Общие принципы антикоагулянтной терапии

1. Общие принципы антикоагулянтной терапии

2. Профилактика инсульта и системных тромбоэмболий при ФП и ТП

Фрамингамское исследование 1978 г.: у всех пациентов с ФП риск
ИИ/СЭ выше в 7 раз по сравнению с лицами того же возраста с
синусовым ритмом
чаще всего ИИ/СЭ связаны с тромбообразованием в ушке левого
предсердия (лоцируется при проведении ЧП-ЭхоКГ)
25% инсультов при ФП – атеротромбогенные (атеросклероз сосудов
головного мозга или атероматоз аорты)
Российские рекомендации по лечению ФП 2012 ,
Рекомендации ESC 2016 г

3.

Варианты фибрилляции предсердий
и риск ВСС
Независимо от факторов риска, при наличии ФП риск ВСС
повышается в 2 раза. Наиболее опасные осложнения –
тромбоэмболические.
Риск кардиоэмболического инсульта вырастает:
при ФП, связанной с поражением клапанов сердца, - в 17 раз
при ФП, не связанной с клапанной патологией, - в 5 раз

4. Оценка риска тромбоэмболии по шкале CHA2DS2-VASc

Клинические характеристики
Баллы
С
Сердечная недостаточность/систолическая
дисфункция левого желудочка
1
Н
Артериальная гипертензия
1
А
Возраст старше 75 лет
2
D
Сахарный диабет
1
S
Инсульт/ТИА/системная тромбоэмболия
2
V
Заболевания сосудов (ИМ в анамнезе,
заболевания периферических артерий,
атеросклеротическая бляшка в аорте)
1
A
Возраст 64-74 года
1
S
Женский пол
1
0 – не рекомендована терапия антикоагулянтными препаратами;
1 – следует рассмотреть терапию ОАК;
2 и более – рекомендована терапия ОАК.

5. Складываем баллы по шкале CHA2DS2-VASc и оцениваем риск инсульта

CHA2DS2-VASc
Частота инсультов, % в год
9
15.2
8
6.7
7
9.6
6
9.8
5
6.7
4
4.0
3
3.2
2
2.2
1
1.3
0
0
0 – не рекомендована терапия антикоагулянтными препаратами;
1 – следует рассмотреть терапию ОАК;
2 и более – рекомендована терапия ОАК.

6. Как снизить риск тромбоэмболии и не спровоцировать кровотечения?

Оценка риска тромбоэмболии: шкала CHA2DS2-VASc
Оценка риска кровотечения: шкала HAS-BLED

7. Оценка риска кровотечения по шкале HAS-BLED

Клинические характеристики
Баллы
H
Артериальная гипертензия
A
Нарушение функции почек или печени
S
Инсульт
1
B
Кровотечение
1
L
Лабильное МНО
1
E
Возраст старше 65 лет
1
D
Прием некоторых лекарств или алкоголя
0 –1 балл - низкий риск кровотечения
2-3 балла – средний риск кровотечения
3 и более – высокий риск кровотечения
1
1+1
1+1

8.

Показатели высокого риска ИИ/СЭ
Риск кардиоэмболического инсульта вырастает, если
систолическая дисфункция ЛЖ среднетяжелой степени
тромбоз ушка ЛП по результатам ЧП-ЭхоКГ
осложненные бляшки в аорте
высокая степень спонтанного эхоконтрастирования
скорость кровотока в УЛП менее 20 см/с

9.

Модифицируемые и
немодифицируемые факторы риска
Модифицируемые
Немодифицируемые
АГ (особенно при АД>160 мм рт. ст.)
Возраст (меньше 65 –больше 75 лет)
Лабильное МНО или время нахождения в целевом
диапазоне TTR<60% у больных, принимающих варфарин
Большое кровотечение в анамнезе
Прием препаратов, повышающих риск кровотечения
(антитромбоцитарные, НПВС)
Инсульт в анамнезе
Употребление более 8 доз алкоголя в неделю
ХБП (диализ или трансплантат)
Потенциально модифицируемые
Цирроз печени
Анемия
Hак
Нарушение функции почек
Генетические факторы
Нарушение функции печени
Биомаркеры
Высокочувствительный тропонин
GDF-15
ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation, 2016-2020

10.

Прогноз поддержания TTR>70% у больных,
принимающих АВК: шкала SAMeTT2R2
Аббревиатура
Показатель
Баллы
S
Sex female
женский пол
1
A
Age < 60
возраст <60 лет
1
более 2 сопутствующих
заболеваний (АГ, СД, ИБС,
атеросклероз
периферических артерий
нижних конечностей, ХСН,
ИИ в анамнезе,
заболевания
печени/почек
1
ME
Medical histore
T
Treatment
Взаимодействующие
лекарства (амиодарон)
1
T
Tobacco use
курение
2
R
Race
Раса (не белая)
2
Apostolakis. Et al., 2013

11.

Алгоритм выбора антикоагулянта
у больного ФП без опыта АКТ
Пациент с впервые
выявленной ФП
Подсчет баллов по шкале SAMeTT2R2
Сумма баллов 0-2:
выбираем АВК
Сумма баллов >2:
выбираем НОАК
Не удается поддерживать TTR>70%
Apostolakis. Et al., 2013

12.

Первые 2-3 суток 2 таб (всего 5 мг) однократно в одно и то же время
Дни
3-4
5-6
МНО
<1.5
Увеличить дозу на ¼ таб. Контроль МНО через 2 дня.
1.5-2
Не менять дозу. Контроль МНО через 2 дня.
>2
Не принимать варфарин 1-2 дня. Возобновить прием при МНО 2-2.5 в
дозе ½ таб. Контроль МНО через 1-2 дня.
>3
Не принимать варфарин 2 дня. Возобновить прием при МНО 2-2.5 в
дозе ½ таб. Контроль МНО через 1-2 дня.
<1.5
Увеличить дозу на ½ таб. Контроль МНО через 2 дня.
1.5-2
Увеличить дозу на ¼ таб. Контроль МНО через 2 дня.
2-2.5
Оставить суточную дозу без изменений. Контроль МНО через 2 дня.
2.5-3
Увеличить дозу на ¼ таб. Контроль МНО через 2 дня.
>3
7-8
Тактика
Не принимать варфарин 1-2 дня. Возобновить прием при МНО 2-2.5 в
дозе 1 таб. Контроль МНО через 1-2 дня.
<1.5
Увеличить дозу на ½ таб. Контроль МНО через 2 дня.
1.5-2
Увеличить дозу на ¼ таб. Контроль МНО через 2 дня.
2-3
Оставить суточную дозу без изменений. Контроль МНО через 2 дня.
>3
Не принимать варфарин 1-2 дня. Возобновить прием при МНО 2-2.5, с
уменьшением дозы на ½ таб. Контроль МНО через 1-2 дня.

13.

Новые оральные
антикоагулянты (НОАК)
прямые ингибиторы тромбина (ингибиторы Ха
фактора)
быстрое (2 часа) наступление предсказуемого эффекта
период полужизни 12 часов
назначение в стандартной дозе
не нужен рутинный лабораторный контроль
почечный путь выведения (особенно у дабигатрана),
следовательно, ограничены для использования у
пациентов со сниженным клиренсом креатинина

14.

Новые оральные
антикоагулянты (НОАК)
Стандартные дозы НОАК
Апиксабан (эликвис) 5 мг 2 раза в день
Дабигатран (прадакса) 150 мг или 110 мг 2 раза в день
Ривароксабан (ксарелто) 20 мг 1 раз в день

15.

Первичные исследования сравнения
с варфарином
RE-LY (Connolly S.J. et al., 2010) – дабигатран
ROCKET-AF (Patel M.R. et al., 2011) – ривароксабан
ARISTOTLE (Granger C.B. et al., 2011) – апиксабан
Все препараты продемонстрировали в сравнимой с
варфарином эффективности в отношении
профилактики ИИ и СЭ, лучшей безопасности
относительно риска геморрагических инсультов,
отчетливой тенденции к снижению общей смертности
Апиксабан – единственный из НОАК, достоверно
снижающий риск смерти от всех причин

16.

Выбор между антитромбоцитарными
препаратами, варфарином и НОАК в
профаликтике ИИ/СЭ
1. Аспирин менее эффективен по сравнению с АВК на 39%
2. Комбинация аспирина с клопидогрелом уступает
варфарину как в отношении риска ИИ/СЭ, так и ИМ и
сердечно-сосудистой смерти (ACTIVE, 2006)
3. Апиксабан на 55% эффективнее аспирина снижает риск
ИИ/СЭ (AVERROES, 2011)
4. По эффективности НОАК не уступают варфарину
5. По безопасности НОАК превосходят варфарин
6. Имеется антидот к дабигатрану – идаруцизумаб
(Pollak C.V.Jr et al., 2015)

17.

Основные положения по профилактике
инсульта у пациентов с ФП
1.
2.
3.
4.
5.
Пероральные антикоагулянты рекомендованы мужчинам с
суммой баллов по CHA2DS2-VASc≥2
Пероральные антикоагулянты рекомендованы женщинам с
суммой баллов по CHA2DS2-VASc≥3
Назначение пероральных антикоагулянтов следует рассмотреть у
мужчин с суммой баллов по CHA2DS2-VASc=1 и у женщин =2,
учитывая индивидуальные особенности и предпочтения больного
При отсутствии факторов риска следует избегать назначения
антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов
При назначении АВК следует контролировать МНО. При низкой
приверженности пациента к лечению или при хорошей
комплаентности, но низком значении TTR при отсутствии
противопоказаний (искусственные клапаны) можно перейти на
НОАК
ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation, 2016-2020

18.

Основные положения по профилактике
инсульта у пациентов с ФП
6.
7.
8.
9.
НОАК (при отсутствии противопоказаний к их назначению)
предпочтительнее АВК у больных ФП без опыта приема антикоагулянтов
Больным со средним и тяжелым митральным стенозом или
механическим искусственным клапаном рекомендованы только АВК с
целевым МНО≥2-3
Монотерапия антитромбоцитарными препаратами не рекомендована
пациентам с ФП
Комбинация пероральных антикоагулянтов с антитромбоцитарными
препаратами повышает риск кровотечений; при отсутствии иных
показаний к ее назначению данную комбинацию следует избегать
ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation, 2016-2020

19. Механический клапан или митральный стеноз (средней/тяжелой степени)

ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation, 2016-2020

20.

Немедикаментозные способы
профилактики инсульта у больных ФП
Тромб образуется в УЛП
Лоцируется при проведении ЧП-ЭхоКГ (подвижность,
размеры, степень спонтанного эхоконтрастирования,
пиковая скорость кровотока в УЛП)

21.

Варинаты хирургических
методов лечения тромбоза ЛП
1. Хирургическая изоляция или иссечение УЛП во время
операций на открытом сердце
2. Установка окклюдера как альтернатива пероральным
антикоагулянтам у пациентов с ФП и высоким риском
ИИ/СЭ при наличии противопоказаний к длительному
приему пероральных антикоагулянтов
(жизнеугрожающее кровотечение из неустранимого
источника в анамнезе)