Клинический случай. Пациент с ОКС без подъема сегмента ST

1.

Клинический случай
Пациент с ОКС без подъема сегмента ST
Подготовила: ординатор 2 года по направлению кардиология
Курлаева Анастасия Олеговна
Куратор: к.м.н., Тетерина Марина Александровна
2023г.

2.

Цель представления
Демонстрация клинического случая пациента 76 лет, с неконтролируемой ГБ,
госпитализированного с ОКС без подъема сегмента ST и выявленным
многососудистым поражением КА при коронароангиографии

3.

Пациент Е., 76 лет
-ГБ с максимальными цифрами АД до 215/100 мм.рт.ст. Привычное
АД 130/70 мм.рт.ст. Давление не контролирует.
Отмечает появление давящих болей за грудиной, в течение какого
времени указать затрудняется, возникают при физической нагрузке,
без иррадиации, с приемом пищи не связывает, боли проходили в
покое. В течение недели до госпитализации стали беспокоить
жгучие боли в грудной клетке на фоне дестабилизации цифр АД.
31.01.23г. Рецидив в/у жалоб на фоне цифр АД 160/90 мм рт.ст., в
связи с чем обратился в поликлинику, где была вызвана БСМП,
госпитализирован в ОРИТ для кардиологических больных ГКБ им.
В.В.Виноградова с направительным диагнозом: «Нестабильная
стенокардия».
Терапия СМП: изокет (боли купированы), ацетилсалициловую
кислоту 250 мг.

4.

ЭКГ при поступлении

5.

Физическое обследование при поступлении
• Состояние: тяжелое. Сознание: ясное. ШКГ: 15. Т = 36,6 0С
• Положение активное. Рост- 167 см, Вес - 74 кг, ИМТ=26,5 кг/м2.
• Цвет кожных покровов: физиологичный. Влажность кожи: нормальная. Тургор: сохранен.
Цианоз: отсутствует. Пастозность: отсутствует. Периферические отеки: отсутствуют.
• Дыхание: самостоятельное. Ингаляции: нет. SРO2– 98% (воздух). Хрипы: нет. Ритм
дыхания: регулярный. ЧДД 18 в минуту. Аускультативно: жесткое.
• Гемодинамика со склонностью к гипертензии. Систолическое давление: 190 мм рт.ст.
Диастолическое давление: 100 мм рт.ст. ЧСС 74/мин. Пульс 74/мин. Тоны сердца:
приглушенные. Ритм: синусовый. Наличие сердечного шума: нет.
• Язык влажный, розового цвета. Живот не увеличен, мягкий безболезненный во всех
отделах, печень не увеличена, мягкая безболезненная, край закруглен. Селезенка не
пальпируется.
• Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча желтого цвета. Поясничная область при
осмотре и пальпации не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих
сторон.

6.

Тропонин I
- Первый: 0.171 нг/мл (от 31.01.23г.)
- Второй: 0.192 нг/мл (от 01.02.23г.)

7.

КЩС
Показатель: кровь цельная Вена
pCO2
cHCO3
Ca2+
FO2Hb
Glu
Hct
Lac
Na+
SBC
sO2
tCO2A
tHb
BBA
BE
K+
pH
pO2
19.09
53.4
28.8
1.15
21
6.9
41.6
2
142
25.7
53.5
53.4
135
2.6
3.6
3.3
7,351
33.2
Рефер. значения
35 – 46 мм рт.ст.
21 – 26 ммоль/л
1.17 – 1.29 ммоль/л
20 – 70 %
3.1 – 6,4 ммоль/л
0%
0 – 1.8 ммоль/л
133 – 145 ммоль/л
22 – 29 ммоль/л
0
0
0
- 2.5 – 2.5 ммоль/л
- 2.5 – 2.5 ммоль/л
3.7 – 5.4 ммоль/л
7.37 – 7.45
70 – 100 мм рт.ст.

8.

Биохимический анализ крови
Показатель
креатинин
СКФ
Глюкоза
АСТ
АЛТ
ЛДГ
ГГТ
общий билирубин
прямой билирубин
калий
натрий
хлор
общий белок
мочевина
КФК
триглицериды
холестерин
ЛПНП
31.01
94.8
66.92
5.96
17.2
15.6
191
9.71
1.88
3.75
147.71
104.25
62.96
7.4
9
2.2
4.91
3.1
ЛПВП
0.8
01.02
74.47
89.61
норма
74–110 мкмоль/л
90-140 мл/мин*1,73м2
4.1 – 6.1 ммоль/л
0–50 ЕД/л
0–50 Ед/л
0 - 248 Ед/л
0 - 55 Ед/л
3–21 мкмоль/л
0–3.4 мкмоль/л
3.5 - 5.48 ммоль/л
136 - 146 ммоль/л
101 - 109 ммоль/л
66 - 83 г/л
3 - 9.2 ммоль/л
0 - 171 ед/л
0 - 1.7 ммоль/л
2.4 - 5.7 ммоль/л
0 - 3.8 ммоль/л
0 - 1.7 ммоль/л

9.

Клинический анализ крови
Клинический анализ крови
Показатель
абсолютное ко-во моноцитов
абсолютное ко-во нейтрофилов
абсолютное ко-во эозинофилов
гематокрит
гемоглобин
количество лейкоцитов
количество тромбоцитов
масса эритроцитов
относительное ко-во лимфоцитов
относительное ко-во базофилов
относительное ко-во моноцитов
относительное ко-во нейтрофилов
относительное ко-во эозинофилов
средний объем эритроцита
ширина распределения эритроцитов по объему
среднее содержание гемоглобина в эритроците
средний объем тромбоцитов в крови
31.01
0.377
4.883
0.239
39
136
7.1
170
4.33
21.87
0.95
5.29
68.54
3.35
89.9
14.2
31.4
9.1
норма
0.09 - 0.6 х 10^9/л
2 - 5.5 х 10^9/л
0 - 0.2 х 10^9/л
40 - 48 %
130 - 160 г/л
4 - 9 х 10^9/л
180 - 400 х 10^9/л
4 - 5 х 10^12/л
19 - 37 %
0-1%
3 - 11 %
47 - 78 %
0.5 - 5 %
80 - 100 фл
11.5 - 14.5 %
27 – 31 пг
7.2 – 11.1 фл

10.

Коагулограмма
Показатель
АЧТВ
31.01
24.8
норма
25 .4 - 36.9 с
МНО
1.06
0.9 - 1.3 МЕ/мл
Протромбиновое время
11.6
9.4 - 12.5 с

11.

Клинический анализ мочи
Показатель
нитриты
лейкоциты количественно
кровь количественно
кристаллы трипельфосфаты
кристаллы оксалата кальция
кристаллы мочевой кислоты
кристаллы
кетоновые тела
биллирубин
белок
рН
эпителий
цилиндры патологические
цилиндры гиалиновые
цвет
уробилин
слизь
удельный вес
прозрачность
бактерии
31.01
не обнаружено
0-1
0-1
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
0
0
0
5
единичное
0
0
желтый
0
не обнаружено
1 010
прозрачная
отсутствуют
норма
не обнаружено
0 -1 в п/зр
0 - 1 п/зр
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
0 - 0.75 ммоль/л
0 -10 мкмоль/л
0 - 0.2 г/л
5.5 - 6.5
единичное
0 - 0.5 в п/зр
0 - 4.5 в п/зр
0
не обнаружено
1015–1025
прозрачная
отсутствуют

12.

Инструментальное обследование
• Рентген легких от 31.01.23г.: легкие без очаговых и инфильтративных
изменений. Легочный рисунок сетчато деформирован за счет пневмосклероза.
Корни расширены, уплотнены. Диафрагма обычно расположена. Синусы
свободны. Сердце расширено в поперечнике. Аорта склерозирована.

13.

ЭХО-КГ от 31.01.23г.
Аорта
уплотнена, не расширена
Корень
ЛП
КДР
ФВ
Нарушение локальной сократимости
3.4 см
4.2 см
4.0 см
55%
нет
≤ 3.8 см
Межжелудочковая перегородка
Задняя стенка ЛЖ
ИММЛЖ
1.0 см
0.9 см
65 г/м2
0,7-1,1 см
0,7-1,1 см
<115 г/м2
ОТС
ПП
ПЖ
Митральный клапан
Аортальный клапан
Трикуспидальный клапан
СДЛА
0.45
3.8 х 5.1 см
3.4 см
створки уплотнены, МР 2ст.
створки уплотнены, АР 1 ст.
створки уплотнены, ТР 2 ст.
20 мм рт.ст.
2,0-4,0 см
4,0-5,3 см
>60%
нет
4,4-4,8 см
< 3,1 см
< 25 мм рт.ст.
Заключение: Кальциноз створок митрального и аортального клапана, митрального и аортального кольца.
Расширение ЛП и ПЖ. Концентрическое ремоделирование. Диастолическая дисфункция 1 типа. Сократительная
способность ЛЖ удовлетворительная. Незначительная недостаточность митрального, аортального,
трикуспидального клапанов.

14.

Коронароангиография
В момент проведения процедуры у пациента возникла – фибрилляция желудочков, которая была купирована ЭИТ.

15.

Коронароангиография

16.

Клинический диагноз
ИБС: Инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка без подъема сегмента ST
от 31.01.23г. ОСН – I класс (Killip). КАГ от 01.02.23г.: Правый тип коронарного
кровоснабжения. Многососудистое поражение коронарных артерий: субтотальные
стенозы ПКА и ЗМЖВ (стенозы до 90% в средней трети), стенозы ПМЖВ
(диффузна изменена, стеноз до 60% в проксимальной трети), ОВ (диффузна
изменена, в проксимальной трети от устья стеноз 70%, в средней и дистальной трети
стенозы 70-80%), ИВ (в проксимальной трети стенозы 80%, стеноз 70% в средней
трети). БАП со стентированием проксимальной трети ПКА и средней трети ЗМЖВ
от 01.02.23г. GRACE 129 баллов (средний риск). Фибрилляция желудочков,
купированная ЭИТ от 01.02.23г. Гипертоническая болезнь III стадии.
Неконтролируемая АГ. Нарушение диастолической функции по 1 типу.
Дислипидемия. Риск 4. Гипертонический криз от 31.01.23г.

17.

Медикаментозное лечение
1. Таб. Тикагрелор 90 мг х 2 р/д (12-24 месяца, повторная оценка
ишемического/геморрагического риска через 3 месяца, после 12 месяцев
рассмотреть необходимость продления ДАТТ - PRECISE-DAPT SCORE 21
2. Таб. Ацетилсалициловая кислота 100 мг х 1 р/д (постоянно)
3. Таб. Аторвастатин 80 мг х 1 р/д (под контролем АСТ, АЛТ, КФК, с целевым уровнем
ЛПНП менее 1,4 ммоль/л с оценкой через 1 месяц, при недостижении целевого
уровня коррекция терапии)
4. Таб. Эналаприл 10 мг х 2 р/д (под контролем уровня АД, уровня креатинина, калия в
сыворотке крови)
5. Таб. Индапамид 2,5 мг утром (под контролем АД, диуреза, электролитов крови)
6. Таб. Метопролол 12.5 мг х 2 р/д (под контролем АД, ЧСС)
7. Таб. Амлодипин 5 мг вечером (под контролем АД)
8. Капс. Омепразол 20 мг вечером

18.

Рекомендации ESC по диагностике и лечению острого коронарного
синдрома без подъема сегмента ST
Рекомендации по антитромбоцитарной терапии у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST,
подвергающихся ЧКВ*
Класс
Уровень
рекомендац доказатель
ий
ности
Назначение ингибитора P2Y12 рецепторов тромбоцитов рекомендовано в дополнение к АСК в течение
12 месяцев при отсутствии противопоказаний или высокого риска кровотечений.
I
A
Прасугрел: пациентам, не принимавшим ингибиторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов,
подвергающимся ЧКВ (НД 60 мг, ПД 10 мг однократно в день как стандартная доза, 5 мг один раз в
день у пациентов ≥75 лет или с массой тела <60 кг)
I
B
Тикагрелор: независимо от стратегии лечения (инвазивная или консервативная) (НД 180 мг, ПД 90
мг дважды в день)
I
B
Клопидогрел: только в случае невозможности назначения, наличия противопоказаний или
непереносимости прасугрела или тикагрелора (НД 300-600 мг, ПД 75 мг однократно в день)
I
C
У пациентов с ОКС БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST, ПОДВЕРГАЮЩИХСЯ ЧКВ ПРАСУГРЕЛ
СЛЕДУЕТ РАССМАТРИВАТЬ В КАЧЕСТВЕ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНОГО СРЕДСТВА по сравнению с
тикагрелором
IIa
B

19.

Оценка прогноза,
геморрагического/ишемического риска
Шкала GRACE – 129 баллов (средний риск)
Риск кровотечений CRUSADE – 23 балла
(низкий риск)
ARC-HBR статус – 1 малый критерий
(невысокий риск)
ARC-HBR Trade-off – геморрагический риск
2,09%, ишемический риск 2,53%
Шкала PRECISE-DAPT – 21 балл
Требуется стандартная ДАТТ (12-24 месяцев)
- Age ≥ 75
- Age ≥ 65
- NSTEMI or STEMI
presentation

20.

Алгоритм назначения ДАТТ у пациентов, которым выполнено ЧКВ
шкала PRECISE-DAPT
шкала DAPT
Levine GN, Bates ER, Bittl JA, Brindis RG, Fihn SD, Fleisher LA, Granger CB, Lange RA, Mack MJ, Mauri L, Mehran R, Mukherjee D, Newby LK, O'Gara PT, Sabatine MS, Smith PK, Smith SC Jr. 2016 ACC/AHA Guideline Focused
Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease:. Circulation. 2016 Sep 6;134(10):e123-55. doi: 10.1161/CIR.0000000000000404. Epub 2016 Mar 29. Erratum in: Circulation. 2016
Sep 6;134(10):e192-4. PMID: 27026020..

21.

22.

23.

Благодарю за внимание!