Подходы к антикоагулянтной терапии пациентов с ФП

1.

MA-M_RIV-RU-0526-1
Подходы к антикоагулянтной терапии
пациентов с ФП: что миф, а что
реальность?
Презентация подготовлена при поддержке АО «БАЙЕР» 08.2024
Информация предназначена для специалистов здравоохранения
ФП – фибрилляция предсердий

2.

Фибрилляция предсердий связана с развитием неблагоприятных исходов,
способных разрушить жизнь пациента
Развитие ФП увеличивает риск смерти в 1,5-3,5 раза
ФП является причиной 20-30% всех случаев ишемических инсультов и 10% всех
случаев криптогенных инсультов
ФП увеличивает на 40-60% риск развития сосудистой деменции и когнитивной
дисфункции независимо от наличия инсульта в анамнезе
MA-M_RIV-RU-0526-1
Более 60% пациентов с ФП отмечают снижение качества жизни
10-40% госпитализаций в год связаны с ФП
ФП – фибрилляция предсердий
Адаптировано из Hindricks G et al. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612

3.

Применение варфарина, в отличие от ПОАК, требует больше усилий со
стороны клинициста1,2,3 и может быть сопряжено с ухудшением прогноза у
пациентов с неклапанной ФП4-7
ФАКТОРЫ, СПОСОБНЫЕ ВЛИЯТЬ НА ПРОФИЛЬ
ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ТЕРАПИИ
1,2
3
1,2
3
1,2.3
3
5-7
5-7
#
MA-M_RIV-RU-0526-1
5-7
#
5-7
*
1948~
*
2008~~
~ год регистрации в мире, ~~ год регистрации в Канаде для ривароксабана и дабигатрана. # По данным анализа первичной конечной точки эффективности в регистрационных исследованиях ПОАК в сравнении с варфарином.
* По данным анализа первичной конечной точки безопасности в регистрационных исследованиях ПОАК в сравнении с варфарином. ФП – фибрилляция предсердий, ПОАК – прямой оральный антикоагулянт.
1. Pengo V, Denas G. et al. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2018 Nov 30;2018(1):332-338. 2. Zirlik A, Bode C. J Thromb Thrombolysis. 2017 Apr;43(3):365-379. 3. Steffel J, et al. Europace. 2021 Oct 9;23(10):1612-1676. 4.
Lee JJ, et al. Am J Cardiol. 2021 Feb 1;140:62-68. 5. Patel M.R. et al. N Engl J Med 2011; 365: 883-891. 6. Granger C.B. et al. N Engl J Med 2011; 365: 981-992. 7. Connolly S.J. et al. N Engl J Med 2009; 361: 1139-1151

4.

У пациентов с неклапанной формой фибрилляции
предсердий ПОАК являются препаратами выбора*
Рекомендации РКО по ФП 2020 г.
Пациентам с неклапанной ФП, не получавшим ранее антикоагулянтной терапии, в
качестве препаратов первой линии рекомендовано назначение ПОАК –
ривароксабана, апиксабана или дабигатрана
Класс и
уровень#,
EОК
УУР и
УДД;
МЗ РФ
IA
УУР А,
УДД 1
MA-M_RIV-RU-0526-1
Препараты АВК (варфарин) являются препаратами выбора только для пациентов с клапанной ФП
(митральный стеноз умеренной или тяжелой степени, механический протез клапанов сердца)
Класс и уровень IA – доказательства основаны на хорошо спланированных рандомизированных
исследованиях, проведенных на достаточном количестве пациентов, необходимом для получения
достоверных результатов1
*При отсутствии противопоказаний. # Класс рекомендаций и уровень доказательности ;.
ПОАК – прямые пероральные антикоагулянты; РКО – российское кардиологическое общество, ФП – фибрилляция предсердий.; УУР - уровень убедительности рекомендаций; УДД – уровень достоверности доказательств; ЕОК – Европейское
общество кардиологов
Адаптировано из: Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России: Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020 (https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/382_1; доступно на 17.04.2023).
1. Андреева Н.С., Реброва О.Ю., Зорин Н.А., Авксентьева М.В., Омельяновский В.В. Системы оценки достоверности научных доказательств и убедительности рекомендаций: сравнительная характеристика и перспективы унификации //
Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2012. №4 (10). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sistemy-otsenki-dostovernosti-nauchnyh-dokazatelstv-i-ubeditelnosti-rekomendatsiy-sravnitelnaya-harakteristika-i-perspektivy (дата обращения: 02.08.2023)

5.

Пожилые пациенты с ФП нуждаются в антикоагулянтной терапии с высоким
профилем эффективности
Изученный профиль
безопасности3
Профилактика инсульта1-3
Защита от инсульта
– основная цель
терапии пожилого
пациента с ФП
MA-M_RIV-RU-0526-1
Высокая приверженность4
СНИЖЕНИЕ МАКСИМАЛЬНОГО ЧИСЛА РИСКОВ у пожилого пациента
с ФП может УЛУЧШИТЬ ПРОГНОЗ
ФП – фибрилляция предсердий;
1. Patel M. R., et al. N Engl J Med. 2011; 365(10): 883-91; 2. Martinez B.K. et al. J Am Heart Assoc. 2018;7:e008643; 3. Coleman СI, et al. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2018;4(4):328-329.; 4. Туров АН и соавт.
Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2020;16:10-18

6.

РЕАЛЬНОСТЬ или МИФ:
MA-M_RIV-RU-0526-1
Все ПОАК для защиты
от инсульта пациентов с
ФП одинаковы
ПОАК – прямые пероральные антикоагулянты; ФП – фибрилляция предсердий;

7.

Для типичного пациента с ФП в РФ характерны пожилой возраст, высокие
риск инсульта и уровень коморбидности
Пожилой возраст
Средний возраст, лет
72
Высокий риск инсульта
Средняя сумма баллов
по шкале CHA2DS2VASc
4,6
Заболевание почек
47%
ИБС (все формы)
63%
MA-M_RIV-RU-0526-1
Сопутствующие
заболевания
ФП – фибрилляция предсердий; ИБС – ишемическая болезнь сердца, РФ – Российская Федерация
1.Лукьянов М. М. с соавт. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2014; 10(4): 366–377; 2. Лукьянов М. М., Больные с ФП и сочетанными СС заболеваниями в реальной медицинской практике: медикаментозное лечение,
исходы, профилактика мозгового инсульта по данным регистров. Выступление Ярославль, 27 мая 2016 г.; 3. Колбин А. С., Татарский Б. А., Бисерова И. Н., и соавт. Клин. Фармакология и терапия, 2010, 19 (4), 17–22.

8.

В отличие от других
Ксарелто®*
ROCKET AF1
ПОАК, именно Ксарелто®
изучен у пациентов ФП и
Снижение риска
инсульта и
системных эмболий
наиболее высоким
риском инсульта,
- 21%
которых Вы можете
увидеть на приеме# 1-3
РЕКВАЗА2
(регистр РФ)
Типичный пациент с ФП
ROCKET AF1
Ксарелто®
ривароксабан
3,5
ARISTOTLE3
2,1
апиксабан
RE-LY4
дабигатран
ОР: 0,79;
95% ДИ: 0,66–0,96
3,2
2,1
Средний балл по CHADS2
ФП – фибрилляция предсердий, ПОАК – прямые пероральные антикоагулянты, ОР – отношение рисков. * -по сравнению с варфарином в популяции безопасности. #
профиль типичного пациента, включенного в регистр РЕКВАЗА 1. Patel M.R. et al. N Engl J Med 2011; 365: 883-891. 2. . Марцевич С. Ю., Навасардян А. Р., Захарова
Н. А., Лукьянов М. М. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2015; 14(5): 48–52 4.. 3. Granger C.B. et al. N Engl J Med 2011; 365: 981-992. 4. Connolly S.J. et al. N
Engl J Med 2009; 361: 1139-1151

9.

Выводы:
Миф: Все ПОАК для защиты от
инсульта
пациентов
с
ФП
одинаковы
Реальность:
MA-M_RIV-RU-0526-1
при
выборе
ПОАК важна изученность в популяции,
максимально соответствующей типичному
российскому пациенту1
В отличие от других ПОАК, Ксарелто®
изучен у пациентов с ФП и наиболее
высоким риском инсульта, которых Вы
можете увидеть на приеме2-4
ФП – фибрилляция предсердий; ПОАК – прямые пероральные антикоагулянты
1.Лукьянов М.М. и др. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2014; 10(4):366-377
2.Patel M.R. et al. N Engl J Med 2011; 365: 883-891. 3. Granger C.B. et al. N Engl J Med 2011; 365: 981-992. 4.
Connolly S.J. et al. N Engl J Med 2009; 361: 1139-1151

10.

РЕАЛЬНОСТЬ или МИФ:
MA-M_RIV-RU-0526-1
У пациента с ФП для
защиты от инсульта
дозу ПОАК можно
выбрать
без определения КлКр
ПОАК – прямые пероральные антикоагулянты; ФП – фибрилляция предсердий, КлКр – клиренс креатинина

11.

У пациентов с одинаковым уровнем сывороточного креатинина функция
почек (клиренс креатинина) может значительно различаться
MA-M_RIV-RU-0526-1
Калькулятор
для расчета
КлКр
22-летний мужчина
негроидной расы
58-летний мужчина
европеоидной расы
80-летняя женщина
европеоидной расы
182 см, 90 кг
178 см, 95 кг
164 см, 63 кг
Креатинин
106 мкмоль/л
106 мкмоль/л
106 мкмоль/л
КлКр по
Кокрофту-Голту
123 мл/мин
90 мл/мин
37 мл/мин
СКФ – скорость клубочковой фильтрации; КлКр – клиренс креатинина; ХБП – хроническая болезнь почек
Michels WM, Grootendorst DC, Verduijn M, Elliott EG, Dekker FW, Krediet RT. Performance of the Cockcroft-Gault, MDRD, and new CKD-EPI formulas in relation to GFR, age, and body size. Clin J Am Soc Nephrol. 2010
Jun;5(6):1003-9; Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России: Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020

12.

MA-M_RIV-RU-0526-1
Всем пациентам с ФП рекомендовано определение КлКр перед началом
антикоагулянтной терапии и регулярно в дальнейшем1
О чем следует
помнить?
Когда следует
определять КлКр?
Для чего следует
определять КлКр?
Перед назначением
ПОАК
Исключение
противопоказаний
Выбор дозы
Все ПОАК
противопоказаны при
КлКр<15 мл/мин*2-4
При динамическом
наблюдении не реже
1 раза в год~
Оценка прогрессирования
нарушения функции почек
Увеличение риска
хронической болезни
почек#5
*Применение дабигатрана противопоказано при КлКр менее 30 мл/мин ; # у каждого 4го пациента с ФП СКФ снижалась на 30% и более в течение 2х-летнего периода наблюдения.
~ У всех пациентов, кроме пациентов 75 лет и старше, особенно больные со старческой астенией – частота определения не реже 1 раза в 6 месяцев; если клиренс креатинина менее 60 мл/мин – частота определения не
реже 1 раза в N месяцев (где N = клиренс креатинина / 10 ); если какое-либо интеркуррентное заболевание могло повлиять на почечную функцию - частота определения по потребности
ФП – фибрилляция предсердий; КлКр – клиренс креатинина;
1.Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России: Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020. Доступны по ссылке: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/382_1 (дата доступа 31.07.2024 г.).2. Общая
характеристика лекарственного препарата Ксарелто® 15 / 20 мг от 23.04.2024 г., 3.Инструкция по применению лекарственного препарата Эликвис® ЛП-002007 4. Общая характеристика лекарственного препарата
Прадакса® ЛП-№(001907)-(РГ-RU)-090323 5. Yao X et al. J Am Coll Cardiol 2017;70:2621–2632

13.

Назначая Ксарелто®, имеющий лишь один критерий выбора дозы в отличие от
апиксабана, Вы можете избежать ошибки при лечении пациента ФП
РИВАРОКСАБАН 1
АПИКСАБАН 2
КлКр
1
КлКр
1
<15 мл/мин
15-49 мл/мин*
≥50 мл/мин
<15 мл/мин
Противопоказан
15 мг х 1 р/д
20 мг х 1 р/д
Противопоказан
15-29 мл/мин
MA-M_RIV-RU-0526-1
2
≥30 мл/мин
Наличие двух факторов:
• Возраст ≥80 лет
• Вес ≤60 кг
• Креатинин ≥ 1,5
мг/дл (133 мкмоль/л)
ДА
2,5 мг х 2 р/д
НЕТ
5 мг х 2 р/д
*У пациентов с тяжелой степенью нарушения функции почек (КлКр 15-29 мл/мин) или пациентов со средней степенью нарушения функции почек (КлКр 30-49 мл/мин), одновременно получающих препараты, повышающие
концентрацию ривароксабана в плазме крови, а также у пациентов с повышенным риском кровотечений Ксарелто® следует применять с осторожностью. У пациентов с КлКр <15 мл/мин применение Ксарелто®
противопоказано.1 ФП – фибрилляция предсердий, КлКр – клиренс креатинина. 1. Общая характеристика лекарственного препарата Ксарелто® 15 / 20 мг от 23.04.2024 г.. .2. Инструкция по применению лекарственного
препарата Эликвис® ЛП-002007

14.

Выводы:
Миф:
Пациенту с ФП можно
назначить ПОАК без определения КлКр
Реальность:
MA-M_RIV-RU-0526-1
При
назначении любого ПОАК с целью
профилактики инсульта у пациентов с ФП
рекомендовано определять КлКр перед
началом антикоагулянтной терапии и
регулярно в дальнейшем1
В отличие от других ПОАК, при выборе
дозы Ксарелто® следует ориентироваться
на единственный критерий – КлКр2-4
ФП – фибрилляция предсердий; ПОАК – прямые пероральные антикоагулянты; КлКр – клиренс креатинина
1. Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России: Фибрилляция и трепетание предсердий у
взрослых. 2020. Доступны по ссылке: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/382_1 (дата доступа 23.04.2024 г.);
2. Общая характеристика лекарственного препарата Ксарелто® 15 / 20 мг от 23.04.2024 г. 3. Инструкция по
применению лекарственного препарата Эликвис® ЛП-002007 4. Общая характеристика лекарственного
препарата Прадакса® ЛП-№(001907)-(РГ-RU)-090323

15.

Пожилые пациенты с ФП нуждаются в антикоагулянтной терапии с
благоприятным профилем безопасности
Изученный профиль
безопасности3
Профилактика инсульта1-3
MA-M_RIV-RU-0526-1
Высокая приверженность4
СНИЖЕНИЕ МАКСИМАЛЬНОГО ЧИСЛА РИСКОВ у пожилого пациента
с ФП может УЛУЧШИТЬ ПРОГНОЗ
ФП – фибрилляция предсердий;
1. Patel M. R. Mahaffey K.W. Garg J. et al. N Engl J Med. 2011; 365(10): 883-91; 2. Martinez B.K. et al. J Am Heart Assoc. 2018;7:e008643. DOI: 10.1161/JAHA.118.008643; 3. Coleman СI, et al. Eur Heart J Qual Care Clin
Outcomes. 2018;4(4):328-329.; 4. Туров АН и соавт. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2020;16:10-18

16.

MA-M_RIV-RU-0526-1
Как выбрать ПОАК для
пациента с ФП и высоким
риском кровотечений с
позиции безопасности?
ПОАК – прямые пероральные антикоагулянты; ФП – фибрилляция предсердий

17.

В отличие от других ПОАК, Ксарелто® является наиболее широко изученным
в популяции пациентов с ФП и высоким риском кровотечений*†
Доля пациентов с ФП и высоким риском
кровотечений# в исследованиях ПОАК:
Ксарелто®
ROCKET AF1
Апиксабан
ARISTOTLE2
Дабигатран
RE-LY3
62 %
23 %
~
3
Что это даёт врачу
на практике?
балла по
HAS-BLED
Высокий риск
кровотечений
Соответствие популяций позволяет
предположить, что показатели
эффективности и безопасности
ривароксабана,
продемонстрированные в РКИ,
будут сохраняться и у реальных
пациентов в практике врача
10 %
Регистр
РЕКВАЗА
Высокий риск кровотечений
у «типичного» российского
пациента с ФП4
ФП – фибрилляция предсердий, РКИ – рандомизированное контролируемое исследование, ПОАК – прямой
оральный антикоагулянт, ЕАТ – Евразийская ассоциация терапевтов. 1. Sherwood M.W. et al. JACC.
2015;66(21):2271–81; 2. Lopes R.D. et al. Lancet. 2012;380(9855):1749–58;
3. Eikelboom J.W. et al. JACC.
2013;62(10):900–8; 4. Лукьянов М.М. и соавт. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2014; 10(4):366-377.
5. Арутюнов Г.П. и соавт. Рекомендации ЕАТ. 2018.
– Рекомендации ЕАТ5
†При лечении пациентов с повышенным риском кровотечений следует применять Ксарелто® с
осторожностью (инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Ксарелто® 15/20 мг
ЛП-001457 от 16.11.2022). ~Данное значение получено посредством округления, точное значение по
данным первоисточника составило 2,8. *Согласно доле пациентов с высоким риском кровотечений
(суммой баллов по шкале HAS-BLED 3 и более) в РКИ ПОАК; #сумма баллов по шкале HAS-BLED ≥3

18.

Назначая Ксарелто® пациентам с ФП высокого геморрагического риска, Вы можете
ожидать меньшую* вероятность развития жизнеугрожающих кровотечений
Частота кровотечений у 14 236 пациентов с ФП (ROCKET AF):
варфарин
ривароксабан
1,5
-31%
1
0,5
MA-M_RIV-RU-0526-1
0
73
-33%
-50%
1,2
0,8
0
0
Кровотечение из
жизненно-важных
органов
0,7
0
0,5
0
Внутричерепное
кровотечение
У каких пациентов
получены
данные результаты?
0,5
0
0,2
0
Смертельное
кровотечение
года
Медиана возраста
62 %
Пациентов с высоким
риском кровотечений
* По сравнению с варфарином. Результаты представлены для общей популяции исследования ROCKET AF по вторичной точке безопасности, результат первичной конечно точки - суммарная частота больших и клинически
значимых небольших кровотечений - составила 14,9 событий на 100 пациенто-лет в группе ривароксабана и 14,5 событий на 100 пациент-лет в группе варфарина (ОР 1,03, 95% ДИ 0,96-1,11). ФП – фибрилляция предсердий; ВЧК –
внутричерепное кровотечение.
1. Patel MR et al. N Engl J Med. 2011;365(10):883-891; 2. Sherwood M.W. et al. JACC. 2015;66(21):2271–81;

19.

Ксарелто® признан экспертами ЕАТ предпочтительным препаратом
для российских пациентов с ФП старше 75 лет
С учетом результатов исследований ROCKET AF и SAFIR AC у пациентов данной группы
применение в качестве АКТ препарата ривароксабан является предпочтительным выбором
в российской клинической практике
– Резолюция ЕАТ по
антикоагулянтной терапии при
ФП1
Доля пациентов с ФП ≥ 75 лет,%
44%
MA-M_RIV-RU-0526-1
ROCKET AF2
48%
Типичный российский пациент
(регистр РЕКВАЗА3)
100%
100%
SAFIR – AC4*
ФП – фибрилляция предсердий; АКТ – антикоагулянтная терапия, ЕАТ – Евразийская ассоциация терапевтов
* Возраст пациентов, входивших в исследование SAFIR-AC был 80 лет и старше.
1.
; Резолюция совета экспертов по актуальным вопросам применения ПОАК у пациентов с ФП в реальной клинической практике (дата доступа 31.07.2024 г.) 2. Halperin J.L.. et al. Circulation. 2014;130:138-146; 3. Марцевич С. Ю.,
Навасардян А. Р., Захарова Н. А., Лукьянов М. М. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2015; 14(5): 48–52 4. . Hanon O, et al. Heart. 2021 Sep;107(17):1376-1382

20.

Ксарелто® был определен как ПОАК с наилучшим профилем безопасности*
Индексы риска применения ПОАК
При координации Европейского
медицинского агентства (ЕМА)
1,85
2,0
частота серьезных
нежелательных реакций
Индекс риска =
1,0
0,77
частота использования
препарата
0,66
MA-M_RIV-RU-0526-1
Чем ближе значение к 0, тем выше
показатели безопасности
препарата
0
КСАРЕЛТО® АПИКСАБАН ДАБИГАТРАН
* на основании индекса риска серьезных нежелательных явлений за 2021 год по данным государственной службы фармаконадзора Италии, которая регистрирует сообщения о любых нежелательных лекарственных реакциях,
развившихся при применении лекарственных препаратов. Полная информация представлена в первоисточнике
ПОАК – прямые оральные антикоагулянты
Lavalle С., Mariani М.V., Piro A. et al. Five Years of Direct Oral Anticoagulants Use in Italy: Adverse Drug Reactions from the Italian National Pharmacovigilance Network. J. Clin. Med. 2022, 11(11), 3207; https://doi.org/10.3390 /
jcm11113207

21.

MA-M_RIV-RU-0526-1
Выбирая Ксарелто®, Вы назначаете ПОАК с благоприятным профилем
безопасности, подтвержденным в самой широкой популяции пациентов^*
& Дети с острой венозной тромбоэмболией
^ Только ривароксабан имеет зарегистрированное в РФ показание к применению у детей (лечение венозной тромбоэмболии (ВТЭ) и профилактика рецидивов ВТЭ у доношенных новорожденных, младенцев, детей и подростков в возрасте до 18 лет после по
крайней мере 5 дней начальной парентеральной антикоагулянтной терапии).6. *По сравнению с популяциями других РКИ ПОАК. # Значение снижения относительного риска получено путем расчета на основе числа событий кровотечений в группах сравнения,
приведенного в первоисточнике. †Результаты получены в модели регрессии Кокса, скорректированной по возрасту, полу, расчетной скорости клубочковой фильтрации и индексу коморбидности Чарльсона. ФП – фибрилляция предсердий; РКИ –
рандомизированное контролируемое исследование; ХБП – хроническая болезнь почек. 1. Patel MR et al. N Engl J Med. 2011;365(10):883-891; 2. Fox K.A.A., Piccini J.P., Wojdyla D., et al. Eur Heart J. 2011;32:2387–94; 3. Chashkina M, et al. European Heart Journal,
Volume 41, Issue Supplement_2, 2020, ehaa946.3323; 4. Hanon O, et al. Heart. 2021 Sep;107(17):1376-1382. 5. Male C, et al. Lancet Haematol. 2020 Jan;7(1):e18-e27; 6. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Ксарелто® ЛП-008677
(гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь [ДЛЯ ДЕТЕЙ]) от 24.11.2022.

22.

Выводы:
В отличие от других ПОАК, Ксарелто®
изучен преимущественно в популяции
пациентов с ФП и высоким риском
кровотечений#† 1-3
MA-M_RIV-RU-0526-1
Соответствие
популяций
позволяет
предположить,
что
показатели
эффективности
и
безопасности
ривароксабана, продемонстрированные в
РКИ, будут сохраняться и у реальных
пациентов в РФ в практике врача4
ПОАК – прямые пероральные антикоагулянты; ФП – фибрилляция предсердий, РКИ – рандомизированные
клинические исследования;РФ – Российская федерация; # сумма баллов по шкале HAS-BLED 3 и более ; † В
соответствии с общей характеристикой лекарственного препарата Ксарелто®, ,ривароксабан следует
использовать с осторожностью у пациентов с высоким риском кровотечений.
1. Sherwood M.W. et al. JACC. 2015;66(21):2271–81; 2. Lopes R.D. et al. Lancet. 2012;380(9855):1749–58; 3.
Eikelboom J.W. et al. JACC. 2013;62(10):900–8; 4. 1. Арутюнов Г.П. и соавт. Рекомендации ЕАТ. 2018. Доступны
по ссылке: https://euat.ru/upload/recommendation/1578581191.pdf (дата доступа 31.07.2024 г.)

23.

РЕАЛЬНОСТЬ или МИФ:
MA-M_RIV-RU-0526-1
Риск развития ЖКкровотечений у
пациентов с ФП может
зависеть от выбранного
ПОАК
ЖК – желудочно-кишечные, ПОАК – прямые пероральные антикоагулянты

24.

MA-M_RIV-RU-0526-1
С течением времени эксперты перестали отдавать предпочтение какому-либо
из ПОАК в отношении риска ЖК-кровотечений
2016
Пациентам с высоким риском ЖКК рекомендовано предпочесть АВК или другой
ПОАК, а не дабигатрана этексилат 150 мг 2 раза в сутки и ривароксабан 20 мг в
сутки или эдоксабан* 60 мг в сутки (IIa; B)1
2020
Пациентам с высоким риском ЖКК рекомендовано предпочесть АВК или
другой ПОАК, а не дабигатрана этексилат 150 мг 2 раза в сутки и ривароксабан
20 мг в сутки (ЕОК — IIaB; УУР А, УДД 1)2
2020
Отсутствует отдельная рекомендация, не приведен уровень доказательств
Текст рекомендаций: следует рассмотреть такие препараты, как апиксабан или дабигатран 110 мг
2 раза в день, применение которых не сопровождалось повышением ЖКК в сравнении с
варфарином3
2021
Нет указаний о преимуществе какого-либо ПОАК в отношении
риска желудочно-кишечных кровотечений4
*Не находится в гражданском обороте в РФ по состоянию на 31.07.2024 г. Согласно данным ГРЛС. ЖК – желудочно-кишечных; ПОАК – прямые пероральные антикоагулянты; АВК – антагонист витамина К; ЖКК – желудочнокишечные кровотечения; ЕОК – Европейское общество кардиологов; УУР – уровень убедительности рекомендаций; УДД – уровень достоверности доказательств.
1. Kirchhof P et al. European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962. 2. Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России: Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020. Доступны по ссылке:
https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/382_1 (дата доступа 31.07.2024 г.); 3. Hindricks G et al. European Heart Journal (2020) 00, 1—126. 4. Steffel J et al. Europace (2021) 00, 1–65

25.

У пациентов без повреждений слизистой ЖКТ не наблюдалось ни одного
значимого ЖКК на терапии любым ОАК
MA-M_RIV-RU-0526-1
Двенадцатиперстная
кишка
Луковица
двенадцатиперстной
кишки
Антральный отдел
желудка
Тело желудка
Дистальный отдел
пищевода
Проспективное наблюдательное исследование с участием пациентов, получавших ОАК (ривароксабан,
дабигатран, апиксабан или варфарин), не имевших поражений слизистой ЖКТ до начала
антикоагулянтной терапии
ОАК – оральные антикоагулянты; ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ,
Lubomir Mihalkanin, Branislav Stancak The Impact of Novel Anticoagulants on the Upper Gastrointestinal Tract Mucosa, Medicina 2020, 56, 363; doi:10.3390/medicina56070363. Согласно результатам исследования, риск как клинических
желудочно-кишечных кровотечений, так и эндоскопически выявленных кровотечений верхнего отдела ЖКТ был сопоставимым на терапии разными ОАК за период наблюдения.

26.

У пациентов с ФП большая доля ЖКК приходится на первый месяц
антикоагулянтной терапии, что может говорить о наличии субстрата,
способствующего развитию кровотечения
MA-M_RIV-RU-0526-1
Частота желудочно-кишечных кровотечений, %
Верхние отделы ЖКТ
4,0%
0,9%
Нижние отделы ЖКТ
4,6%
1,2%
Начало
терапии ОАК
30 дней
5 лет
ФП – фибрилляция предсердий; ЖКТ – желудочно-кишечный тракт; ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение, ОАК – оральные антикоагулянты.
Приведены данные когортного исследования 125 195 пациентов с ФП, начавших терапию варфарином. Gomes T, et al. Juurlink DN. CMAJ Can Med Assoc J. 2013;185:E121-E127.

27.

В схожих* популяциях больных с ФП на терапии ПОАК отмечалась
сопоставимая частота ЖК-кровотечений2-4
Риск кровотечений определяется профилем пациента1
Частота
больших ЖКкровотечений
MA-M_RIV-RU-0526-1
Средний балл
по HAS-BLED
Ксарелто®
2
Исследование XANTUS pooled**
n = 11 121
Апиксабан
3,4
Исследование ARISTOTLE**
n = 9 120
0,7 %
0,8 %
2,0
2,0
Частота кровотечений в %/год рассчитана на
основе числа событий на 100 пациенто-лет с
учетом длительности периода наблюдения 1 год
Частота кровотечений в %/год;
медиана периода наблюдения – 1,8 года
Результаты исследований не предназначены для прямого сравнения ввиду различий дизайнов, методологии и популяций пациентов.
* согласно риску кровотечений, определяемому по среднему баллу по шкале HAS-BLED. ** в сравнении с варфарином. ЖК – желудочно-кишечные; ФП – фибрилляция предсердий
1. Бакулина Н.В. и соавт. Российский кардиологический журнал. 2021;26(8):4635. 2. Kirchhof P et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(2):141-153. 3. Granger CB et al. N Engl J Med. 2011;365(11):981-92. 4. Lopes R.D. et al. Lancet.
2012;380(9855):1749–58

28.

Желудочно-кишечное кровотечение у пациента с ФП, развившееся на терапии
ОАК, может помочь выявить злокачественное новообразование
Перенесенное большое ЖКК
увеличивало вероятность
выявления злокачественного
новообразования в ЖКТ
MA-M_RIV-RU-0526-1
x
25 раз
Ретроспективный анализ регистра CardioCHUVI‐AF2
N = 8753 пациента с ФП ≥75 лет, получающих ОАК
ОАК – оральные антикоагулянты; ФП - фибрилляция предсердий; ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение, ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
1. Общая характеристика лекарственного препарата Ксарелто® 15 / 20 мг от 23.04.2024 г.. 2. Eikelboom JW, et al. Circulation. 2019 Oct 29;140(18):1451-1459

29.

Выводы:
Миф:
Риск
развития
ЖКкровотечений у пациентов с ФП может
зависеть от выбранного ПОАК
Реальность:
В последних клинических рекомендациях*
нет предпочтения какому-либо из ПОАК в
отношении
риска
развития
ЖКкровотечений1
MA-M_RIV-RU-0526-1
У пациентов без повреждений слизистой
ЖКТ не наблюдалось ни одного значимого
ЖКК на терапии любым ОАК2
ЖКК – желудочно-кишечные кровотечений; ЖКТ – желудочно-кишечный тракт, ПОАК –прямые пероральные
антикоагулянты, ОАК – оральные антикоагулянты
*среди консенсусных документов, созданных при участии Европейского общества кардиологов по применению ПОАК у
пациентов с ФП
1. Steffel J et al. Europace (2021) 00, 1–65; 2. Lubomir Mihalkanin, Branislav Stancak The Impact of Novel Anticoagulants on the
Upper Gastrointestinal Tract Mucosa, Medicina 2020, 56, 363; doi:10.3390/medicina56070363. Согласно результатам
исследования, риск как клинических желудочно-кишечных кровотечений, так и эндоскопически выявленных кровотечений
верхнего отдела ЖКТ был сопоставимым на терапии разными ОАК за период наблюдения.

30.

РЕАЛЬНОСТЬ или МИФ:
MA-M_RIV-RU-0526-1
У пациента с ФП возникают
частые небольшие (носовые,
десневые) кровотечения –
ПОАК нужно отменить
ПОАК – прямые оральные антикоагулянты, ФП – фибрилляция предсердий

31.

Небольшие кровотечения не должны быть поводом для отмены или
изменения антикоагулянтной терапии
Анализ данных регистра ORBIT-AF
(6771 пациентов с ФП, получавших ОАК; медиана возраста 75 лет, мужской пол 57,5%)
ОР 1,04 (95% ДИ 0,68-1,60); p=0,86
6 месяцев
Большие кровотечения
MA-M_RIV-RU-0526-1
Небольшие кровотечения
Наличие небольших кровотечений* не влияло на риск больших кровотечений
в течение последующих 6 месяцев
*Кровотечения, относящиеся к категории небольших клинически незначимых, такие как носовые кровотечения, подкожная гематома, геморроидальное кровотечение и др.
ФП – фибрилляция предсердий; ОАК – пероральные антикоагулянты; СЭ – системная эмболия; ОР – относительный риск; ДИ – доверительный интервал. O'Brien EC et al. Prognostic Significance of Nuisance Bleeding in
Anticoagulated Patients with Atrial Fibrillation. 20 Apr 2018Circulation. 2018;0:CIRCULATIONAHA.117.031354.

32.

“Задача врача – сохраняя прием ПОАК, выявить и устранить
модифицируемые факторы риска кровотечений”1
Рекомендуется информировать пациентов о
симптомах «досаждающих» кровотечений и о
необоснованности
самостоятельного
прерывания терапии ПОАК ввиду повышения
риска инсульта2
«Досаждающие»
кровотечения
можно
1 день контролировать путем пропуска одной дозы
ПОАК2
MA-M_RIV-RU-0526-1
«Досаждающие» кровотечения могут потребовать
терапии, направленной на устранение причины
кровотечения2
– Резолюция ЕАТ,
2020 год
Необоснованное снижение дозы или отмена
ПОАК может привести к увеличению риска смерти,
не позволяя уменьшить вероятность кровотечений1
Замена одного ПОАК на другой не показана, так
как
небольшие
кровотечения
являются
нежелательным
явлением
применения
всех
1
антикоагулянтов
Важна консультация профильного специалиста!
ПОАК – прямые пероральные антикоагулянты; ЕАТ- Евразийская Ассоциация терапевтов
1. Арутюнов Г.П., Фомин И.В., Тарловская Е.И. и др. Алгоритм оценки и модификации факторов риска небольших кровотечений у пациентов с ФП, получающих терапию ПОАК. Резолюция Евразийской Ассоциации
терапевтов, 2020. https://euat.ru/upload/recommendation/1646228072.pdf [дата доступа 31.07.2024 г.]
2. Steffel J, et al. Europace. 2021;23(10):1612-1676. euab065, https://doi.org/10.1093/europace/euab065

33.

Выводы:
Миф: У пациента с ФП возникают
частые небольшие (носовые, десневые)
кровотечения – ПОАК нужно отменить
Реальность:
Небольшие кровотечения не должны быть
поводом для отмены или изменения
антикоагулянтной терапии*1
MA-M_RIV-RU-0526-1
«Задача врача – сохраняя прием ПОАК,
выявить и устранить модифицируемые
факторы риска кровотечений»2
ПОАК – прямые пероральные антикоагулянты
*Кровотечения, относящиеся к категории небольших клинически незначимых, такие как носовые кровотечения,
подкожная гематома, геморроидальное кровотечение и др.
1.O'Brien EC et al. Prognostic Significance of Nuisance Bleeding in Anticoagulated Patients with Atrial Fibrillation. 20 Apr
2018Circulation. 2018;0:CIRCULATIONAHA.117.031354.2. Арутюнов Г.П., Фомин И.В., Тарловская Е.И. и др. Алгоритм
оценки и модификации факторов риска небольших кровотечений у пациентов с ФП, получающих терапию ПОАК.
Резолюция Евразийской Ассоциации терапевтов, 2020. https://euat.ru/upload/recommendation/1646228072.pdf [по
состоянию на 31.07.2024 г.]

34.

РЕАЛЬНОСТЬ или МИФ:
MA-M_RIV-RU-0526-1
Однократный
приём – это просто
удобство и ничего
больше

35.

Высокая приверженность может помочь обеспечить ожидаемый профиль
эффективности и безопасности терапии
Изученный профиль
безопасности3
Профилактика
инсульта1-3
MA-M_RIV-RU-0526-1
Высокая приверженность4
СНИЖЕНИЕ МАКСИМАЛЬНОГО ЧИСЛА РИСКОВ у пожилого пациента
с ФП может УЛУЧШИТЬ ПРОГНОЗ
ФП – фибрилляция предсердий;
1. Patel M. R. Mahaffey K.W. Garg J. et al. N Engl J Med. 2011; 365(10): 883-91; 2. Martinez B.K. et al. J Am Heart Assoc. 2018;7:e008643. DOI: 10.1161/JAHA.118.008643; 3. Coleman СI, et al. Eur Heart J Qual Care Clin
Outcomes. 2018;4(4):328-329.; 4. Туров АН и соавт. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2020;16:10-18

36.

У пациентов с ФП неприверженность к лечению может привести к
ухудшению прогноза и необратимым последствиям
х
MA-M_RIV-RU-0526-1
Когнитивные
нарушения
увеличение риска
неприверженности#1
Неприверженность
лечению
х
увеличение риска
инсульта/ТИА2
Инсульт/ТИА
. ФП – фибрилляция предсердий, ТИА – транзиторная ишемическая атака
# Для оценки приверженности терапии использовалась шкала Lickert. Пациент считался неприверженным терапии в случае любого непреднамеренного пропуска приема препарата за последнюю неделю. 1. Seong HJ, et al.
Int J Environ Res Public Health. 2019 Jul 29;16(15):2698. 2. Ozaki AF et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2020;13:e005969

37.

Однократный прием и календарная упаковка Ксарелто® могут
отвечать потребностям пожилых пациентов с ФП
Ксарелто®
Ривароксабан
Апиксабан
4
3
2
Возможность измельчения
таблетки/капсулы
Дабигатран
*
Однократный прием
Календарная упаковка
MA-M_RIV-RU-0526-1
Размер таблетки/капсулы
6 мм
6 мм
22 мм
ФП – фибрилляция предсердий; *непосредственно перед приемом пищи. 1.González-Fernández M. Curr Phys Med Rehabil Rep. 2013 Sep; 1(3): 187–196. 2. Общая характеристика лекарственного препарата Ксарелто® 15 / 20
мг от 23.04.2024 г.. 3. Инструкция по применению лекарственного препарата Эликвис ЛП-002007. 4. Общая характеристика лекарственного препарата Прадакса ЛП-№(001907)-(РГ-RU)-090323

38.

Выводы:
Миф: Однократный прием – это
просто удобство и ничего больше
Реальность:
Однократный прием может способствовать
высокой приверженности терапии ПОАК и,
как
следствие,
лучшим
показателям
эффективности лечения1,2
MA-M_RIV-RU-0526-1
Ксарелто® - единственный ПОАК, имеющий
однократный
прием
и
календарную
упаковку*3-6
ФП – фибрилляция предсердий; ПОАК – прямые пероральные антикоагулянты.
• - из ПОАК, находящихся в гражданском обороте на территории РФ
1. Colleen A McHorney et al. Circulation. 2016;134:A15087; 2. Steffel J,et al. EP Europace, 2021; euab065,
https://doi.org/10.1093/europace/euab065 (дата доступа 2.10.2023); 3. Общая характеристика лекарственного
препарата Ксарелто® 15 / 20 мг от 23.04.2024 г. 4. Инструкция по применению лекарственного препарата
Эликвис® ЛП-002007. 5. Общая характеристика лекарственного препарата Прадакса® ЛП-№(001907)-(РГ-RU)090323; 6. https://grls.rosminzdrav.ru/grls.aspx (дата доступа 31.07.2024 г.)

39.

Дополнительные материалы
MA-M_RIV-RU-0526-1
Общая характеристика
лекарственного препарата
Ксарелто® 15/20 мг
Инструкция по медицинскому
применению лекарственного
препарата Ксарелто® – гранулы
для приготовления суспензии
для приема внутрь для детей
Служба медицинской информации
АО «БАЙЕР»
АО «БАЙЕР». 107113, Москва,
3-я Рыбинская ул., д. 18, стр. 2.
Тел.: +7 (495) 231 1200

40.

MA-M_RIV-RU-0526-1
Если вы хотите получать
образовательные материалы
и приглашения на онлайнмероприятия от компании
Байер, просим вас заполнить
согласие на обработку
персональных данных,
отсканировав QR-код