Желчнокаменная болезнь

1. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

2. Определение:

Заболевание,
характеризующееся
образованием конкрементов в ЖП
(холецистолитиаз), общем жёлчном
протоке (холедохолитиаз) ,которое
может протекать с симптомами
жёлчной (билиарной, печеночной)
колики в ответ на преходящую
обструкцию камнем пузырного или
общего жёлчного протока,
сопровождающуюся спазмом гладких
мышц и внутрипротоковой
гипертензией.

3. Камни в желчном пузыре:

4. Эпидемиология:

В экономически развитых странах ЖКБ
развивается у 10-15% населения.
В
возрасте от 21 до 30лет- 3-4%
населения;
От
41 до 50лет- 5%,
старше
старше
60лет- до 20%,
70лет- до 30%. Преобладающий
пол- женский (2-5:1)

5. Факторы, предрасполагающие к образованию жёлчных камней:

Женский пол
Возраст (чем старше пациент, тем выше вероятность
ЖКБ)
Генетические и этнические особенности
Характер питания- чрезмерное употребление жирной
пищи с высоким содержанием ХС, животных жиров,
сахара, сластей.
Беременность (многократные роды в анамнезе)
Ожирение
Голодание
Заболевания подвздошной кишки- синдром короткой
толстой кишки, болезнь Крона и др.
Применение некоторых ЛС- клофибрата, эстрогенов,
соматостатина и др.

6. Профилактика ЖКБ:

Поддержание оптимального ИМТ и достаточный
уровень физической активности
Быстрое снижение массы тела(>2кг/нед на
протяжении 4нед.и>)- препараты
урсодезоксихолевой кислоты 8-10мг/(кгˣсут)
При длительном парентеральном питании
необходимо оценить целесообразность в/в
введения холецистокинина 58нг/(кгˣсут).
Холецистокинин предотвращает развитие
сладж-феномена у этой группы больных

7. Профилактика осложнений ЖКБ:

Лучшая
профилактикасвоевременное оперативное
лечение.

8. Лапароскопическая холецистэктомия при наличии бессимптомного камненосительства проводится по строгим показаниям:

Кальцифицированный
(«фарфоровый»)
ЖП
Камни
размером>3см
Предстоящее
длительное пребывание в
месте с отсутствием квалифицированной
медицинской помощи
Предстоящая
трансплантация органов

9. Скрининг:

УЗИ показано лицам с повышенной
вероятностью развития ЖКБ и рака
жёлчного пузыря:
С
↑ ИМТ, ведущим малоподвижный
образ жизни
Больным
с жалобами на дискомфорт в
правой подреберьной и эпигастральной
областях
Пациентам,
имеющим факторы риска ЖКБ.

10. Классификация:

Жёлчные камни
По локализации:
1.
В жёлчном пузыре;
2.
В общем жёлчном протоке
3.
В печёночных протоках
По количеству камней:
1.
Одиночные
2.
Множественные

11. Классификация:

Жёлчные камни
1.
2.
3.
По составу:
Холестериновые- содержат в основном ХС, имеют
круглую или овальную форму, слоистую структуру;
d=4-15мм; типичная локализация- ЖП
Пигментные (билирубиновые)- малые размеры,
обычно множественные; жёсткие, хрупкие,
совершенно гомогенные, располагаются как в
жёлчном пузыре, так и в жёлчных протоках;
Смешанные (обнаруживаются наиболее часто)чаще множественные, разнообразной формы; в их
состав входят ХС, билирубин, жёлчные кислоты,
белки, гликопротеиды, различные соли,
микроэлементы.

12. Камни в желчном пузыре:

13. Камни в желчном пузыре:

14. Камни в желчном пузыре (классификация по составу):

1-холестериновые
2-бурые
и чёрные
пигментные
3-смешанные

15.

16. Схема образования желчных кислот у человека

ХОЛЕСТЕРИН
первичные желчные кислоты (в печени)
Хенодезоксихолевая
кислота
Холевая кислота
(3α 7β 12α)
(3α 7α)
вторичные желчные кислоты (в кишке)
Литохолевая кислота
(3α)
7-кетохолевая
кислота (3α 7кето)
Дезоксихолевая
кислота
(3α 12α)
третичные желчные кислоты (в кишке и печени)
Сульфолитохолевая
Урсодезоксихолевая
(сульфонированная 3α)
кислота (3α 7β)
• до 5% от
общего пула
желчных кислот
• нетоксична

17. Как образуются холестериновые камни?

Растворение
конкрементов
Первичные и третичные
желчные кислоты
Холевая
Хенодезоксихолевая
Урсодезоксихолевая
(Урсофальк)
Образование
конкрементов
Вторичные желчные кислоты
Дезоксихолевая
Литохолевая
ХОЛЕСТЕРИН

18. Патогенез образования холестериновых камней

Процесс
воспалени
я
Увеличени
е в желчи
содержан
ия
холестер
ина
Нарушен
ие
моторики
желчного
пузыря
ОБРАЗОВАНИЕ
КАМНЕЙ

19. Заболевания билиарного тракта сопровождаются:

Нарушением
всасывания
процессов переваривания и
Развитием
избыточного бактериального
роста в кишечнике
Нарушением
моторной функции желудочнокишечного тракта

20. Метаболизм желчных кислот в организме

21. Роль дисбиоза в патогенезе заболеваний билиарного тракта

у
большинства больных с билиарной
патологией выявляются нарушения
кишечного микробиоценоза
они
существенно влияют на:
- течение заболевания
- темпы регрессии болевого синдрома
- усиливают диспепсические симптомы

22. Влияние дисбиоза на билиарный тракт

Избыточный рост
анаэробной
флоры в
кишечнике
Нарушение
деконъюгации
желчных кислот
Снижение содержания
третичной ЖК
↓ Урсодезоксихолевой
Увеличение содержания
вторичных ЖК
↑ Литохолевая
↑Деоксихолевая
Рост
литогенности
желчи
Образование
конкрементов
в желчи

23. Классификация ЖКБ по клиническому течению:

Латентная
форма
(камненосительство)
Первично-хронический
Жёлчная
холецистит
колика
Хронический
холецистит
рецидивирующий

24. Прогрессирование функциональной патологии в органическую

Дисфункция
билиарного
тракта
•Дисфункция желчного
пузыря
•Дисфункция сфинктера
Одди
Хронический
холецистит
•Хронический
бескаменный холецистит
Билиарный сладж
может встречаться на любой
стадии заболевания
ЖКБ
•Бессимптомное
носительство
•Острый и хронический
калькулезный холецистит
•Отключенный желчный
пузырь

25.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЖКБ
1. стадия – начальная, или предкаменная:
а) густая неоднородная желчь
б) формирование билиарного сладжа:
с наличием микролитов
с наличием
замазкообразной желчи (ЗЖ)
с сочетанием
замазкообразной желчи с
микролитами

26.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЖКБ
2. стадия – формирование желчных камней:
а) по локализации: в желчном пузыре, в общем желчном
протоке, печеночных протоках
б) по количеству конкрементов: одиночные,
множественные
в) по составу:
холестериновые, пигментные,
смешанные
г) по клиническому течению:
латентное течение, с наличием
клинических симптомов- болевая
форма с желчными коликами,
диспепсическая форма, под маской
других заболеваний

27. КЛАССИФИКАЦИЯ ЖКБ

3. стадия – стадия
хронического
рецидивирующего
калькулезного
холецистита
4. стадия- стадия
осложнений

28. Билиарный сладж 1 типа

Взвесь гиперэхогенных
частиц (76%) –
точечные, единичные
или множественные,
смещаемые,
гиперэхогенные
образования,
выявляемые при
изменении положения
тела пациента

29. Билиарный сладж 2 типа

Эхонеоднородная
желчь - единичные
или
множественные
участки
повышенной
эхогенности с
четким или
размытым
контуром, не
дающие
акустической тени

30. Билиарный сладж 3 типа

Замазкообразная желчь
– эхонеоднородная
желчь со сгустками
различной
плотности,
смещаемыми,
иногда с
акустической
тенью за сгустком

31. Диагностика:

Часто
ЖКБ протекает бессимптомно:
латентное течение: 60-80% лиц с
камнями в ЖП и у 10-20% лиц с
камнями в общем жёлчном протоке.
Диагноз ЖКБ ставят на основании:
1.клинических данных(наиболее частый
вариант у 75% больных- жёлчная
колика)
2.результатов УЗИ

32. План обследования:

Сбор анамнеза и физикальное обследование
(выявление типичных признаков жёлчной колики,
симптомов воспаления ЖП)
УЗИ органов брюшной полости.
Однако если доступными методами камни не выявлены,
вероятность их присутствия в общем жёлчном протоке
оценивают как высокую при следующих клиниколабораторных признаках:
1.
Желтуха;
2.
Расширение жёлчных протоков, в том числе
внутрипечёночных, по данным УЗИ
3.
Изменение печёночных проб (общий билирубин,
АЛТ,АСТ, Ɣ-ГТП, ЩФ(↑ при возникновении холестаза
вследствие обструкции общего жёлчного протока)
Лабораторное исследование необходимо для выявления
стойкой обструкции желчевыводящих путей или
присоединения острого холецистита

33. Анамнез(1):

Основное клиническое проявление ЖКБ- жёлчная
колика (вследствие обструкции пузырного протока):
ЖАЛОБЫ:
Острые висцеральные боли с локализацией в
эпигастральной или правой подрёберной области
У 50% больных боли иррадиируют в спину и
правую лопатку, межлопаточную область, правое
плечо.
Продолжительность колики от 15мин до 5-6 ч.
Боли ↑5-6ч должны настораживать в отношении
присоединения осложнений, прежде всего
острого холецистита

34. Анамнез(2)

ЖАЛОБЫ:
Повышенная потливость, гримаса боли на лице и
вынужденное положение - на боку с поджатыми к
животу ногами
Возникновению боли могут предшествовать
употребление жирной, острой, пряной пищи,
алкоголя, физическая нагрузка, эмоциональные
переживания
Возможно ↑ʈ . Однако длительная гипертермия
(↑38С)+ интоксикация свидетельствуют о
присоединении острого холецистита
Желтуха- признак обструкции жёлчевыводящих путей

35. Физикальное обследование:

Возможно
выявление симптома мышечной
защиты
Усиление
боли при пальпации в области
правого подреберья и при поколачивании
краем ладони по правой рёберной дуге
Симптом
Мёрфи- непроизвольная
задержка дыхания на высоте вдоха во
время пальпации ЖП из-за усиления
болезненности)

36. Лабораторные исследования(1):

Обязательные лабораторные исследования:
1.
Общеклинические исследования: клин.анализ
крови, ретикулоциты, копрограмма, общий
анализ мочи, глюкоза плазмы крови
2.
Показатели липидного обмена: ХС, ЛПНП,
ЛПОНП
3.
Функциональные пробы печени: АСТ, АЛТ, ГГТП,
ПТИ, ЩФ, билирубин: общий, прямой
4.
Ферменты ПЖ: амилаза крови, амилаза мочи

37. Лабораторные исследования(2)

Дополнительные лабораторные исследования:
1. Функциональные пробы печени:
Альбумин крови
Тимоловая проба
Сулемовая проба
2. Маркёры вирусов гепатита:
HBsAg (поверхностный антиген вируса
гепатита В)
анти-HBc (АТ к ядерному АГ геп.В)
анти-HCV (АТ к вирусу геп.С)
3. Ферменты поджелудочной железы:
Липаза крови

38. Инструментальные исследования(1):

Обязательные инструментальные
исследования:
1.
УЗИ органов брюшной полости: камни в ЖП и пузырном
2.
Обзорная рентгенография области ЖП:
3.
ФЭГДС: проводят с целью оценки состояния желудка и 12ПК,
протоке. Чувствительность УЗИ-89%, специфичность-97%; для
камней в общ. жёлчном протоке чувствительность- менее 50%,
специфичность- 95%
Необходим целенаправленный поиск:
Расширения внутри- и внепечёночных жёлчных протоков;
Конкрементов в просвете жёлчного пузыря и желчевыводящих
путей
Признаков острого холецистита в виде утолщения стенки жёлчного
пузыря более 4 мм и выявления «двойного контура» стенки ЖП.
чувствительность метода- 20% ввиду их частой
рентгенонегативности
осмотра большого сосочка 12ПК при подозрении на
холедохолитиаз

39. УЗИ органов брюшной полости: камень в ЖП:

40.

41.

42.

Обзорная рентгенография области правого
подреберья при желчнокаменной болезни:

43. Дополнительные инструментальные исследования:

Пероральная или в/в холецистография.
Значимым результатом исследования можно
считать «отключенный» желчный пузырь
(внепечёночные жёлчные пути
контрастируются, а пузырь не определяется),
что свидетельствует об облитерации или
закупорке пузырного протока.
КТ органов брюшной полости (ЖП, жёлчных
протоков, печени, ПЖ) с количественным
определением коэффициента ослабления
жёлчных камней по Хаунсфилду; метод
позволяет косвенно судить о составе
конкрементов по их плотности

44. Дополнительные инструментальные исследования:

ЭРХПГ- высокоинформативный метод изучения
внепечёночных протоков при подозрении на камень
общего жёлчного протока или для исключения других
заболеваний и причин механической желтухи
Динамическая холесцинтиграфия позволяет оценить
проходимость жёлчных протоков в тех случаях, когда
затруднено проведение ЭРХПГ. У больных ЖКБ
определяют уменьшение скорости поступления
радиофармпрепарата в ЖП и кишечник.
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография
позволяет выявить невидимые при УЗИ камни в
желчевыводящих путях. Чувствительность- 92%,
специфичность- 97%.

45. Стрелками показано селективное введение контрастного вещества в общий желчный и панкреатический протоки (ретроградно)

Схема проведения эндоскопической
ретроградной холангиопанкреатографии
(ЭРХПГ)
Стрелками показано селективное введение контрастного
вещества в общий желчный и панкреатический протоки
(ретроградно)

46.

ЭРХПГ= Рентгеноскопия +
эндоскопия
Расширение холедоха. Камень в холедохе. Литоэкстракция
корзинкой Дормиа FG-22Q. Струна-проводник в холедохе.

47. Дифференциальный диагноз:

Билиарный сладж
Функциональные заболевания жёлчного пузыря и
желчевыводящих путей
Патология пищевода: эзофагит, эзофагоспазм,
ГПОД.
ЯБ желудка и 12ПК
Заболевания ПЖ: острый и хронический
панкреатит, псевдокисты, опухоли.
Заболевания печени
Заболевания толстой кишки: СРК,
Заболевания лёгких и плевры
Патология скелетных мышц

48. Тактика ведения больных на стадии билиарного сладжа

Больным с впервые выявленным билиарным сладжем в
форме взвешенных гиперэхогенных частиц, при
отсутствии клинической симптоматики необходимо
назначение диетотерапии (дробное питание и
ограничение употребления легкоусваиваемых углеводов и
холестеринсодержащих продуктов) и динамическое
наблюдение с повторным проведением УЗИ через 3
месяца. При сохранении билиарного сладжа к
диетотерапии и необходимо добавить медикаментозное
лечение.
Больным с билиарным сладжем в форме
эхонеоднородной желчи с наличием сгустков и
замазкообразной желчью вне зависимости от клинической
симптоматики необходимо проведение консервативной
терапии.
(РЕКОМЕНДАЦИИ
НАУЧНОГО ОБЩЕСТВА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ РОССИИ
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ)

49. Тактика ведения больных на стадии билиарного сладжа

Базисным препаратом при всех формах БС является
УДХК, которая назначается в дозе 10-15 мг/кг массы тела
однократно на ночь в течение 1-3-х месяцев с
проведением контрольных УЗИ ежемесячно.
В среднем общий срок лечения обычно не превышает 3
мес. При БС, протекающим на фоне гипотонии желчного
пузыря и (или) гипертонуса сфинктера Одди к УДХК
целесообразно добавить мебеверина гидрохлорид
(Дюспаталин) по 200 мг 2 раза в сутки или
гимекромон (Одестон) 400 мг 3 раза в сутки. При
нарушении психо-эмоционального и (или) вегетативного
равновесия
- 2-меркаптобензимидазол (Афобазол) в дозе 10 мг 3
раза в сутки до полного исчезновения сладжа.
(РЕКОМЕНДАЦИИ
НАУЧНОГО ОБЩЕСТВА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ РОССИИ
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ)

50.

51.

52. Лечение Цели терапии:

Удаление жёлчных камней (либо самих камней из
желчевыводящих путей, либо жёлчного пузыря
вместе с конкрементами)
Купирование клинической симптоматики без
хирургического вмешательства (при наличии
противопоказаний к оперативному лечению).
Предотвращение развития осложнений, как
ближайших(острый холецистит, острый
панкреатит, острый холангит), так и отдаленных
(рак жёлчного пузыря)

53. Показания к госпитализации:

1.
2.
3.
1.
2.
В хирургический стационар:
Рецидивирующие жёлчные колики
Острый и хронический холецистит и их
осложнения
Острый билиарный панкреатит
В гастроэнтерологический стационар:
Хронический калькулёзный холецистит- для
детального обследования и подготовки к
оперативному и консервативному лечению
Обострение ЖКБ и состояние после
холецистэктомии (хр.билиарный панкреатит,
дисфункция сфинктера Одди)

54. Продолжительность стационарного лечения:

Хр.калькулёзный холецистит- 8-10 дней
Хр.билиарный панкреатит- 21-28 дней
Лечение включает в себя диетотерапию,
применение ЛС, методов дистанционной
литотрипсии и оперативное вмешательство

55. Немедикаментозное лечение:

Диетотерапия: при всех стадиях 4-6-разовое
питание с исключением продуктов,
усиливающих желчеотделение, секрецию
желудка и поджелудочной железы.
Исключают копчёности, тугоплавкие жиры,
раздражающие приправы. Должна включать
большое кол-во растительной клетчатки с
добавлением отрубей, что не только
нормализует перистальтику киш-ка, но и
уменьшает литогенность желчи.
При жёлчной колике необходим голод в
течение 2-3дней

56. Альтернативные методы лечения ЖКБ (при сохраненной функции ЖП)

1.Экстракорпоральная литотрипсия
Дробятся конкременты без признаков
кальцификации:одиночный d < 3см,
множественные (n>3, d<1см)
После дробления в течение 3-6 мес
прием препаратов УДХК.
2.Медикаментозное растворение
камней.
Агафонова Н.А.

57. Лекарственная терапия:

Пероральная литолитическая
терапия:
Урсодеоксихолевая к-та замедляет
всасывание холестерина в кишке и
способствует переходу ХС из камней
в жёлчь
Агафонова Н.А.

58. Механизмы действия УДХК

Гипохолестеринемический эффект:
- снижение всасывания холестерина в кишечнике
- снижение синтеза холестерина в печени
- снижение экскреции холестерина в желчь
Холеретический эффект:
- вытеснения пула токсичных гидрофобных ЖК за счет
конкурентного захвата рецепторов в подвздошной кишке
- стимуляция экзоцитоза в гепатоцитах (путем активации
Са-зависимой α-протеинкиназы)
- индукция бикарбонатного холереза (усиливает выведение
гидрофобных ЖК в кишечник)
Литолитический эффект:
- снижение литогенности желчи
- стимуляция выхода холестерина из камней в желчь
- предупреждение образования камней

59. Холелитиаз и растворение желчных камней

Терапия
Пероральное растворение камней
Холецистэктомия
Литотрипсия (редко)
Доминирует хирургический подход
Лапароскопическая холецистэктомия показана при ЖКБ
с наличием симптомов
Литолитическая терапия требует длительного приема УДХК
(6 мес – 2 года )
Частичное растворение у 40-60% больных, полное – у 3350%
Но у 50% больных в течение 5 лет возникает рецидив
камнеобразования – требуется поддерживающая
терапия УДХК в меньших дозах

60. Медикаментозное растворение камней может быть рекомендовано :

При наличии чисто холестериновых
камней!
При этом :
- клинические проявления
заболевания не требуют срочного
хирургического вмешательства
- имеется повышенный риск
операции
- при
отказе от хирургического лечения.
Агафонова Н.А.

61. Показания к литолитической терапии по данным УЗИ

1.Гомогенная, низкоэхогенная структура
конкремента
2.Округлая или овальная форма конкремента
3.Поверхность конкремента близкая к ровной
или в виде тутовой ягоды
4.Неинтенсивная, плохо заметная акустическая
тень позади конкремента
5.Медленное падение конкремента после
изменения положения больного
6.Размеры конкремента <10мм
7.Объем конкрементов не более 25% объема
желчного пузыря
Агафонова Н.А.

62. Определение прогноза литолиза по данным КТ

Компьютерная томография проекции желчного
пузыря без контрастирования —для оценки
плотности камней и желчи по шкале Хаунсфилда, по
результату которой судят об эффективности и
продолжительности литолиза
Выявление камней на КТ происходит при плотности
выше +70HU. До этого предела — определяется
участок с повышением эхоплотности желчи
Препараты УДХК ( урсосан) рекомендуется
пациентам с плотностью камней, не превышающих
+100HU
В. Г. Радченко и соавт. – СПб., 2010

63. Медикаментозное растворение

Используются препараты УДХК
(Урсофальк)
Дозы 15 мг на 1 кг массы тела.
Суточная доза принимается вечером
перед сном или делится на 2 приема 1\3
дозы днем и 2\3 дозы вечером перед сном.
Контроль УЗИ через 2-3 месяца.
Отсутствие динамики через 6 месяцев –
оперативное лечение.
После растворения камней :
3 мес. - прием УДХК в полной дозе
3 мес. - прием УДХК в ½ дозе
Контроль УЗИ 2 раза в год.

64. Профилактики образования камней должна обязательно проводится при:

Цирроз
печени
Сахарный диабет
Ожирение
Быстрое похудание
Полностью парентеральное
питание
После резекции желудка

65. Применение УДХК для профилактики камнеобразования

УДХК
по сравнению с плацебо (n=233)
Пациенты
с ожирением и наложением
обходного желудочного анастомоза (для
похудания)
Двойное
слепое, рандомизированное,
плацебо-контроллируемое
исследование
Урсофальк
Sugerman et al
1999
в дозе 300, 600 и 1200 мг в сут

66. Наиболее благоприятные условия для исхода пероральной литотрипсии:

В ранних стадиях заболевания
При неосложненном течении ЖКБ, редких эпизодах
жёлчной колики, умеренном болевом синдроме
При наличии чистых холестериновых камней
(«всплывают» при проведении пероральной
холецистографии)
При наличии в пузыре некальцифицированных
камней (коэффициент ослабления при КТ менее
70Ед по Хаунсфилду)
При размерах камней не более 15мм (при
сочетании с ударно-волновой литотрипсией- до
30мм), наилучшие результаты отмечают при
диаметре конкрементов до 5мм
При единичных камнях, занимающих не более 50%ЖП
При сохраненной сократительной Ф ЖП

67. Противопоказания к применению консервативной терапии ЖКБ:

Осложненная ЖКБ, в том числе острый и хронический ХС,
т.к.показана быстрая санация жёлчных путей и проведение
холецистэктомии
Отключённый ЖП
Частые эпизоды жёлчной колики
Беременность
Выраженное ожирение
Открытая язва желудка или 12ПК
Сопутствующие заболевания печени- острый и хронический
гепатит, цирроз печени
Хроническая диарея
Карцинома ЖП
Наличие в ЖП пигментных и обызвествленных холестериновых
камней
Камни d>15мм
Множественные камни, занимающие более 50% просвета ЖП

68. Показания к хирургическому лечению:

Наличие крупных и мелких конкрементов в ЖП,
занимающих >50% его объёма
Течение заболевания с частыми приступами жёлчных
колик, независимо от размеров конкрементов
Отключённый ЖП
ЖКБ, осложненная холециститом и/или холангитом
Сочетание с холедохолитиазом
ЖКБ, осложненная развитием синдрома Мирицци
ЖКБ, осложненная водянкой, эмпиемой ЖП
ЖКБ, осложненная перфорацией, пенетрацией,
свищами
ЖКБ, осложненная билиарным панкреатитом
ЖКБ, сопровождающаяся нарушением проходимости
общего жёлчного протока

69. Методы хирургического лечения:

Лапароскопическая
или открытая
холецистэктомия
Эндоскопическая
папиллосфинктеротомия
(показана при холедохолитиазе)
Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия

70. Холецистэктомия:

При бессимптомном камненосительстве не показана
Выполняют при наличии симптоматики ЖКБ (особенно
частой)
Следует отдавать предпочтение лапароскопической
холецистэктомии
Сроки проведения холецистэктомии:
Традиционно:
1.
Отсроченное(ч/з 6-8нед) оперативное лечение после
проведения консервативной терапии с обязательным
назначением АБ
2.
Раннее (в течение нескольких дней от начала
заболевания) оперативное лечение
Получены данные: ранняя лапароскопическая
холецистэктомия сопровождается той же частотой
осложнений, но существенно сокращает сроки лечения.

71.

Холецистэктомия- схема
операции:

72.

Лапароскопическая
холецистэктомия

73. Преимущества лапароскопической холецистэктомии:

Меньшая
выраженность болевого
синдрома
Сокращение
стационаре
Меньшая
сроков пребывания в
травматичность
Более
короткий
послеоперационный период
Лучший
косметический резльтат

74. Лапароскопическая холецистэктомия

Проводится ч/з 4 разреза менее 1см
каждый

75. Противопоказания к проведению лапароскопической холецистэктомии:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Противопоказания к проведению
лапароскопической
холецистэктомии:
Абсолютные
противопоказания: практически нет
Относительные противопоказания:
Острый холецистит при длительности заболевания
>48ч
Перитонит
Острый холангит
Обтурационная желтуха
Внутренние и наружные жёлчные свищи
Цирроз печени
Коагулопатия
Неразрешившийся острый панкреатит
Беременность
Патологическое ожирение
Тяжёлая лёгочно-сердечная недостаточность

76. Ударно-волновая литотрипсия применяется при:

Наличие в жёлчном пузыре не более трёх
камней d<30мм
Наличие конкрементов, «всплывающих» при
проведении пероральной
холецистографии (характерный признак
холестериновых камней)
Функционирующий ЖП по данным
пероральной холецистографии
Сокращение ЖП на 50% по данным
сцинтиграфии

77. Ударно-волновая литотрипсия:

Piezolith 3000

78.

2 конкремента после сеанса ударно-волновой
литотрипсии:

79.

Эндоскопическая
папиллосфинктеротомия:
Показана в первую очередь при холедохолитиазе

80.

Сравнительная характеристика различных вмешательств
на ЖП при ЖКБ:
Преимущества Недостатки
Метод Описание
Холецист- Удаление
эктомия
ЖП и камней
Приводит к полному
излечению от
заболевания,
предотвращает рецидивы,
возможность развития
рака ЖП. Метод оптимален
для лечения острого
холецистита
Эндоскопическая
папиллосфинктеротомия
Доступ к желчевыводящим
путям через
эндоскоп,введённый ч/з рот;
с помощью
специальных инструментов
проводят сфинктеротомию и
извлечение камня из общего
жёлчного протока
Диагностический стандарт
при холедохолитиазе;
сокращение сроков
пребывания в
стационаре;более
короткий период
выздоровления;м.б.также
применён при остром
холангите
УдарноВолновая
литотрипсия
Локальное подведение волн
с высокой энергией
приводит к размельчению
камней
Неинвазивный метод
лечения
Осложнения: жёлчная
колика, острый холецистит,
панкреатит, холедохолитиаз
с развитием мех.желтухи,
микро-и макрогематурия,
гематомы печени, жёлчного
пузыря

81. Осложнения ЖКБ:

Обтурация
камнем пузырного
или общего жёлчного протоков
Острый холецистит и холангит
Вклинение камня в просвет
большого сосочка
двенадцатиперстной кишки
Острый билиарный панкреатит
Хронический холецистит

82. Дальнейшее ведение:

Диспансерное наблюдение в амбулаторнополиклинических условиях
Особенно тщательно наблюдать пациентов с
бессимптомным камненосительтвом. При
появлении какой-либо динамики:
лабораторноное обследование+УЗИ
При проведении пероральной
литолитической терапии- регулярный
контроль конкрементов с помощью УЗИ
При терапии хенодеоксихолевой кислотой
рекомендован контроль функциональных
проб печени 1 раз в 2-4 нед.

83. Обучение больного:

Проинформировать относительно
природы его заболевания и возможных
осложнениях
Рекомендовать режим и характер
питания
При пероральной литолитической
терапии необходимо обосновать
длительность лечения и возможность его
неудачи
Убедить в необходимости
своевременной плановой операции

84. Прогноз:

Эффективность
консервативного лечения
оказывается довольно высокой:
при правильном отборе больных
полное растворение камней
наблюдают через 18-24 мес у 6070% пациентов, однако нередки
рецидивы заболевания.