Клинический разбор пациента кардиологического профиля

1.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра внутренних болезней ИНО
Клинический разбор пациента
кардиологического профиля
Подготовила: ординатор 1 года по
специальности «Терапия»
Пахолок Анна Сергеевна
Курск - 2024

2.

Пациент А., 34 года поступил в плановом
порядке в кардиологическое отделение
06.06.2024 г. в 10:38.
Жалобы при поступлении: на слабость,
утомляемость, одышку при ходьбе по ровной
местности, сниженную толерантность к
физической нагрузке.
Жалобы на момент осмотра (18.06.2024): на
умеренную слабость, утомляемость.

3.

Анамнез болезни
В 2017 г. (в возрасте 27 лет) впервые во время профосмотра выявлено нарушение
ритма по типу трепетания предсердий (субъективно перебои в работе сердца не
отмечал). Был госпитализирован в ОБУЗ ГБ Nº2 КЗКО г. Железногорска, где был
обследован и выписан с диагнозом: Дисплазия соединительной ткани. пролапс
передней створки МК. Дополнительная хорда в области верхушки ЛЖ.
Постоянная форма трепетания предсердий, неправильная форма,
тахисистолический вариант. Блокада передней ветви ЛНПГ. Желудочковая
экстрасистолия, частичная блокада левой НПГ. Регургитация на МК I-II степени.
ТК I ст. (на сериях ЭКГ в выписке регистрируется фибрилляция предсердий, по
ХМ - ФП-ТП). В отделении проводилась попытка медикаментозной кардиоверсии
кордароном, без эффекта. Пациент был направлен к кардиологу поликлиники в
КОМКБ для решения вопроса о проведении РЧА. Со слов пациента (мед.
документации не предоставил), был осмотрен кардиологом КОКБ, в РЧА
отказано. В дальнейшем наблюдался в амбулатории МГОК, осматривался
кардиологом, принимал кордарон (на протяжении 2-2,5 лет). ЭХОКГ выполнял
ежегодно со слов – без динамики. Однако, стал отмечать снижение зрения на фоне
приема кордарона и кардиологом препарат был отменен. С этого же времени
никакой медикаментозной терапии пациент не получал.

4.

В мае переболел ОРВИ, после чего стал отмечать слабость, но внимания на это не
обращал. 22.05.2024 г. отработал полный рабочий день, при этом почувствовал
резкое усиление слабости, при самоконтроле АД - гипотония (60/40 мм рт. ст.),
появился кашель и чувство нехватки воздуха в горизонтальном положении, принял
корвалол, без эффекта, вызвал СМП. ЭКГ - фибрилляция предсердий,
тахисистолия, рубцовые изменения передней стенки ЛЖ.
22.05.24-06.06.24г - стац лечение в отделении неотложной кардиологии ПСЦ ОБУЗ
"Железногорская городская больница". Состояние при поступлении тяжелое,
кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз, отечность голеней и стоп. ЭХО КГ
от 22.05.2024: Дилатация всех отделов сердца, ФВ 24%, тотальны гипокинез ЛЖМР
3 ст., ТР 2 ст., ЛР 2 ст., призннаки легочной гипертензии 1 ст., гидроперикард. Для
лечения использовали следующие лекарственные препараты: допамин в/в,
преднизолон 30 мг в/в 1 р/д, лазикс 40 мг в/в, джардинс 10 мг, верошпирон 50 мг,
дигоксин 0,25 мг, бисопролол 2,5 мг, кордарон в/в, варфарин 5 мг (последнее МНО
1,46).
31.05.24г - пациент консультирован кардиохирургами НМИЦ ССХ им. А.Н.
Бакулева в условиях КОМКБ, рекомендовано проведение КАГ перед планируемым
оперативным лечением.
06.06.2024 переведен в ОБУЗ КОМКБ кардиологическое отделение с ПРИТ для
проведения КАГ.

5.

Анамнез жизни
В детстве по физическому и умственному развитию от сверстников не отставал. После окончания 9
классов получил среднее профессиональное образование в «Железногорском политехническом
колледже». Сразу после окончания учебы устроился на работу в Михайловский ГОК электриком. С
2019 года переведен на легкий труд (в связи с выявленным нарушением ритма). Условия труда –
запыленное помещение. В настоящее время – находится на больничном листе.
Живет в квартире с женой и сыном, материально-бытовые условия - удовлетворительные.
Одевается по сезону, питание регулярное, диету не соблюдает. Гигиену тела соблюдает. Одевается
по сезону
Семейное положение: женат, один ребенок - сын.
Семейный анамнез: со стороны матери анамнез не отягощен, отца не знает. Случаи туберкулеза,
вирусных гепатитов, венерических заболеваний, онкологических заболеваний, сахарный диабет
среди близких родственников отрицает.
Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ 1-2 раза в год, в юношеском возрасте была
диагностирована язвенная болезнь ДПК (со слов пациента). Вирусные гепатиты, туберкулез,
венерические заболевания, СД-отрицает. ЧМТ, ранения, контузии, переломы отрицает. Конфликтов
и травм психоэмоционального характера не было. Оперативных вмешательств не было.
Гемотрансфузий не было. Не служил в связи со сколиозом и миопией.
Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотребляет - со слов.
Аллергологический анамнез не отягощен.

6.

Общий осмотр
Общее состояние-удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное, положение тела активное,
выражение лица - обычное. Рост 185 см, вес 82 кг. ИМТ-23,96 кг/м2 (нормальная масса тела). Телосложение
нормостеническое.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Сыпи, кровоизлияний, изъязвлений , шелушений нет.
Тургор кожи сохранен, кожные покровы умеренной влажности. Ногти обычной формы, не ломкие, нормального цвета.
Симптома «часовых стекол», нет. Волосы не ломкие, не жирные, секущихся волос нет.
Подкожная клетчатка развита умеренно. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча – 1,5 см.
Пастозности, отеков, подкожной эмфиземы нет.
Задние шейные, затылочные, околоушные, подчелюстные ,надключичные, подключичные ,подмышечные л/у не
пальпируются.
Мускулатура развита умеренно, симметрично. Тонус мышц сохранен, одинаков на обеих руках. Мышцы при пальпации
безболезненны, мышечная сила развита удовлетворительно, симметрично, судорог, дрожания нет.
Костная система: искривлений, укорочений, удлинений, деформации нет, изменений пальцев по типу «барабанных
палочек» нет. Болезненности при пальпации и перкуссии остистых отростков во всех отделах позвоночника и
паравертебральных зон не выявлено (болезненности в точках Боаса-Опенховского нет). Периоститов нет.
Суставы обычной формы, не увеличены. Окраска и температура кожи над суставами не изменена. Суставы при пальпации
безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, безболезненны. Хруста, флюктуации нет.
Позвоночник не искривлен. Физиологические изгибы сохранены. Подвижность позвоночника сохранена, походка обычная.
Форма и величина черепа обычная, без деформации, дрожания нет. Нос обычной формы, крылья носа в акте дыхания не
участвуют, герпетических пузырьков нет. Блеск глаз здоровый, конъюнктивы и склеры обычной окраски, роговица
прозрачная, экзофтальма ,энофтальма нет. Губы обычной окраски, рубцов, трещин, герпетических высыпаний нет.
Температура тела в момент исследования: 36,7 градусов по Цельсию.

7.

Сердечно-сосудистая система
При осмотре состояние наружных яремных вен и сонных артерий без изменений.
Область сердца: выпячиваний в области сердца нет. Видимой пульсации дуги аорты и легочной артерии нет.
Эпигастральной пульсации нет. Симптомы Мюссе и «пляска каротид» отрицательные. Набухания, ундуляции
яремных вен нет. Симптом «червячка» (извитость височных артерий) – не отмечается. Симптом Плеша –
отрицательный. Прекапиллярный пульс Квинке - отрицательный. Расширение вен грудной клетки, брюшной
стенки и нижних конечностей нет. Сердечный толчок и пульсация брюшного отдела аорты не определяется.
Верхушечный толчок – пальпируется в V межреберье на 3 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии,
усилен, разлитой. Симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется. Систолическое дрожание в области 2
межреберья справа не определяется. Пульсации дуги аорты и легочного ствола нет. Надчревной пульсации не
отмечается. Дефицит пульса, пульс 90 уд/мин, аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины в IV межреберье, левая – V
межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя – II межреберье.
При аускультации сердца: тоны сердца аритмичные, приглушены. Ослабление I тона, систолический шум на
верхушке мягкий, дующий. Акцент II тона над легочной артерией. Систолический шум у основания мечевидного
отростка. Симптом Риверро Корвалло (систолический шум на верхушке сердца, слабеющий при вдохе) положительный. Ритм перепела и ритм галопа не выслушиваются. Симптом Крювелье-Баумгартена
(выслушиваемый венозный шум в области пупка) отрицательный. Симптом Сиротинина-Куковерова (появление
мягкого систолическо-дующего шума на верхушке при поднятых больным руках) отрицательный. При
аускультации сонных, бедренных, почечных артерий с обеих сторон – патологические шумы не выслушиваются.
Артериальное давление на обеих руках – 110/70 мм. рт. ст.

8.

Дыхательная система
Дыхание через нос, свободное, отделяемого, кровотечения из носа нет. Тип дыхания смешанный.
ЧДД 16 уд. в минуту, ритм дыхания правильный ,средней глубины, одышки ,удушья нет.
Грудная клетки нормостенической формы, без деформаций, симметрична, переднезадний размер
приближается к боковому, над и подключичные ямки сглажены. Эпигастральный угол 90 градусов,
ребра в горизонтальном направлении, межреберные промежутки уменьшены, лопатки плотно
прилегают к грудной клетке. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична ,обе
половины грудной клетки в акте дыхания участвуют равномерно. Голосовое дрожание над
симметричными участками легких не изменено.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук,
одинаковый на симметричных участках.
Данные топографической перкуссии:
• Высота стояния верхушек: (верхние границы легких)
• Спереди: справа - 2 см выше уровня ключицы, слева - 2 см выше уровня ключицы. Сзади: на
уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
• Ширина полей Кренига: справа – 4 см, слева - 5 см.
При аускультации легких: дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах. При
форсированном дыхании хрипы не выслушиваются. Бронхофония не изменена. Крепитация, шум
трения плевры не выслушивается.

9.

Пищеварительная система
Полость рта санирована, кариозных зубов, периодонтита нет. Слизистая оболочка ротовой
полости розовой окраски. Десны розового цвета, не кровоточат. Язв, кровоизлияний в
ротовой полости не выявлено. Миндалины не увеличены. Язык влажный, чистый.
Живот симметричный, участвует в акте дыхания. Венозная сеть не выражена. Симптом
Гербиха (вздутие надпупочной области) отрицательный. Видимой перистальтики желудка и
кишечника нет, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупок втянут. При
перкуссии живота определяется тимпанический перкуторный звук. Симптом флюктуации
брюшной полости отрицательный. При поверхностной пальпации живот безболезненный во
всех отделах. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный, симптом Менделя
отрицательный. При глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в левой
подвздошной области в виде эластического цилиндра шириной 2 см, подвижная,
безболезненная; слепая кишка – в правой подвздошной области в виде эластического
цилиндра шириной 2 см, подвижная, безболезненная; Поперечно-ободочная кишка и
остальные отделы кишечника не пальпируются. Желудок не пальпируется. При
аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.
Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей 1 раз в день (со слов).

10.

Гепатобилиарная система
При пальпации край печени ровный, гладкий, безболезненный, на
1,5 см выступает из-под края реберной дуги. Желчный пузырь не
пальпируется, область его проекции безболезненна. Пузырные
симптомы (Калька, Кера, Ортнера, Мёрфи, Мюсси-Георгиевского,
Курвуазье) отрицательные.
Симптом флюктуации брюшной полости отрицательный.
Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии
– 11 см; по передней срединной линии – 10 см; по левой реберной
дуге – 9 см.
При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций нет,
верхняя граница селезенки по левой срединно-ключичной линии на
9 ребре, нижняя на 11 ребре. Селезенка не пальпируется.

11.

Мочевыделительная система
• Пальпация почек затруднительна, симптом
поколачивания по поясничной области
отрицательный с обеих сторон. Пузырные
точки безболезненны. Реберно-поясничная
и реберно-позвоночная точки
безболезненны. Суточный диурез со слов
1500 мл. Мочеиспускание не нарушено,
безболезненное. Моча не изменена.
Поллакиурии, дизурии, никтурии нет.

12.

Эндокринная система
Кожного зуда, сухости кожных покровов нет.
Щитовидная железа не увеличена, смещаема,
безболезненна при пальпации. Кожа над железой не
гиперемирована, нормальной температуры. Вторичные
половые признаки развиты правильно.
Нервная система
Сознание ясное, во времени, пространстве и личности
ориентирован.
Болевая и тактильная чувствительность сохранены.
Патологические рефлексы отсутствуют, менингеальных
симптомов нет.
Инверсию сна отрицает.

13.

План обследования
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ,
АСТ, холестерин, ТГ, ЛПНП, ЛПВП, билирубин, K, Na, Cl, глюкоза) с рассчетом СКФ.
Определение NT-proBNP.
Коагулограмма.
Анализ крови на Т4 свободный, ТТГ.
Исследование уровня тропонинов I и T, КФК-МВ
Антитела к вирусу гепатита С, HBsAg, ИФА на ВИЧ, RW.
Группа крови, Rh-фактор.
Анализ крови на антимиокардиальные АТ
ЭКГ с описанием.
Эхо-КГ
МРТ сердца
Коронарография.
СМ-ЭКГ.
Рентгенография ОГК.
УЗИ щитовидной железы.
УЗИ плевральной полости.
ФГДС
УЗИ ОБП
Тест 6-минутной ходьбой

14.

Результаты исследования
Общий анализ крови от 07.06.2024 г: Hb - 178 г/л; Ht - 55 %;
Эритроциты – 6,35*10¹²/л ; Тромбоциты - 326*10⁹/л; Лейкоциты –
10,5*10⁹/л; нейтрофилы 67%, Лимфоциты – 29%; Моноциты – 4%.
СОЭ 4 мм/ч.
Общий анализ крови от 11.06.2024 г: Hb - 180 г/л; Ht - 56 %;
Эритроциты – 6,47*10¹²/л ; Лейкоциты – 9,8*10⁹/л; нейтрофилы
71%, Лимфоциты – 21%; Моноциты – 8%. СОЭ 2 мм/ч
Общий анализ мочи от 07.06.2024г: реакция - кислая, цвет –
желтый, удельный вес – м/м, прозрачность - мутная, белок – 0 г/л,
эпителиальные клетки – 1-3 в п/зр., лейкоциты – 1-7 в п/зр,
эритроциты нет.
Группа крови от 29.08.2023г: О (I) первая, Rh (+) положительный.

15.

Биохимический анализ крови от 07.06.2024:
Креатинин 94,6 мкмоль/л;
Холестерин – 5,8 ммоль/л; ЛПВП 1,4 ммоль/л, ЛПНП
4,0 ммоль/л.
Триглицериды – 5,8 ммоль/л.
Калий – 4 ммоль/л; Натрий – 140 ммоль/л; Хлор – 103
ммоль/л;
АЛТ – 60 Ед/л;
АСТ – 64,9 Ед/л,
Глюкоза – 4,3 ммоль/л.
СКФ по CKD-EPI: 90 мл/мин/1,73кв.м2

16.

• NT-proBNP от 07.06.2024 – 119,9 (0-200
пг/мл).
• Коагулограмма от 07.06.2024: АЧТВ 32.6
сек, ПТИ 112 %, МНО 0.94
• Т4 свобод. - 15,2 пмоль/л; ТТГ - 17,4 мМЕ/л

17.

ЭКГ от 07.06.2024

18.

• ЭКГ от 07.06.2024
Заключение: тахисистолическая форма
фибрилляции предсердий, блокада передней
ветви левой ножки пучка Гиса. Признаки
гипертрофии миокарда левого желудочка.

19.

ЭХО-КГ от 11.06.2024 г
Диффузный гипокинез.
Снижение глобальной
сократительной
способности миокарда
ЛЖ. Дилатация всех
камер сердца. Эктазия
ФКМК. Недостаточность
МК 3-4 степени, ТК 1-2
степени.
Эксцентрическая
ГМЛЖ.
Нарушение
диастолической
функции ЛЖ по ТМД.
Легочная гипертензия.

20.

МРТ сердца от 13.06.2024
• МР-признаки дилатационной
кардиомиопатии, глобального гипокенеза
миокарда ЛЖ, недостаточности митрального
клапана ІI ст.; МР-признаки Lake Louise Criteria
(диффузное усиление интенсивности Т2сигнала, T1/LGE), что не позволяет исключить
персистирующий, либо вялотекущий
воспалительный процесс (необходимо
согласовать с клиническими данными);
диффузных и очаговых фиброзных изменений
миокарда ЛЖ не ишемического генеза.

21.

• УЗИ Щитовидной железы от 18.06.2024:Правая
доля 4,5х2,0х1,7, объем доли 7,3 см3.Толщина
перешеека 0,36. Левая доля 4,0х1,7х1,4, объем
доли 4,5 см3. Щитовидная железа
сонографически без структурных изменений.
• УЗИ плевральных полостей от 22.05.2024:
Двусторонний гидроторакс.
• УЗИ плевральных полостей от 18.06.2024: В
плевральных полостях в
нижнедиафрагмальных синусах жидкости нет.

22.

• Рентгенография ОГК 22.05.24: Альвеолярный
отек легких. Кардиомегалия.
• Рентгенография ОГК 26.05.24: Легочные поля
пониженной прозрачности, без видимых
инфильтративных теней. Легочный рисунок с
двух сторон усилен, деформирован по
межуточному типу. Корни легких не
расширены, малоструктурные. Синусы
свободные. Сердце расширено в обе стороны.

23.

• ФГДС от 07.06.2024: Катаральный эзофагит.
Хронический гастрит.
• УЗИ ОБП от 22.05.2024: Гепатоз. Диффузные
изменения поджелудочной железы.
Свободной жидкости в брюшной полости
нет.
• Тест 6-минутной ходьбой от 06.06.2024– ФК
III (250 м).

24.

Коронарография от 10.06.2024
• Правый тип кровоснабжения миокарда.
Ствол ЛКА, ПМЖА, ДА, ОА, ПКА, ЗМЖА, ЗБВ
– без гемодинамически значимых стенозов.

25.

Диагноз
• Основное заболевание: Подострый инфекционный миокардит.
Дилатационная кадиомиопатия. НРС: постоянная форма
фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. Риск ТЭО
по шкале CHA2DS2-VASc-1 балл. Риск по шкале HAS-BLED 1 балл.
КАГ от 10.06.2024 (без гемодинамически значимых стенозов).
• Осложнение основного заболевания: ХСН со сниженной ФВ
(38%) IIВ, (III ФК). Относительная недостаточность
митрального клапана с регургитацией III ст., трикуспидального
клапана с регургитацией I ст. Острая сердечная недостаточность,
альвеолярный отек легких, двусторонний гидроторакс (Kilip III)
от 22.05.24г.
• Сопутствующие диагнозы: Субклинический гипотиреоз.
Язвенная болезнь ДПК, стадия ремиссии.

26.

Лечение
• Режим палатный
• Диета №10
• Дигоксин 0,25 мг по ½ таб 1 р/д
• Бисопролол 2,5 мг по 1 таб 1 р/д
• Верошпирон 50 мг 1 р/д
• Дапаглифлозин (Форсига) 10 мг по 1 таб 1 р/д
• Ривароксабан (Ксарелто) 20 мг по 1 таб 1 р/д
• Клопидогрель 75 мг по 1 таб 1 р/д
• Омепразол 20 мг по 1 таб 1 р/д