Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST (ESC 2015)

1.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ
ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
БЕЗ СТОЙКОГО ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST
(ESC 2015)

2.

Острый коронарный синдром (ОКС)
термин, обозначающий любую
группу клинических признаков
или симптомов, позволяющих
подозревать острый инфаркт
миокарда или нестабильную
стенокардию.
На основании изменений на ЭКГ выделяют следующие
формы ОКС:

3. Категории пациентов:

Пациенты с острой болью в груди и стойким (> 20
мин.) подъемом сегмента ST (ОКСПST).
o Такое состояние отражает острую тотальную окклюзию
коронарной артерии.
o У большинства пациентов в конечном итоге развивается
ИМПST.
o Цель лечения: быстрое достижение полной и устойчивой
реперфузии посредством первичной ангиопластики или
фибринолитической терапии.

4. Категории пациентов:

Пациенты с острой болью в груди, но без стойкого
подъема сегмента ST (ОКСБПST).
o У таких пациентов имеется достаточно стойкая или
переходящая депрессия сегмента ST или инверсия зубца
Т, или изменения на ЭКГ в данный момент отсутствуют.
o Цель лечения: уменьшение ишемии и симптомов,
наблюдение за больным посредством серии снятых ЭКГ
и повторном определение маркеров некроза миокарда.
o Инфаркт миокарда без подъёма ST и нестабильную
стенокардию дифференцируют на основании уровней
биомаркеров (тропонинов).

5. Первичная оценка пациентов с подозрением на ОКС

Поступление
Рабочий диагноз
Боль
в
груди
Острый коронарный синдром
ЭКГ
Тропонин
Диагноз
N
повышение/
снижение
нестабильная
стенокардия
ИМБПST
ИМПST

6. Патофизиология

• ОКС развивается в результате острого
тромбоза на фоне разрыва или
эрозии атеросклеротической бляшки
в коронарной артерии,
вазоконстрикции, которые приводят к
внезапному ухудшению коронарного
кровотока.
• При ОКСБПST во многих случаях
обнаруживается неокклюзирующий
(пристеночный) тромбоз КА.
• В дальнейшем у части больных, у
которых заболевание начинается как
OKC6nST, появляются признаки
некроза миокарда, обусловленные
эмболиями мелких сосудов миокарда
частицами коронарного тромба и
материалом из разорвавшейся АБ.

7. ДИАГНОСТИКА

8. Клиническая картина

Типичные клинические проявления:
• Боль или тяжесть за грудиной, иррадиирующая в левую руку,
шею или челюсть, которая может быть интермиттирующей
(обычно продолжается несколько минут) или стойкой.
Боль может сопровождаться
потливостью, тошнотой,
болью в животе, одышкой и
обмороком.

9. Клиническая картина

Атипичные клинические проявления:
• Боль в эпигастральной области;
• Диспепсия;
• Колющие боли в грудной клетке, боль в
груди схожая с некоторыми признаками
плеврита;
• Усиление одышки.
Атипичные проявления чаще наблюдаются у пожилых
(>75 лет) больных, у женщин и у пациентов с СД, ХПН.

10. Физикальное обследование

При физикальном обследовании изменения часто
отсутствуют.
Основанием для диагностики и лечения могут быть
симптомы СН или нарушения гемодинамики.
Цели физикального обследования:
исключение внесердечных причин боли (пневмоторакс,
пневмония или плевральный выпот);
заболеваний сердца неишемического происхождения
(перикардит, поражения клапанов, ТЭЛА, расслоение
стенки аорты).

11. Электрокардиография

• ЭКГ в 12 отведениях — это первый метод диагностики,
который используют при подозрении на ОКСБПST.
• Регистрируется в первые 10 минут после поступления,
повторно через 3 ч, 6-9 ч и 24 ч и немедленно при
рецидиве боли в груди или симптомов.
• Для ОКСБПST характерны депрессия или преходящий
подъем сегмента ST и/или изменения зубца Т .

12. Нетрансмуральный инфаркт миокарда с локализацией в заднедиафрагмальной стенке левого желудочка

13. Биомаркеры

• Являются дополнением клинической оценки и 12-канальной
ЭКГ в диагностике, стратификации риска и лечения пациентов
с подозрением на ИМбпST.
• Наиболее высокой специфичностью и чувствительностью
обладают сердечные тропонины I и Т.
• Один «-» тест при первом контакте с пациентом не является
достаточным для исключения ИМбпST, так как у многих
пациентов повышение тропонинов может быть обнаружено
только в последующие часы. Т. о. показаны повторные
измерения через 6-9 ч.
• Повторный анализ через 12-24 ч целесообразен, если причины
ОКС всё еще не ясны.
• Тест на вчТ обеспечивает более надежное и быстрое
выделение пациентов группы риска и оценку прогноза
заболевания, что позволяет начать раннее лечение (3 часа).

14. Биомаркеры

• Диагноз ИМ устанавливают, если уровень сердечного
тропонина превышает 99-й перцентиль нормального
диапазона.
• Сердечные тропонины позволяют дифференцировать ИМБПST
и нестабильную стенокардию.
• По специфичности и чувствительности тропонины
превосходят традиционные сердечные ферменты, такие как
креатинкиназа (КК), МВ-фракция КК, и миоглобин.

15.

Несмотря на высокую специфичность сердечных тропонинов,
она не абсолютна, и их концентрация в крови может
повышаться не только при поражениях миокарда другого
происхождения, но и при заболеваниях других органов.

16. Возможные некоронарные причины повышения уровня тропонина

Тяжелая застойная сердечная недостаточность
Хроническая и острая почечная дисфункция
Гипертонический криз
Воспалительные заболевания, например миокардит
Тахиаритмии
ТЭЛА , легочная гипертензия
Коронарный спазм
Кардиомиопатия Такоцубо
Структурные заболевания сердца (например, аортальный
стеноз)
• Расслаивающуая аневризма аорты
• Ушиб сердца или операции на сердце (аблация, стимуляция,
АКШ, ЧКВ, кардиоверсия или биопсия миокарда

17. Возможные некоронарные причины повышения уровня тропонина

• Гипотиреоз
• Острые неврологические события (например, инсульт или
субарахноидальное кровоизлияние)
• Инфильтративные заболевания, в том числе амилоидоз,
гемохроматоз, саркоидоз, склеродермия
• Токсическое действие лекарств (адриамицин, 5-фторурацил,
герцептин, змеиный яд)
• Ожоги (>30% площади поверхности тела)
• Пациенты в критическом состоянии (особенно дыхательная
недостаточность или сепсис)

18. Визуализирующие методы ЭХОКГ

• ЭхоКГ позволяет оценить состояние
систолической функции ЛЖ,
которое имеет важное
прогностическое значение.
• Во время ишемии миокарда могут
быть обнаружены локальная
гипокинезия или акинезия стенки
ЛЖ.
• Кроме того, метод позволяет
дифференцировать расслоение
стенки аорты, ТЭЛА, аортальный
стеноз, гипертрофическую КМП
или перикардиальный выпот.
• В связи с этим ЭхоКГ следует
проводить всем пациентам во время
госпитализации в отделениях
интенсивной терапии.

19. Визуализирующие методы

• Если ЭКГ в 12 отведениях не информативна, а уровни
сердечных биомаркеров у пациентов с предполагаемым
ОКС нормальные, может быть выполнена сцинтиграфия
миокарда с нагрузкой при условии отсутствия боли в
сердце.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца
позволяет одновременно оценить функцию и перфузию
миокарда и выявить рубцовые изменения, однако этот
метод исследования пока малодоступен.

20. Визуализирующие методы Коронарная ангиография

• Коронарная ангиография позволяет
оценить степень и локализацию
стеноза, вызвавшего ухудшение, и
других стенозов, является необходимой
в случае, если планируется ЧKB.

21. Заболевания сердца и других органов, которые могут имитировать ОКС

Сердце
Легкие
Система
крови
Миокардит
ТЭЛА
Перикардит
Инфаркт
легкого
Серповидно Расслоение
-клеточная
стенки
анемия
аорты
КМП
Анемия
Пневмония
Клапанные
заболевания
КМП такоцубо
Травма сердца
Плеврит
Пневмоторакс
Сосуды
Аневризма
аорты
ЖКТ
Ортопедическ
ие
заболевания
Спазм
пищевода
Остеохондроз
шейного
отдела
позвоночника
Язвенная
болезнь
Перелом
Панкреатит ребра
Церебровас- Холецистит Костохондрит
кулярная
болезнь

22. Оценка риска

У больных с диагнозом ОКСБПST в
каждом конкретном случае выбор
лечебной стратегии зависит от риска
смерти или развития ИМ.

23. Предикторы неблагоприятного прогноза у больных с ОКСбпST:

• 1) возраст;
• 2) сахарный диабет;
• 3) почечная недостаточность;
• 4) тахикардия, артериальная гипотония или
сердечная недостаточность при поступлении;
• 5) наличие изменений на ЭКГ (депрессия ST,
изменения зубца Т) менее благоприятно, чем
отсутствие измнений ЭКГ;
• 6) повышение тропонина в сочетании с высоким
уровнем МВ-фракции КК.

24.

25. Оценка риска неблагоприятных событий - смерти, (ре)инфаркта миокарда, повторяющейся тяжелой ишемии, требующей инвазивного

вмешательства - у больных ОКС БП ST – система TIMI
Характеристика
Число баллов
Возраст старше 65 лет
1
Больше 3-х коронарных факторов риска
1
Стеноз(ы) коронарных артерий на выполненной
ранее ангиограмме
1
Наличие смещений сегмента ST
1
Более 2-х приступов стенокардии в
предшествующие 24 ч
1
Повышение уровня(ей) «сердечных маркеров»
1
Применение аспирина в предшествующие 7 дней
1
Максимальное число баллов
7

26.

27.

28.

29.

Индекс риска кровотечений
CRUSADE

30. Шкала оценки риска кровотечений CRUSADE. Номограмма для подсчета числа баллов (1).

Показатель
(предиктор)
Исходный гематокрит
%
Клиренс
креатинина
Интервал значений
баллы
< 31
9
31 - 33,9
7
34 - 36,9
3
37 - 39,9
2
≤ 40
0
≤ 15
39
> 15 – 30
35
> 30- 60
28
> 60 – 90
17
> 90- 120
7
> 120
0

31. Шкала оценки риска кровотечений CRUSADE. Номограмма для подсчета числа баллов (2).

Показатель (предиктор)
Частота сердечных
сокращений
( уд/ мин )
Пол
Признаки застойной
сердечной
недостаточности
Интервал значений
баллы
≤ 70
0
71 – 80
1
81 - 90
3
91 - 100
6
101 - 110
8
111 - 120
10
≥ 121
11
Мужской
0
женский
8
Нет
0
да
7

32. Шкала оценки риска кровотечений CRUSADE. Номограмма для подсчета числа баллов (3).

Показатель
(предиктор)
Интервал значений
баллы
Предшествующие
заболевания сосудов
Нет
0
да
6
Сахарный диабет
Нет
0
Да
6
≤ 90
10
91 – 100
8
101 – 120
5
121 – 180
1
181 – 200
3
> 201
5
Систолическое
артериальное
давление
(мм рт. ст.)

33. Категории риска крупного кровотечения во время госпитализации:

1.
2.
3.
4.
5.
Очень низкий ( < 20
баллов)
Низкий риск ( 21-30
баллов)
Умеренный риск (3140 баллов)
Высокий риск (41-50
баллов)
Очень высокий риск
(> 50 баллов)

34. Диета (рекомендуется ограничение употребления поваренной соли, продуктов, содержащих большое количество холестерина и

Лечение больных с ИМ бп ST
Диета (рекомендуется ограничение употребления поваренной
соли, продуктов, содержащих большое количество
холестерина и тугоплавких жиров. В рационе следует
увеличить количество фруктов и овощей, содержащих
клетчатку, витамины и минералы, и морепродуктов).

35. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

36. Цель терапии: - снижение потребности миокарда в кислороде (среднее снижение ЧСС, АД, преднагрузки или сократимости миокарда)

Лечение больных с ИМ бп ST
Цель терапии:
- снижение потребности миокарда в кислороде (среднее
снижение ЧСС, АД, преднагрузки или сократимости миокарда)
или увеличить снабжение миокарда кислородом.
- наблюдение за больным посредством серии снятых ЭКГ и
повторном определение маркеров некроза миокарда.
Если после лечения пациент сохраняются признаки ишемии или
симптомы, рекомендуется незамедлительная КА, независимо
от результатов ЭКГ и уровня сердечных тропонинов.

37.

Рекомендации по применению антиишемических препаратов в
острой фазе ИМбпST
Класс
Уровень
Пероральное или в/в введение нитратов показано для
купирования стенокардии; в/в введение нитратов
рекомендуется пациентам с рецидивирующей
стенокардией и/или сердечной недостаточностью
I
С
Раннее начало лечения бета-блокаторами рекомендовано
пациентам с продолжающимися ишемическими
симптомами при отсутствии противопоказаний
I
В
Пациенты с ОКС, получавшие бета-адреноблокаторы до
госпитализации, должны продолжать лечение, если класс
по Killip не составляет ≥III
I
В
У пациентов с подозрением на вазоспастическую
стенокардию рекомендуется прием антагонистов кальция,
а прием бета-блокаторов избегать.
IIа
В
Рекомендации

38.

Рекомендации по применению антиагрегантов при ИМбпST
Класс
Уровень
Аспирин должен быть дан всем пациентам при
отсутствии противопоказаний в нагрузочной дозе 150300 мг , далее в поддерживающей дозе 75- 100 мг
долговременно в зависимости от лечебной стратегии.
I
А
P2Y12 ингибиторы должны быть даны совместно с
аспирином так рано, как возможно, продолжительность
лечения 12 месяцев, кроме пациентов, имеющих
противопоказания (высокий риск кровотечений).
I
А
Рекомендации
Тикагрелор (180-мг нагрузочная доза, 90 мг дважды в
день) рекомендуется для всех пациентов с умеренным и
высоким риском ишемических событий (например,
повышенный тропонин), независимо от первоначальной
стратегии лечения и в том числе получивших
клопидогрель (который должен быть отменен, когда
терапия тикагрелором началось).
I
В

39.

Рекомендации по применению антиагрегантов при ИМбпST
Рекомендации
Прасугрель (60-мг нагрузочная доза, 10 мг,
суточная доза) рекомендуется для пациентов
которые идут на ЧКВ, при отсутствии
противопоказаний.
Клопидогрель (300 мг нагрузочная доза, 75 мг,
суточная доза) рекомендуется для пациентов,
которые не получают тикагрелор или прасугрель.
Приема P2Y12 ингибиторов продолжительностью
3-6 месяцев после имплантации стента может
рассматриваться у пациентов с высоким риском
кровотечений.
Не рекомендуется назначать прасугрел у
пациентов, у которых коронарная анатомия не
известна.
Класс
Уровень
I
В
I
В
IIb
A
III
В

40. Блокаторы P2Y12 рецепторов

Клопидогрел
Прасугрел
Тикагрелор
Обратимость
необратим
необратим
обратим
Пероральные
Доза 300-600 мг
перорально
затем 75 мг в дн.
Доза 60 мг
Доза 180 мг
перорально
перорально
затем 10 мг в дн. затем 90 мг х 2
раза в дн
Дозирование при ХБП
• Этап 3 (СКФ 30-59
мл/мин/1.73м2)
Не требуется
коррекции дозы
Не требуется
коррекции дозы
Не требуется
коррекции дозы
• Этап 4 (СКФ 15-29
мл/мин/1.73м2)
Не требуется
коррекции дозы
Не требуется
коррекции дозы
Не требуется
коррекции дозы
• Этап 5 (СКФ <15
мл/мин/1.73м2)
Использовать
только для
выбранного
показания
(профилактика
тромбоза стента)
Не требуется
коррекции дозы
Не требуется
коррекции дозы

41. Блокаторы P2Y12 рецепторов

Клопидогрел
Прасугрел
Тикагрелор
Активность
Пролекарство;
активность
ограничивается
метаболизмом
Пролекарство;
активность
ограничивается
метаболизмом
Активный
препарат
Начало действия
2–4 ч
30 мин.
30 мин.
Длительность
3–10 дн.
5–10 дн.
3–4 дн.
Отмена перед
большой операцией
5 дн.
7 дн.
5 дн.
Период
полувыведения из
плазмы крови
активного ингибитора
P2Y12
30-60 мин.
30-60 мин.
6-12 ч.

42.

Общие рекомендации
Рекомендации
Ингибиторы протонной помпы в комбинации с двойной
терапией рекомендуются пациентам в анамнезе которых
желудочно- кишечные кровотечения или язвенная болезнь
и предпочтительны для пациентов с множественными
риск факторами (наличие H. elicobacter pylori, возраст
старше 65 лет и т. д.)
Пациенты, принимающие P2Y12 ингибиторы, которым
планируются большие хирургические вмешательства
(включая АКШ) могут быть подвергнуты вмешательству
после отмены клопидогреля и тикагрелора через 5 дней,
прасугреля через 7 дней. С осторожностью у пациентов
высокого риска ишемических событий и клинически не
стабильных.
Класс Уровень
I
В
IIa
С
Тикагрелор или клопидогрель должны быть продолжены
после АКШ сразу же, как только возможно.
IIа
Сочетание аспирина с НПВС (селективные ингибиторы
ЦОГ-2 и неселективных НПВС) не рекомендуется.
III
В
С

43.

Рекомендации по антикоагулянтной терапии
Рекомендации
Антикоагулянтная терапия рекомендуется для
всех пациентов в дополнение к антиагрегантной
терапии.
Выбор антикоагулянта должен учитывать риск
ишемии и кровотечений, включая профиль
эффективность-безопасность.
Фондапаринукс (2,5 мг подкожно ежедневно)
рекомендуется как имеющий наиболее
благоприятный профиль эффективность/
безопасность.
Бивалирудин (болюс – 0,75 мг/кг, скорость
последующей инфузии – 1,75 мг/кг/час до 4 ч)
рекомендуется в качестве альтернативы НФГ +
GPIIb/IIIa ингибиторы во время ЧКВ.
Класс
Уровень
I
А
I
С
I
В
I
А

44.

Рекомендации по антикоагулянтной терапии
Рекомендации
НФГ 70-100 МЕ/кг внутривенно (50-70 МЕ/кг, если
одновременно с ингибиторами GPIIb / IIIa)
рекомендуется пациентам ЧКВ, которые не
получают антикоагулянты.
Если изначально антикоагулянтом является
фондапаринукс, один болюс НФГ (85 МЕ / кг, под
контролем ACT, или 60 МЕ в случае
сопутствующего использования ингибиторов GP
IIb / IIIa рецепторов) должен быть добавлен во
время ЧКВ.
Класс
Уровень
I
В
I
В

45.

Рекомендации по антикоагулянтной терапии
Рекомендации
Эноксапарин (1 мг/кг два раза в день)
рекомендуется при не доступности
фондапаринукса.
Эноксапарин следует рассматривать как
антикоагулянт для ЧКВ у больных предварительно
с подкожным приемом эноксапарина.
После инвазивного вмешательства можно
прекратить антикоагуляцию при отсутствии других
показаний
Переход с одного гепарина на другой (НФГ и НМГ)
не рекомендуется
Класс
Уровень
I
В
IIa
В
IIa
С
III
В

46.

Применение дезагрегантов и антикоагулянтов у пациентов с ОКСбпST,
нуждающихся в постоянной терапии антикоагулянтами
Рекомендации
У пациентов с абсолютными показаниями для оральных
антикоагулянтов (например фибрилляция предсердий с
индексом CHA2DS2-Vasc ≥2, недавним венозным
тромбозом, тромбом левого желудочка или
протезированным клапаном), антикоагулянтная терапия
назначается в дополнение к дезагрегантной терапии.
Проведение ранней коронарографии (в пределах 24 ч) у
пациентов с умеренным и высоким риском, независимо
от давности антикоагулянтной терапии, необходимо для
определение тактики лечения и оптимального
дезагрегантного режима.
Назначение двойной дезагрегантной терапии (аспирин
плюс ингибитор P2Y12) одновременно с
антикоагулянтами до выполнения коронарографии не
рекомендовано.
Класс
Уровень
I
C
IIa
C
III
C

47.

Применение дезагрегантов и антикоагулянтов у пациентов с ОКСбпST,
нуждающихся в постоянной терапии антикоагулянтами/
Во время проведения ЧКВ
Антикоагулянты
Рекомендации
Во время ЧКВ, введение антикоагулянтов
парентерально показано, независимо от времени
последнего приема антогонистов витамина К и
если уровень МНО менее 2,5 в у пациентов
антагонисты витамина К.
В предоперационный период рекомендован
постоянный прием антикоагулянтной терапии
Класс
Уровень
I
C
IIa
C

48.

Применение дезагрегантов и антикоагулянтов у пациентов с ОКСбпST,
нуждающихся в постоянной терапии антикоагулянтами.
Рекомендации
После стентирования коронарных артерий, двойная
антикоагулянтная терапия, в том числе новые
ингибиторы P2Y12 может рассматриваться в
качестве альтернативы тройной терапии для
пациентов с ОКС без подъема ST и фибрилляция
предсердий с CHA2DS2-Vasc 1 балл (у мужчин)
или 2 (у женщин).
У пациентов с низким риском кровотечения (HASBled ≤ 2), тройная терапия с антикоагулянтами,
аспирин 75-100 мг / день и клопидогрель 75 мг /
день могут быть продолжены до 6 месяцев, а затем
прием антикоагулянтов и аспирин 75-100 мг / день
или клопидогреля 75 мг / день до 12 месяцев
Кла Урове
сс
нь
IIa
C
IIa
C

49.

Применение дезагрегантов и антикоагулянтов у пациентов с ОКСбпST,
нуждающихся в постоянной терапии антикоагулянтами.
Рекомендации
У пациентов с высоким риском кровотечения (HASBled ≥3), тройная терапия с антикоагулянтом,
аспирином (75- 100 мг / день) и клопидогрельем 75 мг
/ день может быть назначена в течение 1 месяц,
после чего антикоагулянт и аспирин 75-100 мг / день
или клопидогрель (75 мг / день) по-прежнему до 12
месяцев независимо от типа стента.
Двойная терапия антикоагулянтом и клопидогрелем
75 мг / день может рассматривать в качестве
альтернативы тройной антитромботической терапии у
пациентов с HAS-Bled ≥3 и низким риском тромбоза
стента.
Использование тикагрелора или прасугрела как часть
тройной терапии не рекомендуется.
Класс
Уровень
IIа
C
IIb
B
III
C

50.

Рекомендации по лечению кровотечений у пациентов с ОКС-бпST
Рекомендации стр 27
У пациентов с ассоциированной c антагонистами
витамина К угрожающими жизни кровотечениями,
немедленная отмена антикоагулянтов, введение
свежезамороженной плазмы или рекомбинантного
активированного фактора VII под контролем
коагулограммы. Кроме того введение в/в вит К .
У пациентов с ассоциированным с антикоагулянтами
не ингибирующими витамин К угрожающем жизни
кровотечение определение переливанием
тробоцитарной взвеси с контролем уровня
тромбоцитов.
У пациентов с анемией и без признаков
продолжающегося кровотечения, переливание
компонентов крови может рассматриваться в случае
нарушения гемодинамики, гематокрита, 25% или
уровня гемоглобина менее 70 г/л
Класс
Уровень
IIa
C
IIa
C
IIa
C

51.

Критерии риска развития ближайших
негативных сердечно-сосудистых исходов
при условии выбора консервативной
стратегии лечения у пациентов с ОКСбп
ST

52.

Очень высокий риск
Нестабильная гемодинамика или кардиогенный шок
Периодическая или продолжающуюся боль в груди
рецидивирующая несмотря на медикаментозную терапию
Угрожающие жизни аритмии или остановка сердца
разрыв стенки левого желудочка; разрыв межжелудочковой
перегородки; и развитие митральной регургитации
Острая сердечная недостаточность
Периодические динамические волнообразные изменения ST-T,
в частности, с изменениями высоты сегмента ST
Высокий риск
Повышение или понижение тропонина
Изменения сегмента ST или зубца T (с клиническими
проявлениями или без)
Риск по шкале GRACE >140

53.

Умеренный риск
Сахарный диабет
СКФ < 60
ФВ ЛЖ <40% или застойная сердечная недостаточность
Ранняя постинфарктная стенокардия
Предыдшествуюшее ЧКВ
Предществующее АКШ
Риск по шкале GRACE 109 -140
Низкий риск
Любые характеристики, не упомянутые выше

54.

Рекомендации по инвазивному обследованию и реваскуляризации
Рекомендации
Неотложная коронарная ангиография (<2 ч)
рекомендуется пациентам с очень высоким риском
(рефрактерная стенокардия, сердечная
недостаточность, угрожающие жизни
желудочковые аритмии или нестабильность
гемодинамики)
Раннее инвазивное лечение (<24 ч) рекомендуется
пациентам с индексом GRACE>140 или по крайней
мере одним критерием высокого риска
Класс
Уровень
I
С
I
А

55.

Рекомендации по инвазивному обследованию и реваскуляризации
Рекомендации
Инвазивная стратегия (в течение 72 ч после первого
контакта с врачом) показана при наличие по крайней
мере одного критерия риска:
• Сахарный диабет
• Почечная недостаточность (расчетная СКФ <60
мл/мин/1,73 м2)
• Снижение функции левого желудочка (фракция
выброса <40%)
• Ранняя постинфакратная стенокардия
• Недавно выполненное ЧКВ
• Недавно выполненное КШ
• Средний или высокий индекс GRACE
или рецидиве симптомов ишемии
Класс
Уровень
I
А

56.

Рекомендации по инвазивному обследованию и реваскуляризации
Класс
Уровень
У пациентов с низким риском без рецидивирующих
симптомов решение об инвазивном исследовании
принимают на основании результатов неинвазивных
методов, подтверждающих наличие ишемии
I
А
Решение об установке стентов с лекарственным
покрытием должно приниматься на основании
клинической ситуации, коронарной анатомии и риска
кровотечения.
I
А
Метод и объем реваскуляризации ( ЧКВ/КШ)
выбирается на основании клинической ситуации и
характера поражения коронарных сосудов ( шкала
SYNTAX).
I
C
III
C
Рекомендации
ЧКВ при незначительных поражениях не
рекомендуется. Рутинная КАГ в группах низкого риска
не рекомендуется

57. Особые группы и состояния

58. Пожилые люди (лица старше 75 лет)

• Часто атипичные проявления ОКСБПST (ведущий симптом одышка).
• ОКСБПST развивается чаще, чем ИМ с элевацией ST.
• Выше, чем в остальной части популяции, частота
осложнений.
• Выше риск побочных эффектов медикаментозной терапии
(больше кровотечений, особенно при лечении
эноксапарином (Клексан), что требует снижения его дозы
до 1 мг/кг).
• При выборе тактики необходим расчет риска и пользы
реваскуляризации.

59.

Рекомендации по лечению пожилых людей
Класс
Уровень
Учитывая высокую частоту атипичного течения, у
пациентов пожилого возраста (>75 лет) необходимо
исключать ОКС без подъема сегмента ST, даже если
этот диагноз представляется маловероятным
I
С
Метод лечения должен выбираться на основании
предполагаемой продолжительности жизни,
сопутствующих заболеваний, качества жизни ,
предпочтений пациента и его пожеланий
I
С
Выбор и дозировка антитромботических препаратов
должны проводиться с учетом вероятности развития
побочных эффектов
I
C
Необходимо рассматривать раннюю инвазивную
стратаегию с последующей возможной
реваскуляризацией после оценки риска и пользы
IIa
A
Рекомендации

60. Сахарный диабет

• Пациенты с СД чаще женщины, в целом старше и чаще
страдают сопутствующими заболеваниями – АГ, почечная
недостаточность.
• Чаще атипичная клиника, чаще СН и кровотечения.
• СД – независимый предиктор смерти у больных с ОКС
(риск смерти выше в 2 раза)
• Необходим жесткий контроль гликемии (ниже 11 ммоль/л,
выше 5 ммоль/л).
• Более высокая частота рестенозов, окклюзий после ЧКВ,
КШ

61.

Рекомендации по лечению больных с сахарным диабетом
Класс
Уровень
Скрининг на сахарный диабет для всех пациентов.
Частый мониторинг уровня гликемии при наличии СД в
анамнезе или гипергликеии при поступлении
I
С
При лечении сахарного диабета следует добиваться
отсутствия выраженной гипергликемии [10–11 ммоль/л
(>180–200 мг/дл)] и гипогликемии [<5 ммоль/л (<90
мг/мл)]
IIa
C
Пациентам с диабетом показана антитромботическая
терапия как при отсутствии диабета
I
C
Тщательный мониторинг функции почек после
использования контрастов
I
C
Использование ранних инвазивных стратегий
I
A
Предпочтительное использование «покрытых» стентов
для снижения числа повторных реваскуляризаций
I
A
Рекомендации

62. Хроническая болезнь почек

• Оптимальный показатель функции почек – СКФ.
• Часто развивается СН и отсутствует типичная
боль в грудной клетке.
• ХБП ассоциируется с очень неблагоприятным
прогнозом.

63.

Рекомендации для пациентов с нарушенной функцией почек
Класс
Уровень
У всех пациентов с ОКС без подъема сегмента ST следует
оценивать функцию почек на основании клиренса креатинина
и расчетной СКФ.
I
С
Антитромботическая терапия первой линии проводится
также, как и при сохраненной функции почек, но в
дальнейшем необходима коррекция дозировок
I
В
Пациентам с клиренсом креатинина <30 мл/мин или
расчетной СКФ<30 мл/мин/1,73м2 рекомендуется инфузия
НФГ под контролем АЧТВ (при назначении фондапаринукса
< 20 мл/мин/1,73м2)
I
C
I
А
Рекомендации
Пациентам с ОКС без подъема сегмента ST и ХБП, которым
планируется инвазивное лечение, рекомендуется гидратация
и введение низко- или изоосмолярных контрастных агентов в
низкой дозе (<4 мл/кг)
После тщательной оценки пользы/риска с учетом тяжести
дисфункции почек пациентам с ХБП рекомендуются КШ или
ЧКВ
I
В

64.

Рекомендации по лечению пациентов с СН
Рекомендации
Экстренное выполнение ЭХО КГ для исключения
разрыва стенки миокарда, межжелудочкой перегородки,
клапанной регургитации.
Немедленное выполненные коронарографии
рекомендуется пациентам с ОСН, некупируемой
стенокардией, отклонение ST от изолинии или
кардиогенным шоком.
По возможности выполнение экстренного ЧКВ у
пациентов с кардиогенным шоком
АКШ рекомендуется для пациентов с кардиогенным
шоком, если коронарная анатомия не поддается ЧКВ.
Ингибиторы АПФ следует назначать больным с
нестабильной гемодинамикой или кардиогенным шоком
с осторожностью из-за возможных осложнений
инфаркти миокарда (разрыв стенки ЛЖ, МЖЖП,
клапанная регургитация)
Класс
Уровень
I
С
I
В
I
В
I
В
IIa
C

65.

Рекомендации по лечению пациентов с СН
Рекомендации
Применение бета-адреноблокаторов и ингибиторов
АПФ/БРА в адекватно подобранных дозах показаны
пациентам у больных с фракцией выброса ЛЖ ≤40%,
чтобы уменьшить риск смерти, повторного ИМ и
госпитализации по поводу СН.
Пациентам с ОКС без подъема сегмента ST,
дисфункцией ЛЖ и СН показаны антагонисты
альдостерона, особенно эплеренон
У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST и тяжелой
дисфункцией левого желудочка через 1 мес. следует
обсуждать возможность кардиосинхронизационной
терапии и/или имплантации кардиовертера
/дефибриллятора в дополнение к оптимальной
медикаментозной терапии
Класс
Уровень
I
А
I
В
I
А

66.

Рекомендации по ведению пациентов с ФП и ОКСбпST
Класс
Уровень
При отсутствии показаний всем пациентам показана
антикоагулянтная терапия.
I
A
Исключение ишемии миокарда показано всем
пациентам с МА и повышением тропонина
IIa
В
I
C
I
C
Рекомендации
Пациенты с высоким ЧСС
Электрическая кардиоверсия показана пациентам с
нестабильной гемодинамикой
Электрическая или фармакологическое кардиоверсия
амиодароном рекомендуется, когда принято решение
восстановить синусовый ритм в плановом порядке. Эта
стратегия должна быть использована только у
пациентов с первым эпизодом фибрилляции предсердий
продолжительностью менее 48 часов (или у с
доказанным отсутствием тромбов в ушке левого
предсердия на ЭХО КГ), или если пациент принимает
антикоагулянты по крайней мере 3 недели

67.

Рекомендации по ведению пациентов с ФП и ОКСбпST
Рекомендации
Внутривенное введение бета-блокатаров
рекомендовано для урежения ритма и
профилактики желудочковых нарушений ритма у
гемодинамически стабильным пациентов.
Внутривенное введение сердечных гликозидов
может быть рассмотрено при неэффективности
введения бета-блокаторов
Внутривенное введение негдигидроперидиновых
антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем)
показано для eрежения ритма и профилактики
желудочковых нарушений ритма у пациентов по
каким либо причинам не получающих бетаблокаторы и без признаков CH
Применение антиаритмический препатаров 1
класса не рекомендуется.
Класс
Уровень
I
С
IIb
C
IIb
C
III
B

68.

Рекомендации по долгосрочному ведению пациентов после
ОКСбпST
Класс
Уровень
Изменение образа жизни (отказ от курения,
регулярные умеренные физические нагрузки и
здоровое питание).
Раннее назначение статинов с достижением уровня
ХС-ЛПНП < 1.8 ммоль/л.
I
А
I
А
Рекомендуется назначение ИАПФ/БРА пациентам с
ФВ ЛЖ ≤40% или СН, артериальной гипертензией
или диабете.
B-блокаторы показаны всем пациентам со
сниженной ФВ (≤ 40%)
I
А
I
А
Рекомендации

69.

Рекомендации по долгосрочному ведению пациентов после
ОКСбпST
Класс
Уровень
Рекомендованы антагонисты альдостерона (эплеренон)
при наличии снижения функции ЛЖ (ФВ ≤35%) и
сахарного диабета или СН и отсутствии дисфункции
почек.
I
А
Участие в хорошо структурированных программах
реабилитации для изменения образа жизни и
повышения приверженности к лечению.
Достижение систолического АД 140 мм рт. ст.
IIа
А
IIа
В
Достижение диастолического АД 90 мм рт.ст. (85
мм рт.ст., у больных сахарным диабетом).
I
А
Рекомендации

70.

Показатели эффективности лечения ОКС без подъема ST
Использование аспирина
Использование тикагрелора / прасугреля / клопидогреля
Использование фондапаринукса / бивалирудина / НФГ /
эноксапарина
Использование В-блокатор при выписке у больных с
дисфункцией ЛЖ
Использование статинов
Использование ИАПФ или БРА у пациентов с дисфункцией
ЛЖ или СН, артериальная гипертензия или диабет
Раннее инвазивное лечение у пациентов со средним и
высоким риском
Рекомендация по прекращению курения
Включение в программу вторичной профилактики/
реабилитации

71. Стратегия ведения пациентов

ШАГ 1
Первичная оценка
ШАГ 2
Подтверждение диагноза и оценка риска
ШАГ 3
Инвазиваная стратегия
ШАГ 4
Реваскуляризация
ШАГ 5
Выписка и лечение после выписки

72. Спасибо за внимание!