Современные принципы терапии дисфункциональных расстройств билиарного тракта

1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ БИЛИАРНОГО ТРАКТА

д.м.н., профессор
Селиванова Галина Борисовна

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

• Функциональные заболевания желчных
путей - это комплекс клинических
симптомов, развившихся в результате
моторно-тонической дисфункции желчного
пузыря, желчных протоков и сфинктеров.
Drossman DA.The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process. Gastroenterology 2006;130:1377–90.

3. Билиарный тракт

Проток ЖП
Желчный пузырь
Двенадцатипер
стная кишка
Спиральная
складка
Общий
печеночный
проток
Холедох
Проток ПЖ
Ампула печеночного и
панкреатического
протоков

4. Функции желчного пузыря

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Эвакуаторная – в пищеварительный период обеспечивает выброс
необходимого количества желчи в ДПК;
Концентрационная – обеспечивает качественный липолиз и
бактерицидные свойства желчи;
Резервуарная – в межпищеварительный период обеспечивает
депонирование желчи;
Поддержание гидростатического давления в желчных путях –
предотвращает развитие патологических панкреато-билиарных и
дуодено-холедохеальных рефлюксов;
Абсорбционная – поглощение отдельных компонентов желчи как
компенсаторная реакция при их избытке в желчи;
Секреторная – секреция слизи железами шеечного отдела, что
облегчает поступление желчи в ЖП и эвакуацию желчи из него;
Гормональная – выделение стенками ЖП антагониста
холецистокинина – актихолецистокинина;
Модулирующее влияние на сфинктер Одди.

5. АНАТОМИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ СФИНКТЕРА ОДДИ

Сфинктер холедоха
Сфинктер
панкреатического
протока
Сфинктер ампулы
большого
дуоденального сосочка
1
2
3

6.

Функции сфинктера Одди
• Регулирует отток желчи и панкреатического сока в
ДПК;
• Предотвращает рефлюкс содержимого ДПК в
холедох и главный панкреатический проток;
• Обеспечивает накопление желчи в ЖП в период
между приемами пищи, т.к. способен преодолевать
секреторное давление печени (у здоровых людей
базальное давление сфинктера Одди составляет
100-150 мм водного столба, при дисфункции
сфинктера Одди колеблется от 180 до 300 мм
водного столба и выше).
• Синхронная работа с ЖП.

7. Классификация функциональных нарушений билиарного тракта*

По локализации:
А. Дисфункции ЖП.
Б. Дисфункции СО.
По этиологии:
А. Первичные.
Б. Вторичные.
По функциональному состоянию:
А. Гипофункция.
Б. Гиперфункция.
*Ильченко А.А. Дисфункции билиарного тракта: диагностика и коррекция // Гастроэнтерология. 2011. №1.

8. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

• Первичные дисфункции ЖП и сфинктера Одди,
протекающие самостоятельно, встречаются в 10-15 %
случаев:
• уменьшением мышечной массы ЖП за счет патологии
его гладкомышечных клеток;
• снижение чувствительности рецепторного аппарата к
нейрогуморальной стимуляции;
• дискоординация ЖП и пузырного протока,
• увеличение сопротивления пузырного протока.
Ардатская М.Д. Функциональные расстройства билиарного тракта: проблемы диагностики и лечения // Фарматека. 2012. № 2. С.
71–77.

9. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

• Вторичные дисфункциональные нарушения (85-90 %)
наблюдаются при:
• гормональных расстройствах,
• лечении соматостатином,
• ПМС, беременности, СД,
• гепатите, циррозе печени, еюностомии, воспалении и камнях
в ЖП.
• после холецистэктомии в 70-80 % случаев, резекции
желудка,
• в первые 6 месяцев после ваготомии наблюдается
выраженная гипотония желчных путей, ЖП и СО.
• дисфункции ЖП и СО могут быть проявлением общего
невроза.

10. Дисфункции сфинктера Одди

• Для клиники наиболее важное значение
имеет дисфункция сфинктера Одди по
билиарному типу, при которой создается
билиарная гипертензия, клинически
проявляющаяся болями и /или
транзиторным повышением активности
печеночных или панкреатических
ферментов

11. ТИП ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ

• Функциональные нарушения билиарного тракта разделяют на
гипо- и гиперфункцию.
• Функциональным расстройствам подвержены:
• ЖП (по гипер- или гипокинетическому типу);
• СО, сфинктер Люткенса (гипертония-спазм, гипотония, атония).
• Гипермоторная дисфункция ЖП - отсутствуют признаки
воспаления желчных путей, повышена двигательная и снижена
концентрационная функции ЖП.
• Гипомоторная дисфункция ЖП сопровождается отсутствием
признаков воспаления ЖП, снижением его двигательной и
повышением концентрационной функций.
• Важным объективным симптомом нарушенной моторики ЖП
является ультразвуковой феномен сладжа (диффузного или
пристеночного).

12. БИЛИАРНАЯ ДИСФУНКЦИЯ

Клинические проявления
По гипокинетическому типу
По гиперкинетическому типу
Постоянные тупые ноющие боли или
чувство распирания в правом
подреберье с иррадиацией в спину
Схваткообразные,кратковремен
ные, боли без иррадиации
Боли, связанные с погрешностью в
диете (жаренная, острая, жирная,
мучная пища)
Боли часто связаны со
стрессом, между приступами
пациентов не беспокоят боли
Часто возникают ночью
Без желтухи и гипертермии
Часто беспокоят диспептические
явления: ухудшение аппетита, отрыжка,
тошнота, рвота желчью, горечь во рту,
запоры или диарея
Послабление стула (редко)
Общие симптомы: горечь во рту, вздутие живота, неустойчивый стул
Центральный симптом дисфункциональных расстройств 12
билиарный тип боли

13. Прогрессирование функциональной патологии в органическую

Дисфункция
билиарного
тракта
• Дисфункция
ЖП
• Дисфункция
сфинктера
Одди
Хронический
холецистит
• Хронический
бескаменный
холецистит
ЖКБ
• Бессимптомное
носительство
• Острый и
хронический
калькулезный
холецистит
• Отключенный ЖП
Билиарный сладж
может встречаться на любой стадии заболевания

14. Заболевания билиарного тракта сопровождаются:

• Нарушением процессов переваривания и
всасывания
• Развитием избыточного бактериального роста в
кишечнике
• Нарушением моторной функции желудочнокишечного тракта

15. Лечение

• Основная цель - восстановление нормального
тока желчи и секрета поджелудочной железы
по протокам.
• Задачи:
• восстановление продукции желчи,
• восстановление двигательной функции ЖП,
• восстановление тонуса сфинктерного аппарата,
• восстановление давления в ДПК.

16. Диета

• Питание частое дробное (5-6-разовое),
что способствует нормализации
давления в ДПК, регулирует
опорожнение ЖП и протоковой
системы.
• Показано включение в рацион пищевых
волокон для восстановления моторноэвакуаторной функции кишечника и
кишечной микрофлоры

17. РЕЛАКСАНТЫ ГЛАДКОЙ МУСКУЛАТУРЫ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА (1)

1. Антихолинергические средства:
• М-холиноблокаторы (платифиллин, метацин и т.п.), применение
ограничено в связи с выраженными побочными эффектами;
• гиосцина бутилбромид не проникает через ГЭБ, имеет низкую (8-10 %)
системную биодоступность, но может вызывать М-холиноблокирующие
побочные эффекты (тахикардия, сухость во рту и др.).
2. Нитраты (НГ, нитросорбит ) в связи с выраженными сердечно-сосудистыми
эффектами мало применимы в терапии билиарной дисфункции.
3. Блокаторы кальциевых каналов:
• неселективные (нифедипин, верапамил, дилтиазем и др.) вызывают
релаксацию гладкой мускулатуры, обладают выраженными сердечнососудистыми эффектами. Для достижения гастроэнтерологических
эффектов требуются высокие дозы;
• селективные - пинаверия бромид, мебеверин, преимущественно
действующие на толстый кишечник

18. РЕЛАКСАНТЫ ГЛАДКОЙ МУСКУЛАТУРЫ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА (2)

4. Миотропные спазмолитики
• неселективные (дротаверин, папаверин и др.), оказывают
системное действие на все гмк, не селективны в отношение
жкт. Применение при гипомоторных и гипотонических
дисфункциях билиарного тракта может усугубить их.
Фактически миотропные спазмолитики – средства неотложной
помощи при спастических состояниях;
5. Холеспазмолитики
гимекромон аналог ХЦК - желчегонный препарат, увеличивает
образование и выделение желчи, оказывает селективное
спазмолитическое действие в отношении желчных протоков и
сфинктера Одди, не снижает перистальтику жкт и АД, уменьшает
застой желчи, предотвращает кристаллизацию ХС и тем самым
развитие холестаза.

19.

Сравнительная эффективность спазмолитиков и зона
распространения их действия
Зоны
действия
Ношпа
Гиосцин
(Бускопан)
Мебеве
рин
(Дюспа
талин)
+++
++
-
+
-
+
ЖЕЛЧЕВЫВ
ОДЯЩИЕ
ПУТИ
+++
++
++
++
++
-
СФИНКТЕР
ОДДИ
+++
++
+
++
++++
-
+++
+
+++
++
-
+
+++
+/-
-
+/-
-
-
++
-
-
-
-
-
+
-
-
-
-
-
ЖЕЛУДОК
КИШЕЧНИК
МОЧЕВЫВОДЯЩИЕ
ПУТИ
МАТКА
СОСУДЫ
Пинаверия Гимекро
Триме
бромид
мон
бутин
(Дицетел) (Одестон) (Тримедат)

20. Фармакотерапии при гипофункции ЖП

Холеретики
• препараты, содержащие желчь или желчные кислоты
(Аллохол, Урсофальк, Холензим, Лиобил);
• синтетические препараты (Оксафенамид, Никодин, Циквалон);
• препараты растительного происхождения (Фламин, Гепабене,
и др.);
Холекинетики - сульфат магния, оливковое масло,
Холосас.
• При гипомоторных нарушениях показано применение
прокинетиков - домперидона, метоклопрамида, итоприда,
тримебутина.

21. Механизмы действия УДХК

Холеретический эффект:
- вытеснения пула токсичных гидрофобных ЖК
за счет конкурентного захвата рецепторов в
подвздошной кишке
- стимуляция экзоцитоза в гепатоцитах (путем
активации Са-зависимой α-протеинкиназы)
- индукция бикарбонатного холереза (усиливает
выведение гидрофобных ЖК в кишечник)

22. Механизмы действия УДХК

Гипохолестеринемический эффект:
- снижение всасывания холестерина в
кишечнике
- снижение синтеза холестерина в печени
- снижение экскреции холестерина в
желчь

23. Различия в механизме действия УДХК, холеретиков и холекинетиков

Критерий
Удхк
Холеретики
Холекинетики
Естественное вещество,
содержащееся в желчи
человека
Да
Нет
Нет
Механизм действия для
профилактики
На литогенность
желчи
На литогенность
желчи
На моторику ЖП и
ЖВП
Эффективность для
литолиза
Да
Нет
Нет
Нет
Нет
Да (холекинетики)
Риск спровоцировать
желчную колику

24.

Нарушения реологии желчи по
частоте не уступают
атеросклерозу
Частота заболеваний
билиарной системы
составляет 10-15% населения
в экономически развитых
странах
старше 60 лет
от 45 до 60 лет
от 20 до 45 лет
до 20 лет
Каждая 5 женщина
и каждый 15 мужчина в возрасте
старше 20 лет страдают
функциональными билиарными
расстройствами (ФБР), холециститом,
ЖКБ или перенесли холецистэктомию

25.

Классификация ЖКБ
(А.А. Ильченко.)
I – начальная или
предкаменная
Густая неоднородная желчь
С наличием микролитов
Формиро
вание БС
С наличием ЗЖ
Сочетание ЗЖ с микролитами
В желчном пузыре
По локализации
В ОЖП
В печеночных протоках
II –
формирование
желчных камней
По кол-ву
конкрементов
одиночные
множественные
холестериновые
По составу
Пигментные
смешанные
III – хронический
рецидивирующий
калькулезный
холецистит
IV - осложнения
Латентное течение
По
клиническому
течению
С
наличие
м
клиниче
ских
симптом
ов
Болевая форма с
типичными
желчными
коликами
Диспептическая
форма
Под маской других
заболевание

26. Предрасполагающие факторы для формирования конкрементов

• Застой желчи в желчном пузыре
• Сдавления и перегибы желчевыводящих протоков
• Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих
путей под влиянием различных эмоциональных
стрессов, эндокринных и вегетативных
расстройств, рефлексов из патологически
измененных органов пищеварительной системы
• Избыточное накопление в желчи токсичной
деоксихолевой кислоты

27.

28. Билиарный сладж

• Частота выявления БС в различных популяциях:
– в общей популяции среди лиц, не страдающих ЖКБ – 1,7 –
4%;
– среди лиц, предъявляющих жалобы со стороны органов
пищеварения – 7 – 8%;
– среди лиц, предъявляющих жалобы, характерные для
диспепсии билиарного типа – 24,4 – 55%.

29. Существует несколько классификаций БС, основанных на этиологии, УЗ-картине и химическом составе БС (1)

• Классификация Sporea Loan с учетом генеза БС:
1. Первичный БС (не выявлено ни одно из указанных ниже состояний).
2. Вторичный БС:
– после ударно-волновой литотрипсии по поводу желчных конкрементов;
– при ЖКБ;
– при беременности;
– при циррозе печени;
– при механической желтухе;
– при водянке ЖП;
– при длительном парентеральном питании;
– при СД (неалкогольной жировой болезни печени);
– при серповидно-клеточной анемии;
– после приема цефтриаксона.

30. Лабораторные исследования при БС:

• – клинический анализ крови: лейкоцитоз свидетельствует о присоединении к
функциональным расстройствам воспалительного процесса; его
выраженность коррелирует со степенью тяжести осложнений БС (холецистита,
ЖКБ) и влияет на исход;
– общий анализ мочи;
– копрограмма (при холепатиях в копрограмме капельки нейтрального жира
плюс умеренное количество жирных кислот, каловые массы имеют блестящий
цвет, тенденция к запорам);
– билирубин и его фракции;
– ХС;
– АЛТ; АСТ;
– ЩФ (при обострении холецистита умеренное повышение ЩФ, билирубина,
повышение АЛТ);
– ГГТП;
– общий белок и белковые фракции;
– амилаза сыворотки крови;
– определение холестеринового индекса (соотношение между содержанием в
желчи желчных кислот и холестерина).

31. ЖКБ – СИМПТОМЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ БС (БИЛИАРНАЯ ДИСПЕПСИЯ)

Специфических симптомов БС нет, но следует заподозрить БС
при наличии следующих жалоб у пациентов:
• Боль и ощущение дискомфорта в области правого подреберья,
постоянные или возникающие периодически, различной
интенсивности и продолжительности, не связанные с приемом пищи
или связанные с приемом пищи.
• Другая локализация абдоминальной боли
• Постоянное или периодически возникающее ощущение горечи во рту
• Тошнота, изжога, отрыжка, снижение аппетита
• Постоянное или периодически возникающее ощущение сухости во
рту
• Неустойчивый стул с преобладанием запоров
• Неустойчивый стул с преобладанием поносов
• Постоянное или периодически возникающее ощущение вздутия
и урчания в животе

32. Почему важно начать лечение на этапе БС?

Наблюдения за естественным течением билиарного сладжа показывают,
что со временем у 8–20% больных образуются конкременты, у 18–70%
БС спонтанно исчезает и повторно не формируется, в 30–60% случаев
наблюдается его персистенция.
Однако исчезновение БС при УЗИ отнюдь не означает нормализации
химического состава желчи, который претерпевает, те же изменения,
что и при холецистолитиазе.
Рост желчного конкремента протекает не непрерывно, а дискретно
с периодами активного роста, стагнации и частичного растворения.
На всех этапах БС возможно ослабление или исчезновение факторов, способствующих
прогрессированию процесса, а, следовательно, реален и регресс БС!
Своевременное и правильное лечение БС –
профилактика развития камнеобразования!
32

33. Билиарный сладж

34. Билиарный сладж

Сладж в сочетании с конкреметом

35. ФОРМА БС И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• БС, содержащий микролиты, может свободно проходить
по всей протоковой системе, постоянно раздражая
богатую болевыми рецепторами слизистую оболочку
желчных путей (особенно сфинктерного аппарата), и
обусловливать возникновение болевого синдрома.
• Причиной «необъяснимых» болей в правом подреберье у
83% больных может быть БС.
• Причиной болей при БС являются и дисфункции
сфинктерного аппарата желчных путей, которые в данной
ситуации носят вторичный характер.
• Дисфункция сфинктера Одди при БС выявляется в 50–93%
случаев.

36. ФОРМА БС И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Длительная персистенция БС и постоянный пассаж его в
ДПК может осложняться развитием стриктур
терминального отдела общего желчного протока и/или
стенозирующего папиллита.
• БС – частая причина билиарного панкреатита.
• Частота выявления БС у больных с идиопатическим
панкреатитом достаточно высока и достигает 33–90%.
• Основные причины развития панкреатита при БС
обусловлены дисфункцией сфинктера Одди, создающей
условия для билиарных рефлюксов в протоковую систему
ПЖ, стеноз сфинктера Одди и/или панкреатического
протока.

37. ФОРМА БС И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Более редкие осложнения БС – развитие острого
холецистита, холангита.
• При наличии замазкообразной желчи возможно
отключение ЖП вследствие закупорки пузырного
протока.
• По последним данным японских исследователей,
БС является маркером раннего рака ЖП.
• В связи с этим рекомендуется эндоскопическая
катетеризация ЖП с цитологическим
исследованием билиарного осадка на наличие
атипичных клеток.

38. Лечение билиарного сладжа

• Показанием к проведению курсов консервативной терапии при БС, даже
не сопровождающемся клинической симптоматикой, является стойкое
его выявление, по данным УЗИ, на протяжении 3 месяцев.
• В зависимости от особенностей клинического течения БС
определяется тактика ведения:
I – не требующие лечения, так как устранение этиологического фактора
приводит к регрессу БС.
II – нуждающиеся в терапевтическом лечении, тк без соответствующего
лечения БС трансформируется в желчные камни с вовлечением в
патологический процесс других органов и систем.
III – нуждающиеся в хирургическом лечении, без которого возможны
осложнения, требующие неотложного хирургического вмешательства, с
высоким риском гнойных осложнений и летальности.

39. Лечение билиарного сладжа

• Выбор тактики ведения и лечения при БС должен исходить
из особенностей клинического течения и УЗИ вариантов БС.
• При БС в виде взвеси гиперэхогенных частиц (микролитах)
хирургическое вмешательство не целесообразно.
• Исключение могут составлять случаи, когда вследствие
длительной персистенции БС формируются стриктура
терминального отдела общего желчного протока или
стенозирующий папиллит, затрудняющие отток желчи.
• Сгустки замазкообразной желчи могут вызывать закупорку
желчных протоков в наиболее узких местах.
• Таковыми являются пузырный проток и дистальные отделы
общего желчного протока.

40. Для получения максимального клинического эффекта патогенетическая терапия при БС должна оказывать влияние на следующие основные

звенья
билиарного литогенеза
• сопровождаться уменьшением синтеза ХС в гепатоците;
• стимулировать синтез первичных желчных кислот;
• повышать экскрецию ХС с желчью;
• восстанавливать сократительную функцию ЖП;
• устранять гипертонус сфинктера Одди;
• уменьшать всасывание ХС в кишечнике;
• способствовать восстановлению кишечного транзита.

41. Улучшение реологических свойств желчи

• составляют основу программы лечения БС
• идеальными являются лекарственные средства, которые
влияют на основные звенья билиарного литогенеза:
препараты желчных кислот.
• Показанием служит стойкое выявление БС по данным УЗИ на
протяжении 3 мес даже при отсутствии клинической
симптоматики
• Для улучшения оттока желчи и устранения дискинезии
желчных путей, спастических болей, улучшения желчеоттока
назначают терапию холеспазмолитиками (гимекромон).
• При наличии рефлюкса желчи в желудок рекомендуются
антацидные препараты и УДХК.

42. Улучшение реологических свойств желчи

• Среди общего пула желчных кислот доля УДХК в норме
не превышает 5%, тогда как при трехмесячном (и более)
пероральном приеме препарата УДХК становится
доминирующей, составляя более 60% от всех желчных
кислот.
• с помощью УДХК можно добиться быстрого и
значительного изменения физико-химических свойств
желчи.
• УДХК действует на разные этапы метаболизма ХС и
синтеза желчи: тормозит всасывание ХС в кишечнике,
оказывает ингибирующее влияние на синтез ХС, образует
жидкие, растворимые кристаллы с ХС.

43. Профилактика прогрессирования функциональной патологии в органическую

Дисфункция
билиарного
тракта
Хронический
холецистит
ЖКБ
урсодезоксихолевая урсодезоксихолевая
кислота
кислота

44. Прием Удхк для профилактики образования камней

• БИЛИАРНЫЙ СЛАДЖ:
- беременность
- быстрая потеря массы тела, голодание, парентеральное питание
- использование некоторых лекарственных препаратов:
октреотид, антибиотики, наркотические анальгетики и др.
- трансплантация костного мозга
ДОЗА 8-10 мг/кг в сутки
• Гипомоторная дискинезия желчного пузыря
ДОЗА 8-10 мг/кг в сутки
• Постхолецистэктомический синдром
ДОЗА 8-10 мг/кг в сутки
• Холестероз желчного пузыря (в т.ч. и полиповидный)
ДОЗА 10-15 мг/кг в сутки
• Длительность лечения – от 3 месяцев

45. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!