Выбор антикоагулянта при фибрилляции предсердий в определенных клинических ситуациях

1. Выбор антикоагулянта при фибрилляции предсердий в определенных клинических ситуациях

Профессор Миллер О.Н.
Новосибирский государственный
медицинский университет

2. Пациентка П,. 68 лет

ГБ в течение 8 лет
Сахарный диабет в течение 2
лет
Персистирующая ФП
ХСН III ФК NYHA (ФВ=56%)
ЦВБ с поражением
брахеоцефальных сосудов
Контролируемая АГ
(САД<160 мм рт.ст.)
НвА1с - 8.5%
ТИМ – 1,3 мм
ClCr – 73 мл/мин

3. Баллы по шкале CHA2DS2-VASc и риск инсульта у пациентов с ФП

Факторы риска
Баллы
Инсульт или ТИА в
анамнезе
2
Возраст ≥75 лет
2
Сложите
баллы
CHA2DS2VASc
Риск
инсульта в
течение 1
года
9
15,2%
8
6,7%
7
9,6%
ХСН*
1
Гипертензия
1
6
9,8%
Сахарный диабет
1
5
6,7%
Возраст 65–74 лет
1
4
4,0%
Женский пол
1
3
3,2%
Сосудистые
заболевания
1
2
2,2%
1
1,3%
0
0%
*Или ФВ левого желудочка ≤40%
Инфаркт миокарда в
анамнезе, заболевание
периферических
артерий, бляшка в
аорте.
Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124; Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429
ESC, 2016

4. Индекс риска кровотечений HAS-BLED

Буква
*
Клиническая характеристика
Число баллов
H
Гипертония
A
Нарушение функции печени и почек
(по 1 баллу)
S
Инсульт/ТИА
1
B
Кровотечение
1
L
Лабильное МНО
1
E
Возраст > 65 лет
1
D
Лекарства или алкоголь (по 1 баллу)
1
1 или 2
1 или 2
Максимум 9 баллов
При наличии 3-х и более баллов –
риск кровотечения высокий!
Первые буквы английских слов: * - Гипертония - систолическое АД >160 мм рт.ст., нарушение функции почек - диализ,
трансплантация почки или уровень креатинина в сыворотке ≥200 ммоль/л, нарушение функции печени - хроническое
заболевание
печени (например, цирроз) или биохимические признаки серьезного поражения печени (например, уровень билирубина по
меньшей мере в 2 раза выше верхней границы нормы в сочетании с повышением активности АСТ/АЛТ/щелочной фосфатазы
более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы и т.д.), кровотечение - кровотечение в анамнезе и/или
предрасположенность к кровотечению, например, геморрагический диатез, анемия и т.д., лабильное МНО –
нестабильное/высокое МНО или недостаточный срок сохранения МНО в целевом диапазоне (например, <60% времени),
лекарства/алкоголь — сопутствующий прием лекарств, таких как антитромбоцитарные препараты, нестероидные
противовоспалительные препараты, или злоупотребление алкоголем.

5. Оценка риска геморрагических осложнений для коррекции модифицируемых факторов риска

Модифицируемые и немодифицируемые факторы риска кровотечений у
пациентов, получающих терапию антикоагулянтами на основании шкал
HAS-BLED; HEMORR2HAGES; ATRIA; ORBIT; ABC
Артериальная гипертония САД>160 мм. рт. ст.
Большое кровотечение в анамнезе
Лабильное МНО или время пребывания в
терапевтическом диапазоне <60% у пациентов
получающих АВК
Инсульт в анамнезе
Совместное применение препаратов (НПВП,
антиагреганты)
Заместительная почечная терапия (диализ или
трансплантированная почка)
Цирроз печени
Злоупотребление алкоголем (≥8 доз/неделю)
Рак
Анемия
Генетические факторы
Нарушение функции почек
Биомаркеры, связанные с высоким риском
кровотечения:
Высоко чувствительный тропонин
Фактор дифференцировки роста-15
Креатинин сыворотки/расчетный
КлКр
Нарушение функции печени
Сниженное количество тромбоцитов или
нарушение их функции (< 50 тыс)
Возраст >65 лет; ≥75 лет
САД – систолическое артериальное давление; НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты; КлКр – клиренс
креатинина
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS.
European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehw210

6. И так, …

Почему не Варфарин
И так, …
мы должны назначать
сегодня?
ФП - это самое частое нарушение сердечного ритма. Ожидается, что в
течение 30 лет заболеваемость ФП удвоится1
До З миллионов жителей земного шара ежегодно переносят инсульт,
связанный ФП2-4
Приоритетной задачей для пациентов с ФП является эффективная
профилактика инсульта5
2016 год: Когда Вы инициируете назначение ОАК у
пациентов с ФП, то НПОАК предпочтительнее, чем
антагонисты витамина К

7. Ограничения терапии АВК

Взаимодействия
со многими
пищевыми продуктами
Непредсказуемый
ответ
Узкое
терапевтическое окно
(диапазон МНО 2-3)
Терапия АВК имеет
ряд ограничений, что
затрудняет их
применение в
клинической практике
Медленное развитие и
окончание эффекта
Постоянный контроль
антикоагулянтного
Эффекта
Взаимодействия
со многими ЛС
Резистентность
к варфарину
Необходимость
в частой коррекции
дозы
Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol
2008;22:129-137.
Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008;26:169-187.

8. Состояния, связанные с пороками сердца и НОАК

Состояние
Механические протезы
клапанов сердца
Умеренный и тяжелый
митральный стеноз
Назначение НОАК приемлемо
Да
Только Варфарин
Тяжелый аортальный стеноз
Данные ограничены.
Большинству проводится
хирургическая коррекция
Биологические протезы
клапанов сердца
За исключением первых 3-х
месяцев после операции
Состояние после пластики
митрального клапана
За исключением первых 3-х
месяцев после операции
Чрезкожная
транслюминальная
аортальная вальвулопластика
и транскатетерная
имплантация аотрального
клапана
Однако нет проспективных
данных. Может понадобиться
комбинация с антиагрегантной
терапией (учитывать риск
кровотечения!)
ГКМП
Назначение
противопоказано
Да
Что по поводу назначения
НОАК у пациентов с
Однако нет проспективных
данных клапанной ФП?
H.Heidbuchel et.al. Europace 2015 doi: 10/1093 /europace/euv 309

9. Пациентка П,. 68 лет

ГБ в течение 8 лет
СД 2 типа в течение 2 лет
Персистирующая ФП
ХСН III ФК NYHA (ФВ=56%)
Контролируемая АГ
(САД<160 мм рт.ст.)
ЦВБ с поражением
брахеоцефальных сосудов
НвА1с - 8.5%
ТИМ – 1,3 мм
ClCr – 73 мл/мин
Есть ли особенности
назначения НОАК у
пациентов с сахарным
диабетом?

10. Несомненно, есть!

Преимущество Апиксабана над варфарином в снижении риска больших
кровотечений ограничивается популяцией пациентов без диабета
У пациентов с СД риск кровотечений одинаковый по сравнению с
варфарином
Большие кровотечения, n (%/г)
N
Apixaban
Warfarin
Диабет
4526
112 (3.0)
114 (3.1)
Без диабета
13614
215 (1.9)
348 (3.1)
Значение P для
взаимодействия
0.003
В дополнительном анализе
ROCKET уровень защиты у
пациентов с СД
был таким же, как
и в общей популяции
Granger CB et al. N Engl J Med 2011;365:981–92
ESC Gudelines on diabetes, pre-diabetes… Russ J cardiol, 2014, 3(107):7-61

11. RE-LY®: диабет

Эффективность и безопасность дабигатрана в
сравнении с варфарином не зависят от наличия
сахарного диабета
Конечная
точка
Инсульт/ СЭ
Большое
кровотечение
Диабет
Dabigatran 110 mg BID
vs warfarin
Значение P
HR (95% CI)
для взаимодействия
Да
0.74 (0.68–1.08)
Нет
0.97 (0.76–1.23)
Да
0.91 (0.70–1.19)
Нет
0.76 (0.64–0.90)
0.2349
Dabigatran 150 mg BID
vs warfarin
Значение P
HR
для взаимо(95% CI)
действия
0.62 (0.42–0.91)
0.7555
0.66 (0.51–0.86)
0.2656
1.12 (0.87–1.44)
0.0917
0.86 (0.73–1.02)
BID = twice daily; CI = confidence interval; HR = hazard ratio
Darius H et al. Circulation 2012;126:A15937

12. И так, у пациентки П,. 68 лет

Фактор риска
Баллы
Сердечная
недостаточность
1
АГ
1
Возраст старше 75
лет
2
Сахарный диабет
1
Инсульт/ТИА в
анамнезе
2
Периферический
атеросклероз
1
Возраст > 65 лет
1
Женский пол
1
Гипертоническая
болезнь III стадии
Сахарный диабет
Персистирующая ФП
ХСН III ФК NYHA
ЦВБ с поражением
брахеоцефальных
сосудов
Таким образом, преимущество
имеет Дабигатран (Прадакса®)!

13. Пациент А. 48 лет Работает менеджером в торговой компании

Пациент А. 48 лет
Работает менеджеромНадо
в торговой
ли назначать ОАК,
компании
если по шкале CHA2DS2-VASC
пациент имеет только 1
балл?
1. Гипертоническая болезнь II стадии, ГЛЖ, достигнутая степень АГ - I,
риск 3. Пароксизмальная ФП, тахисистолическая форма.
Дислипидемия.
2. Других факторов риска инсульта/СТЭ нет
3. По шкале CHA2DS2-VASc = 1 балл, т.е. риск составил 1,3% в течение года
4. Риск кровотечений по шкале HAS-BLED = 0
Риск инсульта/СТЭ и риск
кровотечения низкие!

14. Общие рекомендации по профилактике инсульта у пациентов с ФП

Рекомендации
Класс*
Уровень͌
Терапия ОАК рекомендована всем пациентам мужского пола с
оценкой по шкале CHA2DS2-VASc ≥2
I
А
Терапия ОАК рекомендована всем пациентам женского пола с
оценкой по шкале CHA2DS2-VASc ≥3
I
А
Терапию ОАК для профилактики тромбоэмболии следует
рассмотреть у пациентов мужского пола с ФП и оценкой по
шкале CHA2DS2-VASc = 1 с учетом индивидуальных
характеристик и предпочтения пациентов
IIa
B
Терапию ОАК для профилактики тромбоэмболии следует
рассмотреть у пациентов женского пола с ФП и оценкой по
шкале CHA2DS2-VASc = 2 с учетом индивидуальных
характеристик и предпочтений пациента
IIa
B
*Класс рекомендаций; ͌ Уровень доказательств; ФП – фибрилляция предсердий; ОАК – пероральные антикоагулянты
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS.
European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehw210

15. Врачи очень часто назначают для профилактики инсульта/СТЭ Аспирин…?

Гипертоническая болезнь III
стадии
Сахарный диабет
Персистирующая ФП
ХСН III ФК NYHA
ЦВБ с поражением
брахеоцефальных сосудов
Врачи очень часто назначают
для профилактики
инсульта/СТЭ Аспирин…?
По каким
причинам?

16.

Документированные причины не назначения ОАК во
время госпитализации среди пациентов с
CHA2DS2-VASc > 2 или выше и не получавших
антикоагулянтной терапии до инсульта
Причины отказа
(n= 58.084), %
Риск кровотечений
9476 (16,3%)
Риск травматизации
5986 (10,3%)
Аллергические реакции или осложнения на
варфарин или гепарин
341 (0,6%)
Серьезные НЯ препарата
583 (1%)
Нежелание пациента или родственников
2476 (4,3%)
Ментальный статус
652 (1,1%)
Летальные заболевания
4616 (6,2%)
> 1 задокументированной причины отказа
19 835 (34,2%)
Отсутствие документированных причин
38 249 (65,8%)
Association of Preceding Antithrombotic Treatment With Acute Ischemic Stroke Severity and In-Hospital Outcomes Among Patients With
Atrial Fibrillation
JAMA March 14, 2017 Volume 317, Number 10 (Reprinted
16

17. Антиагреганты более не рекомендуются для профилактики инсульта при ФП

Рекомендации
Класс*
Уровень͌
Комбинация ОАК и антиагрегантов увеличивает риск
кровотечений и ее необходимо избегать у пациентов с ФП при
отсутствии на то других показаний
III
В
У мужчин и женщин с ФП не имеющих дополнительных
факторов риска инсульта, терапия антиагрегантами и
антикоагулянтами для профилактики инсульта не рекомендуется
III
В
Монотерапия антиагрегантами не рекомендуется для
профилактики инсульта у пациентов с ФП вне зависимости от
риска инсульта
III
А
НОАК не рекомендуются у пациентов с механическими
протезами клапанов сердца (уровень доказательств B) или
умеренным/тяжелым митральным стенозом
III
B
C
*Класс рекомендаций; ͌ Уровень доказательств; ФП = фибрилляция предсердий; НОАК – новые пероральные
антикоагулянты; АВК – антагонисты витамина К; ОАК – пероральные антикоагулянты
Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation
developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. Published online ahead of print.
doi:10.1093/eurheartj/ehw210.

18.

Есть ли вообще место у Аспирина
в рекомендациях по профилактике ТЭО у больных с
фибрилляцией предсердий?
Сделайте запись в истории болезни или амбулаторной
карте о том, что пациент отказывается от применения
любых ОАК!

19.

Использовать АСК, ОАК
ИБС.
ФК + ФП
илиСтабильный
двойную терапию
при ФП и стабильном ФК
стенокардии?
Пациент с ФП и стабильной
ИБС (т.е. при отсутствии
острых ишемических
событий или процедур
реваскуляризации >1 года)
должен получать только
ПОАК (т.е. либо НПОАК, либо
АВК с ВТД >70%) - (IIa,В)
Одновременно назначать
антитромбоцитарные
средства не следует

20.

А врач назначил
ФП +пациентке
Стабильная
ИБС
Аспирин…
И она переносит
ИИ/ТИА!
Пациент с ФП и стабильной
ИБС (т.е. при отсутствии
острых ишемических
событий или процедур
реваскуляризации >1 года)
должен получать только
ПОАК (т.е. либо НПОАК, либо
АВК с ВТД >70%) - (IIa,В)
Одновременно назначать
антитромбоцитарные
средства не следует

21.

Начало или возобновление приема антикоагулянтов после
ТИА/ИИ
ТИА или Инсульт
EHRA 2015
Исключить ВМК по
КТ или МРТ
Ишемическое ОНМК
ТИА
в 1-й день
Внутримозговое КИ
Легкий
ИИ
Среднетяж. ИИ
Тяжелый
ИИ
NIHSS<8
NIHSS 8-16
NIHSS >16
Исключить
ГТ по КТ/МРТ
на 6 день
Исключить
ГТ по КТ/МРТ
на 12 день
через 6
дней
через 12
дней
через 3 дня
Предшествовал
прием ОАК
Причина и ФР
ВМК курабельны
через 4-8
недель
Не
предшествовал
прием ОАК
Причина и ФР
ВМК
некурабельны
окклюзия
ушка ЛП?

22. Если Ваша пациентка на Аспирине переносит инсульт/ТИА, то…

Гипертоническая болезнь III
стадии
Сахарный диабет
Персистирующая ФП
ХСН III ФК NYHA
ЦВБ с поражением
брахеоцефальных сосудов
Если Ваша пациентка на
Аспирине переносит
инсульт/ТИА, то…
Клиницисты должны
регулярно предлагать ОАК
пациентам с неклапанной
ФП и предшествующим
инсультом или ТИА

23. Большинство инсультов на фоне ФП - ишемические

Типы инсультов у пациентов с ФП
Ишемические
92%
(n=5810)
Геморрагические
8%
(n=484)
Какой из НПОАК
лучше всего защищает
На основании данных, собранных в Датском Национальном Проекте для 39.484
от ишемического
пациентов, госпитализированных с инсультом (80%
всех инсультов в Дании),
включая 6.294 пациентов с ФП); использование ОАК неинсульта?
регистрировалось
Andersen KK et al. Stroke 2009;40:2068–72

24. Какой из НОАК «лучше» предотвращает ИИ?

p=0,31
1,4
HR 1,13 (95% Cl: 0,89-1,42)
RRR
25%
1,2
1,28
1,14
1
0,86
0,6
0,4
ROCKET AF
0,2
HR 0,94 (95% Cl: 0,75-1,17)
0
Даби 110
Даби 150 Варфарин
ARISTOTLE
Ишемический инсульт (% в год)
Лучше Варфарина
0,8
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
HR 1,02 (95% Cl: 0,81-1,29
1,54
1,50
Апиксабан
р=0,87
Варфарин
Ишемический инсульт (% в год)
Ишемический инсульт (% в год)
RE-LY
Какой из НОАК «лучше»
предотвращает ИИ?
1,6
1,4
1,2
1,42
1,34
р=0,581
1
0,8
0,6
RRR
6%
0,4
0,2
0
Ривароксабан
Варфарин
Сравнимы с Варфарином
Granger CB et al. N Engl J Med 2011;365:981–92
Patel MR et al N Engl J Med 2011. DOI: 10.1056/NEJMoa1009638
Lopes RD et al. Lancet 2012;380:1749–58

25. Пациентка М., 67 лет

Контролируемая АГ
Пароксизмальная ФП
Диастолическая СН
СД 2 типа
Переносит ОКС с подъемом
сегмента ST
Как поступить, если у
пациента с ФП
развивается ОКС?

26. Антитромботическая терапия после ОКС у пациентов с ФП при необходимости антикоагулянтной терапии

Пациент с ФП и показаниями для
антикоагулянтной терапии после ОКС
Низкий риск кровотечений
Высокий риск кровотечений
в сравнении с риском ОКС или
тромбоза стента
в сравнении с риском ОКС или
тромбоза стента
Время после ОКС
0
1 месяц
3 месяца
Тройная терапияa (IIaB)
Тройная терапияa (IIaB)
Двойная терапияb (IIaС)
6 месяцев
Двойная терапияb (IIaС)
12 месяцев
Пожизненно
А или К
А или К
Монотерапия ОАКc (IB)
ОАК
Аспирин 75-100 мг/д
Монотерапия ОАКc (IB)
Клопидогрел 75 мг/д
(2-2,5),
Дабигатран
110 мг
2 р/д,
Kirchhof ПОАК:
P, BenussiАВК
S, Kotecha
D et al.
2016 ESC Guidelines
for the
management of
atrial
in collaboration
ривароксабан 15
мгfibrillation
1 р/д, developed
апиксабан
2,5 мг 2with
р/дEACTS.
Eur Heart J. Published online ahead of print. doi:10.1093/eurheartj/ehw210.

27. А, что после 12 месяцев…

1. После 12 месяцев всем пациентам рекомендуется длительная
антитромботическая терапия ПОАК - IB
2. Комбинация ПОАК + К (либо, в качестве альтернативы, А) может
рассматриваться только у отдельных пациентов (в случае
стентирования левой основной, проксимальной левой передней
нисходящей, проксимально бифуркации, в случае рецидива ИМ) –
IIb,C
ПОАК = НПОАК и АВК (МНО = 2-2,5)
с ВТД >70%

28. Пациенты с ФП после планового ЧКВ…

Пациент с ФП и показаниями для
антикоагулянтной терапии после планового
ЧКВ
Низкий риск кровотечений
Высокий риск кровотечений
в сравнении с риском ОКС или
тромбоза стента
в сравнении с риском ОКС или
тромбоза стента
Время после ЧКВ
0
Тройная терапияa (IIaB)
1 месяц
3 месяца
6 месяцев
Двойная терапияb (IIaС)
Двойная терапияb (IIaС)
А или К
А или К
Монотерапия ОАКc (IB)
12 месяцев
Пожизненно
Монотерапия ОАКc (IB)
ОАК
Аспирин 75-100 мг/д
Клопидогрел 75 мг/д
Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al. 2016 ESC Guidelines for the management
of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. Published
online ahead of print. doi:10.1093/eurheartj/ehw210.

29. Не существует безопасных для ЖКТ форм аспирина!

Аспирин с антацидом (Кардиомагнил®)
Аспирин в кишечнорастворимой (КР)
оболочке или капсуле
1.
2.
Меньше повреждений слизистой
желудка (эндоскопические
исследования)
Больше повреждений слизистой
кишечника, чем при приеме аспирина
не в КР оболочке и буферного
аспирина
1. Endo H, Sakai E, Higurashi T, Yamada E, Ohkubo H, Iida H, Koide
T, Yoneda M, Abe Y, Inamori M, Hosono K, Takahashi H, Kubota
K, Nakajima A (Differences in the severity of small bowel mucosal
injury based on the type of aspirin as evaluated by capsule
endoscopy/ Dig Liver Dis . 2012 Oct;44(10):833-8)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22749649
1.
2.
доза антацида в 10 раз ниже
лечебной
в любом случае не защищает
кишечник!
Состав
Кардиомагнила®
1 таблетка
или 2-е
АСК
75 мг
Магния гидроксид
15,2 мг
АСК
150 мг
Магния гидроксид
30,39 мг
Лечебная доза Магния
гидроксида для защиты
желудка должна составлять
от 300 мг до 1200 мг

30. Взаимодействие АСК и магния гидроксида (официальные источники)

Справочник лекарств РЛС® > Взаимодействие лекарств (действующих
веществ) > А > Ацетилсалициловая кислота
Магния гидроксид
Магния гидроксид может снижать скорость всасывания АСК
http://www.vidal.ru/poisk_preparatov/acetylsalicylic-acid-tablets__26566.htm

31. Миф о влиянии Кардиомагнила® на сердечную мышцу

Mg(OH)2 + HCl = MgCl2 + H2O
В результате взаимодействия магния гидроксида
с желудочным соком образуется растворимая
соль Магния хлорид,
которая практически не связывается с бельками плазмы
и не попадает в кровоток
Для «питания сердечной мышцы»
назначают магния аспарагинат
МААЛОКС ( из инструкции по мед. Применению)

32. Пациент К., 72 года

Гипертоническая болезнь III стадии,
достигнутая степень АГ – I, риск 4
Пароксизмальная ФП
Дислипидемия
ЦВЗ
ХБП 3а стадии (СКФ = 47 мл/мин –
умеренно снижена)
ХСН IIA
Что по поводу НОАК и
ХБП, ассоциированной
с артериальной
гипертонией?

33.

ФП + ХБП
Как часто встречается та или иная стадия ХБП у
пациентов с ФП?
У 97% пациентов с фибрилляцией предсердий ClCr > 30 мл/мин
Hart R et al Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) S71eS78

34.

1. Ривароксабан, апиксабан и эдоксабан в меньшей дозировке одобрены в
Европе у больных со СКФ 15-30 мл/мин (IV ХБП), хотя и отсутствуют
проспективные данные по использованию АВК и НПОАК в терминальной
стадии ХБП
2. Данные регистров свидетельствуют о более высоком риске
госпитализации или смерти от кровотечения у пациентов на диализе,
которые начали НПОАК (хотя они и противопоказаны) по сравнению с
АВК2
3. Таким образом, в Реальной Клинической Практике назначение ОАК
ClCr < 30 мл/мин был критерием исключения в III фазе у
требует тщательной оценки у пациентов с тяжелым нарушением функции
Дабигатрана
и Ривароксабана и < 25 мл/мин – у Апиксабана…
почек (СКФ < 30 мл/мин)1,3
1. Olesen JB, Lip GYH, et al N Engl J Med 2012;367:625–35.
2. Chan KE, Edelman ER,Wenger JB, et al Circulation 2015;131:972–9.
3. Marinigh R, Lane DA, Lip GY. J Am Coll Cardiol 2011;57:1339–48

35. ROCKET AF®: пациенты с нарушением функции почек не имеют преимущества по ВЧК

1. Даже на дозе 15 мг риски кровотечений повышены в сравнении с
пациентами с КК ≥ 50 в той же степени, как и на варфарине
2. У пациентов со сниженным КК на дозе 15 мг риск ЖК кровотечений
выше, чем на варфарине
3. У пациентов со сниженным КК, получающих дозу 15 мг теряется
преимущество над варфарином по ВЧК (p=0,54)
K.A. Fox et al European Heart Journal (2011) 32, 2387–2394 doi:10.1093/eurheartj/ehr342

36.

1. Ривароксабан, апиксабан и эдоксабан в меньшей дозировке одобрены в
Европе у больных со СКФ 15-30 мл/мин (IV ХБП), хотя и отсутствуют
проспективные данные по использованию АВК и НПОАК в терминальной
стадии ХБП
2. Данные регистров свидетельствуют о более высоком риске
госпитализации или смерти от кровотечения у пациентов на диализе,
которые начали НПОАК (хотя они и противопоказаны) по сравнению с
АВК2
3. Таким образом, в Реальной Клинической Практике назначение ОАК
требует тщательной оценки у пациентов с тяжелым нарушением функции
почек (СКФ < 30 мл/мин)1,3
1. Olesen JB, Lip GYH, et al N Engl J Med 2012;367:625–35.
2. Chan KE, Edelman ER,Wenger JB, et al Circulation 2015;131:972–9.
3. Marinigh R, Lane DA, Lip GY. J Am Coll Cardiol 2011;57:1339–48

37.

А что по поводу риска
кровотечений на
Варфарине, Аспирине
и НОАК?

38. Риск кровотечений ЖКТ увеличивают все препараты для профилактики тромбозов

Относительный риск кровотечения :
1. Прием аспирина в дозе до 100 мг – 2,7 (2,0 – 3,6)
2. Прием клопидогреля/тиклопидина – 2,8 (1,9 – 4,2)
3. Прием антикоагулянтов – 2,8 (2,1 – 3,7)
4. Комбинация препаратов (двойная антитромбоцитарная, тройная
терапия) увеличивает риск кровотечения в 2-4 раза
Lanas A. et al. Risk of gastrointestinal ulcer bleeding
assotiated with Cox2 ingibitors, traditionale NSADs, aspirin
and combination. Gut, 2006

39.

1.
Необходимо…
Что
делать, если в анамнезе
язвенная болезнь, эрозивный
гастрит, ЖКК и необходима
Установить Н.Pylori статус: антитромбоцитарная
Ag НР в кале (моноклональный стул-тест),
уреазный дыхательный тест (С13 ), серологический тест (Ig G)
терапия?
2.
Выбрать схему эрадикациионной терапии (усиленная тройная)
3.
Контроль эрадикации через 8 недель после окончания терапии (Ag НР в
кале (моноклональный стул-тест), уреазный дыхательный тест (С13 )
4.
Прием АСК, клопидогреля и др. сочетать с ИПП – (гастропротекция) на
весь период приема антиагрегантов
Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., баранская Е.К. и др. Клинические рекомендации
Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению
эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных
нестероидными противовоспалитеьными препаратами. Росс.журнал
Гастроэнтерол. Гепатол. Колопроктол., 2014; 25(6): 89-94.

40.

Необходимо…
1.
Установить Н.Pylori статус: Ag НР в кале (моноклональный стул-тест),
уреазный дыхательный тест (С13 ), серологический тест (Ig G)
2.
Выбрать схему эрадикациионной терапии (усиленная тройная)
3.
Контроль эрадикации через 8 недель после окончания терапии (Ag НР в
кале (моноклональный стул-тест), уреазный дыхательный тест (С13 )
4.
Прием АСК, клопидогреля и др. сочетать с ИПП – (гастропротекция) на
весь период приема антиагрегантов
Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., баранская Е.К. и др. Клинические рекомендации
Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению
эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных
нестероидными противовоспалитеьными препаратами. Росс.журнал
Гастроэнтерол. Гепатол. Колопроктол., 2014; 25(6): 89-94.

41. Пациент А,. 53 года Диагноз: ГБ II стадии, АГ – I степени, риск 4. Пароксизмальная ФП, тахиформа. ЦВЗ. Дислипидемия .

Модификация образа жизни
иАПФ
БАБ
Пропанорм
Статины
Пациенту назначают Варфарин с контролем МНО (от 2 до 3)
А, если на фоне приема Варфарина или НПОАК у пациента
возникает кровоточивость десен и/или синячковость?
Как поступить в случае
возникновения малого
кровотечения на фоне ОАК?

42. Если имеется (предполагается) передозировка без кровотечения или анализ на свертываемость указывает на риск кровотечения, то…

1. Может быть это было недавнее применение избыточной дозы
препарата? Если это так, то назчить активированный уголь для
снижения абсорбции (стандартный режим дозирования - 30–50 г у
взрослых)
2. Необходимо рассмотреть проведение анализов свертываемости
для оценки возможного риска кровотечения
3. В отсутствие кровотечения применить подход «подождать и
посмотреть»

43. Что делать при развитии ЖК кровотечения?

1. Отменяются все антитромботические средства до полной
остановки кровотечения
2. Эндоскопический гемостаз (эндоскопист, хирург)
3. Внутривенное назначение ИПП в виде инфузии 72 часа
снижает риск рецидива ЖКК, продолжить прием внутрь не
менее 8 недель (гастроэнтеролог, кардиолог, терапевт)
4. Однако, дальнейшая отмена АТТ увеличивает СС смертность!
В этой
ситуации необходимо
5. Продолжение приема
антитромботических
препаратов
увеличивает смертность от ЖК кровотечения!
взвесить пользу и безопасность
назначения ОАК!
ЖК – желудочно-кишечное
ИПП – ингибиторы протоновой помпы

44. ARISTOTLE: 428 пациентов получали апиксабан 2,5 мг, отобранных по специальным критериям*

Данные о назначении препарата
врачами2
ARISTOTLE1
5 мг
95%
5 мг
59%
2,5 мг
41%
2,5 мг
5%
5 мг
2 р/сут
2,5 мг
2 р/сут
Применение апиксабана в дозе 2,5 мг
2 р/cут обосновывается в ARISTOTLE данными
лишь по 428 пациентам *3
(Все показания; данные IMS
июнь 2014–июнь 2015 гг.)
Данные РКП предполагают, что доза
апиксабана часто недостаточна
*Снижение дозы до 2,5 мг 2 р/cут при ≥2 критериях: возраст ≥80 лет, масса ≤60 кг, сывороточный креатинин
≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л)
1. Granger CB et al. N Engl J Med 2011;365:981–92; 2. IMS Information Solutions UK Ltd. Patient data, June 2015;
3. Halvorsen S et al. Eur Heart J 2014;35:1864–72
44
Jan 2016

45. Обе дозы дабигатрана обеспечивают клинические преимущества, хотя в РКП более широко используется дабигатран 110 мг 2 р/cут

®1 ®
RE-LY
RE-LY
Данные о назначении препарата
врачами2,3
150 мг
50%
110 мг
50%
150 мг
40%
110 мг
58%
*75 мг 2%
150 мг 110 мг
2 р/сут 2 р/сут
Применение обеих доз дабигатрана
обосновываются данными исследования
RE-LY® в общей популяции и
многочисленных подгруппах
(все показания; данные IMS
июнь 2014 г. – июнь 2015 г.)
Дабигатран в дозе 110 мг 2 р/cут
более широко применяется в
клинической практике
*Препарат Прадакса® 75 мг 2 р/cут разрешен в США при НКФП (неклапанная фибрилляция предсердий)
1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009 ;361:1139–51; 2. Неопубликованные данные БИ DBG 15–04; 3. IMS Information
45
Solutions UK Ltd. Patient data, June 2015Jan 2016

46. А что по поводу эффективности и безопасности сниженной дозы НОАК и варфарина? Национальное когортное исследование (Дания) n=

55.644 пациентов с ФП,
которым впервые назначали антикоагулянтную терапию
(август 2011 – февраль 2016 года)
1.
2.
3.
4.
Дабигатран 110 мг/2р (n= 8.875)
Апиксабан 2,5 мг/2р (n= 4.400)
Ривароксабан15 мг/1р (n= 3.476)
Варфарин (МНО) (n= 38.883)
Пациенты, которым назначали стандартную дозу НОАК, были исключены из
анализа
Конечные точки
1. Ишемический инсульт/СТЭ
2. Оценка эффективности
3. Оценка безопасности
Effectiveness and safety of reduced dose non-vitamin K antagonist oral
anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation:
propensity weighted nationwide cohort study Peter Brønnum Nielsen, Flemming
Skjøth, Mette Søgaard, Jette Nordstrøm Kjældgaard,
Gregory Y H Lip, Torben Bjerregaard Larsen, 2017
http://internist.ru/publications/detail/27000/

47. Выводы по эффективности и безопасности сниженной дозы НОАК и варфарина

1. Назначение низкой дозы апиксабана 2,5 мг/2р сопряжено с
тенденцией к повышению частоты ишемического инсульта/СТЭ в
сравнении с варфарином
2. Прием ривароксабана 15 мг/1р и дабигатрана 110 мг/2р
ассоциирован со снижением риска ТЭО. При этом статистически
достоверных различий обнаружено не было
3. Частота кровотечений была достоверно ниже на фоне приема
дабигатрана, но достоверных различий между апиксабаном,
ривароксабаном и варфарином получено не было
http://internist.ru/publications/detail/27000/

48. Всасывание и метаболизм НОАК

Дабигатран
Апиксабан
Эдоксабан *
Биодоступность
3–7%
50%
62%
Пролекарство
Да
Нет
Да
(выведение;
незначитель
но CYP3A4)
Нет
Печеночный
метаболизм:
CYP3A4
Нет
Всасывание с
едой
Не влияет
не влияет
Прием с едой?
Нет
Нет
Период
полувыведения
12–17 ч
12 ч
Минимальный
(<4%
выведения)
На 6–22%
больше
Еще нет
официальных
рекомендаций
9–11 ч
Ривароксабан
66% (без еды)
~100% с едой
Нет
Да (выведение)
+39%
Обязательно
5–9 ч (молодые)
11–13 ч
(пожилые)
Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:625–51

49. Какие данные подтвердили для ривароксабана предлагаемый 1-кратный режим дозирования?

Какие данные
подтвердили для
ривароксабана
предлагаемый 1кратный режим
дозирования?
Не было представлено данных, подтверждающих преимущество 1-кратного
режима дозирования у больных ФП
«No dose-ranging studies were performed in patients with atrial fibrillation…» *
* Cardiovascular and Renal Drugs Advisory Committee September 8, 2011 Preston Dunnmon, MD, Clinical
Reviewer
Division of Cardiovascular and Renal Products NDA 202439 Dose Selection

50. Меньший разброс концентраций при двукратном приеме препарата

Концентрация
Прием 1 р/д
Прием 2 р/д
T1/2=12 ч; Tmax=3 ч
5
6
7
8
9
10
Дни
T1/2 – период полувыведения; Tmax - время достижения максимальной концентрации
Vrijens B., Heidbuchel H. Europace 2015 Feb 17. pii: euu311. [Epub ahead of print]

51. Пропуск одной дозы при приеме 1 р/д примерно соответствует пропуску 3 доз подряд при приеме 2 р/д

Концентрация
Прием 1 р/д
Прием 2 р/д
T1/2=12 ч; Tmax=3 ч
Пропущенная
доза
5
6
7
8
9
10
Дни
Vrijens B., Heidbuchel H. Europace 2015 Feb 17. pii: euu311. [Epub ahead of print]

52. Мифы об 1-кратном приеме НОАК

1. При подборе режима дозирования НОАК важно добиться
плоской кривой динамики концентраций в сыворотке крови
2. Пропуск приема ривароксабана становится особенно опасным,
практически равен отмене, а при отмене ривароксабана резко
возрастает риск тромбозов, что нашло отражение в результатах
исследовании ROCKET-AF. Внесено в «black box» в инструкции в
США
•Cardiovascular and Renal Drugs Advisory Committee September 8, 2011 Preston Dunnmon, MD,
•Clinical Reviewer
Division of Cardiovascular and Renal Products NDA 202439 Dose Selection

53. Обеспечение приверженности к приему НПОАК

Прием 1 раз в день соблюдается лучше, чем 2 раза в день для
сердечно-сосудистых препаратов в целом, но в клинической
практике нет данных о лучшей схеме приема НОАК
Крайне важно обучение пациента: брошюры и инструкции при
начале терапии, карточка безопасности пациента, групповые занятия
Режим
Привлекать
необходимо
членов
семьиправильным, чем 1 раз в день,
приема
2 раза в день
является
в поддержании концентрации препарата в желаемом
терапевтическом диапазоне, поскольку основная задача ОАК
предупредить инсульт/СТЭ
Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:625–51

54. Где должен быть назначен ОАК?

1. В неврологическом отделении…. Почему неврологи не
инициируют назначение ОАК после ИИ/ТИА?
2. Почему в выписках из терапевтических или
кардиологических отделений у пациентов с ФП до сих
пор прописан для профилактики ИИ/СТЭ – Аспирин?
3. Почему не назначают врачи амбулаторного звена?
4. В сосудистом центре…. Почему не рекомендуют
вернуться к вопросу о НОАК через 4-8 недель после
геморрагического инсульта?
Вопрос о назначении ОАК должен
решаться коллегиально неврологом и
кардиологом!

55. Могут ли кардиологи обойтись без аспирина, клопидогреля и ОАК?

Острая стадия ИМ
ОКС
Постинфарктный кардиосклероз
Стабильная стенокардия
Коронарная реваскуляризация
Транзиторные ишемические атаки и инсульт в
анамнезе
Мерцательная аритмия
Облитерирующие заболевания сосудов
Тромбозы глубоких вен
Пересадка клапанов
Конечно же, нет!!!
Как поступить?

56. Инсульты/системные эмболии

↓ 35%
р<0,001
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
1,71
р<0,001
1,54
1,11
ROCKET AF
Д 110 2р
Д 150 2р Варфарин
183/6,015
134 / 6,076
202/6,022
ARISTOTLE
2
↓ 21%
1,5
1
1,27
1,60
р=0,01
0,5
0
Апиксабан
Варфарин
212/9120
265/9081
2,5
Инсульт/системная эмболия
(на 100 пац/лет)
Инсульт/системная эмболия (%/г)
Инсульт/системная эмболия (%/г)
RE-LY
2
↓ 12%
2,4
2,1
1,5
1
р=0,12
0,5
0
Варфарин
306/7090
Ривароксабан
269/7081
Granger CB et al. N Engl J Med 2011;365:981–92
Patel MR et al N Engl J Med 2011. DOI: 10.1056/NEJMoa1009638
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6

57. Между Сциллой и Харибдой

ПОАК
Где Сцилла - это
желудочно-кишечное
кровотечение
А, Харибда - это
Тромбоз
Решение основывается на оценке риска потенциальных
тромботических или геморрагических осложнений у конкретного
пациента

58. Т.о., сегодня мы должны принимать решения на основании…

Инструкций
+
Рекомендаций
+
Личного опыта
Речь идет об умении врача
индивидуально подобрать
+
пациенту ПОАК, определиться с его дозировкой и
осуществлять
мониторинг безопасности
в соответствии с
Индивидуального
подхода
инструкцией по применению препарата

59. А выбор теперь за Вами…

Это информация к размышлению…
А выбор теперь за Вами…

60. Спасибо за внимание!