Лекция ЖВП измененная

1. Функциональные расстройства билиарного тракта

2. Эпидемиология

* Дискинезии ЖП диагностируют у 10-20% пациентов, чаще у
женщин, т.к. эстрогены влияют на литогенность желчи и
моторику ЖП; более частая обращаемость за медицинской
помощью.
* Повышение частоты дисфункции ЖП наряду с другими
функциональными заболеваниями органов пищеварения
(чрезмерное содержание углеводов в пище и недостаточная
двигательная активность повышают литогенность желчи и
способствуют нарушению моторики ЖП; "эпидемия
ожирения"; улучшение диагностики).

3.

4. По ходу желчных протоков имеется несколько сфинктеров: - сфинктер Мирицци – в месте слияния правого и левого печеночных

протоков,
- спиралевидный сфинктер Люткенса - в месте перехода шейки ЖП в пузырный
проток,
- сфинктер Одди – фиброзно–мышечный футляр, имеющий 3 части:
а) сфинктерный сегмент общего желчного протока, окружающий его
дистальную часть (сфинктер Ашоффа);
б) сфинктерный сегмент протока поджелудочной железы, окружающий данный
проток; сфинктер ампулы (сфинктер Бойдена),
в) окружающий общий канал, который образуется при слиянии общего
желчного протока и протока поджелудочной железы.
Гладкомышечные волокна сфинктера располагаются как продольно, так и
циркулярно и регулируют давление в протоковой системе. Базальное
тоническое напряжение СО в покое поддерживается на уровне 10–15 мм рт.ст.

5.

6.

СО - фиброзно - мышечный футляр,
окружающий конечные участки общего желчного и
главного панкреатического протоков, а так же их
общий канал в месте прохождения через стенку ДПК.
Участвует в формировании большого
дуоденального сосочка ДПК, регулирует поступление
желчи и панкреатического секрета в ее просвет

7. Значение системы сфинктеров билиарного тракта заключается в - регуляции поступления и - предотвращении регургитации желчи,

панкреатического сока и дуоденального содержимого
в главный панкреатический и общий желчный
протоки,
- в обеспечении накопления в ЖП печеночной желчи
в межпищеварительном периоде.

8. Контроль функций ЖП и билиарных сфинктеров осуществляется нейрогуморальным путем, при помощи гастроинтестинальных гормонов и

медиаторов
вегетативной нервной системы.
Стимулируют желчевыведение (путем сокращения
ЖП и расслабления СО): холецистокинин
(панкреозимин), гастрин, секретин, ацетилхолин,
бомбезин, желчные кислоты.
Тормозят: глюкагон, кальцитонин,
вазоинтестинальный пептид, панкреатический
полипептид, адреналин, эстрогены, кортикостероиды

9. Желчь – это сложный по составу коллоидный комплекс, состоящий из воды и растворенных в ней белков, липидов (холестерин,

фосфолипиды), углеводов, связанного
билирубина, желчных кислот, витаминов, минеральных
солей и микроэлементов.
Образование желчи в организме происходит постоянно,
от 500 до 1200 мл в сутки. При этом, ее поступление в
кишечник осуществляется порциями при принятии пищи,
благодаря координированной деятельности ЖП и
сфинктерного аппарата билиарного тракта.

10. Желчь осуществляет ряд важнейших функций: • эмульгирование жиров для наиболее оптимального действия панкреатической липазы •

формирование щелочного рН в ДПК для активирования цепи
кишечных и панкреатических протеолитических ферментов
• растворение и всасывание жирорастворимых витаминов А, D,
Е, К
• выведение жирорастворимых метаболитов, лекарственных
веществ, ксенобиотиков (того, что не может быть выведено с
мочой)
• стимулирование перистальтики кишечника
• бактериостатическое действие
• участие в гепатоэнтеральной циркуляции (ГЭЦ) желчных
кислот

11.

Дискинезии (дисфункции, функциональные
расстройства) желчного пузыря (ЖП) и сфинктера
Одди (СО) – заболевания функциональной природы,
обусловленные нарушениями моторики (развитие
преходящей функциональной обструкции) и
повышением висцеральной гиперчувствительности,
основным проявлением которого являются приступы
билиарной боли и отсутствие органического
поражения

12.

Дисфункция (син.: дискинезия) СО (ДСО) –
функциональное расстройство, проявляющееся
нарушением тонуса гладкой мускулатуры
сфинктера (спазм, дилатация), приводящим
к нарушению пассажа желчи и сопровождается
прежде всего болевым синдромом.
ДСО включает
двигательные нарушения общего желчного или
главного панкреатического протока

13.

Кодирование по МКБ 10
К82.8.0 – Дискинезия желчного пузыря и желчных путей
K83.4 – Спазм сфинктера Одди
К91.5 – Постхолецистэктомический синдром
К82.8 – Другие уточненные болезни желчного пузыря
K83.8 – Другие уточненные болезни желчевыводящих
путей
К87.0 – Поражение желчного пузыря и желчевыводящих
путей при болезнях, классифицируемых в других
рубриках

14. В соответствии с IV Римским консенсусом (2016)

фунциональные расстройства билиарного тракта
выделены
в раздел (рубрику) Е и подразделяются на:
Е. Расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди
Е1. Билиарная боль
Е1а. Функциональное расстройство желчного пузыря
Е1b. Функциональное расстройство билиарного СО
Е2. Функциональное расстройство панкреатического СО

15. Классификации (3)

1. По локализации:
Дисфункция ЖП (Е 1)
Дисфункция СО (Е 2)
2. По функциональному состоянию:
Гипофункция
Гиперфункция

16. Классификации (4)

3. По этиологии:
Первичная (функциональная)
Вторичная, связанная с органическими
заболеваниями печени, поджелудочной
железы, ДПК, системной патологией (2\3
случаев).

17.

18. Патогенез (1)

Развитие дискинезии связано с:
• нарушением координированной
перистальтики билиарных путей на
различных уровнях
• появлением преходящей функциональной
обструкции (спазма)
• повышением висцеральной чувствительности

19. Патогенез (2)

Роль литогенной желчи
1. В условиях перенасыщения холестерином нарушается
сократимость мышечных волокон и восприятие сигнала от
холецистокининового рецептора;
2. При прохождении кристаллов желчи и микролитов повторно
травмируются сфинктеры, возникают рефлекторный спазм и
хроническое воспаление;

20. Патогенез (3)

3. Субклиническое воспаление в мышечном и эпителиальном
слоях ведут к повышению экспрессии циклооксигеназы, NOсинтазы, перекисному окислению липидов;
4. Нарушение реакции миоцитов на холецистокинин и другие
регуляторы (секретин, мотилин, вазоинтестинальный пептид,
NO, эстрогены);
5. Пусковым фактором могут быть перенесенные инфекции и
паразитозы;
6. Недостаточная коньюгация желчных кислот и таурином и
глицином в просвете ЖП.

21. Патогенез (4) Развитие дискинезии СО после ХЭ связано с

* повышением нагрузки объемом на холедох (депонирование
желчи) и СО;
• повреждением невральных путей регуляции;
• в ближайший период после ХЭ подавлено расслабляющее
действие холецистокинина на СО;
• патологический спазм СО вызывает преходящую
обструкцию желчного или панкреатического протока,
появление боли и повышение активности печеночных или
панкреатических ферментов.

22.

Основным проявлением дискинезии ЖП и СО
служат приступы билиарной боли при отсутствии
явного органического поражения желчных путей.
Диагноз дискинезии СО считается правомерным у
пациентов, перенесших холецистэктомию (ХЭ).
Возможность развития дисфункции СО при
сохраненном ЖП является предметом дискуссий.

23. Клиническая картина

Основным и обязательным проявлением
дискинезии ЖП и желчных путей служат
приступы билиарной боли.
Билиарная боль нередко сопровождается
тошнотой, рвотой, которая не приносит облегчения.
Ее необходимо дифференцировать от проявлений
заболеваний расположенных рядом органов

24. Характерные признаки билиарной боли (должны определяться все признаки):

1. Локализация: эпигастральная область / правое подреберье.
Возможна иррадиация в нижние грудные позвонки, правую
подлопаточную область
2. Длительность 30 минут и более, стойкая
3. Рецидивы с разными интервалами (не ежедневно)
4. Может возникать в ночное время, заставляет пробуждаться от
сна
5. Тягостная, приводит к снижению активности
пациента, требует обращения за медицинской помощью
6. Не связана с приемом антисекреторных средств / антацидов
7. Не связана с дефекацией и отхождением газов, положением тела

25. Тошнота, рвота не приносят облегчения;

• Тошнота, рвота не приносят облегчения;
• Не характерны озноб, лихорадка, желтуха (говорят об
органических поражениях);
• Не всегда связаны с погрешностями в диете (как при
ЖКБ, например). Могут возникать без видимых
причин, на фоне стрессов, в предменструльном
периоде, после приема ЛС, влияющих на моторику
ЖВП опиоиды, эстрогены, соматостатин);

26.

27.

Дополнительно при ФРЖП обнаруживаются
* признаки билиарной диспепсии,
* синдром дуоденальной гипертензии (вздутие и
дискомфорт в правой половине эпигастральной области,
горечь во рту, тошнота и эпизодическая рвота с желчью),
* СИБР (вздутие, дискомфорт в околопупочной области,
эпизоды водянистой диареи секреторного
типа),
* астеновегетативный синдром (раздражительность,
повышенная утомляемость, головная боль, повышенная
потливость).

28. * При исследовании живота он мягкий, участвует в дыхании; перистальтика сохранена;

* Отмечается болезненность в правом подреберье,
точке желчного пузыря, зоне Шоффара, эпигастральной
области (при панкреатической гипертензии);
* Симптому Ортнера, Мерфи, Щеткина - Блюмберга
не выявляются

29.

30.

31.

32.

33.

34.

Диспепсические проявления ДСО необходимо
дифференцировать с клиническими проявлениями
других заболеваний ЖКТ.
Для постановки диагноза ФРЖВП следует учитывать
сроки существования данной симптоматики –
продолжительность основных симптомов не менее 3
мес. на протяжении последнего года, а также частую
частую взаимосвязь психоэмоциональных факторов
с рецидивированием приступов боли.

35. Диагностика функциональных расстройств ЖВП

1. Сбор жалоб и анамнеза
2. Физикальное обследование для исключения органической,
воспалительной патологии ЖКТ. Пальпация живота, перкуссия
органов брюшной полости.
3. Лабораторная диагностика
4. Инструментальная диагностика

36. При осмотре живота необходимо

* обратить внимание на его участие в акте дыхания,
* наличие перистальтики,
*при пальпации исключить пузырные симптомы,
симптомы раздражения брюшины, оценить состояние
pancreas, СО

37. Исследование живота у пациента с ФРЖВП позволяет исключить острый воспалительный процесс органов брюшной полости (холецистит,

панкреатит, перитонит).

38. Пузырные симптомы

Кера - во время глубокой пальпации врач задерживает руку в правом
подреберье и предлагает больному вдохнуть. При холецистите боль на
вдохе значительно усиливается.
Мерфи - врач равномерно надавливает в точке проекции ЖП и просит
пациента глубоко дышать. Происходит непроизвольная задержка дыхания
на вдохе.
Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность
при пальпации между ножками грудино-ключично- сосцевидной мышцы
справа. Боль иррадиирует вниз.
Симптом Ортнера - болезненность при поколачивании ребром
ладониепо правой реберной дуги (та же манипуляция слева
безболезненна).
Симптом Лепене - болезненность при поколачивании ребром
ладони по передней брюшной стенке в области правого подреберья.

39. Физикальное исследование поджелудочной железы Симптом Гротта — слева от пупка в проекции поджелудочной железы определяются

гипотрофические изменения подкожножировой клетчатки.
Зона Шоффара (проекция головки поджелудочной железы)
опредеяется на 5-6 см выше пупка с правой стороны между
биссектрисой пупочного угла и срединной линией тела.
Зона Губергрица-Скульского аналогична зоне Шоффара, но
слева.
Точка Мейо-Робсона расположена на границе верхней и
средней третей линии, соединяющей пупок со срединой левой
реберной дуги.

40.

Оценка состояния сфинктера Одди
Симптом Дежардена — определяется болезненность
при пальпации в панкретической точке Дежардена
(проекция головки поджелудочной железы),
располагающейся на 4-6 см от пупка по линии,
соединяющей правую подмышечную впадину с пупком.

41.

42. Объективные признаки при ФБР: - появление налета желто-коричневого цвета на корне языка (при развитии дуодено-гастрального

рефлюкса)
-болезненность при пальпации в точке Дежардена (в
проекции СО)
-болезненность в точке Маккензи (в точке ЖП)
- симптом Кера
- болезненность при пальпации поджелудочной железы по
Гротту, зоне Шоффара, Губергрица, точке Мейо-Робсона,
точке Кача (при панкреатите)

43.

44. Инструментальная диагностика (1) дискинезии ЖП. Обязательны: - УЗИ органов брюшной полости (ОБП) - Стандартная

эзофагогастродуоденоскопия
(ЭГДС) с осмотром ДПК и области большого
сосочка ДПК.
- В зависимости от риска развития колоректальных
опухолей показана скрининговая колоноскопия.

45. Инструментальная диагностика (2) дискинезии СО. Обязательны:  - УЗИ ОБП; - Стандартная ЭГДС;  - Магнитно-резонансную

Инструментальная диагностика (2) дискинезии
СО. Обязательны:
- УЗИ ОБП;
- Стандартная ЭГДС;
- Магнитно-резонансную холангиопанкреатографию
(МРХПГ), или эндоскопическое УЗИ панкреатобилиарной зоны, или билиосцинтигрфия с 99m Тс.
- При наличии риска колоректальных опухолей показана
скрининговая колоноскопия.

46. Инструментальная диагностика (3)

▶ УЗИ органов брюшной полости – скрининговый метод для
выявления желчных камней в билиарной системе и оценки
структуры и функции желчного пузыря.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
▶ Уточняющими инструментальными методами для оценки
функционального состояния ЖП являются динамическое УЗИ
и гепатобилисцинтиграфия.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2)

47. Динамическое УЗИ с желчегонным завтраком

(или УЗИ-холецистография) – наиболее доступный и неинвазивный
метод диагностики ФРЖВП, позволяющий определить сократительную
функцию ЖП, которая
*считается нормальной, если объем пузыря к 30-45 минутам после
приема желчегонного завтрака уменьшается на 1/2 от исходного,
а коэффициент опорожнения (фракция выброса ЖП) составляет 50-80%.
* снижение данного показателя менее 50% через 45 минут
свидетельствует о наличии гипомоторной дискинезии ЖП.
* повышение ФВЖП более 50% через 15 минут указывает на
гипермоторную дискинезию ЖП.
В качестве желчегонного завтрака целесообразно использовать
сорбит.

48. Динамическая гепатобилиарная сцинтиграфия

(ДГБС) является известным методом диагностики нарушений
функции ЖП, но трактовка ее результатов до настоящего
времени является спорной.
Исследование включает внутривенное введение меченых
технецием 99m (Тс 99m) радиофармпрепаратов. Эти соединения
легко выводятся из организма в составе желчи и хорошо
концентрируются в ЖП.
Кривую активности времени для ЖП получают из серийных
наблюдений за опорожнением ЖП, которая выражается как
ФВЖП

49. Инструментальные исследования (продолжение)

* эндоскопическое УЗИ (эндоУЗИ) дает возможность провести дифференциальный
диагноз и исключить стриктуры протоков, объемные образования, микрохолецистохоледохолитиаз с размерами конкрементов менее 3 мм и другие органические изменения
панкреато-билиарной системы.
* магнитно–резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) оценивает
анатомо-топографического состояния ЖВП, включая внутрипеченочные желчные
ходы. Дифференциальная диагностика, при синдроме холестаза.
* Манометрия.
* ЭРХПГ для оценки анатомо–топографического состояния
ЖВП,
включая внутрипеченочные желчные ходы. Используют только в отдельных случах.

50.

Диагностические критерии
функционального расстройства ЖП:
1. Критерии билиарной боли;
2. Отсутствие желчных конкрементов\сладжа или другой
структурной патологии по УЗИ;
3. Нормальные уровни печеночных ферментов,
амилазы \ липазы, уровень прямого билирубина в
крови;
5. Снижение фракции опорожнения ЖП менее
40% УЗ-холецистография или
билиосцинтиграфия).

51.

Диагностические критерии функционального
расстройства билиарного СО:
1. Критерии билиарной боли;
2. Повышенный уровень внутрипеченочных ферментов или
расширение общего желчного протока, но не оба признака вместе;
3. Отсутствие желчных камней или другой структурной
патологии.
Поддерживающие критерии:
1. Нормальный уровень амилазы \ липазы;
2. Хактерные изменения по данным билиосцинтиграфии или
манометрии СО.

52.

Диагностические критерии функционального
расстройства панкреатического СО:
Все из следующих:
1. Зарегистрированные повторные эпизоды панкреатита
(типичная боль с уровнем амилазы или липазы более 3 норм
или доказательства острого панкреатита при
визуализирующих исследованиях);
2. Другая этиология панкреатита исключена;
3. Отсутствие изменений по эндоУЗИ;
4. Характерные изменения при манометрии СО.

53. Формулировка диагноза дискинезии

1. Отмечается локализация (ЖП, СО);
2. Тип моторных нарушений (наличие гипер- или
гипомоторики) ЖП;
3. Наличие деформации ЖП.

54.

Примеры формулировки диагноза ФРЖП:
* ЖКБ, 1 стадия. Билиарный сладж. Функциональное
расстройство желчного пузыря по гипомоторному типу.
* Функциональное расстройство желчного пузыря по
гипотоническому типу.

55. Примеры формулировки диагноза функциональных расстройств сфинктера Одди:

• Постхолецистэктомический синдром.
Функциональное билиарное расстройство СО.
• Хронический панкреатит, обострение. Состояние после
лапароскопической холецистэктомии в 2009 г. ДСО по
панкреатическому типу.
• ЖКБ. Холецистэктомия, холедохолитотомия в 2006 году.
ДСО по билиарному типу.

56. Консервативное лечение

Немедикаментозная терапия
1. Диета и рекомендации по образу жизни, направленные на
обеспечение регулярного оттока и улучшение реологических
свойств желчи:
* частое дробное питание (5-6 -разовое) с последним приемом
пищи перед сном, что способствует устранению застоя желчи;
* при гипертоническом типе показано ограничение продуктов,
стимулирующих сокращения ЖП, - животные жиры, мясные,
рыбные, грибные бульоны.

57. Немедикаментозная терапия (продолжение)

* При дисфункции ЖП по гипотоническому типу пища должна
содержать достаточное количество растительного жира (до 80
г/сут.), яйца, морковь, тыква, кабачки, зелень, отруби.
2. Нормализация психо-эмоциональной сферы, физической
активности, лечение сопутствующих забоевания ЖКТ,
дисгормональных нарушений, компенсация углеводного и
липидного обмена, исключение ЛП, ухудшающих моторику ЖВП
и реологию желчи.

58.

Основные задачи медикаментозного лечения:
1. нормализация моторики ЖВП;
2. улучшение физико-химических свойств желчи и
профилактика камнеобразования;
3. коррекция ЭГЦ желчных кислот;
4. коррекция процессов пищеварения и всасывания в
ДПК, купирование стеатореи, дуоденальной гипертензии
и СИБР;
5. коррекция психовегетативного статуса.

59. ▶ Основными лекарственными средствами (ЛС) купирования и предупреждения приступов острых болей в животепри ФБР являются

спазмолитики различных
фармакологических групп.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
Целесообразно применение спазмолитиков с коротким
периодом достижения максимально действующей
концентрации в сыворотке: быстродействующих
нитратов, блокаторов кальциевых каналов,
холиноблокаторов и ингибиторов фосфодиэстеразы
(преимущественно парентерально).

60.

▶ Для купирования острой боли при ФБР с целью снижения
базального давления рекомендуется назначение
нитроглицерина под язык 5–10 мг 1 р/сут;
▶ Возможно для купирования острых приступов боли у больных
ФБР применять холиноблокаторы: платифиллин внутрь и п/к
3–4 мг, гиосцина бутилбромид внутрь или в суппозиториях в дозе
10–20 мг;
▶ Для купирования острых приступов боли и для их
предупреждения у больных ФБР назначение неселективного
миотропного спазмолитика дротаверина внутримышечно
1,5-2,0 мл 2% раствора 2–3 р/сутки или внутрь в дозе 40 мг 3–4
р/сутки.

61.

▶ Рекомендовано для купирования приступов билиарной боли
применять ненаркотические аналгетики;
▶ У пациентов с рецидивирующими приступами билиарной боли
и доказанной невротической составляющей возможно
назначение антидепрессантов;
▶ Применение селективных спазмолитиков, воздействующих
на ЖП, сфинктер пузырного протока (сфинктер Люткенса) и СО,
является терапией первой линии у пациентов с ФБР (мебеверина
гидрохлорид 200 мг*2 раза /сут.);
▶Гимекромон 200-400 мг*3 раза в сутки курсом 1-2 месяца.
Напоминает биологические эффекты холецистокинина.
Спазмолитическое действие на СД, улучшает отток желчи в ДПК,
снижает давление в билиарной системе, не влияет на гладкие
мышцы другой локализации.

62.

▶Алверин (угнетение фосфодиэстеразы, миотропный
спазмолитик)+Симетикон (снижение поверхностного натяжения
на границе сред “жидкость-газ” (пеногаситель);
▶Тримебутина малеат (агонист периферических μ–, κ – и δ
опиатных рецепторов, прокинетическое и спазмолитическое
действие);
▶ Для коррекции выраженной гипомоторной дисфункции ЖВП
рекомендуется применение прокинетиков (итоприда
гидрохлорид, домперидон), воздействующих на верхние
отделы ЖКТ;

63.

▶ Для снижения литогенности желчи, коррекции моторной
функции ЖВП, опосредованного купирования билиарной боли,
профилактики камнеобразования, коррекции липидных
нарушений рекомендуется назначение препаратов
урсодезоксихолевой кислоты;
▶ С целью коррекции процессов пищеварения и всасывания в
ДПК, купирования стеатореи и дуоденальной гипертензии
больным с ФБР рекомендуется применение ферментных
препаратов, антацидов, лечение СИБР (ципрофлоксацин,
рифаксимин-альфа).

64. Хирургические методы. При отсутствии эффекта от консервативной терапии возможно выполнение эндоскопической

папиллосфинктеротомии в
рамках ЭРХПГ (в том числе, с установкой временного
панкреатического стента).
Реабилитация. Физкультура, дозированная ходьба,
плавание, санаторно-курортное лечение, употребление
минеральной воды средней и малой минерализации;
водолечение (термальные и высокотермальные воды);
физиотерапевтические процедуры со спазмолитическим и
противовоспалительным действием.

65. Благодарю за внимание!