Тактика антикоагулянтной терапии у пациентов кардиологического профиля

1.

Тактика антикоагулянтной терапии у пациентов
кардиологического профиля с сопутствующим
периферическим атеросклерозом
д.м.н., профессор кафедры сердечно-сосудистой, рентгенэндоваскулярной
хирургии и лучевой диагностики РязГМУ,
врач сердечно-сосудистый хирург БСМП
Мжаванадзе Н.Д.

2.

Актуальность проблемы
Заболевания периферических артерий (ЗПА)
атеросклеротической
этиологии,
или
периферический атеросклероз, с поражением
артерий нижних конечностей, занимают третье
по распространенности место в структуре
атеросклеротического
поражения
артерий
после ишемической болезни сердца и ишемии
головного мозга.
Консервативное
лечение,
рентгенэндоваскулярные и открытые оперативные
вмешательства предлагают широкий выбор в
улучшении качества жизни и прогноза, однако,
со временем у пациентов регистрируются
прогрессирование атеросклероза, развитие
тромбозов и рестеноза после проведенного
лечения,
что
в
итоге
приводит
к
неудовлетворительным исходам, повышению
инвалидности и летальности.
ACC publications, 2018. Numbers Check | Peripheral
Artery Disease: By the Numbers

3.

Миллионы пациентов по всему миру страдают от ЗПА
Данные эпидемиологического
исследования 2016 года1
Распространенность (млн)
180
Данные по малоподвижным
пациентам из исследования LIFE2
Около 5% пациентов с ЗПА*
имеют типичную
клиническую картину2
160
140
120
Нетипичные
симптомы
30%
100
80
154 млн
120 млн
60
80
млн
40
20
Асимптомные
65%
0
ИБС
ЗПА
ЦВБ
*Пациенты 70-89 лет, выявленные при скрининге ЛПИ
1. GBD 2016 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators, Lancet
2017;390:1211–1259; 2. McDermott MM et al, J Am Heart Assoc 2013;2:e000257
ЗПА – заболевания периферических артерий
нижних конечностей, ЦВБ –
цереброваскулярное заболевание

4.

Большинство пациентов с ЗПА имеет сопутствующее поражение
другого сосудистого бассейна
Регистр REACH: >3 из 5 пациентов с ЗПА имеют
атеротромботическое поражение другого артериального
бассейна *
ЗПА
61.5%
ИБС
*Проценты посчитаны на основании всей популяции, включенной в регистр REACH N=67,888;
схематичное отображение не отражает реальное соотношение популяций регистра REACH.
Bhatt DL et al, JAMA 2006;295:180–189
ЦВБ
ЗПА – заболевания периферических
артерий. ЦВБ – цереброваскулярная болезнь

5.

Актуальность проблемы
Окклюзии
сосудистых
протезов
после
артериальной реконструкции, как правило,
ассоциированы с тромбозом, гиперплазией
интимы
и/или
прогрессированием
атеросклероза.
Регуляция рестеноза
Комплекс сложных взаимодействий между
протезом, нативными сосудами и кровью
запускает каскад молекулярных и клеточных
ответов, что в итоге приводит к тому или иному
осложнению.
Zheng Qu, Elliot L. Chaikof. Thoracic keys. 2020

6.

Актуальность проблемы
Процессы
коагуляции,
активации тромбоцитов, а также
фибринолиза
в
большой
степени
регулируются
эндотелием.
Важную роль при этом играют АPC
–
activated
protein
C,
активированный протеин С и его
эндотелиальные рецепторы; GP –
glycoprotein, гликопротеин; NO –
оксид азота; PAI – ингибитор
активатора плазминогена; TF –
tissue factor, тканевой фактор; tPAtissue
plasminogen
activator,
активатор плазминогена тканевого
типа;
uPA
–
urokinase-type
plasminogen activator, активатор
плазминогена урокиназного типа;
VWF – фактор фон Виллебранда
(Wang M. и соавт., 2018, с изменениями)

7.

Активация и агрегация
тромбоцитов
Свертывание
крови
Ингибирование обоих путей тромбообразования - патогенетически
обоснованный подход к улучшению прогноза пациентов с ЗПА
Ингибирующее
действие
ривароксабана на
фактор Xa1
Фибрин
Тромб
Тромбин
Активированный
тромбоцит
PAR-4
PAR-1
ЦОГ-1
Неактивный
тромбоцит
Низкая доза
АСК2
Тромбоксан А2
1. Адаптировано из Angiolillo DJ et al, Eur Heart J 2010;31:17–28.
2. Адаптировано из Mitchell JRA. Br Med J. 1981;282:590-4.
АСК – ацетилсалициловая кислота
Агрегированные
активные
Другие
неактивные тромбоциты
тромбоциты

8.

Пациенты с поздними стадиями хронической артериальной
недостаточности характеризуются более высоким риском СС событий
Частота событий в течение 30 месяцев наблюдения (%)
25
20
Сердечно-сосудистые события
15
НИСК**
10
ССС* + НИСК
Фатальные кровотечения и
кровотечения в критически важный
орган
5
0
Стадии IIa-IIb по
Фонтейну
Стадии III-IV по
Фонтейну
Ампутация в анамнезе
*ССС – сердечно-сосудистые события: Сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда, инсульт
**Тяжелая ишемия нижних конечностей, приведшая вмешательству, включая большую ампутацию
НИСК – неблагоприятные ишемические события со стороны нижних конечностей; K-M – оценка по Каплану-Мейеру; ЗПА – заболевание периферических артерий
Kaplovitch E, et al. JAMA Cardiol. 2020; doi:10.1001/jamacardio.2020.4390. Accessed Oct 10th, 2020

9.

Пациенты с поражением нескольких артериальных бассейнов
характеризуются более высоким риском ишемических событий
Шведский национальный регистр, включивший 66189
пациентов с ЗПА за период 2006-2013гг.
Кумулятивный риск событий
первичной конечной точки ⃰ (%)
100
75
ЗПА + ИБС + ИИ
ЗПА + ИИ (но без ИБС)
ЗПА + ИБС
ЗПА
50
25
0
0
1
2
3
4
5
Время от постановки диагноза ЗПА (в годах)
⃰ - Первичная конечная точка: госпитализация с основным диагнозом ЗПА по поводу нефатального
инфаркта миокарда (ИМ), нефатального ишемического инсульта (ИИ) или сердечно-сосудистая смерть.
Birgitta Sigvant, et al.. J Vasc Surg 2017;66:507-14.
6
7

10.

Достаточно ли антиагрегантной терапии для улучшения прогноза
жизни пациентов с ЗПА?
Клопидогрел
vs
АСК
Клопидогрел + АСК
vs
АСК
Тикагрелор
vs
Клопидогрел
ИМ, инсульт или
симптомное ЗПА
ИБС, ЦВБ или
симптомное ЗПА
Симптомное ЗПА
(CAPRIE)1
(CHARISMA ЗПА подгруппа 2)
Значимые СС
события
↓8,7%
Нет снижения значимых
СС событий
Нет снижения значимых
СС событий
Исходы со стороны
конечностей
неизвестны
Исходы со стороны
конечностей
неизвестны
Нет снижения рисков
ОИК
Нет снижения
рисков ампутации
Нет снижения рисков
ампутации
Влияние на ампутации
неизвестно
Данные по большим
кровотечениям не
опубликованы
Частота тяжелых
кровотечений по GUSTO
не возрастала
Нет повышения
больших кровотечений
TIMI
1CAPRIE Steering Committee, Lancet 1996;348:1329–1339 2. Patrice P. Cacoub, Eur Heart Journal (2009)
30, 192–201; 3. Hiatt WR et al. N Engl J Med 2017;376:32–40;
(EUCLID3)
ЗПА - заболевание периферических артерий, ИБС – ишемическая болезнь сердца,
ИМ – инфаркт миокарда, СС – сердечно-сосудистый

11.

Добавление Ксарелто® 2,5 мг к АСК улучшало прогноз пациентов с ЗПА как
непосредственно после операции, так и в отдаленном периоде
VOYAGER PAD 1
COMPASS 2,3
20
15
АСК
Ривароксабан 2,5 мг
+ АСК
16
12
8
ОР 0,85
95% ДИ 0,76-0,96
p=0,009
4
0
0
182
366
547
731
Дни от рандомизации
912
1096
Сопутствующие заболевания:
ИБС 31%; СД 40%; ХБП 20%; поражение сонных артерий
8,7%
Кумулятивная частота (%)
• 4996 пациентов с ЗПА
• Первичная конечная точка: СС смерть, ишемический
инсульт, ИМ
Кумулятивная частота (%)
• 6564 пациентов с ЗПА, подвергшихся
реваскуляризации
• Первичная конечная точка: ОИК, большая ампутация,
ИМ, ишемический инсульт, СС смерть
АСК
Ривароксабан 2,5 мг
+ АСК
10
5
ОР 0,72
95% ДИ 0,57-0,90
p=0,005
0
0
1
Годы
2
Сопутствующие заболевания:
ИБС 66%; СД 44%; ХБП 27%; поражение сонных
артерий 25%;
1. Bonaca MP et al. N Engl J Med 2020;382:1994–2004. 2. Anand SS et al. Lancet 2018;391:219–229. 3. Eikelboom JW et al. N Engl J Med 2017;377:1319–1330.
3

12.

Наличие сопутствующей ИБС у пациентов с ЗПА повышало риск
неблагоприятных сердечно-сосудистых событий
Cубанализ исследования VOYAGER PAD по сопутствующей ИБС
30
Острая ишемия конечности, большая ампутация, инфаркт миокарда,
ишемический инсульт, СС смерть
Кумулятивная частота (%)
24,3%
Группа монотерапии АСК
25
ЗПА + ИБС
20
17,9%
ЗПА
Повышение
абсолютного
риска на 6,4%
15
10
5
00
0
26%*
90
182
* Повышение относительного риска
274
366
456
547
639
731
Дни от рандомизации
Представлено Hiatt WR et al. На конгрессе ESC. 29 August–1 September 2020, устная презентация.
https://cpcclinicalresearch.org/news-and-presentations [accessed 1 September 2020].
821
912
1004
1096

13.

Добавляя Ксарелто® 2,5 мг к АСК, возможно улучшить прогноз
пациентов с ЗПА вне зависимости от наличия сопутствующей ИБС
Подгруппа пациентов с ИБС из исследования VOYAGER PAD
30
Кумулятивная частота событий (%)
АСК
ЗПА + ИБС
ОР 0,78
95% ДИ 0,64-0,95
САР 5,4%
ЗПА + ИБС
25
ЗПА
24,3%
Ривароксабан 2,5 мг + АСК
20
18,9%
17,9%
16,1%
ЗПА + ИБС
15
ЗПА
10
Pвзаимодействия = 0,29
ЗПА
ОР 0,89
95% ДИ 0,77-1,04
САР 1,8%
5
0
0
0
90
182
274
366
456
547
639
731
821
Дни от рандомизации
Представлено Hiatt WR et al. На конгрессе ESC. 29 August–1 September 2020, устная
презентация. https://cpcclinicalresearch.org/news-and-presentations [accessed 1 September 2020]. САР – снижение абсолютного риска
912
1004
1096

14.

Профиль эффективности Ксарелто® 2,5 мг сохранялся во всех
компонентах первичной конечной точки вне зависимости от ИБС
Пациенты с ИБС
ОР
(95% ДИ):
0.63
0.87
0.98
(0.49–0.81) (0.63–1.20) (0.70–1.35)
0.78
0.96
0.77
0.75
0.93
(0.54–1.14) (0.61–1.53) (0.55–1.08) (0.44–1.26) (0.67–1.31)
8,8
9
8
Ксарелто® 2,5 мг +
АСК
7
6,5
6
8,5
7,3
6,6
5,4
5
4
0.94
1.28
(0.63–1.40) (0.99–1.65)
10
АСК
3,9
3,9
3,7
2,9
3
2
Частота событий за 3 года (%)
10
Частота событий за 3 года ( %)
Пациенты без ИБС
9
8
6
5
3,9
4
3,7
3,3
3,3
3
2,6
2,6
2
0
0
ИИ
5,5
5,2
1
ИМ
7,3
7
1
ОИК Б. ампутация
8,3
СС смерть
ОИК
Б.
Ампутация
Все значения р для взаимодействия >0.10
Представлено Hiatt WR et al. На конгрессе ESC. 29 August–1 September 2020, устная презентация.
https://cpcclinicalresearch.org/news-and-presentations [accessed 1 September 2020].
ИМ
ИИ
СС смерть
ИИ – ишемический инсульт; ИМ – инфаркт
миокарда; ОИК – острая ишемия конечности

15.

Наличие сопутствующей ХБП у пациентов с ЗПА повышает риск
системных сердечно-сосудистых событий
Частота событий на
100 пациенто-лет
Субанализ исследования VOYAGER по подгруппе пациентов с хронической болезнью
почек (СКФ < 60 мл/мин)
4
3
2
1
0
Инфаркт миокарда
Ишемический
инсульт
СС смерть
ХБП
Представлено Judith Hsia, на конгрессе ASN-20: Denver, Colorado, USA (American Society of
Nephrology, 20–26 October 2020)
Острая ишемия
конечности
Без ХБП
ХБП – хроническая болезнь почек
Большая ампутация

16.

Добавляя Ксарелто® 2,5 мг к АСК пациентам с ЗПА и ХБП, возможно
снизить риск развития ишемических событий
Субанализ исследования VOYAGER по подгруппе пациентов с хронической болезнью почек (СКФ < 60 мл/мин)
ОР
95% ДИ
0,85
0,90
0,85
1,86
1,27
(0,76 - 0,96)
(0,71-1,15)
(0,73-0,97)
(0,92-3,79)
(0,79 -2,05)
Кумулятивная частота событий за
2,5 года, %
p=0,009
p для взаимодействия 0,62
p для взаимодействия 0,37
ИМ, ишемический инсульт, СС смерть, острая
ишемия конечности, большая ампутация
20
Большие кровотечения по
классификации TIMI
Ривароксабан 2,5 мг + АСК
АСК
15
10
5
0
Общая
популяция
рСКФ< 60
мл/мин/1,73 м²
рСКФ≥ 60
мл/мин/1,73 м²
Представлено Judith Hsia, на конгрессе ASN-20: Denver, Colorado, USA (American Society of
Nephrology, 20–26 October 2020)
рСКФ< 60
рСКФ≥ 60
мл/мин/1,73 м² мл/мин/1,73 м²
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
ХБП – хроническая болезнь почек

17.

Добавляя Ксарелто® 2,5 мг к АСК, возможно улучшить прогноз
сохранения конечности пациента с ЗПА вне зависимости от ХБП
Кумулятивная частота за 2,5 года, %
Острая ишемия конечности/большая ампутация
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
ОР 0,55 (95% ДИ 0,36 – 0,86)
ОР 0,77 (95% ДИ 0,63 – 0,94)
ХБП
Нет ХБП
Ксарелто® 2,5 мг + АСК
АСК
Значение р для взаимодействия 0.18
Представлено Judith Hsia, на конгрессе ASN-20: Denver, Colorado, USA (American Society of
Nephrology, 20–26 October 2020)
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
ХБП – хроническая болезнь почек

18.

Событий на 1000 пациентов
Потенциальная польза от назначения Ксарелто® 2,5 мг
увеличивалась по мере возрастания риска ишемических событий
60
Расчетное количество предотвращённых событий* и зарегистрированных кровотечений у
пациентов, принимавших Ривароксабан 2.5 мг 2 р/сут + АСК в течение 30 мес
50
40
30
20
10
0
Пациенты без
Пациенты с коморбидностями
коморбидностей и высокого
риска потери конечности
Пациенты высокого риска
потери конечности
СС события
НИСК
СС события + НИСК + ампутации
Большое кровотечение по ISTH
Пациенты высокого риска
потери конечности с
коморбидностями
Фатальное кровотечение/кровотечение в критически важный орган
Kaplovitch E, et al. JAMA Cardiol. 2020; doi:10.1001/jamacardio.2020.4390. Accessed Oct 10th, 2020
*в сравнении с монотерапией АСК
НИСК – нежелательные явления со стороны нижних конечностей;

19.

Абсолютная выгода от назначения Ксарелто® 2,5 мг 2 р/сут с АСК
может увеличиться со временем
Частота событий (n)
Большое
кровотечение TIMI
События первичной
конечной точки: ОИК,
большая ампутация,
ИМ, ишемический
инсульт, СС смерть
Дней после рандомизации
На графике представлены изменения абсолютного риска ишемических и геморрагических событий на 1000 пациентов
Bonaca MP et al. ACC. Chicago, USA, 28–30 March 2020, Абстракт 402-10. доступен по https://cpcclinicalresearch.org/wpcontent/uploads/2020/03/CPC-VOYAGER-PAD-Primary-Results-Slide-Presentation-by-Marc-P.-Bonaca.pdf

20.

Назначая Ксарелто® 2,5 мг 2 р/сут пациентам с ЗПА, возможно
защитить их от трех угроз прогрессирования атеросклероза
Угрозы прогрессирования
атеросклероза периферических
артерий
Пациенты, получавшие Ксарелто® 2,5 мг :
1
Риск тромбоза* в зоне
вмешательства ниже1 на
2
Риск ампутации выше
переднего отдела стопы2
ниже на
33
%
70
%
28
%
Тромбоз
Ампутация
ИМ/
инсульт
3
* Относительный риск тромбоза, который привел к клинике острой ишемии
конечности
1. Bonaca MP et al. N Engl J Med 2020; 382:1994-2004
2. Anand et al., Lancet 2018; 391: 219–29;
Риск инфаркта миокарда,
инсульта и сердечнососудистой смерти2 ниже на

21.

Комбинированная терапия Ксарелто® 2,5мг 2 р/сут + АСК уже
включена в современные рекомендации
Рекомендации
Класс#
Уровень͌
IIa
B
IIa
B
IIa
B
II
B
Рекомендации РФ по ЗАНК 20191
Добавление ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки к АСК может быть
рекомендовано у больных с ЗПА с низким риском кровотечения
Рекомендации по сахарному диабету от ESС 20192
Пациентам с СД и симптомным ЗПА нижних конечностей, без высокого
геморрагического риска следует рассмотреть комбинацию низкой дозы ривароксабана
(2,5 мг 2 раза в день) и АСК (100 мг в день)
Рекомендации по ЗПА от ESVM 20193
Основываясь на результатах исследования COMPASS, пациентам с ЗПА без высокого риска
кровотечения или других противопоказаний* следует рассмотреть комбинированную
антитромботическую терапию ривароксабан 2,5 мг 2 р/сут + АСК (ацетилсалициловая кислота) 100
мг/сут
Рекомендации по критической ишемии от ESVS 20194
#Класс рекомендаций,
͌ Уровень доказательств; АСК – ацетилсалициловая кислота; ДААТ – двойная антиагрегантная терапия; ЗПА – заболевание периферических артерий;
* К основным противопоказаниям относятся: активное кровотечение, повышенная чувствительность/непереносимость препарата, тяжелые нарушения функции печени
или почек, беременность, сопутствующая терапия антикоагулянтами (с полным и детальным списком противопоказаний можно ознакомиться в инструкции по
применению лекарственного препарата5)
1. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ЗАНК 2019, 2. Cosentino F. et al. Eur Heart J 2019;00:1-69; 3. Frank U, Nikol S, Belch J, VASA J 2019, 4.
Michael S. Conte et al., Eur J Vasc Endovasc Surg (2019) 58, S1eS109,5. Инструкция по применению медицинского препарата ривароксабан 2,5 мг от 29.08.2019
PP-XAR-RU-0281-1
Рассмотреть назначение низкой дозы АСК в сочетании с ривароксабан 2,5 мг 2 р/сут
для снижения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и ишемических событий
со стороны конечности (НИСК) пациентам с ишемией, угрожающей конечности

22.

Комбинация Ксарелто® 2,5 мг 2 р/сут + АСК включена в рекомендации
Консенсуса экспертов 2021 для лечения больных с ЗПА
ESC 2021
Сонные артерии
Артерии верхней
конечности
Аорта
Почечные артерии
Артерии нижних
конечностей
Хроническое течение
Послеоперационный период
(долгосрочная терапия)
(1-3 месяца)
Стандартная терапия (альтернатива)
при высоком риске кровотечения
Симптомное
Асимптомное
AСК (клопидогрел)
AСК (клопидогрел)
AСК
Без АТТ
AСК (клопидогрел)
AСК (клопидогрел)
AСК
Без АТТ
AСК (клопидогрел)
AСК (Без АТТ)
AСК
Без АТТ
AСК (клопидогрел)
AСК (Без АТТ)
AСК
Без АТТ
Ривароксабан + АСК
Клопидогрел (AСК)
Многососудистое
поражение
Без АТТa
Хирургическая
реконструкция
Эндоваскулярное
вмешательство
AСК (Клопидогрел)
AСК + Клопидогрел
AСК
AСК + Клопидогрел
AСК
AСК + Клопидогрел
AСК
AСК + Клопидогрел
Ривароксабан + АСК
Ривароксабан+АСК
± Клопидогрелb
(АСК + К)
Клопидогрел (AСК)
К (AСК)
Ривароксабан + АСК
Клопидогрел (AСК)
a При изолированном поражении
b Решение о необходимости в добавлении клопидогрела к комбинированной терапии следует рассматривать индивидуально в
зависимости от длины стента, протяженности поражения и риска кровотечения. При назначении тройной терапии, длительность
приема клопидогрела должна быть ограничена 1 месяцем после операции для снижения риска кровотечений
АТТ – антитромботическая терапия
АСК – ацетилсалициловая кислота
К - клопидогрел
Aboyans et al., ESC consensus 2021, European Heart Journal (2021) 00, 1–16

23.

Начиная с 2021 г., все мировые сообщества по сосудистой хирургии определяют
комбинацию Ксарелто® 2,5 мг 2 р/сут + АСК терапией первой линии у пациентов
после реваскуляризации по поводу ЗАНК
2021
2022
Ксарелто® 2,5 мг 2 р/сут + АСК – антитромботическая терапия по умолчанию для
пациентов с симптомным ЗПА и после любого типа реваскуляризации1
Схема Ксарелто® 2,5 мг 2 р/сут + АСК – это антитромботическая терапия первой линии
для пациента с ЗПА после реваскуляризации вне зависимости от хирургического подхода2
2023
Следует рассмотреть возможность назначения Ривароксабана 2,5 мг 2 р/сут и
аспирина (75 -100 мг) после реваскуляризации по поводу заболеваний артерий НК
для снижения риска сердечно-сосудистых событий и НИСК3
2024?
Рекомендуется рассмотреть возможность применения АСК в дозе 100 мг/сутки и Ривароксабана
в дозе 2,5 мг 2 р/сут с целью вторичной профилактики СС осложнений, высоких ампутаций и
острой ишемии конечности у пациентов после реваскуляризации НК по поводу КИНК4
Проект российских клинических рекомендаций по лечению пациентов с КИНК
1.Aboyans et al., ESC consensus 2021, European Heart Journal (2021) 00, 1–16; 2. Abramson et al. The Canadian journal of cardiology vol. 38,5 (2022): 560-587; 3. Twine CP, Kakkos SK et al. Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023
Clinical Practice Guidelines on Antithrombotic Therapy for Vascular Diseases, May 2023; 4. Проект клинических рекомендаций по лечению пациентов с КИНК - https://www.angiolsurgery.org/library/recommendations/
АСК – ацетилсалициловая кислота; ЗАНК – заболевания артерий нижних конечностей; ЗПА – заболевания периферических артерий; НК – нижних конечностей; КИНК –критическая ишемия нижних конечностей; НИСК – нежелательные
ишемические явления со стороны конечностей, СС – сердечно-сосудистый

24.

Ваш выбор антитромботической терапии в периоперационном периоде
может повлиять на прогноз жизни и сохранения конечности пациента с ЗПА
Реваскуляризация при ЗПА
Если пациент уже принимает Ривароксабан 2,5 мг,
то прием препарата следует прекратить за 12-24 часа до вмешательства#
Эндоваскулярное вмешательство
Открытая реконструкция
Нет противопоказаний* к назначению ривароксабана 2,5 мг
Нет противопоказаний* к назначению ривароксабана 2,5 мг
Основные противопоказания
к назначению ривароксабана 2,5 мг*:
Недавнее большое или активное
кровотечение
Сопутствующая терапия другими
антикоагулянтами
Ривароксабан 2,5 мг 2 р/сут может быть добавлен
к ДААТ с первых послеоперационных суток
(после исключения пульсирующей гематомы,
псевдоаневризмы или АВ фистулы)
Ривароксабан 2,5 мг 2 р/сут может
быть добавлен к АСК 100 мг/сут
после достижения стабильного гемостаза
(обычно 3–5 послеоперационные сутки)
Для минимизации риска кровотечений рассмотреть
отмену клопидогрела через 1 месяц после операции
Внутричерепное кровоизлияние
в анамнезе
Тяжелая почечная или печеночная
недостаточность
Рассмотреть альтернативную терапию (например:
ДААТ, антитромбоцитарная монотерапия)
Хроническое течение ЗПА
Долгосрочная терапия: Ривароксабан 2,5 мг 2 р/сут + АСК 100 мг/сут
ДААТ – двойная антиагрегантная терапия; ЗПА – заболевания периферических артерий; АСК – ацетилсалициловая кислота; АВ – артериовенозная фистула.
* Список основан на инструкции по применению препарата ривароксабан 2,5 мг и критериях исключения из исследований COMPASS и VOYAGER PAD. С полным списком противопоказаний можно ознакомиться в инструкции по применению.
# Если необходимо проведение инвазивной процедуры или хирургического вмешательства, прием препарата ривароксабан 2,5 мг следует прекратить по крайней мере за 12 часов до вмешательства, если это возможно, и на основании клинической оценки врача.
Адаптировано из Hussain M.A. et al. Curr Opin Cardiol 2019, 34: 178–184; Национальные рекомендации по диагностике и лечению ЗАНК 2019; Инструкция по применению ривароксабан 2,5 мг (таблетки покрытые пленочной оболочкой) изм. № 1 от 22.05.2020; Bonaca MP et
al. N Engl J Med 2020; 382: 1994-2004; Покровский А.В. и др. Резолюция Совета Экспертов Ангиология и сосудистая хирургия. Том 25 №2/2019.

25.

Информированность пациента о заболевании и лечении может повысить
Согласовано
Росздравнадзором приверженность к назначенной Вами терапии и сохранить конечность
Содержание:
Что такое ЗПА и чем
опасен атеросклероз
периферических
артерий?
Значимость:
Информированность пациента о
заболевании и возможных рисках
формирует мотивацию к лечению1
Способ применения и доза Ксарелто® + АСК, а
также информация о других принимаемых ЛП
могут повысить приверженность к терапии1
Тромбопрофилактика
и что необходимо
знать о Ксарелто®?
Как принимать
Ксарелто® и когда
необходимо обратиться
к врачу?
1 - Fernandez-Lazaro, Cesar I et al. “Adherence to treatment and related factors among patients with chronic conditions in primary care: a cross-sectional study.” BMC family practice vol. 20,1 132. 14 Sep. 2019
АСК – ацетилсалициловая кислота; ЗПА – заболевание периферических артерий; ЛП – лекарственный препарат; СС – сердечно-сосудистые.

26.

Выводы:
Сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротического генеза характеризуются
прогрессирующим течением и мультифокальным поражением различных сосудистых
бассейнов
Риск сердечно-сосудистых осложнений, ампутации и смерти значительно
увеличивается по мере прогрессирования заболевания
Сопутствующие коморбидные патологии, такие как ИБС, хроническая болезнь почек
или ХСН могут определять негативный прогноз пациента с ЗПА даже при умеренных
проявлениях атеросклероза
Добавляя ривароксабан 2,5 мг к АСК, можноулучшить прогноз жизни и сохранения
конечности пациента с ЗПА вне зависимости от сопутствующих патологий и тяжести
заболевания

27.

Спасибо за внимание!