Заболевания желчевыводящих путей

1. КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

2. Билиарный тракт

Проток желчного пузыря
Желчный пузырь
Спиральная
складка
Общий печеночный
проток
Холедох
Проток поджелудочной железы
Двенадцатиперстная
кишка
Ампула печеночного и
панкреатического
протоков

3. Метаболизм желчных кислот в организме

4. Схема образования желчных кислот у человека

ХОЛЕСТЕРИН
первичные желчные кислоты (в печени)
Хенодезоксихолевая кислота
Холевая кислота
(3α 7α)
(3α 7β 12α)
вторичные желчные кислоты (в кишке)
Литохолевая кислота
(3α)
7-кетохолевая
кислота (3α 7кето)
Дезоксихолевая кислота
(3α 12α)
третичные желчные кислоты (в кишке и печени)
Сульфолитохолевая
Урсодезоксихолевая
(сульфонированная 3α)
кислота (3α 7β)
• до 5% от
общего пула
желчных кислот
• нетоксична

5. Порядок возрастания гидрофобных свойств желчных кислот

Холевая кислота (3α 7β 12α)
↓
Урсодезоксихолевая кислота (3α 7β)
↓
Хенодезоксихолевая кислота (3α 7α)
↓
Дезоксихолевая кислота (3α 12α)
↓
Литохолевая кислота (3α)

6. Урсодезоксихолевая кислота (Урсофальк)

H
COOH
1
2
5
3
7
6
4
HO
OH
H
Урсодезоксихолевая кислота
5 -холан-24-оевая кислота-3 , 7 -диол

7. Как образуются холестериновые камни?

Первичные и третичные
желчные кислоты
Холевая
Хенодезоксихолевая
Урсодезоксихолевая (Урсофальк)
Растворение
конкрементов
Вторичные желчные
кислоты
Дезоксихолевая
Литохолевая
ХОЛЕСТЕРИН
Образование
конкрементов

8. Заболевания билиарного тракта сопровождаются:

Нарушением процессов переваривания и
всасывания
Развитием избыточного бактериального
роста в кишечнике
Нарушением моторной функции
желудочно-кишечного тракта

9. Роль дисбиоза в патогенезе заболеваний билиарного тракта

у большинства больных с билиарной патологией
выявляются нарушения кишечного
микробиоценоза
они существенно влияют на:
- течение заболевания
- темпы регрессии болевого синдрома
- усиливают диспепсические симптомы

10. Влияние дисбиоза на билиарный тракт

Избыточный рост
анаэробной
флоры в
кишечнике
Нарушение
деконъюгации
желчных кислот
Снижение содержания
третичной ЖК
↓ Урсодезоксихолевой
Увеличение содержания
вторичных ЖК
Рост
литогенности
желчи
↑ Литохолевая
↑Деоксихолевая
Образование
конкрементов
в желчи

11. Прогрессирование функциональной патологии в органическую

Дисфункция
билиарного
тракта
•Дисфункция желчного
пузыря
•Дисфункция сфинктера
Одди
Хронический
холецистит
•Хронический
бескаменный холецистит
Билиарный сладж
может встречаться на любой
стадии заболевания
ЖКБ
•Бессимптомное
носительство
•Острый и хронический
калькулезный холецистит
•Отключенный желчный
пузырь

12. Патологические нарушения в печени выступают в качестве основной причины билиарной патологии!

Основной
причиной
расстройств
билиарной
системы
являются
не
патологические изменения в ней, а
воспалительные
процессы
в
печени,
приводящие к нарушению синтеза желчи,
заметному
изменению
(уменьшению)
давления в протоковой системе и ЖП, и в
связи с этим – к постоянному спастическому
сокращению сфинктера Одди

13. Классификация функциональных (дискинетических) расстройств билиарного тракта (2002)

По локализации
а. Дисфункция желчного пузыря
б. Дисфункция сфинктера Одди (ДСО)
По этиологии
а. Первичные
б. Вторичные
По функциональному состоянию
а. Гиперфункция
б. Гипофункция

14. Диагностические критерии дисфункции желчного пузыря (клинические)

Эпизоды сильной постоянной боли (эпигастрий, правое
подреберье)
1. Длительность 30 минут и более
2. Симптомы встречаются 1 или более раз за предшествующие 12
месяцев
3. Боль постоянная, нарушает дневную активность и требует
консультации
с врачом
4. Иррадиация (в спину, в правую подлопаточную область)
5. Нет доказательств органической патологии, обуславливающей
симптомы
6. Есть нарушение функции желчного пузыря
Другие симптомы, входящие в билиарный симптомокомплекс:
1. Тошнота и рвота
2. Горечь во рту

15. ДИАГНОСТИКА ДСО

Дисфункция сф. Одди – предлагают выделять 4 типа
нарушений (3 типа «билиарной» и 1 тип
«панкреатической» дисфункции):
приступ болей
подъем уровня АСТ и/или ЩФ в 2 и более раз
снижение скорости выведения контраста при РХПГ
более 45 мин.
расширение общего желчного протока более 12 мм
Указанные симптомы фиксируются во время приступа.
I тип – все 4 признака
II тип – боль + 1-2 признака
III тип – только боли
IV тип – «панкреатические» боли и повышение уровня
амилазы или липазы.

16. Хронический бескаменный холецистит

Предпосылки для развития:
- острые воспалительные процессы в брюшной
полости (аппендицит, аднексит и т.д.)
- дисфункции желчного пузыря и сфинктерного
аппарата желчных путей
Этиология:
- бактериальная инфекция
Патогенез:
Дисхолия
(уменьшение содержания желчных кислот)
Нарушение моторики ЖП
(застой желчи)
Уменьшение защитных антисептических свойств желчи и
слизистой ЖП
Присоединение бактериальной флоры
(воспаление)

17. Хронический бескаменный холецистит Клиника и диагностика

Течение ХБХ характеризуется периодическими
обострениями
Ведущий симптом - боль:
умеренная болезненность или чувство тяжести в правом подреберье
после еды, особенно при приеме жирной, жареной пищи
Диспепсические расстройства:
- тошнота
- отрыжка воздухом или горечью
- постоянный горький вкус во рту
Диагностика:
- УЗИ (утолщение стенок ЖП, билиарный сладж, нарушение функции
ЖП)
- Биохимия крови (иногда повышение активности трансаминаз (АЛТ
и АСТ), ЩФ и ГГТП)
- Общий анализ крови (иногда незначительный лейкоцитоз и
ускорение СОЭ)

18. Хронический бескаменный холецистит

19. Билиарный сладж

В последней классификации ЖКБ (III съезд Научного общества
гастроэнтерологов России, 2002) биларный сладж отнесен к I
стадии ЖКБ.
Распространенность:
среди практически здорового населения - не превышает 5–10%
при патологии билиарного тракта - 24–74%
Классификация:
По УЗИ-форме: эховзвесь — начальные проявления БС; БСсгустки; особые формы БС (микрохолелитиаз, холестериновые
полипы ЖП, замазкообразная желчь при «отключенном» ЖП).
По состоянию СФЖП: с сохраненной СФЖП; со сниженной
СФЖП; отключенный ЖП.
По сочетанию с холелитиазом: без конкрементов в ЖП; с
конкрементами в ЖП.

20. Билиарный сладж

21. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ)

10-15% населения страдают ЖКБ
Частота ЖКБ увеличивается с возрастом
(у 30-40% в возрасте старше 60 лет)
Факторы риска камнеобразования
- женский пол
- применение пероральных контрацептивов
- возраст > 40 лет
- наследственность
- ожирение
- жирная пища с низким содержанием пищевых волокон
- гипертриглицеридемия
- быстрая потеря веса
- применение гипохолестеринемических препаратов
- сахарный диабет
- гипокинезия желчного пузыря

22. Риск развития ЖКБ правило 5 «F»

Female (женщина)
Fertile (рожавшая)
Fair
(светоловолосая)
Fat (полная)
Forty
(сорокалетняя)

23. Патогенез образования холестериновых камней

Процесс
воспаления
Увеличение
в желчи
содержания
холестерина
Нарушение
моторики
желчного
пузыря
ОБРАЗОВАНИЕ
КАМНЕЙ

24. Предрасполагающие факторы для формирования конкрементов

Застой желчи в желчном пузыре
Сдавления и перегибы желчевыводящих протоков
Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих
путей под влиянием различных эмоциональных
стрессов, эндокринных и вегетативных
расстройств, рефлексов из патологически
измененных органов пищеварительной системы
Избыточное накопление в желчи токсичной
деоксихолевой кислоты

25. Холелитиаз и растворение желчных камней

Терапия
– Пероральное растворение камней
– Холецистэктомия
– Литотрипсия (редко)
Доминирует хирургический подход
– Лапароскопическая холецистэктомия показана при ЖКБ с
наличием симптомов
– Литолитическая терапия требует длительного приема УДХК (6
мес – 2 года )
– Частичное растворение у 40-60% больных, полное – у 33-50%
– Но у 50% больных в течение 5 лет возникает рецидив
камнеобразования – требуется поддерживающая терапия
УДХК в меньших дозах

26. ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Ежегодно в мире на желчных путях
производится около 2,5 миллионов
плановых и экстренных операций
Постхолецистэктомический синдром собирательное понятие, объединяющее
многие патологические состояния, которые
могут отмечаться в различные сроки после
холецистэктомии
По данным различных авторов ПХС
отмечается
от 5 до 40%

27. Патологические состояния, выявляемые после холецистэктомии

Наличие дисфункции сфинктера Одди при
отсутствии структурных изменений билиарной
системы
Билиарная гипертензия с холестазом и наличием
воспаления
Сопутствующие
кишечного тракта
заболевания
желудочно-

28.

Некоторые принципы лечения
дисфункциональных
расстройств биллиарного
тракта
ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ:
Восстановление нормального тока
желчи по билиарным протокам

29.

Задачи лечения
• Восстановление и восполнение продукции желчных кислот
• Повышение сократительной функции желчного пузыря
(при его недостаточности)
• Снижение сократительной функции желчного пузыря (при
его гиперфункции)
• Восстановление тоничности сфинктерной системы
• Нормализация функций
кишечной микрофлоры
кишечника
и
нормализации

30. Принципы лечения

Основная цель лечения пациентов с
дисфункциональными
расстройствами
билиарного
тракта
заключается
в
восстановлении тонуса и нормального
функционирования сфинктерной системы, в
восстановлении синтеза желчи и, тем
самым, градиента давления в протоковой
системе, ведущего к нормализации тока
желчи/секрета
по
билиарным
и
панкреатическим протокам.

31.

Принципы лечения
• Диетотерапия
• Фармакотерапия

32. Диета

Питание (частое, дробное)
→ нормализация давления в 12-перстной
кишке
→ стимулирует выработку холецистокинина
Из рациона исключаются:
- алкогольные напитки
- газированная вода
- копченые и жаренные блюда
- приправы.

33. Медвежья желчь в традиционной медицине

На основе медвежьей желчи многие
поколения врачей изготавливали
препараты и лекарства, полезные
для здоровья человека
В тибетской, китайской, корейской,
старославянской медицине
медвежья желчь играла огромную
роль. В восточной медицине
медвежья желчь применялась для
лечения желтухи, дизентерии,
болезней печени ( в том числе
цирроза), болезней глаз и для
остановки внутреннего
кровотечения

34. Медвежья желчь в традиционной медицине

В корейской медицине считается, что Ундан
(медвежья желчь):
успокаивает боли, сопровождающие заболевание
желчного пузыря или желчекаменную болезнь,
способствует выделению желчи
нормализует излишнюю кислотность
желудочного сока
помогает усвоению жиров
имеет свойство нейтрализовать яды
обладает противовоспалительными свойствами
лечит хронический понос и геморрой
освобождает организм от паразитов, таких как
аскариды, острицы, власоглав, лямблии,
опистархи, эхинококки и других
налаживает обмен веществ, улучшает липидный
обмен, растворяет холестериновые бляшки

35. Медвежья желчь в традиционной медицине

Современные исследователи
обнаружили, что самым ценным в
составе медвежьей желчи веществом
является урсодезоксихолиевая кислота
(УДХК)
УДХК на сегодняшний день является
одним из лучших средств при лечении
заболеваний желудочно-кишечного
тракта
Учеными Германии на основе
синтезированной УДХК разработан
препарат Урсофальк

36. Количество научных публикаций по УРСОФАЛЬКУ (Поиск в Pubmed)

Урсофальк - 3 578 международных
научных публикаций
36

37. Фармакологические эффекты препарата УРСОФАЛЬК®

Усиление
холереза
Иммуномодулирующий
эффект
Литолитический эффект
УДХК
Урсофальк®
Антиапоптический
эффект
Антифибротический
эффект
Гипохолестеринемический
эффект
Цитопротективный
эффект

38. Механизмы действия УДХК

Гипохолестеринемический эффект:
- снижение всасывания холестерина в кишечнике
- снижение синтеза холестерина в печени
- снижение экскреции холестерина в желчь
Холеретический эффект:
- вытеснения пула токсичных гидрофобных ЖК за счет
конкурентного захвата рецепторов в подвздошной кишке
- стимуляция экзоцитоза в гепатоцитах (путем активации Сазависимой α-протеинкиназы)
- индукция бикарбонатного холереза (усиливает выведение
гидрофобных ЖК в кишечник)
Литолитический эффект:
- снижение литогенности желчи
- стимуляция выхода холестерина из камней в желчь
- предупреждение образования камней

39. Профилактика прогрессирования функциональной патологии в органическую

Дисфункция
билиарного
тракта
Хронический
холецистит
ЖКБ
Урсофальк
Урсофальк
(урсодезоксихолевая (урсодезоксихолевая
кислота )
кислота )

40. УРСОФАЛЬК препарат выбора для предотвращения камнеобразования

уменьшает
всасывание
эндогенного
холестерина
снижается
литогенность
желчи
уменьшает
концентрацию
в желчи
литогенных
желчных
кислот

41. Урсофальк: полный диапазон лекарственных форм

Капсулы 250 мг №10, №50, №100
Суспензия, флакон 250 мл

42. Урсофальк суспензия полностью совпадает по фармакокинетике с капсульной формой

SETCHELL
et al. 2005
Концентрация УДХК в сыворотке (мкмоль/л)
Концентрация УДХК в крови при разовом приеме
капсул и суспензии в дозе 750 мг
Время (часы)

43. УРСОФАЛЬК суспензия

В 5 мл содержится 250 мг УДХК
Идеально подходит для
применения у маленьких детей
Удобна у больных с
затруднениями глотания и с
резекциями желудка
Более точный индивидуальный
подбор дозы

44. УРСОФАЛЬК для детей

•Большие капсулы трудно проглотить
•Трудно подобрать оптимальную дозу
•Приятная на вкус
•Нет проблем при приеме
•Четкий подбор дозы по массе тела

45. Прием УРСОФАЛЬКА для профилактики образования камней

БИЛИАРНЫЙ СЛАДЖ:
- беременность
- быстрая потеря массы тела, голодание, парентеральное
питание
- использование некоторых лекарственных препаратов:
октреотид, антибиотики, наркотические анальгетики и др.
- трансплантация костного мозга
ДОЗА 8-10 мг/кг в сутки
Гипомоторная дискинезия желчного пузыря
ДОЗА 8-10 мг/кг в сутки
Постхолецистэктомический синдром
ДОЗА 8-10 мг/кг в сутки
Холестероз желчного пузыря (в т.ч. и
полиповидный)
ДОЗА 10-15 мг/кг в сутки
Длительность лечения – от 3 месяцев

46. Примерный расчет дозы УРСОФАЛЬКА для профилактики образования камней

Взрослый 40 лет
Масса тела 70 кг
Ребенок 3 года
Масса тела 15 кг
Доза Урсофалька
560-700 мг
2-3 капсулы в сутки
Доза Урсофалька
120-150 мг
½-¾ мерной ложки
(2-3 мл)

47. Профилактики образования камней должна обязательно проводится при:

Цирроз печени
Сахарный диабет
Ожирение
Быстрое похудание
Полностью парентеральное питание
После резекции желудка

48. Применение УДХК для профилактики камнеобразования

УДХК по сравнению с плацебо (n=233)
Пациенты с ожирением и наложением
обходного желудочного анастомоза
(для похудания)
Двойное слепое, рандомизированное,
плацебо-контроллируемое
исследование
Урсофальк в дозе 300, 600 и 1200 мг в сут
Sugerman et al
1999

49. УДХК эффективна для профилактики камнеобразования в группах высокого риска

Sugerman et al
1999

50. Пероральный литолиз при ЖКБ

Показания:
Холестериновые камни
Диаметр не более 10 мм
Нормальная сократительная функция ЖП
Просвет не должен быть заполнен камнями более
чем на половину
Проходимость пузырного протока
Урсофальк (10-15 мг/кг в сутки) до растворения 6-18
месяцев,
затем поддерживающее лечение 250-500 мг/сутки до
12 месяцев
Прием – всю дозу однократно на ночь

51. Примерные дозировки Урсофалька у взрослых и детей для литолиза

52. Лекарственный препарат уникальных по составу пищевых волокон - Мукофальк (оболочка семян подорожника овального)

Гидрофильные волокна из наружной
оболочки
семян
Подорожника
блошного (Plantago ovata, psyllium)
52

53. Терапевтические эффекты Мукофалька – следствие уникального сочетания различных фракций пищевых волокон

Слабительное
действие
МУКОФАЛЬК
Пребиотическое
действие
Уникальный
источник
пищевых
волокон
Антигиперлипидемическое
действие
Антидиарейное
действие

54. МУКОФАЛЬК: уникальное сочетание различных фракций пищевых волокон

I. Неферментируемая фракция
II. Гель-формирующая фракция
Высокоразветвленный арабиноксилан,
частичноферментируемый
III. Быстроферментируемая
кишечными бактериями фракция
Нормализация
моторики
кишечника
Формирует
матрикс,
связывающий
воду, желчные
кислоты и
токсины
Рост бифидо- и
лактобактерий
=
Пребиотическое
действие
54

55. Механизм антигиперлипидемического действия Мукофалька (Plantago ovata)

• Адсорбция холестерина и желчных
кислот (ЖК), и усиленное выведение
их с калом
• Для
поддержания
пула
ЖК,
выводимых с калом, происходит
усиленный
синтез
их
из
холестерина,
уменьшая
его
количество в желчи
• Изменения качественного состава
ЖК: свободные ЖК связываются
больше, чем конъюгаты, что
приводит к снижению индекса
литогенности
• Изменения
метаболической
активности
и
популяционной
численности
родов
микроорганизмов,
принимающих
участие
в
7-альфа55
дегидроксилировании ЖК

56. Клиническая эффективность Мукофалька (Plantago ovata) при гиперхолестеринемии*

ЛНП
Общий холестерин
ммоль/л
ммоль/л
недели
недели
• Мукофальк – 10 г в день, 8 недель
• Снижение уровня общего холестерина на 14,8%
• Снижение уровня ЛНП на 20,2%
*Anderson JW et al. Cholesterol-lowering effects of psyllium hydrophilic mucilloid for
hypercholesterolemic men. Arch Intern Med. 1988 Feb;148(2):292-6
56

57. Эффективность различных антигиперлипидемических препаратов*

Антигиперлипидемические препараты
ЛНП
%
Триглицериды
%
ЛВП
%
Статины
↓ 18-55
↓ 7-30
↑ 5-15
Никотиновая
кислота
↓ 5-25
↓ 20-50
↑ 15-35
Фибраты
↓ 5-20
↓ 20-50
↑ 10-20
Секвестранты
желчных кислот
↓ 17-30
↓ 0-5
↑ 3-5
Рыбий жир
↓ 0-5
↓ 20-50
↑ 0-5
Фитостеролы
↓ 10-15
↓ 0-5
↑ 0-5
Псилиум (Plantago
ovata)
↓ 10-15
↓ 0-5
↑ 0-5
* Bays H, Stein EA. Pharmacotherapy for dyslipidaemia - current therapies and future agents.
Expert Opin Pharmacother. 2003 Nov;4(11):1901-38.
57

58. Псилиум в лечении гиперхолестеринемий: международные рекомендации

С 1998 года рекомендован FDA и
Американской
кардиологической
ассоциацией в качестве компонента
диетической терапии у пациентов с
легкой
и
умеренной
гиперхолестеринимиями
Европейское медицинское агентство
утвердило данные рекомендации в
2003 году
58

59. Мукофальк: пребиотическое действие

Мукофальк в качестве пребиотика стимулирует рост
собственной индигенной микрофлоры кишечника в
отличии от пробиотиков
Мукофальк – естественный пребиотик; пищевые волокна
являются самыми древними пребиотиками в истории
человечества, к которым бактерии ЖКТ человека
эволюционно адаптированы
В качестве пребиотика может также назначаться
одновременно или сразу после антибиотикотерапии для
защиты микрофлоры кишечника
– Стимулирует рост бифидо- и лактобактерий
– Адсорбирует токсические субстанции
59

60. МУКОФАЛЬК: режимы дозирования при заболеваниях желчных путей

Показание
Доза, длительность курса
При запорах
3-6 пакетиков ежедневно, один месяц и
более
При послаблении стула
1-3 пакетика до нормализации стула,
далее в пребиотической дозе
При повышении уровня
холестерина
3 пакетика ежедневно, одновременно с
пищей, постоянно
При дисбактериозах
1-2 пакетика ежедневно, один месяц и
более
60

61. Заключение

Урсофальк предотвращает
образование камней при
заболеваниях желчных путей
Урсофальк – альтернатива
хирургической операции при ЖКБ
Мукофальк – нормализация
микрофлоры и моторики
кишечника
Мукофальк – безопасное снижение
холестерина