Применение ПОАК в практике амбулаторного врача. Кому, когда и как?

1.

Применение ПОАК в практике амбулаторного врача. Кому,
когда и как?
18.03.2025
Дурнова Е.С.-врач кардиолог,зам.гл.врача ТОККД по организационно-методической работе

2.

Дисклеймер
• Доклад подготовлен при поддержке компании Pfizer
• Информация предоставлена в качестве информационной и образовательной поддержки врачей.
По некоторым аспектам мнение автора может отличаться от официальной позиции компании
Pfizer.
• Данные материалы соответствуют всем применимым стандартам. Компания Pfizer не несет
ответственности за правильность указания и корректное цитирование автором литературных
источников.
• Представленные клинические случаи из реальной клинической практики докладчика, вне рамок
клинических исследований компании Pfizer и не были опубликован в связи с этим.
• О всех нежелательных явлениях, возникших во время лечения, сообщено своевременно.
• Pfizer не рекомендует применять свои препараты способами, отличными от описываемых в
инструкции по применению.
• В связи с различиями в требованиях регулирующих инстанций в разных странах,
зарегистрированные показания и способы применения препаратов, упоминающийся в данной
презентации, могут различаться.
• Перед назначением любых препаратов, пожалуйста, ознакомьтесь с локальными инструкциями
по медицинскому применению, предоставляемыми компаниями-производителями.
Служба медицинской информации: Medinfo.Russia@Pfizer.com
Доступ к информации о рецептурных препаратах Pfizer в России: www.pfizermedinfo.ru
Возможен поиск научных документов по ключевым словам на русском языке

3.

Фибрилляция предсердий – самая распространенная разновидность наджелудочковой
тахиаритмии1
1–2%
Частота встречаемости увеличивается
• от <0,5% в возрасте 40–50 лет
• до 5–15% в возрасте 80 лет
распространенность ФП
в общей популяции1
В странах Европейского союза ожидается практически двукратное увеличение количества пациентов
с данной патологией в ближайшие 50 лет1
Риск развития ФП в течение жизни2*
2004 год
2014 год
у 1 из 4 человек
* В популяции 40+ для европеоидной расы.
ФП – фибрилляция предсердий, ИИ – ишемический инсульт, СЭ – системная эмболия.
1. Клинические рекомендации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. москва, 2020. – 185 с. 2. Kornej J. et al. Epidemiology of atrial fibrillation in the 21st century: novel methods and new insights // Circ Res. 2020 Jun 19; 127(1):4–20.
у 1 из 3 человек

4.

Распространенность фибрилляции предсердий в различных
возрастах
Анализ данных ≈ 40 500 человек / ≈ 700 пациентов с ФП
25%
(Гренландия)
23,29%
Мужчины
20%
15%
10%
7,05%
5%
2,27%
9,31%
11,42%
13,40%
4,34%
2,21%
0%
0%
5%
10%
15%
20...39
40...44
1,22%
45...49
50...54
55...59
60...64
1,1%
1,8%
65...69
2,8%
70...74
75...79
80...84
85+
5,0%
10,1%
14,2%
Женщины
20%
Nielsen MT, Hykkelbjerg Nielsen M, Andersen S, Riahi S, Geisler UW, Lynge Pedersen M, Albertsen N. Quality of care
among
18,4%
patients diagnosed with atrial fibrillation in Greenland. Int J Circumpolar Health. 2024 Dec;83(1):2311965. doi:
10.1080/22423982.2024.2311965. Epub 2024 Feb 8. PMID: 38332615; PMCID: PMC10860410.

5.

Клинические рекомендации ФП New!!!
В новых клинических рекомендациях
особое внимание уделяется
обучению и подходу,
ориентированному на пациента,
совместному принятию решений при
выборе метода лечения ФП
Изменение в части А-оценка риска
инсульта и кровотечения
Адаптирована новая классификация
ФП-отсутствие длительной стойкой
ФП

6.

Мультидисциплинарный подход
к ведению пациента с ФП1
C
Лечение сопутствующих заболеваний и управление
факторами риска
Поддержка здорового
Терапия внутренних
образа жизни
болезней
Первичная помощь
Сестринский уход
Кардиология
и др.
Предотвращение инсульта и тромбоэмболии
A
6
Первичная помощь
Кардиология
Неврология
Сестринский уход
Антикоагулянтная
терапия
Электронное
здравоохранение
R
Уменьшение симптомов за счет контроля частоты
и ритма сердечных сокращений
Первичная помощь
Кардиохирургия
Кардиология
Электронное
Электрофизиология
здравоохранение
E
Обследование и динамическое наблюдение
Первичная помощь
Семья/опекуны
Кардиология
Электронное
Аптека
здравоохранение
Сестринский уход
ФП – фибрилляция предсердий.
1. Van Glder I.C. et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Associ ation for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // Euro Heart J. 2024: ehae176

7.

Путь пациента в рамках концепции AF-CARE1
AF
Равенство в предоставлении медицинской помощи (гендерное, этническое, социально-экономическое) (Класс I)
Обучение пациентов, членов их семей и медицинских работников (Класс I)
C
A
C
A
R
Лечение ФП, ориентированное на пациента, с использованием мультидисциплинарного подхода (Класс IIa)
E
Лечение сопутствующих заболеваний и управление факторами риска
Артериальная
гипертензия
Сердечная
недостаточность
Избыточная масса тела
или ожирение
Синдром обструктивного
апноэ сна
Алкоголь
Лечение для снижения
артериального
давления (Класс I)
Диуретики
при застойных
явлениях (Класс I)
Снижение массы тела
(цель – 10%)*
(Класс I)
Управление
СОАС*
(Класс IIb)
Уменьшение
количества порций
до ≤3 в неделю (Класс I)
Сахарный
диабет
Соответствующая
медикаментозная
терапия СНнФВ(Класс I)
Бариатрическая
хирургия при контроле
ритма (Класс IIb)
Способность
к физической
нагрузке
Другие факторы риска
и сопутствующие
заболевания
Эффективный
контроль гликемии*
(Класс I)
Ингибиторы
SGLT2
(Класс I)
Индивидуальная
программа упражнений
(Класс I)
Выявление и активное
управление
(Класс I)
Предотвращение инсульта и тромбоэмболии
Риск
тромбоэмболии
Используйте локально
подтвержденную
шкалу оценки риска
или CHA2DS2-VA
Выбор
антикоагулянта
Оцените риск
кровотечения
Предотвращение
кровотечения
Начать лечение
ОАК
(Класс I)
ОАК,
если CHA2DS2-VA = 2
или больше
(Класс I)
Используйте ПОАК
(за исключением
пациентов с механическим протезом клапанов
сердца или с митральным
стенозом) (Класс I)
Оцените все
модифицируемые
факторы риска развития
кровотечений
и управляйте ими
(Класс I)
Не следует сочетать
антиагрегантыи ОАК для
профилактики инсульта
(Класс III)
Не используйте шкалы
оценки риска для отказа
от антикоагулянтов
(Класс III)
Избегайте назначения
антитромбоцитарных
препаратов в течение
12 месяцев после
лечения ОАК ХКС/ЗПА
(Класс III)
Временной паттерн ФП
не имеет значения
(Класс III)
Антитромбоцитарная
терапия не является
альтернативой (Класс III)
ОАК,
если CHA2DS2-VA = 1
или больше
(Класс IIa)
Если АВК:
Целевое МНО 2,0–3,0
(Класс I)
>70% в целевом
диапазоне МНО
(Класс IIa)
R
Уменьшение симптомов за счет контроля частоты и ритма
сердечных сокращений
Оцените траекторию пациента для:
Впервые
выявленной ФП
Персистирующей
ФП
Пароксизмальной
ФП
Перманентной
ФП
Рассмотрите:
Препараты
для контроля
частоты сердечных
сокращений
E
Кардиоверсию
Антиаритмические
препараты
Катетерную
абляцию
Эндоскопическую/
гибридную
абляцию
Абляцию АВ-узла
и имплантацию
водителя ритма
Хирургическую
абляцию
Обследование и динамическая переоценка
Повторная оценка при появлении эпизодов ФП или при поступлении без ФП
Регулярная повторная оценка: через 6 месяцев после визита, а затем по крайней мере ежегодно
или в зависимости от клинической необходимости
ЭКГ, анализы крови,
визуализация сердца,
амбулаторная ЭКГ,
другие виды
визуализации по мере
необходимости
Оценка новых
и существующих
факторов риска
и сопутствующих
заболеваний
(Класс I)
Стратификация риска
развития инсульта
и тромбоэмболии
(Класс I)
Проверка влияния
симптомов ФП
до и после лечения
(Класс I)
Оценка изменяемых
факторов риска
кровотечений
и управление ими
(Класс I)
Продолжайте ОАК,
несмотря на контроль
ритма, при риске
тромбоэмболии
(Класс I)
Или переключите
на ПОАК (Класс I)
* Как часть комплексного лечения кардиометаболических факторов риска.
7
ФП – фибрилляция предсердий, ХКС – хронический коронарный синдром, ПОАК – прямой оральный антикоагулянт, ЭКГ – электрокардиограмма, СНнФВ – сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса,
МНО – международное нормализованное отношение, ОАК – оральный антикоагулянт, СОАС – синдром обструктивного апноэ сна, ЗПА – заболевание периферических артерий, SGLT2 – натрий-глюкозный
котранспортер 2-го типа, АВК – антагонист витамина К.
1. Van Glder I.C. et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Associ ation for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // Euro Heart J.

8.

Добавленный риск осложнений у пациентов с ФП в большой
степени определяется наличием сопутствующих состояний
CHA2DS2-VA1
Хроническая сердечная
недостаточность
или Дисфункция левого желудочка
+1
H
Гипертензия
+1
A
Возраст ≥ 75 лет
C
D
S
V
A
8
HAS-BLED2
Сахарный диабет
Н
Гипертензия (>160 мм рт. ст.)
+1
A
Нарушение функции почек
(диализ, трансплантация и т.п.)
+1
Нарушение функции печени
+1
S
Анамнез инсульта
+1
B
Анамнез кровотечений
+1
L
Лабильное МНО (<2 или >3 на
варфарине)
+1
E
Возраст > 65 лет
+1
+1
D
Применение антитромбоцитарных
препаратов, НПВС, других
противовоспалительных средств
Злоупотребление веществами или
алкоголем
+1
+1
Анамнез инсульта или ТИА
Сердечно-сосудистое заболевание
(ИМ, ЧКВ, АКШ и т.п.)
+1
Возраст 65–74 года
+1
ФП – фибрилляция предсердий, ТИА – транзиторная ишемическая атака, ИМ – инфаркт миокарда, ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство, АКШ – аортокоронарное шунтирование, МНО – международное
нормализованное отношение,
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства.
1. Van Glder I.C. et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Associ ation for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // Euro Heart J.
2024: ehae176. 2. Pisters R. et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey // Chest. 2010 Nov;

9.

Фибрилляция предсердий и когнитивные нарушения тесно взаимосвязаны1,2
Частота развития когнитивных нарушений (КН)1
43% – при ФП
14% – при синусовом ритме
В крупном исследовании
Whitehall II (N = 10 308),
начавшемся в 1985 году, было
показано, что у пациентов
с ФП, не перенесших инсульт,
на 67% выше риск развития
деменции2
Низкий сердечный
выброс и гипоперфузия
головного мозга
Ишемический инсульт
ФП
«Тихий»
ишемический инсульт
Антикоагуляция
Церебральные
микроэмболы
Церебральные
микрокровоизлияния
ФП – фибрилляция предсердий, КН – когнитивные нарушения, АКТ – антикоагулянтная терапия, ГМ – головной
1. Singh-Manoux A. et al. Atrial fibrillation as a risk factor for cognitive decline and dementia // Eur Heart J. 2017 Sep 7; 38 (34): 2612–2618. 2. Деменко т.н., Чумакова Г.а., Чугунова Ю.в. особенности когнитивной функции у пациентов
с фибрилляцией предсердий // анналы аритмологии, 2015. Т. 12. № 4. С. 215–224. мозг.
Материал предназначен для работников системы здравоохранения
9

10.

Механизмы развития когнитивных нарушений при фибрилляции предсердий1
Макрои микроэмболы/
кровоизлияния
Решающее значение
имеют время,
использование
и эффективность АКТ
Нарушения
кровообращения,
гематоэнцефалического
барьера,
цитотоксичность
Медиаторы
Апоптоз,
цитотоксичность,
уменьшение
объема ткани ГМ
воспаление,
окислительный
стресс, сосудистые
заболевания,
генетические риски
Влиять на риск могут
скорость, режим и выбор
стратегии перфузии
Апоптоз,
цитотоксичность,
уменьшение
объема ткани ГМ
Гипоперфузия
головного мозга
Артериолярная
гипотензия, капиллярная
гипертензия
ФП – фибрилляция предсердий, КН – когнитивные нарушения, АКТ – антикоагулянтная терапия, ГМ – головной мозг.
1. Bunch T.J. Atrial fibrillation and dementia // Circulation. 2020 Aug 18; 142 (7): 618–620.
Материал предназначен для работников системы здравоохранения
10

11.

ОАК в профилактике когнитивных нарушений: взаимосвязь между АКТ и КН
P. Kirchhof et al., 2018: рандомизированное
клиническое исследование AXAFA-AFNET 51
Длительная терапия апиксабаном у пациентов с риском
эмболического инсульта на фоне ФП – безопасная
и эффективная альтернатива АВК, включая отсутствие
различий во влиянии на КФ1
Отмечена тенденция к улучшению КФ после
проведения процедуры абляции на фоне ФП
как в группе апиксабана, так и в группе АВК1
W. Cheng et al., 2018: метаанализ исследований
по изучению взаимосвязи между антикоагулянтной
терапией и когнитивными нарушениями
у пациентов с фибрилляцией предсердий2
8 исследований (n = 471 057):
7 ретроспективных когортных и 1 проспективное когортное
ОАК значимо уменьшают частоту когнитивных нарушений
у пациентов с ФП
По сравнению с варфарином новые пероральные
антикоагулянты обладают протективным эффектом
на когнитивные функции
ФП – фибрилляция предсердий, АВК – антагонисты витамина K, КФ – когнитивные функции, ОАК – оральные антикоагулянты, АКТ – антикоагулянтная терапия.
1. Kirchhof P. et al. Oral presentation at EHRA 18th to 20th March 2018, Barcelona, Spain. Oral abstract 951. 2. Cheng W. et al. Relationship of anticoagulant therapy with cognitive impairment among patients with atrial fibrillation: a meta-analysis and
systematic review // J Cardiovasc Pharmacol. 2018 Jun; 71 (6): 380–387.
Материал предназначен для работников системы здравоохранения
11

12.

ОАК в профилактике когнитивных нарушений: взаимосвязь между АКТ и деменцией
L. Friberg et al., 2017: крупное ретроспективное регистровое исследование (n = 444 047) по изучению
частоты развития деменции у пациентов с ФП1,2
Было показано, что у пациентов
с ФП, не получающих ОАК,
на 30% выше риск развития
деменции. Это подчеркивает
необходимость раннего начала
антикоагулянтной терапии
у пациентов с ФП.
ОАК
Без ОАК
Риск
развития
деменции
ОР (95% ДИ)
0,71 (0,68–0,74)
0,3
0,5
0,7
ОАК лучше
1,0
1,2
1,5
Без ОАК лучше
Авторы предлагают включить новый диагноз «деменция» в качестве достоверного параметра исхода вместе
с инсультом, смертностью и кровотечением в будущие исследования пероральных антикоагулянтов среди
пациентов с ФП
ФП – фибрилляция предсердий, АКТ – антикоагулянтная терапия, ОР – отношение рисков, ДИ – доверительный интервал, ОАК – оральные антикоагулянты.
1. Friberg L., Rosenqvist M. Higher risk of dementia without oral anticoagulation in atrial fibrillation // Eur Heart J. 2017 Aug; 38 (1): ehx493.5714. 2. Friberg L., Rosenqvist M. Less dementia with oral anticoagulation in atrial fibrillation // Eur Heart J.
2018 Feb 7; 39 (6): 453–460.
Материалпредназначен
предназначен
для
работников
системы
здравоохранения 12
7
Материал
для
работников
системы
здравоохранения

13.

Исследование ARISTOTLE*: сравнение апиксабана и варфарина по ключевым
конечным точкам эффективности и безопасности1
В общей популяции
4
на 21%
на 31%
на 11%
p=0,01
p<0,001
p=0,047
3,94%
Ча 3
ст
от 2
а,
%/
го 1
д
n=669
3,09%
3,52%
n=462
n=603
2,13%
n=327
1,60%
n=265
1,27%
n=212
0
Варфарин** Апиксабан
N = 9 081
N = 9 120
Варфарин** Апиксабан
N = 9 052
N = 9 088
Варфарин** Апиксабан
N = 9 081
N = 9 120
Первичная конечная
точка эффективности
Первичная конечная
точка безопасности
Ключевая вторичная
конечная точка
РИСК ИНСУЛЬТА/СИСТЕМНОЙ
ЭМБОЛИИ
РИСК БОЛЬШИХ
КРОВОТЕЧЕНИЙ
РИСК ОБЩЕЙ
СМЕРТНОСТИ
Медиана продолжительности наблюдения – 1,8 года
НФП – неклапанная фибрилляция предсердий.
13
* Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation. ** Целевое МНО 2,0–3,0.
У пациентов с НФП апиксабан применяется в дозе 5 мг 2 раза в день. Снижение дозы до 2,5 мг 2 раза в день при наличии сочетания двух или более факторов: возраст ≥80 лет, вес тела ≤60 кг или креатинин ≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л), у пациентов с нарушением функции почек тяжелой степени (с клиренсом креатинина 15–29
мл/мин)2.
1. Granger C.B. et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation // N Engl J Med. 2011 Sep 15; 365 (11): 981–992. 2. Инструкция по медицинскому применению препарата Эликвис®. Рег. уд. №: ЛП-002007, ЛП-001475.
Материал предназначен для работников системы здравоохранения

14.

Исследование ARISTOTLE: результаты сравнения апиксабана
с варфарином* по безопасности у пациентов старше 65 и 75
лет1
Исследование ARISTOTLE1
ОР 0,71 (95% ДИ 0,56–0,89)
6
Час
тота
боль
шого
кров
отеч
ения,
%/го
д
-29%
ОР 0,64 (95% ДИ 0,52–0,59)
-36%
5,19
Исследование ARISTOTLE – одно из 12 жизнеспасающих
исследований, оказавших наиболее значимое влияние
на клиническую практику
4
2
1,99
0
2,82
65–74 года
Апиксабан
Исследование RE-LY2
6
3,33
Д-р Дж. Дрезен, главный редактор
«Медицинского журнала Новой Англии»
≥75 лет
Варфарин
Исследование ROCKET-AF3,4
Час
т6
ОР 0,96 (95% ДИ 0,78–1,19)
о
ОР 1,11 (95% ДИ 0,92–1,34)
т
Час
а
5,10
4
4,43
б4
4,86 4,40
4,37
тота
о
боль
л
3,25
шого
ь
2
2,60
ш2
2,69 2,79
кров
2,29
о
отеч
г
о
ения,
0
к0
%/го
р
65–74 года
≥75 лет
<75 лет
≥75 лет
д
о
Дабигатран 150 мг
Дабигатран 110 мг
Варфарин
в
Ривароксабан
Варфарин
о
т
1
е
ч
е
н
ОР – относительный риск, ДИ – доверительный интервал, РКИ – рандомизированные клинические исследования, ПОАК – прямые оральные антикоагулянты.
и
* При оценке частоты большого кровотечения. Прямых сравнительных РКИ между ПОАК не проводилось, прямое сравнение может быть некорректным. ** Дабигатран 110 мг vs варфарин.
*** Дабигатран 150 мг vs варфарин. Для пациентов в возрасте 65–74 лет ДИ не указан.
я
1. Halvorsen S. et al. Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to age for stroke prevention in atrial fibrillation: observations from the ARISTOTLE trial // Eur Heart J. 2014 Jul 21; 35 (28): 1864–1872. 2. Eikelboom J.W. et al. Risk of bleeding with 2 doses of dabigatran compared with warfarin in older and younger patients with
н
atrial fibrillation: an analysis of the randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy (RE-LY) trial // Circulation. 2011 May 31; 123 (21): 2363–2372. 3. Halperin J.L. et al. Efficacy and safety of rivaroxaban compared with warfarin among elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation in the Rivaroxaban Once Daily, Oral, Direct Factor Xa
а
Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF) // Circulation. 2014 Jul 8; 130 (2): 138–146. 4. Patel M.R. et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation // N Engl J Med. 2011 Sep 8; 365 (10): 883–991.
1
0
Материал предназначен для работников системы здравоохранения
0
п
ОР 1,01 (95% ДИ 0,83–1,23)**
ОР 1,18 (95% ДИ 0,98–1,42)***
Апиксабан превзошел варфарин* по безопасности у пациентов как старше 65, так и ≥75 лет
14

15.

Ретроспективный анализ эффективности и безопасности ОАК,
выполненный по запросу и при финансировании FDA1
448 944 пациента старше 65 лет
Сравнительная эффективность и безопасность пероральных антикоагулянтов у пациентов старше 65 лет с НФП,
принимавших варфарин или стандартную дозу ПОАК*
Большое внечерепное кровотечение
3,
0
2,
5
Варфари
Дабигатран
н
Ривароксаб
ан
Апиксабан
0,
8
Кумулятивная
скорректированная
частота событий, %
Кумулятивная
скорректированная
частота событий, %
Варфарин
Дабигатран
Ривароксаб
ан
Апиксабан
Тромбоэмболический инсульт
0,
6
2,
0
1,
5
0,
4
1,
0
0,
2
0,5
0
0
0
6
0
12
0
18
0
240
300
Период наблюдения,
дни
У пациентов, принимавших апиксабан,
наблюдалось меньше больших внечерепных
кровотечений (в том числе больших ЖКК) по
сравнению с дабигатраном и ривароксабаном
0
6
0
12
0
18
0
240
300
Период наблюдения,
дни
У пациентов, принимавших апиксабан,
наблюдалось меньше больших
тромбоэмболических инсультов по сравнению с
другими ОАК
Исследование имеет ограничения, свойственные изучениям реальной практики. Результаты сравнения ПОАК приведены в качестве гипотезы, их необходимо интерпретировать с осторожностью. Прямых сравнительных РКИ между ПОАК не проводилось.
НФП – неклапанная фибрилляция предсердий, ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение, ОАК – оральные антикоагулянты, ПОАК – прямые оральные антикоагулянты, РКИ – рандомизированные клинические исследования.
15
* Апиксабан – 5 мг 2 раза/день, ривароксабан – 20 мг 1 раз/день, дабигатран – 2 раза/день.
1. Graham D.J. et al. Comparative Stroke, Bleeding, and Mortality Risks in Older Medicare Patients Treated with Oral Anticoagulants for Nonvalvular Atrial Fibrillation // Am J Med. 2019 May; 132 (5): 596604.e11.
Материал предназначен для работников системы здравоохранения

16.

Рекомендации
ESC
по
диагностике
и
лечению
пациентов
с
фибрилляцией
предсердий, разработанные совместно с
EACTS 2020 года1
10.1.5.2 Группы высокого риска
У пациентов, перенесших недавнее кровотечение, нужно обратить внимание на устранение
патологии, вызвавшей событие (например, кровоточащая язва или полип у больного с ЖКК),
после этого повторно назначить ОАК как можно быстрее по решению консилиума врачей.
Предпочтение следует отдать таким препаратам, как апиксабан или дабигатран 110 мг
дважды в день, которые не связаны с увеличением риска ЖКК по сравнению с варфарином
6
ПОАК – прямые оральные антикоагулянты, ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение, ESC – European Society of Cardiology, EACTS – European Association for Cardio-Thoracic Surgery, ОАК – оральные
антикоагулянты.
1. Hindricks G. et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the Eur opean Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // Eur
Heart J. 2020 Aug 29: ehaa612.
Материал предназначен для работников системы
здравоохранения
Апиксабан – единственный ПОАК, который можно
назначать
в полной дозе пациентам, перенесшим недавнее
кровотечение

17.

Фибрилляция и трепетание
предсердий у взрослых (2020
год)1
Пациентам с неклапанной ФП, не получавшим ранее антикоагулянтную терапию, в качестве
препаратов первой линии рекомендовано назначение ПОАК – апиксабана, или дабигатрана
этексилата, или ривароксабана (при отсутствии противопоказаний к их назначению)
Среди ПОАК только апиксабан рекомендован в полной дозе 5 мг 2 раза в сутки пациентам
с высоким риском ЖКК
ЕОК – IIaB (УУР С, УДД 4)
Пациентам с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения рекомендовано предпочесть
АВК или другой ПОАК, а не дабигатрана этексилат 150 мг 2 раза в сутки и ривароксабан
20 мг в сутки
ФП – фибрилляция предсердий, ПОАК – прямые оральные антикоагулянты, ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение, ЕОК – Европейское общество кардиологов, УУР – уровень убедительности рекомендаций,
7
УДД – уровень достоверности доказательств, АВК – антагонисты витамина К.
1. Клинические рекомендации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. Москва, 2020. – 185 с.
Материал предназначен для работников системы
здравоохранения
Апиксабан включен в клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание
предсердий у взрослых», одобренные на заседании научно-практического совета
Министерства здравоохранения Российской Федерации (заседание от 16.10.2020
года, протокол № 38/2–3–4)

18.

Эликвис® имеет самый низкий уровень почечной экскреции среди ПОАК1–3
Режим дозирования у пациентов с нарушением функции почек
– почечный
клиренс
Степень нарушения функции почек
Коррекция дозы не требуется/требуется
27%
Легкая (КК 51–80 мл/мин)
Умеренная (КК 30–50 мл/мин)
Тяжелая (КК 15–29 мл/мин)
Эликвис® 2,5 мг 2 раза в сутки
КК <15 мл/мин
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ДОЗА ПРЕПАРАТА ЭЛИКВИС®
составляет
5 мг, принимается внутрь 2 раза в сутки, запивается водой, независимо от приема пищи
1
Снижение дозы до 2,5 мг 2 раза в сутки
Возраст ≥80 лет
Вес ≤60 кг
Креатинин сыворотки
≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л)
2
фактора
как минимум
Клиренс креатинина 15–29 мл/мин
8
КК – клиренс креатинина, ПОАК – прямые оральные антикоагулянты.
1. Инструкция по медицинскому применению препарата Эликвис®. Рег. уд. №: ЛП-002007, ЛП-001475. 2. Инструкция по применению лекарственного препарата Ксарелто®. 3. Инструкция по применению лекарственного препарата Прадакса®.
2,5 мг
2 раза в сутки
Материал предназначен для работников системы здравоохранения
Прием препарата Эликвис® не рекомендуется
Диализ

19.

Рекомендации Европейской ассоциации
сердечного ритма (EHRA 2021)1
Эликвис® (апиксабан) может назначаться в полной дозе пациентам с ХБП III стадии
(КК 30–49 мл/мин) с высоким риском кровотечений, если нет других противопоказаний
КК
Дабигатран
Ривароксабан
Апиксабан
90 мл/мин
50 мл/мин
40 мл/мин
(110 мг 2 раза в день
у пациентов с высоким
риском кровотечений)
15 мг
30 мл/мин
15 мг
15 мл/мин
(2,5 мг 2 раза в день
при соблюдении как минимум
2 из 3 критериев:
• возраст ≥80 лет
• масса тела ≤60 кг
• креатинин ≥1,5 мг/дл
(133 мкмоль/л))
2,5 мг
2 раза в день
Диализ
• Противопоказан в соответствии с инструкцией по применению
• Очень ограниченные опубликованные данные по исходам РКИ для АВК или ПОАК
• Индивидуализированный мультидисциплинарный подход
ПОАК – прямые оральные антикоагулянты, КК – клиренс креатинина, ХБП – хроническая болезнь почек, РКИ – рандомизированные клинические исследования, АВК – антагонисты витамина K.
7
1. Steffel J. et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation // Europace. 2021 Oct 9; 23 (10): 1612–1676.
Материал предназначен для работников системы здравоохранения
5 мг 2 раза в день
150 мг 2 раза в день /
110 мг 2 раза в день

20.

Эликвис® – единственный ПОАК, рекомендованный в полной
дозе 5 мг 2 раза в сутки* пациентам с ХБП III стадии (КК 30–49 мл/мин)1
Согласительный документ по выбору ПОАК для профилактики
инсульта при НФП у отдельных групп пациентов (H.-C. Diener)
ПЕРВЫЙ ВЫБОР
Пациенты с НФП и стабильной стадией III ХБП (КК 30–49 мл/мин) могут лечиться
апиксабаном 5 мг 2 раза в день (2,5 мг 2 раза в день при 2 критериях из 3:
возраст ≥80 лет, вес ≤60 кг, креатинин сыворотки ≥1,5 мг/дл);
ривароксабаном 15 мг 1 раз в день;
эдоксабаном** 30 мг 1 раз в день
ВТОРОЙ ВЫБОР
Дабигатран 110 мг 2 раза в день
НЕ РЕКОМЕНДОВАНО
Дабигатран 150 мг 2 раза в день, ривароксабан 20 мг 1 раз в день, эдоксабан 60 мг 1 раз в день
КК – клиренс креатинина, ПОАК – прямые оральные антикоагулянты, НФП – неклапанная фибрилляция предсердий, ХБП – хроническая болезнь почек.
9
* 2,5 мг 2 раза в день при наличии сочетания двух или более из следующих характеристик: возраст 80 лет и старше, масса тела 60 кг и менее или концентрация креатинина в плазме крови ≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л); или при клиренсе креатинина 15–29 мл/мин2. ** Не зарегистрирован в РФ.
1. Diener H.C. et al. Choosing a particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in individual patients with non-valvular atrial fibrillation: part 2 // Eur Heart J. 2017 Mar 21; 38 (12): 860–868. 2. Инструкция по медицинскому применению препарата Эликвис®. Рег. уд. №: ЛП-002007, ЛП-001475.
Материал предназначен для работников системы здравоохранения
Хроническая болезнь почек

21.

21
Антиагреганты не рекомендуются для
профилактики
инсульта
Рекомендации
Класс*
Уровень*
*
Комбинация OAK и антиагрегантов увеличивает риск
кровотечений
III
В
и ее необходимо избегать у пациентов с ФП при отсутствии
на то других показаний
У мужчин и женщин с ФП не имеющих дополнительных факторов
риска инсульта, терапия антиагрегантами и антикоагулянтами
III
В
для профилактики инсульта не рекомендуется
Монотерапия антиагрегантами не рекомендуется для
профилактики инсульта у пациентов с ФП вне зависимости от
III
А
риска инсульта
НОАК не рекомендуются у пациентов с механическими
протезами клапанов сердца (уровень доказательств В) или
III
В
С
* - Класс рекомендаций; ** - Уровень доказательств; ФП - фибрилляция предсердий; HOAК - новые пероральные антикоагулянты; АВK умеренным/тяжелым
митральным стенозом
антагонисты витамина К; ОАК - пероральные антикоагулянты
KirchhofP Benuasi S KotechaDetal 2016 ESC

22.

Клинические последствия переключения или продолжения приема
Эликвиса® или ривароксабана у пациентов с НФП
Ретроспективное наблюдательное исследование
База данных
Группы пациентов
Переключение терапии
Продолжение терапии
Optum Clinformatics Data Mart
(США) 01.01.2012–30.06.2022
Критерии включения
Данные
исследования
Взрослые пациенты
с нФП, которым назначены ПОАК
Число пациентов
Эликвис® (МНН апиксабан) –
167 868 пациентов,
ривароксабан – 65 888 пациентов
Конечные точки
Инсульт/СЭ
БК
НФП – неклапанная фибрилляция предсердий, ПОАК – прямые пероральные антикоагулянты, СЭ – системная эмболия, БК – большие кровотечения
Deitelzweig S, et al. European Society of Cardiology Congress, 25–28 August 2023, Amsterdam, Netherlands.
PP-ELI-RUS-2393 21.11.2023
1

23.

Клинические исходы при смене ПОАК
у пациентов с НФП: выводы
Эликвис®
14 500
Эликвис®
Ривароксабан
14 365
Ривароксабан
Эликвис®
2 900
Ривароксабан
Ривароксабан
2 873
Эликвис®
×2
ОР 1,99
(95% ДИ 1,38–2,88)
ОР 0,74
(95% ДИ 0,45–1,22)
×2
×2
ОР 1,80
(95% ДИ 1,46–2,23)
ПОАК – прямые пероральные антикоагулянты, НФП – неклапанная фибрилляция предсердий, ОР – отношение рисков, ДИ – доверительный интервал
Deitelzweig S, et al. European Society of Cardiology Congress, 25–28 August 2023, Amsterdam, Netherlands.
PP-ELI-RUS-2393 21.11.2023
ОР 0,49
(95% ДИ 0,38–0,65)
2

24.

Клинические последствия переключения или продолжения приема
Эликвиса® или ривароксабана у пациентов с НФП
• Риски кровотечений, ассоциированные с переключением или
продолжением приема Эликвиса® или ривароксабана у пациентов с
НФП, соответствовали имеющимся данным
• и подтвердили более благоприятный профиль безопасности Эликвиса®
по сравнению с ривароксабаном
НФП – неклапанная фибрилляция предсердий
Deitelzweig S, et al. European Society of Cardiology Congress,
25–28 August 2023, Amsterdam, Netherlands.
PP-ELI-RUS-2393 21.11.2023
Copyright 2023 Пфайзер Россия. Все права защищены. Информация предназначена только
для специалистов здравоохранения Российской Федерации.
OOO «Пфайзер Инновации»:
123112, г. Москва, Пресненская наб., д. 10, БЦ
«Башня на Набережной» (блок С).
Тел.: +7 495 287 50 00. Факс: +7 495 287 53 00.
Служба медицинской информации:
Medinfo.Russia@Pfizer.com
Доступ к информации о рецептурных
препаратах Pfizer в России:
www.pfizermedinfo.ru
2

25.

Приверженность к антикоагулянтной терапии при приеме апиксабана
и ривароксабана в реальной практике1
По материалам конгресса ESC 2015, Лондон
Проспективное когортное исследование с использованием базы данных шведской клиники, в которой наблюдались
593 пациента с ФП (50% женщин, средний возраст 73 года); 245 получали апиксабан, 248 – ривароксабан
97% пациентов, получавших апиксабан, и 96% – ривароксабан достигли приверженности к лечению более 80%
100
Количество пациентов
с приверженностью
к лечению >80%, %
Приверженность
к лечению ПОАК
80
60
40
20
0
97%
96%
Апиксабан
Ривароксабан
Приверженность к приему апиксабана и ривароксабана в реальной практике является высокой, и
различия при приеме апиксабана 2 раза в день и ривароксабана 1 раз в день отсутствуют14
ФП – фибрилляция предсердий, ПОАК – прямые оралные антикоагулянты.
1. Al-Khalili F. et al. Adherence to anticoagulant treatment with apixaban and rivaroxaban in a real-world setting // Eu Heart J. 2015; 36 (Abstract Suppl.): 544–545. Abstract: 3279.
Материал предназначен для работников системы здравоохранения
25

26.

Прием препарата Эликвис® (апиксабан) 2 раза в день обеспечивает постоянную,
умеренную гипокоагуляцию в течение суток1
Концентрация препарата
в плазме, нг/мл
Исследование ФК/ФД у здоровых добровольцев (N=36)1
250
Эликвис®, 5 мг 2 р/сут (N=6)
Эликвис®, 10 мг 1 р/сут (N=6)
200
150
100
50
0
0
6
12
18
24
Время, часы (на 7-й день при достижении равновесной концентрации)
Прием препарата Эликвис® (апиксабан) 2 раза в сутки был выбран на основании изучения ФК/ФД2–4
ФК – фармакокинетика, ФД – фармакодинамика, ПОАК – прямые оральные антикоагулянты.
1. Инструкция по медицинскому применению препарата Эликвис®. Рег. уд. №: ЛП-002007, ЛП-001475. 2. Leil T.A. et al. Quantification of apixaban’s therapeutic utility in prevention of venous thromboembolism: selection of phase III trial dose
// Clin Pharmacol Ther. 2010 Sep; 88 (3): 375–382. 3. Frost C. et al. Safety, pharmacokinetics and pharmacodynamics of multiple oral doses of apixaban, a factor Xa inhibitor, in healthy subjects // Br J Clin Pharmacol. 2013 Nov; 76 (5): 776–786.
4. Lassen M.R. et al. The efficacy and safety of apixaban, an oral, direct factor Xa inhibitor, as thromboprophylaxis in patients following total knee replacement // J Thromb Haemost. 2007 Dec; 5 (12): 2368–2375.
Материал предназначен для работников системы здравоохранения
26

27.

Прием препарата Эликвис® 2 раза в сутки может способствовать лучшему профилю
эффективности и безопасности1
Теоретическое моделирование для ПОАК (Т ½ 12 часов и Сmax 3 часа) с целью оценки фармакокинетических последствий пропуска дозы
или приема дополнительной дозы при однократном и двукратном применении
А.
В.
5
6
7
День
8
9
10
5
ПРОПУСК ОДНОЙ ДОЗЫ ПРИ ПРИЕМЕ
1 РАЗ В СУТКИ ЭКВИВАЛЕНТЕН ПРОПУСКУ
3 ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫХ ДОЗ ПРИ ПРИЕМЕ
2 РАЗА В СУТКИ
6
D.
7
День
8
9
10
ПРИЕМ ОДНОЙ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДОЗЫ
2
р/сут
1
р/сут
Концентрация
в крови
Концентрация
в крови
С.
ПРОПУСК ОДНОЙ ДОЗЫ
Концентрация
в крови
Концентрация
в крови
РАВНОВЕСНОЕ СОСТОЯНИЕ
5
6
7
День
8
9
10
5
6
7
День
8
9
10
Пропуск приема препарата Эликвис® или прием еще одной дополнительной дозы при двукратном применении в
меньшей степени влияет на вариабельность параметров ФК по сравнению с приемом ПОАК один раз в сутки2
ПОАК – прямые оральные антикоагулянты, ФК – фармакокинетика.
1. Vrijens B., Heidbuchel H. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants: considerations on once- vs. twice-daily regimens and their potential impact on medication adherence // Europace. 2015 Apr; 17 (4): 514–523.
2. Инструкция по медицинскому применению препарата Эликвис®. Рег. уд. №: ЛП-002007, ЛП-001475.
Материалпредназначен
предназначен
для
работников
системы
здравоохранения 27
11
Материал
для
работников
системы
здравоохранения

28.

Обследования пожилого пациента для выявления потенциальных источников кровотечения и факторов риска
Обследование
Комментарий
Уточнение типа ПОАК, его дозы и кратности применения (оценка корректной дозы ПОАК)
Опрос
Структурированное интервью пациента пожилого/старческого возраста, принимающего ЛС, и/или его
родственника/опекуна
Дневник домашнего мониторинга артериального давления
Опрос пациента о фактах употребления алкоголя и его количества
Опрос пациента о наличии кровотечений из разных анатомических зон (включая малые и КЗНК)
Опрос пациента о падениях в анамнезе и/или наличие страха падения
Опросник «Возраст не помеха» (для выявления старческой астении)
Шкала Мини-Ког (для выявления когнитивных расстройств)
Лабораторные методы
обследования
Инструментальные методы
обследования
Общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, тромбоциты)
Биохимический анализ крови (креатинин с расчетом клиренса креатинина и СКФ, ACT, АЛТ, ЩФ, билирубин, общий белок)
Коагулограмма (протромбин с расчётом МНО, АЧТВ)
Анализ кала на скрытую кровь (скрининг кровопотери через ЖКТ)
Общий анализ мочи (эритроцитурия)
Эзофагогастродуоденоскопия / колоноскопия (при положительном анализе кала на скрытую кровь или совместный прием
ЛС, повреждающих слизистую ЖКТ)
УЗИ почек и малого таза (при выявлении эритроцитурии)
КТ или МРТ головного мозга (у пациентов, недавно перенесших ОНМК, а также при выраженном неврологическом
дефиците)
Консультации узких специалистов Осмотр гинекологом (для женщин)
Осмотр окулистом (геморрагические осложнения на сетчатке глаза)
Консультация врача-гериатра

29.

Факторы риска кровотечений у больных фибрилляцией предсердий, получающих антикоагулянты
Модифицируемые факторы риска:
Артериальная гипертония (особенно если САД >160 мм рт.ст.)
Лабильное МНО или время пребывания МНО в целевом диапазоне менее 60% (для принимающих антагонисты витамина К (АВК)
Сопутствующий прием препаратов, повышающих риск кровотечения (ингибиторы агрегации тромбоцитов или НПВП)
Злоупотребление алкоголем (>8 порций в неделю)
Низкая приверженность к ПОАК
Травмоопасное хобби/вид деятельности
Мост-терапия гепарином с контролем МНО (целевой 2,0-3,0), целевое ВТД >70%
Неправильный выбор ПОАК или его дозировки
Частично модифицируемые факторы риска
Анемия
Нарушенная функция почек (клиренс креатинина <60 мл/мин)
Нарушенная функция печени
Снижение числа тромбоцитов или нарушение их функции
«Хрупкий» пациент и/или высокий риск падения
Стратегия ведения АВК (тщательный мониторинг МНО)
Немодифицируемые факторы риска
Возраст (>65 лет), (>75 лет)
Большое кровотечение в анамнезе
Почечная патология, требующая диализа, либо трансплантация почки
Цирроз печени
Злокачественное новообразование
Генетические факторы (например, полиморфизм CYP 2С9)
Инсульт в анамнезе, заболевания мелких сосудов и др.
Сахарный диабет
Когнитивная дисфункция/деменция
Биомаркеры - факторы риска кровотечений
Цистатин С/Скорость клубочковой фильтрации по CKD-EPI
Ростовой фактор дифференцировки 15 (РФД-15)
Высокочувствительный тропонин
Фактор Виллебранда (^другие маркеры коагуляции)

30.

Тактика назначения НОАК

31.

¹
1. Журнал «Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии», 2022, 18(6)

32.

УТВЕРЖДЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

33.

Федеральный проект «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» 2024 год 1.
Изменения,
которые вносятся в государственную программу Российской
Федерации «Развитие здравоохранения» Приложение № 8 с
01.01.2024
Включение с 2024 года в программу нового портрета пациента:
Ишемическая болезнь сердца + фибрилляция предсердий
+хроническая сердечная недостаточность с фракцией выброса левого
желудочка ⩽40 %
Обязательное условие – низкая фракция выброса левого желудочка
⩽40% должна быть подтверждена ЭхоКГ менее 12 месяцев назад и
находящиеся под диспансерным наблюдением
Сроки обеспечения – пожизненно (при условии, если не
оформлена группа инвалидности)
1. https://regulation.gov.ru/Regulation/Npa/PublicView?npaID=143183#

34.

Оценка систолической функции левого желудочка
• Пациентам, у которых качество эхокардиографии оказалось неудовлетворительным (визуализация
<80% эндокарда левого желудочка) рекомендуется проведение эхокардиографии с использованием
контрастных веществ, что позволяет лучше рассмотреть эндокард и точнее оценить объёмы левого
желудочка. ЕОК IC (УУР С, УДД 4).
• Методы вычисления фракции выброса по Тейхольцу или Хинонесу, а также вычисления фракции
укорочения основаны на измерении линейных размеров и могут давать неточные результаты, прежде
всего у пациентов с нарушением локальной сократимости левого желудочка, и в настоящее время НЕ
РЕКОМЕНДУЕТСЯ для клинического использования.
Клинические рекомендации Хроническая сердечная недостаточность 2024 https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/156_2 (дата обращения 07.10.24)

35.

Формулировка диагноза в случае увеличения ФВ ЛЖ при приеме
лекарственных препаратов
Основной диагноз
Ишемическая болезнь сердца:
ПИКС. ИМ от 15.02.2020г. ТЛБАП со стентированием
ПМЖА от 15.02.2020.
Гипертоническая болезнь 3 ст, III ст., риск ССО 4.
ГЛЖ.
Дислипидемия. Гиперлипопротеинемия.
Осложнение
Постоянная форма фибрилляции предсердий,
нормосистолический вариант.
ХСН IIБ, IIФК по NYHA.
СНнФВ (ФВ левого желудочка 36%, улучшенная до
45%.)
Лекарственная терапия продолжается!!!
Пациент из программы БСК не исключается!!!

36.

Федеральная программа по борьбе с ССЗ
Заболевания – 6 категорий
Инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, аортокоронарное шунтирование,
ангиопластика коронарных артерий со стентированием, катетерная абляция по поводу сердечнососудистых заболеваний, ИБС+ФП+ХСН с ФВ ЛЖ ≤ 40%
Условия обеспечения
Амбулаторно, в течение 2 лет с даты события (ИМ, ангиопластика, АКШ, РЧА, ОНМК).
Амбулаторно, пожизненно (ИБС+ФП+ХСН с ФВ ЛЖ ≤ 40%).
Должны быть под диспансерным наблюдением.
Все пациенты, перенесшие указанные заболевания, не должны быть инвалидами.
Лекарственные препараты
31 МНН в соответствии с приказом МЗ РФ от 06.02.2024 № 37н «Об утверждении перечня
лекарственных препаратов в целях обеспечения в амбулаторных условиях лекарственными
препаратами лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, которые перенесли острое
нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, страдающих ишемической болезнью
сердца в сочетании с фибрилляцией предсердий и хронической сердечной недостаточностью с
подтвержденным эхокардиографией в течение предшествующих 12 месяцев значением фракции
выброса ЛЖ 40% и менее, а также которым выполнены АКШ, ангиопластика коронарных артерий со
стентированием и РЧА по поводу сердечно-сосудистых заболеваний»
36

37.

Группы пациентов по Программе БСК в РИСЗ ТО – 6 категорий
нестабильная стенокардия, плановые ЧКВ

38.

Перечень препаратов для обеспечения
пациентов 31 МНН
23 МНН
(2020-2022 гг)
Амиодарон, амлодипин, апиксабан,
аторвастатин, ацетилсалициловая кислота,
бисопролол, варфарин, гидрохлоротиазид,
дабигатрана этексилат, изосорбида мононитрат,
индапамид, клопидогрел, лаппаконитина
гидробромид, лозартан, метопролол,
моксонидин, периндоприл, пропафенон,
ривароксабан, симвастатин, соталол,
тикагрелор, эналаприл
+ 8 МНН
(с 2022г на основании приказа МЗ РФ от 29.09.2022 № 639н)
1. Ивабрадин
2. Спиронолактон
3. Валсартан+сакубитрил
4. Дапаглифлозин
5. Эмпаглифлозин
6. Дигоксин
7. Фуросемид
8. Ацетазоламид
Приказ Минздрава России от 06.02.2024 N 37н «Об утверждении перечня лекарственных препаратов в целях обеспечения в амбулаторных условиях лекарственными препаратами лиц, находящихся
под диспансерным наблюдением, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, страдающих ишемической болезнью сердца в сочетании с фибрилляцией
предсердий и хронической сердечной недостаточностью с подтвержденным эхокардиографией в течение предшествующих 12 месяцев значением фракции выброса левого желудочка 40%, а также
которым выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний»
[Электронный ресурс], URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202210270019

39.

•Благодарю
за
внимание!