Клинический разбор пациента

1. Клинический разбор пациента

Студент 5 курса
Темнов М.А.
Руководитель:
д.м.н. профессор Комаров В.Т.
к.м.н. доцент Фадеева С.С.

2. Паспортные данные

Мужской пол
Возраст 79 лет
Проживает в Бессоновском р-не.

3. Жалобы

На боли в области коленных суставов, их
припухлость, боли в плечевых суставах,
ограничение подвижности в них, боли в области
локтевых суставов, ограничение сжатия пальцев
кистей в кулак, множественные узловые
образования в области суставов кистей,
скованность и боли в пояснице.

4. Значимые анамнестические данные

В анамнезе частые простудные заболевания,
перенесенные ангины.
Что касается настоящего заболевания, болен
более 20 лет. Заболевание манифестировало
болями в плечевых суставах. Отмечал
тугоподвижность в спине по утрам. С 2001 года
беспокоят боли и ограничение движений в
поясничном и шейных отделах позвоночника, в
левом коленном суставе, припухлость 1 пальца
стопы, ограничение движения в коленном и
межфаланговых суставах кистей.

5. Объективно:

У пациента наблюдается дефигурация 1 плюснефаланговоговых суставов. Дефигурация левого
коленного и левого локтевого суставов. Объем
пассивных и активных движений в коленном
суставе снижен , сгибание составляет 60
градусов, разгибание до угла 10 градусов. Объем
движений в голеностопных суставах снижен и
составляет 0/10 гр. Определяются тофусы в
области пястно-фаланговых суставов обеих
кистей, локтевых суставов, болезненность при
пальпации, ограничение в объеме движений в
шейном, грудном и поясничном отделах
позвоночника, грудной кифоз, сглаженный
поясничный лордоз, положительные симптомы
сакроилеита с обеих сторон.

6. По органам и системам

Тоны сердца приглушены, ритмичны. Левая граница
сердца смещена до среднеключичной линии. Правая
граница сердца по правому краю грудины. Верхняя по
краю 3 ребра слева от грудины. ЧСС=пульс= 74 уд/мин.
АД 150/90 мм рт.ст.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту
Перкуторно легочный звук.
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот округлой
формы, перистальтика выслушивается, мягкий и
безболезненный при пальпации . Печень не выступает за
край правой реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Стул регулярный, оформленный.
Мочеиспускание свободное безболезненное, симптом
“поколачивания” отрицательный с обеих сторон.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14. ОАК

Показатель
Значение
Норма
Эритроциты
4,1*10*12/L
3,63-4,92*10*12/L
Лейкоциты
7,7*10^9/L
3,8-11,8*10^9/L
Гемоглобин
123 г/л
109-143 г/л
Гематокрит
36%
31,2-41,9%
Тромбоциты
203*10^9/L
179-408*10^9/L
СОЭ
20 мм/ч
До 15 (20) мм/ч

15. БАК

Показатель
Значение
Норма
Общий белок
70,4 г/л
66,0-87,0 г/л
Глюкоза
5,0 ммоль/л
3,0-6,0 ммоль/л
Холестерин
5,6 ммоль/л
3,0-6,2 ммоль/л
Мочевина
9,9 ммоль/л
2,5-8,3 ммоль/л
Креатинин
156,3 мкмоль/л
44,0-120,0 мкмоль/л
Мочевая к-та
430 мкмоль/л
155-418 мкмоль/л
СРБ
30,0 мг/л
0,0-5,0 мг/л
Скорость клубочковой фильтрации
CKD EPI 35 мл/мин 1.73 м2

16. ОАМ

Показатель
Значение
Количество
100мл
Прозрачность
Прозр.
рН
7,0
Белок
Отр.
Эпит. плоский
-
Лейкоциты
1-2 в.п.зр.
Эритроциты неизм.
-
Эритроциты изм.
-

17. Экг

Ритм синусовый, правильный. ЧCC= 75
Отклонение электрической оси сердца влево.
RV4<RV5>RV6
Высота зубца R в V5= 27мм;
Признак Соколова-Лайона RV5+SV1= 40мм

18. УЗИ почек

Изменения в паренхиме почек, киста правой
почки, уменьшение толщины паренхимы почек.
Кальцинаты слева, образование левой почки ?.

19. МРТ забрюшинного пространства

На серии томограмм забрюшинного пространств с
жироподавлением в трех проекциях выявлены
следующие изменения:
Хронический двухсторонний пиелонефрит
Единичные мелкие кисты печени
Киста н/3 правой почки, размерами 3,3 см;
единичные мелкие кисты левой почки до 0,6 см

20. Клинический диагноз: Подагра хронического течения: рецидивирующий подагрический полиартрит (тофусы), в сочетание с анкилозирующим спонди

21. Лечение

ЛФК
Физиотерапия
Нимулид по 100 мг утром и вечером
Преднизолон по 5 мг утром 1 табл.
Аллопуринол по 200 мг утром и вечером
*только после купирования болевого синдрома
Омепрозол 20 мг утром ( для профилактики
гастропатий)
Ксефокам по 8 мг в/мышечно вечером при
сильных болях.
Карведилол 50 мг утром
Эналаприл по 10 мг утром и вечером
Крестор 5 мг утром

22. Заключение

Поскольку кристаллы мочевой кислоты
активируют инфламасомы- воспалительный
комплекс включающий ЦОГ-2,цитокины,
подагра может возникать на фоне
различных воспалительных заболеваний
суставов из-за триггерных влияний
цитокинов между собой (ФНО-α индуцирует
образование ИЛ-1β) ответственный за
развитие подагры.

23.

Подагрический артрит может возникать на
фоне ревматоидного артрита,
псориатического артрита, анкилозирующего
спондилоартрита.
Поскольку кристаллы мочевой кислоты
фагоцитируются макрофагами,
приводящими к активации инфламасом
следует подавить фагоцитоз. Этим
свойством обладает нимесулид (данные В.
А. Насоновой со авторами 2008 г.)