3.31M

Category:

medicine

Кардиологическое отделение № 2

1.

Женщина, 75 лет
Госпитализирована в Кардиологическое отделение № 2
НИИ Ревматологии и Аллергологии
с 28.10.24 по 07.11.24. С 28.11.24 по

Жалобы
– На одышку смешанного характера при
минимальной физической нагрузке при ходьбе на
5-10 метров.
– На отёки нижних конечностей до н/3 бедра,
симметричные
– На отёки верхней конечностей, симметричные
– На отёки лица
– На кашицеобразный стул до 3-х раз в день, без
патологических примесей
Ощущение перебоев в работе сердца – отрицает

3.

Анамнез заболевания
Сбор жалоб и анамнеза затруднен в вязи с когнитивным дефицитом.
Длительное время страдает гипертонической болезнью (более 30 лет), максимальные цифры АД 220/110
мм рт.ст, привычным считает АД 120/70 мм рт.ст., получает плановую антигипертензивную терапию
(Бисопролол 2.5 мг 1 раз в день, Периндоприл 2,5 мг 1 раз в день)
О фибрилляции предсердий пациентка знает с 2022 года, когда в санатории в г.Пятигорск ей поставили
данный диагноз (мед.документации не предоставлено). Антикоагулятную терапию (эликвис 5 мг 2 р/д)
принимала на постоянной основе.
05.06.24 экстренно госпитализирована по поводу острой кишечной непроходимости, которая возникла на
фоне мезентериального тромбоза, на фоне чего развился тотальный серозно-геморрагический перитонит,
некроз петель подвздошной кишки. Проведено хирургическое лечение (резекция подвздошной кишки
резекцией 1,5 метров подвздошной кишки) с формированием илеостомы. Далее перенесла повторную
лапаротомию с формированием еюно-цекоанастамоза. Выписана в удовлетворительном состоянии.
С августа стала отмечать появление отеков нижних конечностей до нижней трети бедра, отеки верхних
конечностей, лица. За медицинской помощью не обращалась. С сентября присоединилась одышка при
физической нагрузке (ходьба на расстояние 50-100 метров).
В октябре 2024 жалобы на одышку, отеки нарастали. Амбулаторно обследовалась ЭХО-КГ от 26.10.24:
Выраженная дилатация полости ЛП. Эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. При-знаки
ревматического? поражения МК. Сочетанный порок МК. МС 1 ст., МН 3-4 ст. Увеличение полости ПП.
ТН 2 ст. ЛГ 2 ст. Гидроторакс с 2-х сторон. Фракция выброса 60% (по Simpson).
Выполнено УЗДГ вен н/к от 14.10.2024: Глубокие вены проходимы, признаков тромбоза нет, клапанной
не-достаточности не выявлено.
Лабораторно: D-димер 990 нг/мл, Гемоглобин 116 г/л, Ферритин 669 мкг/л, Витамин 25(OH) D 20.5 нг/мл.
В связи с сохраняющимися жалобами самостоятельно обратилась в СОСМП ПСПБГМУ.

4.

Анамнез заболевания
В СОСМП обследована.
Обращали на себя внимание СКФ - 39.0 мл/мин/1.73м2, Тропонин T - 78.65 нг/л -->61 нг/л. МНО 2.70, Общий
белок 52 г/л, Калий 2.70 ммоль/л.
Выполнена рентгенография легких 2-х проекциях: в перикорнеальных отделах легких с обеих сторон отмеча-ется
диффузное усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента. В косто-диафрагмальном синусе справа
отмечается непротяженное нодулярное затенение (фиброзные из-менения?). На этом фоне очаговых и
инфильтративных изменений остальных отделов легочной ткани не выявлено. Корни легких расширены,
малоструктурны за счет легочной артерии. Стенки сегментарных бронхов подчеркнуты. Косто-диафрагмальный
синус слева свободен, справа зате-нен. Сердечная тень расширена за счет всех камер, талия сердца сглажена.
На УЗИ плевральных полостей: В правой плевральной полости свободная жидкость толщиной до 8,5см, в левой
плевральной полости свободная жидкость толщиной до 7,7см.
На УЗИ брюшной полости и почек: Формирующиеся конкременты в полости желчного пузыря. Диффузные
изменения ткани печени, поджелудочной железы. Изменение паренхимы почек. Над пра-вой долей печени полоска
жидкости толщиной до 1,3см, под правой долей печени полоска жидкости толщиной до 11,3см, над селезенкой
полоска жидкости толщиной до 1,0см, между петель кишки незначительное количество свободной жидкости.
За время наблюдения без отрицательной динамики. Гемодинамически стабильна, респираторно компенсирована на
атмосферном воздухе. Не лихорадит. Явления СН без нарастания. Объективных данных за ОКС не получено.
Складывается представление о декомпенсации ХСН по бивентрикулярному типу на фоне постоянной формы ФП,
тахисистолия? Ревматического поражения сердца?, а так же белково энергетической недостаточности, нарушений
ВЭБ алиментарного генеза?.
Для дальнейшего наблюдения и лечения в стабильном состоянии переводится на кардиологическое отделение №2
по согласованию с отв. дежурным терапевтом для дообследования и дальнейшего лечения.

5.

Анамнез жизни
Родилась в 1973 году в г. Находка Приморского края. С 2011 года проживала в г.
Петропавловск-Камчатский. С 2023 года проживает в Санкт-Петербурге.
Образование: окончила 11 классов школы, ВУЗ по специальности английская
филология.
Условия жизни в детстве – удовлетворительные, в течение последующей жизни, в
настоящее время – удовлетворительные. Семейное положение – замужем. Живет с
мужем в квартире. Питание регулярное, полноценное.
Профессиональная деятельность: Косметик-эстетист, профессиональные
вредности отрицает.
Перенесенные заболевания: в детстве – ветряная оспа, ОРВИ.
Травмы, операции: аппендэктомия в возрасте 7 лет, резекция миомы матки – 2011
году.
Аллергологический анамнез: Данных за пищевую, пылевую, пыльцевую,
бытовую, эпидермальную сенсибилизацию не получено. Непереносимость
лекарственных средств: пенициллин (сыпь), местные анестетики (снижение АД,
головокружение).
Гинекологический анамнез: Менструации начались в 13 лет, длительностью по 56 дней, через 28 дней, безболезненные. Беременностей – 1. Роды – 1 (срочные, без
осложнений для матери), Аборты – 0. Менопауза с 50 лет.

6.

Анамнез жизни
Наследственность: не отягощена.
Вредные привычки: курение отрицает. Алкоголь не употребляет.
Наркологический анамнез: употребление наркотиков отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен. Бытовую, эпидермальную,
лекарственную, пыльцевую сенсибили-зацию отрицает. Непереносимость
лекарственных средств отрицает.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, НКВИ 2020 г
Травмы: отрицает.
Операции: Аппендэктомия 2021 г, резекцией 1,5 метров подвздошной кишки, с
формированием еюно-цекоанастамоза(июнь 2024года) по поводу мезетериального
тромбоза осложненного острой кишечной непроходимостью и перитонитом.
Гинекологический анамнез: менопауза с 50 лет. Беременности 3 (Р-2, В- 1)
Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными или лихорадящими
больными за последние 2 месяца отрицает. Употребление сырой воды,
подозрительных продуктов отрицает. Укусы животных, насекомых, клещей
отрицает. Туберкулез, ВИЧ-инфекцию, гепатит, малярию, венерические
заболевания, брюшной тиф, сыпной тиф, дизентерию не переносила. В контакт с
больными COVID-19 за последние 14 дней не вступала. Гемотрансфузии за
последние 6 месяцев отрицает.

7.

Опрос по органам и системам:
Сердечно-сосудистая: перебои в работе сердца, боли за грудиной
отрицает.
Дыхательная система: Кашель, боли в грудной клетке при дыхании
отрицает. Кровохарканье отрицает. Наличие одышки в покое отрицает.
Желудочно-кишечный тракт: аппетит не изменен, боли в эпигастрии,
мезогастрии, подвздошных областях отрицает. Стул 3 раза в день,
кашицеобразный, без примесей слизи и крови.
Мочевыделительная система: мочеиспускание свободное, безболезненное,
болей внизу живота не отмечает. Моча соломенно-желтого цвета,
прозрачная.
ЦНС: отмечает несистемное головокружение без провоцирующих
факторов.

8.

Объективное обследование
Общее состояние средней тяжести. Положение в постели активное.
Сознание ясное. Эмоциональ-ная лабильность не выражена.
Телосложение нормостеническое. Подкожно-жировая клетчатка развита
умеренно, распределена равномерно. Вес 58 кг, рост 167 см, ИМТ 20,8
(нормальный индекс тела). Обхват живота 87 см. Кожные покровы
бледные. Кожа стоп, голеней и бедер сухая. Зев не гиперемирован.
Миндалины не увеличены. Видимые слизистые сухие, влажные.
Определяется распространенный отек нижних конечностей
симметричныц, верхних конечностей симметричный, лица,
промежности.
St.localis: линейный рубец по белой линии живота около 15 см. с четкими
контурами нормальной окраски без признаков воспаления, линейный
рубец в правой боковой области размером 12 см. с четкими контурами
нормальной окраски без признаков воспаления.
.

9.

Сердечно-сосудистая система
Пульс на aa. radiales 78 удара в 1 мин, аритмичный, симметричный,
удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт. ст.
Пульсация на а. dorsalis pedis сохранена. Набухания и пульсации шейных вен
нет, ретростернальная и эпигастральная пульсация не определяется.
Аускультация магистральных сосудов – шумы не определяются.
Тоны сердца ритмичные, ЧСС 84 удара в минуту, дефицит пульса 6 уд/мин.
Тоны сердца ритмичные, I тон > II тона на верхушке, акценты не
выслушиваются, определяется систолический негрубый шум в проекции
митрального клапана.
м/р
Справа
Слева
I
l.sternalis dextra
l.sternalis sinistra
II
l.sternalis
l.sternalis
III
0,5 см кнаружи от l.sternalis
1,0 см кнаружи l.parasternalis sinistra
IV
1.5 см кнаружи от l.sternalis
l.parasternalis sinistra
V
Относительная печеночная тупость
l.mediaclavicularis

10.

• Дыхательная система
Частота дыхательных движений 15 в минуту.
Симптомы Штернберга и Потенжера
отрицательные. Голосовое дрожание не ослаблено.
Бронхофония не изменена. Перкуторный звук
ясный легочный. Аускультативно дыхание жесткое,
ослаблено в нижних отделах правого легкого,
хрипов, крепитации нет. Сатурация 96% на
атмосферном воздухе.
• Опорно-двигательная система
Пальпация остистых отростков и
паравертебральных областей безболезненна во всех
отделах позвоночника. Объем пассивных и
активных движений в суставах сохранен.
Болезненных и припухших суставов не
определяется.

11.

Система органов пищеварения
Полость рта санирована, отмечается выраженная сухость слизистых, язык не
обложен, следов прикусывания нет. Живот правильной формы, безболезнен
при пальпации, равномерно участвует в акте дыхания. Перитонеальные
симптомы отрицательные. Верхний край печени при перкуссии в 5
межреберье, нижний край печени при перкуссии выступает на 2 см. При
аускультации живота перистальтика активная.
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются. Поколачивание по пояснице безболезненно.
Кроветворная система
Селезенка не пальпируется. Перкуторно определяется с IX по XI ребро по l.
аxillaris media. Поколачивание по плоским костям безболезненно.
Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Нервная система
Ригидности затылочных мышц нет. Зрачки одинаковые, реакция зрачков на
свет на аккомодацию содружественная. Мышечная сила не снижена.
Эндокринная система
Оволосение по женскому типу. В области левой доли щитовидной железы
пальпируется узел, безболезненная при пальпации. Глазные симптомы
отрицательные.

12.

Теория
Синдром короткой кишки (СКК) симптомокомплекс нарушенного пищеварения,
обусловленный уменьшением всасывательной
поверхности тонкой кишки и проявляющийся
кишечной недостаточностью различной степени
выраженности (мальдигестия и
мальабсорбция), что приводит к развитию
недостаточности питания и различным
поливисцеральным нарушениям [

13.

Представление о больной
Пациентка пожилого возраста (75 лет), с факторами риска по сердечно-сосудистой патологии (ГЛЖ,ИБС, ФП, ХБП), длительным
стажем курения в анамнезе (ИК=7,5 пачка/лет), номальной массой тела (ИМТ 20,8), перенесенной резекцией 1,5 метров
подвздошной кишки, с формированием еюно-цекоанастамоза(июнь 2024года) по поводу мезетериального тромбоза осложненного
острой кишечной непроходимостью и перитонитом.
- В настоящее время в клинической картине ведущим является отечный синдром. Имеются обширные отеки мягких тканей,
конечностей, туловища.
С учетом гипопротеинемии предположительный механизм отеков – гипоонкотический.
Также вклад в отечный синдром вносит синдром сердечной недостаточности, наличие которой подтвержденно анамнестически и
данными ЭХОКГ.
-также обращает на себя внимание синдром мальабсорбции на фоне синдрома короткой кишки, проявляющийся белковоэнергетической недостаточностью,гипоальбуминемией (27 г/л), гипопротеинемией (63,2 г/л), снижением уровня трансферрина,
склонностью к гипогликемии, нарушением водно-элеткролитного баланса
-астенический синдром, проявляющийся жалобами на слабость, утомляемость, сонливость
-синдром кишечной диспепсии – проявляющийся неоформленным иногда водянистым стулом до 3-х раз в день, после каждого
приема пищи, без патологических примесей
-Так же клиническую картину дополняет синдром нарушения ритма, представленный постоянной формой фибрилляции предсердий,
в настоящее время нормосистолия. Симптомность по EHRA соответствует III. Риск тромбоэмболический осложнений по шкале
CHA2DS2-VASc – 4 балла (сердечная недостаточность – 1 балл,, женский пол - 1 балл, возраст более 75 лет – 2 балла), риск
кровотечений по шкале HAS-BLED – 2 балла (анемия – 1 балл, возраст > 65 лет – 1 балл). Плани-руется выполнить ХМ ЭКГ, ЭКГ.
-Клиническую картину дополняет синдром артериальной гипертензии протекающий, вероятнее всего, в рамках эссенциальной
гипертензии с поражением органов-мишеней (ГЛЖ) и наличием ассоциированных клинических состояний (ИБС, ХСН), что
определяет стадию гипертонической болезни как III-ю и позволяет стратифицировать риск сердечно-сосудистых осложнений как
очень высокий (риск ССО - 4). В настоящее время контроль АД удовлетворительный.
-Так же обращает внимание на себя жалобы на одышку, представленные чувством нехватки возду-ха, возникающими при
минимальной физической нагрузке, протекающий, вероятнее всего в рам-ках хронической сердечной недостаточности,
функциональный класс соответствует третьему.
Сопутствующая патология представлена аутоиммунным тиреоидитом, в стадии эутиреоза на терапии L-тироксином.

14.

Лабораторные исследования
Клинический анализ крови
Эритроциты
Гемоглобин
Цветовой показатель
Гематокрит
Средний объем эритроцита
Среднее содержание Hb в эритроц.
Средняя концентрация Hb в эритроц.
Индекс распределения по объему эритр.
Индекс распределения по объему эритр.
Тромбоциты
Ширина распеределения тромб. по объему
Средний объем тромбоцита
Процент крупных тромбоцитов
Число крупных тромбоцитов
Тромбокрит
Нормоциты
Лейкоциты
Незрелые гранулоциты
Нейтрофилы
Лимфоциты
Моноциты
Базофилы
Эозинофилы
Биоматериал для исследования
Скорость оседания эритроцитов
0.0
%
3.1 <
99 <
0.96
28.4 <
92.1
32.1
349
14.6
49.5 >
180
8.90 <
8.4
16.2
29
0.15
(<0.0)
5.63
относительные
0.0
%
46.0
%
47.3 >
%
4.8
%
0.3
%
1.6
%
Кровь (ЭДТА)
4
1012/л
г/л
%
фл
пг
г/л
%
фл
109/л
фл
фл
%
109/л
%
0.00
109/л
абсо
0.00
2.59
2.7
0.27
0.01
0.09
(<1.0)
(46.0 - 72.0)
(18.0 - 40.0)
(0.0 - 9.0)
(0.0 - 1.0)
(0.0 - 5.0)
мм/час

15.

0.118 >
Креатинин
39.0 <
СКФ по Формуле CKD-EPI
Мочевина
3.4
Скрининг коагуляционного гемостаза
АПТВ
32.3 >
Протромбиновое (тромбопластиновое) время 15.60
1.50 >>
Международное нормализованное отношение
47.3 <
% Протромбина по Квику
1.27 <
Фибриноген
Общий белок
Билирубин
и
Альбумин
его фракции
Билирубин общий
Билирубин прямой
Билирубин непрямой
АЛТ
АСТ
а-Амилаза
52 <
27.3 <
ммоль/л
мл/мин/1.73м2
ммоль/л
сек.
сек.
мкмоль/л
мкмоль/л
мкмоль/л
Е/л
Е/л
Е/л
2.70 <
141.6
ммоль/л
ммоль/л
207.30
пмоль/л
10.7 <
Фолиевая кислота
321.3 >
Ферритин
Трансферрин
Общая Железосвязывающая Способность
Железо
Суточная протеинурия
Диурез за сутки
Белок мочи
Суточная протеинурия
нмоль/л
мкг/л
0.67 <
18.2 <
14.6
(133.00 675.00)
(>13.4)
(11.0 - 307.0)
г/л
мкмоль/л
мкмоль/л
99.869 >
Тиреотропный гормон (ТТГ)
Тироксин свободный (Т4 св.) 10.0
Трийодтиронин св. (Т3 св.) 4.2
мМЕ/л
пмоль/л
пмоль/л
Витамин В12
D-димер
1340 >
мкг/л (FEU)
(0.80 - 1.20)
(70.0 - 130.0)
(1.80 - 3.50)
(66 - 83)
(35.0 - 52.0)
15.4
4.50 >
10.9
52.4 >
65.0 >
31
Калий
Натрий
(20.0 - 32.0)
%
г/л
г/л
г/л
(0.053 - 0.097)
(>90.0)
(2.8 - 7.2)
3.00 >
0.000
0.00
(5.0 - 21.0)
(<3.40)
(<35.0)
(<35.0)
(<110)
л
г/л
г/24ч
(0.400 - 3.500)
(7.8 - 14.3)
(3.5 - 6.4)
(<500)
(3.50 - 5.10)
(136.0 - 146.0)
Кровь (сыворотка)
Кровь (сыворотка)
Кровь (сыворотка)
(2.00 - 3.60)
(38.5 - 86.0)
(10.7 - 32.2)
(0.60 - 1.60)
(<0.15)
Кровь (сыворотка)
Кровь (сыворотка)
Кровь (сыворотка)

16.

Копрологическое исследование
Макроскопическое исследование
Цвет
желтый
Запах
обычный
Консистенция
оформленный
кислая
Реакция
Патологические примеси
Слизь
Отсутствует
Кровь
Отсутствует
Гной
Отсутствует
Микроскопическое исследование
Мышечные волокна с исчерченностью
+++
Мышечные волокна без исчерченности
++
Нейтральные жиры
++++
Кристал.жирных кислот
+
Мыла
++
Кристал.солей
0
Непереваримая клетчатка
+++
++
Переваримая клетчатка
Крахмал внутриклеточный
++
Крахмал внеклеточный
++
Йодофильные бактерии
0
++
Слизь
Лейкоциты
0
Эритроциты
0
Эпителий
0
Кал на простейшие
Не обнаружены
Кал на яйца гельминтов
не обнаружены
Химическое исследование
Реакция на кровь
отрицательная
Альфа-1-антитрипсин в стуле
74.78
мг/л
(<250.00)

17.

Выявления антигена токсина А и токсина В C.difficile иммунохроматографическим методом
Биоматериал: Кал
Показатель
Токсин A Clostridium difficile
Токсин B Clostridium difficile
Результат
отрицательный
отрицательный
Референсные значения
(отрицательный)
(отрицательный)
Тест-система, производитель: DUO TOXIN A+B - TEST, VEDA.LAB, Франция
Аналитическая чувствительность: тест способен определить концентрацию токсина А C.difficile от 4 нг/мл и концентрацию
токсина В от 5 нг/мл.
Интерпретацию полученных результатов проводит лечащий врач в совокупности с данными анамнеза, клинического обследования,
инструментальных и других лабораторных исследований.
Диагностика хронических дисфункций кишечника (микробиологическое исследование
испражнений на
условно-патогенные микроорганизмы, в т.ч. на S.aureus и бактерии дизентерийной и тифопаратифозной группы)
Исследуемый образец
Кал
Посев:
Бактерии дизентерийной и тифопаратифозной группы не
обнаружены
При посеве выделено:
1. Escherichia coli
1*107 KOE/мл
2. Enterococcus sp.
1*106 KOE/мл
Ф.И.О. врача, проводившего иссл-ие
Марзавина Ольга Викторовна

18.

Инструментальные исследования
УЗИ ОБП и почек
Подозрение на патологию: Да; Печень не увеличена, КВР правой доли –14,0 см, левая доля – 7.3х5,0 см.
Эхогенность несколько повышена. Структура диффузно неоднородная, очаговых изменений не выявлено.
Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Холедох 0,5 см
Сосудистый рисунок обычный. НПВ- 1,9 см. Воротная вена 1,2 см Селезёночная вена 0,6 см
Желчный пузырь 5,2х2.0х2.2 см, стенки утолщены 0.4-0.5см, несколько неравномерно уплотнены, в полости подвижное образование
повышенной эхогенности1,7см без тени, меняет свои размеры и форму при перемене положения тела – сгустки желчи, конкременты не
выявлены.
Поджелудочная железа головка – 2,0 см, тело –1.2см, хвост –1.6 см, контуры ровные, структура диффузно неоднородная, эхогенность
повышена. ГПП 0,2 см.
Селезенка 7.7х3.7 см, не увеличена, структура однородная.
Почки Дифференциация коркового и медуллярного слоя есть. Дифференциация паренхима – синус сохранена
Правая 11,0х4.2 см контуры неровные. Толщина паренхимы 1,5-1,8 см в некоторых сканах прослеживается полное разделение паренхимой на
два эхо – комплекса (косвенные признаки полного удвоения ЧЛС), эхогенность паренхимы обычная. Пирамидки не расширены. ЧЛС не
расширена. Конкременты не выявлены.
Стоя обычно расположена.
Левая 10.0х5,0см контуры ровные. Толщина паренхимы 1,8 см, эхогенность обычная. Пирамидки не расширены. ЧЛС не расширена.
Конкременты не выявлены.
Стоя обычно расположена. Область надпочечников без особенностей.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Утолщение стенки желчного пузыря, в полости неоднородное содержимое. Диффузные изменения ткани печени,
поджелудочной железы. Свободная жидкость в брюшной полости выявлена в небольшом количестве, преимущественно в верхних отделах –
поддиафрагмально справа под куполом толщиной 2,0см, под печенью -0,5-2.0см, у нижнего полюса селезенки толщиной -2.0см, в обоих
плевральных синусах небольшое количество жидкости, больше справа толщиной -2.0см

19.

Инструментальные исследования
УЗИ органов малого таза
Подозрение на патологию: Нет; Мочевой пузырь достаточного заполнения 150мл, стенки ровные, не утолщены, в полости
конкрементов и образований не выявлено.
День менструального цикла: постменопауза
Матка инволютивна, не увеличена, визуализируется нечетко из-за кишечника
( со слов, в анамнезе операция по поводу спаечной непроходимости- справок не предоставлено). Яичники не визуализируются, в
их проекции отчетливо образований не определяется
Свободная жидкость в брюшной полости и малом тазу в незначительном количестве, максимально под правой долей печени до
2см, в нижних отделах не отчетливо.
Досмотр после опорожнения мочевого пузыря:Досмотр TV датчиком 5 ноября:
Матка в afv, не увеличена 2,6х1,8х3,4см, инволютивна. Контуры несколько неровные.
Структура миометрия несколько диффузно неоднородная, в передней стенке узел 1,5см несколько сниженной эхогенности (Figo46) с ровным контуром. при ЦДК в его проекции незначительное количество цветовых сигналов
Несколько расширены вены в параметрии.
Полость матки незначительно расширена 0,3см анэхогенным содержимым. Срединные структуры не утолщены, четко
визуализируются в виде линейного гиперэхогенного М-эхо (постменопауза).
Шейка матки не утолщена 1,9см. В структуре киста 0,6см. Цервикальный канал не расширен
Яичники не визуализируются четко
Патологических образований в проекции придатков не выявлено
Свободная жидкость в полости малого таза не определяется.
Заключение: Мелкий узел тела матки-( миома?) Небольшая серозометра. Инволютивные изменения органов малого таза.
Рекомендована консультация гинеколога

20.

Инструментальные исследования
УЗИ щитовидной железы
Расположение : типичное
Перешеек 0.3 см. Структура: диффузно неоднородная.
Правая доля
Размер 4 см, 1.5 см, 1.2 см. Контуры: нечеткие -сливаются с окружающими тканями из -за повышенной
эхогенности железы+ затрудняет осмотр только что наложенная повязка повязка. Структура: диффузно
неоднородная. Эхогенность: повышена. Узлы: лоцируются несколько мелких включений ближе к анэхогенным,
общей длиной около1,0см. Объем : 3.4 см3.
Левая доля
Размер 3.8 см, 1.5 см, 1.2 см. Контуры: нечеткие. Структура: диффузно неоднородная. Эхогенность: повышена.
Узлы: аналогичные с правой долей мелкие до 0.5см, в верхней1/3, в нижней -0,8х0,6х0,9см. Объем : 3.3 см3.
Общий объем щитовидной железы: : 6.7 см3
Васкуляризация при ЦДК : усилена
Регионарные лимфатические узлы : единичные гипоэхогенные до 1.1х0.4см с гиперэхогенными воротами
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Подозрение на патологию: Да; Диффузно -узловые изменения ткани щитовидной железы (АИТ),
Мелкие узлы -контроль в динамике.

21.

Инструментальные исследования
ЭГДС
Пищевод
свободно проходим. Слизистая оболочка бледно-розовая, без дефектов.
Зубчатая линия регулярная, расположена на уровне ножек диафрагмы.
Кардия смыкается не полностью, при осмотре на инверсии не плотно охватывает тубус эндоскопа.
Желудок
форма обычная. В просвете натощак вспененная слизь - отмыта. Слизистая очагово гиперемированная в антральном отделе и в теле желудка. В
антральном отделе, в области угла и в теле по малой кривизне и на передней стенке определяются очаги истонченной слизистой по типу
атрофии. Складки расположены типично, расправляются плохо. Угол желудка сформирован правильно. Перистальтика прослеживается.
Привратник центричен, проходим, эластичен.
Двенадцатиперстная кишка
Луковица дпк: округлой формы, слизистая розовая, бархатистая, без дефектов.
Залуковичные отделы дпк: свободно проходимы. Слизистая розовая, бархатистая, без дефектов. В просвете небольшое количество желчи. БДС
визуализируется, без патологии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Недостаточность кардии. Эритематозная гастропатия с атрофией слизистой (О2 (по Kimura-Takemoto).

22.

Инструментальные исследования
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ
ЧСС: 102 уд.в мин., ритм: фибрилляция предсердий; BSA: 1.65 кв.м
Аорта стенки частично кальцинированы; синус Вальсальвы 31 мм(20-37); син-туб сужение 27 мм; восходящий отдел 35 мм
Левый желудочек
МЖП 10 мм, КДР 45 мм, ЗС 10 мм, КСР 28 мм, ММЛЖ 153 г, ИММЛЖ 93 г/кв. м, ОТС 0.44; ФУ 37 %, ФВ Симпсон 68 %, КДО 86 мл, КСО 27 мл,
ИКДО 52 мл/м кв, ИКСО 16 мл/м кв, ФВ Тейхольц 68 %; кинетика незначительная гипокинезия базальных сегментов передней стенки
Правый желудочек передняя стенка 4.7 мм; 4-камерная 27 мм; Кинетика TAPSE 15 мм снижена, показатель Vs 10 см/c
Пульмональный клапан Vmax 0.7 м/с; dPmax 1.96 мм рт. ст.; регургитация 1-2 степени
Левое предсердие диаметр 44 мм; объем 120 мл; индекс объёма 73 мл/м кв; МПП не изменена, гипермобильна, патологических сбросов
крови не выявлено
Правое предсердие 38х51 мм площадь Sпп 15.7 кв.см; объем 44 мл; индекс объёма 27 мл/м кв
Митральный клапан створки кальциноз фиброзного кольца, створки типа "хоккейной клюшки"; Ve 1.35 см/с, Tdec 376 мс, Av.E 1 см/с,
Ve/Av.E 1.35; регургитация 1-2 степени
Аортальный клапан створки кальциноз фиброзного кольца;; Vmax 1.27 м/с; dPmax 6.45 мм рт. ст.; регургитация приклапанная
Трикуспидальный клапан створки умеренно уплотнены; Vmax 0.48 м/с; dPmax 0.92 мм рт. ст.; регургитация 1-2 степени
Нижняя полая вена: 17 мм; спадение на вдохе: >50 %
Расчётное систолическое давление по скорости струи TR : 40 мм рт. ст.
Свободная жидкость в полости перикарда: лоцируется: незначительное количество жидкости за ПЖ до 3 мм (субкостальная позиция) физиологическая норма
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Исследование проводилось на фоне ФП. Дегенеративные изменения аорты, структур АК и МК. АН приклапанная. Легкий
митральный стеноз. Умеренная митральная недостаточность (vena contracta 0.5 см). Резкая дилатация левого предсердия. Незначительное
расширение правого желудочка (4-х камерная: базальный сегмент 37 мм, срединный сегмент 33 мм). Концентрическое ремоделирование
миокарда левого желудочка. Глобальная сократимость левого желудочка не снижена. Незначительная гипокинезия базальных сегментов
передней стенки. Диастолическая дисфункция обоих желудочков: ЛЖ - рестриктивное наполнение. Сократимость ПЖ незначительно
снижена. Толщина миокарда ПЖ на верхней границе нормы. Легочная гипертензия 1 ст. Нижняя полая вена не расширена, реагирует на
вдох. ТН 1-2 степени, пульмональная регургитация 1-2 степени. Патологического количества жидкости в полости перикарда не
обнаружено.

23.

Инструментальные исследования
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На рентгенограмме органов грудной полости в двух проекциях в
перикорнеальных отделах легких с обеих сторон отмечается диффузное
усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента. В костодиафрагмальном синусе справа отмечается непротяженное нодулярное
затенение (фиброзные изменения?). На этом фоне очаговых и
инфильтративных изменений остальных отделов легочной ткани не
выявлено. Корни легких расширены, малоструктурны за счет легочной
артерии. Стенки сегментарных бронхов подчеркнуты. Диафрагма
расположена обычно, контур ее четкий, ровный. Костодиафрагмальный синус слева свободен, справа затенен. Сердечная тень
расширена за счет всех камер, талия сердца сглажена. Аорта уплотнена,
удлинена, с кальцинозом в дуге. Ретростернальное пространство
отчетливо не контурируется. Определяется выраженная кифотическая
деформация грудного отдела позвоночника, снижение высоты тел
среднегрудных позвонков.

24.

Инструментальные исследования
ЭКГ

25.

Инструментальные исследования
ЭКГ

26.

Инструментальные исследования
Суточное мониторирование ЭКГ
Мониторирование ЭКГ (в отведениях V4, Y, V6) проведено в течение 18 ч. 37 мин. (пригодно для
анализа 18 ч. 23 мин.), из которых 1 ч. 27 мин. занимала физическая активность (б мин.интенсивная типа "ходьба", интеграл активности за время наблюдения 10144 mg*мин), 4 ч. 44
мин. - сон.
За время наблюдения средняя ЧСС днем 74 уд/мин, ночью 63 уд/мин. Минимальная ЧСС 55
уд/мин во сне. Максимальная ЧСС при ФН 143 / вне ФН 135 уд/мин (субмаксимальная ЧСС
достигнута 99 % (>80 %)). (Значения ЧСС получены при периоде расчета 60 с.)
В течение мониторирования наблюдалась Фибрилляция предсердий (МА) со средней частотой
73 уд/мин (от 55 до 156).
Зарегистрирована частая полиморфная с преобладанием одного вида желудочковая
эктопическая активность, нехарактерная для здоровых лиц, в виде одиночных экстрасистол в
среднем количестве 29 в час (1 % комплексов) и неустойчивая мономорфная желудочковая
тахикардия (1 эпизод) длительностью 2 с.
За время наблюдения во время физической нагрузки при ЧСС 140 ударов в одну минуту
зарегистрированы эпизоды депрессии сегмента ST до 2,1мм. Вероятнее всего данные
изменения носят ишемический характер. Суммарная длительность эпизодов смещения
сегмента ST -8 минут 29 секунд. состоящая из 3 участков.
Средний корригированный QT интервал (по формуле Bazett НC) за сутки 453 мс (от 420 до 493
мс), QT-интервал на минимальной ЧСС (55 уд/мин) - 470 мс. Зарегистрировано значительное
удлинение корригированного QT-интервала от 450 до 493 мс в течение 5 ч. 44 мин., что может
являться признаком синдрома удлиненного QT - интервала. Анализ адаптации QТкRR-интервалу
нецелесообразен при такой длительности наблюдения (< 20 ч.).

27.

Консультация гастроэнтеролога
С историей болезни ознакомлены. Объективный статус соответствует записям лечащего врача. У
75 летней женщины страдающей ГБ,ФП постоянной формы, Митральным пороком сердца (МН
3-4 ст, МС 1 ст) склеро-дегенеративного характера (менее вероятна ревматической этиологии),
тяжелым гипотиреозом (ТТГ 99) на фоне АИТ, перенесла резекцию подвздошной кишки в связи
с тромбозом мезентериальных артерий от 05.06.24 г осложнившийся тотальным серозногеморрайгическим перитонитом с дальнейшем устронением еюностомы и формированием
еюно-цекоанастамоза от 29.07.24 г.
В настоящее время имеет место выраженный синдром белково-энергетической
недостаточности (альбумин 20,7 г/л, белок 47 г/л) с развитием гипонкотических отеков, асцита,
гидроперикарда, гидроторакса (анасарка), дисэлектролитемия, анемия (99 г/л), дефицит
витаминов, микроэлементо, что связано с наличеныем тяжелого синдрома мальабсорбции,
наличием СИБР. Данное состояние усугубляется выраженным гипотиреозом. Обращает
внимание повышение СА-125, ферретина, что требует проведение онкопоиска.
В плане терапии показано назначение энтерального и парентерального питания (консультация
нутрициолога), ферменты в дозе до 100-150 тыс ед в сутки, эссенциальные фосфолипиды
парентерально 10,0 №10. Курс лечения СИБР: таб. Альфа-нормикс 400 мг 3 р/д после еды 14
дней (при диарее добавить фосфалюгель 1 пак на ночь и по требованию ), затем пробиотик
Баксет Форте 2 таб. в день. Коррекция терапии после дообследования.

28.

Консультация нутрициолога
Шкала NURSE (предварительная оценка)
ИМТ < 20,5 кг/м2: нет
Похудел ли пациент за последние 3 месяца?: да
Уменьшилось ли потребление пищи пациентом за последнюю неделю?: да
Пациент тяжело болен?: да
; Итого: 0 {Повторять скрининг еженедельно.}
Индекс массы тела: Более 20 кг/м2
Незапланированная потеря массы тела за 3-6 месяцев: Более 10% массы тела
Острое заболевание с дефицитом питания: да
Объективно : Кожа, слизистые . окраска бледная, кожные покровы сухие, тургор снижен да, отеки да
Сердечно-сосудистая система : гемодинамика стабильная; ЧСС 64 уд. в мин.; пульс 64 уд. в мин. фибрилляция предсердий да; АД 122\70
мм рт. ст..
Дыхательная система дыхание: Самостоятельное; ЧДД: 22 в мин; сатурация : 95; аускультативно в легких дыхание: жесткое.
Желудочно-кишечный тракт : язык сухой; живот при пальпации мягкий; перистальтика активная.
Физиологические отправления : стул Тип 6: Пористый, рыхлый, мягкий кал в форме пушистых комочков с рваными краями. без
патологических примесей, газы отходят; мочеиспускание самостоятельное.
Лабораторные данные: Гемоглобин: 99; Лейкоциты: 5.63; Лимфоциты: 2.7; Гематокрит: 28.4; Общий белок: 47; Мочевина: 3.4; Креатинин:
0.107; Холестерин: 3.40; Триглицериды: 0.57; Глюкоза: 4.19; Калий: 3.25; Натрий: 140.7; АЛТ: 43.7; АСТ: 53.5; Билирубин: 15.4
Расчет фактической потребности больного: Вес (МТ): 59 кг; Рост: 167 см; Возраст: 75 лет; Основной обмен для женщин: 1165.1; Фактор
активности: Палатный режим; 1.2 балл; 1 балл; Дефицит массы тела: >30%; 1.3 балл; 1 балл; ДРЭ: 1817.556; Соотношение: белки: 0.13, жиры:
0.3, углеводы: 0.57
Рекомендуемый тип питания: сиппинг per os; диета по Певзнеру: Диета № 4а Б115 Ж88 У300 2400 Ккал

29.

Потребность в энергии и основных нутриентах и фактическое ее обеспечение
Удельно
Обеспеч
Расчетна
Скорость
Скорость
е
% от
ение
я
Основно
Парэнте введения Зондовы введения
обеспече
Сипинг
Всего потребно
энергией
потребно й рацион
рально парэнтер
й
зондовы
ние на кг
сти
грамма
сть
ально
й
массы
белка
тела
Энергия,
ккал/сут
Белки,
г/сут
Жиры,
г/сут
Углевод
ы, г/сут
Суммарн
ый
объем
2100
81
60
324
Заключение: На момент осмотра пациентка диагностически неясна, проводятся дообследования, в тяжести состояния превалирует отечный синдром,
неясной этиологии.
Диагноз: : E44.0
СОПУТСТВУЮЩИЙ:
E44.0 - хроническое, выявлено впервые
Рекомендации : Суточный калораж: 1500 ккал; Белки: 1,0 г/кг/сут;
1.Продолжить ранее начатую терапию
2.Учитывая не возможность достижения ДРЭ, рекомендовано 70% от расчетного т.е. 1500ккал с постепенным увеличение калоража по переносимости.
Соблюдение диеты стол№4, прием пищи,маленькими порциями, разделить твердую пищу и жидкость.Веденеие пищевого дневника.Пациентке все
разъяснено.
3. В качестве сиппинга нутриен стандарт 1уп.в сутки, 3дня, далее при хорошей переносимости увеличение объема до 2-х упаковок в сутки. Пить сиппинг
медленно, в течение 4-х часов.
4.Учитывая выраженный отечный синдром, снижения уровня общего белка, а также фракции альбумина, рекомендовано рассмотреть в/в введение
Sol.Albumini 20%-100мл, 3 дня,время инфузии 4 часа, сохранить прием приемом петлевых диуретиков перорально/внутривенно.(фуросемид 40-80мг по
переносимости,под контролем электролитов). После повторной оценки уровня альбумина, решение вопроса о продолжении инфузии.
.5.К терапии рекомендовано добавить глутамин плюс 1саше*2р/сут, 14 дней
6.Продолжить прием креон 25 т.е. с основным приемом пищи, Бак-сет 2к.*1р/сут, 7дней.Коррекция терапии, по результатам дообследования.
7.Выполнить посев мочи, кала, а также копрограмму.

30.

Консультация эндокринолога
С анамнезом, историей болезни ознакомлена. Дополнений нет. Объективный статус соответствует записям лечащего врача.
Пациентка 75 лет, с аутоиммунным тиреоидитом в анамнезе, на ЗГТ (левотироксин натрия 100 мкг), значимой сопутствующей патологией в виде
с-ма мальабсорбции, постоянной формой ФП. Ранее наблюдалась эндокринологом: ТТГ от мая 2023г – 16 мЕД/л, постепенно увеличена
дозировка до 125 мкг левотироксина натрия, в последующем при контроле ТТГ дозировка вновь снижена до 100 мкг.
За время госпитализации в кардиологическом отделении обследована: ТТГ - 99,869 мМЕ/л, Т4 св. – 10.0 пмоль/л (7.8 - 14.3), Т3 св. - 4.2 пмоль/л
(3.5 - 6.4) – субклинический гипотиреоз. С учётом возраста пациентки, наличия ФП рекомендовано постепенно увеличение дозировки ЗГТ
левотироксином натрия с контролем в динамике.
По данным денситометрии от 2023г: Т-критерий L4-L5 -1.4. С учётом синдрома мальабсорбции рекомендуется приём препаратов кальция.
Диагноз: Аутоиммунный тиреоидит. Субклинический медикаментозный гипотиреоз. Остеопения.
Рекомендовано:
1. Таб. Левотироксин натрия 112,5 мкг – утром натощак, за 30-60 минут до еды, приёма других препаратов.
2. Таб. Кальция карбонат + Колекальциферол 500 мг+ 200 МЕ - по 1 таб. 2 раза в сутки.
3. Наблюдение у эндокринолога по месту жительства, контроль ТТГ, Т4 св. через 1 месяц для коррекции дозировки левотироксина натрия.

31.

Задачи
Получить результаты исследования АТ к дсДНК и
исключить системную красную волчанку
Получить результаты исследования криоглобулинов, КТ
ОГК для оценки активности болезни Шегрена по индексу
ESSDAI.
Определить тактику терапии с учетом активности
заболевания

32.

Клинический диагноз
Основной: Белково-энергетическая недостаточность средней степени
тяжести.
Фоновое: Синдром короткой кишки средней степени тяжести.
Сегментарный тромбоз подвздошной кишки от 05.06.2024, Тотальный
серозно-геморрагический перитонит. Некроз петель подвздошной кишки.
острая кишечная непроходимость. Резекция 150 см подвздошной кишки.
Формирование еюно-цекоанастамоза по типу «бок в бок» от 29.07.24.
Осложнение: Отечный синдром. Анасарка. Гипопротеинемия.
Дисэлектролитемия. Нормохромная анемия смешанного генеза.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь III ст. Целевой уровень АД
достигнут. Риск ССО 4 (очень высокий). Постоянная форма ФП,
нормосистолия. CHA2DS2-VASc – 4 балла. HAS-BLED – 2 балла.
Склеродегенеративный порок митрального клапана: Митральная
недостаточность 3-4 ст. Митральный стеноз 1 ст. Легочная гипертензия 2 ст.
ХСНсФВ 1 стадия, 2 ФК. ХБП 3а. Аутоиммуный тиреоидит на ЗГТ, гипотиреоз.
на ГЗТ. Ушиб бедра с гематомой от 2.11.24 III

33.

Дифференциальная диагностика
IgG4-ассоциированные заболевания (болезнь Микулича)
Инфекции: гепатит В, гепатит С, ВИЧ, актиномикоз,
эпидемический паротит и др.
Последствия лучевой терапии области лица и шеи
Слюнокаменная болезнь
Опухоли слюнных желез
Гипотиреоз, сахарный диабет
Туберкулез, саркоидоз (синдром ХеерфордтаВальденстрема)
Лимфопролиферативные заболевания
Амилоидоз
Хроническая РТПХ
Лекарственные препараты: диуретики, антидепрессанты,
нейролептики, транквилизаторы, седативные,
антихолинергические, антигистаминные.

34.

Осложнения
Лимфопролиферативные заболевания: у 5–
15% больных после 10–20–летнего течения
БШ. Частота развития лимфом при болезни
Шегрена в 44 раза выше, чем в общей
популяции и в 5–20 раз выше, чем при других
аутоиммунных заболеваниях.
Генерализованные васкулиты (в том числе
криоглобулинемический)

35.

Получаемая терапия
Таб. Бисопролол 2.5 мг 1 раз в день,
Таб. Апиксабан 5 мг 2 раза в сутки,
Таб. Периндоприл 2,5 мг 1 раз в день.
Таб.Фуросемид 40 мг
Таб. Левотироксин натрия 112,5 мкг
Таб. Кальция карбонат + Колекальциферол 500 мг+ 200 МЕ - по 1 таб. 2 раза в сутки
Р-р Альбумина 20%-100мл в/в кап
Таб. Глутамин плюс 1саше*2р/сут
Таб. Креон 25 т.е. с основным приемом пищи до 100-150 тыс ед в сутки
Таб. Альфа-нормикс 400 мг 3 р/д после еды 14 дней, далее Бак-сет 2к.*1р/сут
Нутриен стандарт 1уп.в сутки, 3дня, далее при хорошей переносимости увеличение объема до 2-х упаковок в сутки
Эссенциальные фосфолипиды парентерально 10,0 №10
В связи с СКФ - 39.0 мл/мин/1.73м2 , обширными отеками (отёки нижних конечностей до н/3 бедра, верхней конечностей, лица, асцит) пациентка была
обсуждена с нефрологом. Рекомендовано к терапии добавить Фуросемид 40 мг табл. под контролем диуреза.
Планируемая тактика лечения

36.

Динамика
Суточный диурез:
Подсчет диуреза начала с 18:00 от 29.10.24. Жидкости
поступило: 600 мл. Диурез 2200 мл до утра 30.10.24 на
фоне форсирования диуреза.
• Жидкости поступило: 500 мл. Диурез 3000 мл до утра
31.10.24 на фоне форсирования диуреза.
В связи с положительной динамикой: вес при
поступлении 64,7 кг ---> 59,9 кг. Дозировка фуросемид
уменьшена до 20 мг 2 раза в сутки.
• Жидкости поступило: 500 мл, диурез 800 мл до вечера
31.10.24.

37.

Повторная госпитализация

38.

Жалобы
– На одышку смешанного характера при
минимальной физической нагрузке при ходьбе на
20-30 метров.
– На отёки нижних конечностей до верхней трети
бедра, симметричные
– На неоформленный иногда водянистый стул до 3-х
раз в день, после каждого приема пищи, с
примесями непереваренной пищи
– На слабость, сонливость
– боли в левом тазобедренном суставе в области
имеющейся гематомы;
– Ощущение перебоев в работе сердца – отрицает

39.

Анамнез заболевания
При выписке рекомендовано:
-Бисопролол 2.5 мг 1 раз в день,
- Апиксабана 5 мг 2 раза в сутки
- Периндоприл 2,5 мг 1 раз в день
-Торасемид 5 мг 1/2 т 1 раз в день
- Таб. Левотироксин натрия 115 мкг – утром натощак
- Таб. Кальция карбонат + Колекальциферол 500 мг+ 200 МЕ - по 1 таб. 2 раза в
сутки,
- Креон 25 тыс.ЕД с основным приемом пищи,
- Бак-сет 2к.*1раз/сутки,
- Глутамин плюс 1саше*2раза/сутки,
- дополнительное энтеральное питание
Назначенную терапию принимала исправно.
После выписки отмечала нарастание отеков, одышки (при ходьбе до 30 метров),
принимала энте-ральное питание.
Отмечала стул 2-3 раза в сутки неоформленный без патлогических примесей,
после каждого приема пищи.
Поступила планово на терапевтическое отделение №2 для дообследвания
лечения и коррекции терапии.

40.

41.

42.

43.

44.

Лабораторные исследования
Клинический анализ крови
2.3 <
(3.7 - 4.7)
1012/л
Эритроциты
<
78
(115 - 145)
г/л
Гемоглобин
(0.85 - 1.05)
1.02
Цветовой показатель
23.5 <
(36.0 - 42.0)
%
Гематокрит
(85.0 - 105.0)
фл
100.9
Средний объем эритроцита
33.5 >
(24.0 - 33.0)
пг
Среднее содержание Hb в эритроц.
(300 - 380)
г/л
Средняя концентрация Hb в эритроц. 332
>
20.1
(11.5 - 15.5)
%
Индекс распределения по объему
эритр.
(150 - 400)
109/л
271
Тромбоциты
(10.0 - 20.0)
%
11.6
Ширина распеределения тромб. по
объему
(7.4 - 10.4)
фл
8.9
Средний объем тромбоцита
(10.7 - 45.0)
%
18.3
Процент крупных тромбоцитов
(4.00 - 8.80)
109/л
6.00
Лейкоциты
абсолютные
относительные
(2.2 - 4.8)
109/л
(42.0 - 85.0) 4.1
%
69.8
Гранулоциты
(1.2 - 2.5)
109/л
(18.0 - 40.0) 1.7
%
27.6
Лимфоциты
(0.09 - 0.60)
109/л
0.16
(0.0 - 9.0)
%
2.6
Моноциты
Биоматериал для исследования Кровь (ЭДТА)
54.87 >
С-реактивный белок
мг/л
(0.10 - 8.20)

45.

11.0 <
Общая Железосвязывающая
Способность
2.5 <
Железо
0.55 <
Трансферрин
(количественное определение в сыворотке)
Ферритин
249.8
мкг/л
Анализат DxI-800, Beckman Coulter
ор
Фолиевая кислота
18.0
нмоль/л
Витамин В12
153.20
пмоль/л
мкмоль/л
(38.5 - 86.0)
мкмоль/л
г/л
(10.7 - 32.2)
(2.00 - 3.36)
(11.0 - 307.0)
Кровь (сыворотка)
(>13.4)
(133.00 675.00)
Кровь (сыворотка)
Кровь (сыворотка)
Кальций общий
Фосфор неорганический
Хлориды
Магний
1.86 <
0.81
107
0.52 <
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
ммоль/л
(2.20 - 2.70)
(0.81 - 1.45)
(98 - 109)
(0.77 - 1.03)
Мочевая кислота
Креатинин
СКФ по Формуле CKD-EPI
Мочевина
313
0.077
65.4 <
4.9
мкмоль/л
ммоль/л
мл/мин/1.73м2
ммоль/л
(155 - 357)
(0.053 - 0.097)
(>90.0)
(2.8 - 7.2)
14.1
5.30 >
8.8
50 >
мкмоль/л
мкмоль/л
мкмоль/л
Е/л
(5.0 - 21.0)
(<3.40)
14.8
15.6
16
206.7 >
Е/л
Е/л
Е/л
Е/л
(<35.0)
(<35.0)
(<110)
(30.0 - 120.0)
Калий
Натрий
2.85 <
138.2
ммоль/л
ммоль/л
(3.50 - 5.10)
(136.0 - 146.0)
Глюкоза
3.32 <
ммоль/л
(3.90 - 6.10)
Альбумин
Общий белок
19.5 <
51 <
г/л
г/л
(35.0 - 52.0)
(66 - 83)
Билирубин и его фракции
Билирубин общий
Билирубин прямой
Билирубин непрямой
Гамма-глутамилтранспептидаза
(ГГТП)
АЛТ
АСТ
а-Амилаза
Щелочная фосфатаза
(<38)
Лабораторные
исследования

46.

Лабораторные исследования
Скрининг коагуляционного гемостаза
АПТВ
Протромбиновое (тромбопластиновое)
время
Международное нормализованное
отношение
% Протромбина по Квику
Фибриноген
48.5 >
17.20
сек.
сек.
1.68 >
40.0 <
1.95
(20.0 - 32.0)
(0.80 - 1.20)
%
г/л
(70.0 - 130.0)
(1.80 - 3.50)
Тиреотропный гормон (ТТГ) 23.320 >
Тироксин свободный (Т4
10.5
св.)
мМЕ/л
пмоль/л
(0.400 - 3.500) Кровь (сыворотка)
Кровь (сыворотка)
(7.8 - 14.3)
Альфа-фетопротеин
0.81
нг/мл
(0.00 - 7.30)
Кровь (сыворотка)
7.8
нг/мл
(0.0 - 10.0)
Кровь (сыворотка)
Анализатор
Maglumi 2000 plus
РЭА
некурящие: 0.00 - 5.1
нг/мл
курящие: 0.00 - 10.0
нг/мл
СА-15-3
Анализатор
СА-19-9
Анализатор
Е/мл
(0.0 - 25.0)
Кровь (сыворотка)
20.2
Е/мл
(0.0 - 37.0)
Кровь (сыворотка)
60.9 >
Е/мл
(0.0 - 35.0)
Кровь (сыворотка)
Maglumi 2000 plus
CA-125
Анализатор
23.7
Maglumi 2000 plus
Maglumi 2000 plus

47.

Лабораторные исследования
Копрологическое исследование
Макроскопическое исследование
Цвет
коричневый
Запах
обычный
Консистенция
оформленный
кислая
Реакция
Патологические примеси
Слизь
Отсутствует
Кровь
Отсутствует
Гной
Отсутствует
Микроскопическое исследование
Мышечные волокна с исчерченностью ++
Мышечные волокна без исчерченности +
Нейтральные жиры
+++
Кристал.жирных кислот
+++
Мыла
0
Кристал.солей
0
Непереваримая клетчатка
++++
++
Переваримая клетчатка
Крахмал внутриклеточный
++
Крахмал внеклеточный
++
Йодофильные бактерии
0
Слизь
не обнаружено
Лейкоциты
0
Эритроциты
0
Эпителий
0
Кал на простейшие
Не обнаружены
Кал на яйца гельминтов
не обнаружены
Химическое исследование
Реакция на кровь
отрицательная

48.

Инструментальные исследования

49.

Рентгенография ОГК
На рентгенограммах грудной клетки после установки ЦВК воздух в
плевральных полостях не определяется; тень ЦВК в проекции ВПВ.
Определяются признаки венозного застоя на ст.гиперволемии. Легочный
рисунок усилен за счет сосудистого компонента. Минимальное количество
жидкости в правой плевральной полости.
Инфильтрации в легочной ткани не определяется.
Корни легких структурны, расширены за счет ЛА (L~ 1,8см).
Диафрагма не изменена.
Сердечная тень увеличена в размерах за счет всех камер (КТИ~58%);
выступает дуга ствола ЛА и ушка ЛП по левому контуру сердечной тени;
аорта удлинена, развернута, кальциноз ее дуги.

50.

ЭКГ

51.

52.

Ультразвуковое исследование ОБП
Печень: не увеличена. КВР правой доли – 11,0см.
Структура диффузно неоднородная. Эхогенность повышена
В/печёночные желчные протоки не расширены.
Сосудистый рисунок умеренно усилен.
Воротная вена 1,1 см Селезёночная вена 0,7 см Холедох 0,5 см
Селезёнка: не увеличена. Структура однородная. Желчный пузырь: 7,0 х 2,5см, стенки не утолщены, деформированы, эхо (+) засветки – холестероз. В
полости густая желчь с гиперэхогенными включениями до 0,3 – 0,4см, без акустической тени – мелкие конкременты?.
Поджелудочная железа: головка - 2,1 см; тело - 1,1 см; хвост - 1,6 см.
контур ровный; структура неоднородная; эхогенность умеренно снижена
ГПП 0,2 см, подчеркнут.
Брюшная аорта: стенки уплотнены, неровные.
В желудке. 12 п. к. натощак содержимое, стенки желудка утолщены, петли кишечника раздуты.
Почки: правая - размеры 11,0 х 4,2 см
левая - размеры 9,5 х 4,0 см
Контуры участками неровные; толщина паренхимы 1,2 см. Эхогенность паренхимы умеренно повышена. Пирамиды до 0,7 см. Чашки 0,5см.
Справа в средней трети ЧЛК прерывается участком паренхимы – возможно неполное удвоение.
Слева в средней трети гипертрофированная колонна.
Конкременты не определяются.
Стоя правая почка опущена.
Область надпочечников без особенностей.
Свободной жидкости в брюшной полости нет.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Деформация, холестероз стенки желчного пузыря, густая желчь, мелкие конкременты? Диффузные изменения, повышение эхогенности
ткани печени. Диффузные изменения, умеренное снижение эхогенности поджелудочной железы. Признаки неполного удвоения в правой почке.
Снижение паренхиматозного индекса почек. Умеренное повышение эхогенности паренхимы почек. Правосторонний нефроптоз.

53.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
мягких тканей бедра
В ягодичной области слева на глубине 1,3см
визуализируется анэхогенная структура с
четким гиперэхогенным контуром,
вытянутой формы, тесно прилегающая к
тазобедренному суставу длинной около 12,0
см толщиной до 3,8см.

54.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
мягких тканей бедра
В ягодичной области слева на глубине 1,3см и по
передней, и боковой поверхности верхней 1/3 бедра
сохраняется ранее описанное анэхогенное
образование неправильной формы( не все контуры
вглубь четко прослеживаются), тесно прилегающее к
тазобедренному суставу. Образование жидкостное с
небольшим количеством взвеси средней эхогенности
и тяжистыми внутренними гиперэхогенными
структурам - гематома, достоверно оценить размер
сложно около 10.5смх4,4см, длинной около 10 -12,0
см толщиной от 2см по задней поверхности до 4,5см
по передне -боковой - по максимальной толщине
поставлена точка.

55.

Спиральная КТ-ангиография брюшной аорты
При спиральной компьютерной томографии головного мозга с последующей реформацией изображения (MPR) объемных
патологических новообразований не определяется, плотностные показатели серого и белого вещества головного мозга не
изменены, дифференцировка их не нарушена. На изображениях полушарий головного мозга и мозжечка четко определяются
кортикальные борозды. Межполушарная щель располагается по срединной линии. Отмечается нормальное развитие белого
вещества полушарий головного мозга и коры, с пониженной плотностью перивентрикулярного белого вещества.
На томограммах четко визуализируются базальные ганглии, внутренняя капсула. В структуре базальных ядер с обеих сторон
отмечаются симметричные кальцинаты. Ствол мозга и мозжечок нормальной плотности. Области мосто-мозжечковых углов – без
особенностей. Турецкое седло и гипофиз в норме. Параселлярные структуры имеют обычную плотность и расположение.
Желудочки головного мозга не расширены, боковые желудочки симметричны, III и IV – по средней линии. Базальные цистерны не
сужены. Выявляется кальцинация шишковидной железы и киста промежуточного паруса.
Отмечается диффузное расширение субарахноидального пространства конвекситальных отделов больших полушарий головного
мозга и мозжечка за счет кортикальных атрофических изменений.
Определяются участки обызвествления интракраниальных отделов внутренних сонных артерий, позвоночных артерий.
Орбиты, глазные яблоки – без особенностей.
Пневматизация околоносовых пазух, сосцевидных отростков височных костей в зоне сканирования не нарушена. Отмечается
искривление носовой перегородки.
Костных деструктивных и травматических изменений в зоне сканирования отчетливо не определяется.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: КТ-данных за наличие геморрагических изменений ткани головного мозга не получено.

56.

ВКС
Дата начала исследования: 10.12.2024 время начала исследования: 15:15 дата окончания исследования: 10.12.2024, время
окончания исследования: 15:40, продолжительность: 25 мин.; область исследования: тонкая кишка толстая кишка, цель
исследования: диагностика; Аппарат: 02Видеоколоноскоп Pentax EC-3890LI(A112525)
Бостонская шкала оценки качества подготовки: 5 (Баллы)
правые отделы (слепая и восходящая ободочная кишка): плохая {1 балл}; средние отделы (поперечно-ободочная кишка, включая
печеночный и селезеночный изгибы): хорошая {2 балла}; левые отделы (нисходящая и сигмовидная ободочная кишка, прямая
кишка).: хорошая {2 балла}
Перианальная область : не изменена: не изменена. Тонус анального сфинктера сохранен.
Прямая кишка
ампула прямой кишки округлой формы. Слизистая розовая, без дефектов. Сосудистый рисунок сохранен. Венозные коллатерали
расширены. Внутренние геморроидальные узлы увеличены, без признаков воспаления.
Сигмовидная кишка
сформирована обычно, просвет округлой формы. Слизистая розовая, без дефектов. Сосудистый рисунок сохранен.
Ободочная кишка
Аппарат проведен до зоны еюноцекоанастомоза по типу "бок в бок": анастомоз свободно проходим, слизистая в зоне анастомоза
розовая, без дефектов.
Осмотрен купол слепой кишки: слизистая розовая, без дефектов, сосудистый рисунок сохранен. Устье червеобразного отростка
овальной формы.
Осмотрена петля тощей кишки на расстоянии 15 см от зоны анастомоза: слизистая бархатистая, без дефектов, ворсинки
одинаковые по высоте и подвижные при акваскопии.
Баугиниева заслонка: губовидной формы, ориентирована в просвет слепой кишки.
Терминальный отдел подвздошной кишки: осмотрен на расстоянии 7 см от илеоцекального угла, где определяется заглушенный
конец: слизистая бархатистая, без дефектов, ворсинки одинаковые по высоте и подвижные при акваскопии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ : Состояние после резекции 150 см подвздошной кишки, формирования еюноцекоанастомоза от 29.07.24. года.
Внутренний геморрой, вне обострения.

57.

Консультация эндокринолога
С анамнезом, историей болезни ознакомлена. Дополнений нет. Объективный статус
соответствует записям лечащего врача.
Пациентка 75 лет, с аутоиммунным тиреоидитом в анамнезе, на ЗГТ (левотироксин натрия 112,5
мкг), значимой сопутствующей патологией в виде с-ма мальабсорбции, постоянной формой ФП.
ТТГ от 29.11.2024 – 99,869 мМЕ/л, Т4 св. – 10.0 пмоль/л (7.8 - 14.3) – скорректирована дозировка
левотироксина натрия до 112,5 мкг. В настоящую госпитализацию ТТГ – 23,320 мМЕ/л, Т4 св. –
10,5 пмоль/л (7.8-14.3) – субклинический гипотиреоз.
С учётом указания в анамнезе на снижение уровня ТТГ на дозировке 125 мкг/сут, сопутствующей
патологией в виде ФП, приёма препарата левотироксина натрия в течение месяца, в настоящее
время коррекция дозировки не требуется, рекомендован контроль в динамике.
Диагноз: Аутоиммунный тиреоидит. Субклинический медикаментозный гипотиреоз.
Остеопения.
Рекомендовано:
1. Таб. Левотироксин натрия 112,5 мкг – утром натощак, за 30-60 минут до еды, приёма других
препаратов.
2. Таб. Кальция карбонат + Колекальциферол 500 мг+ 200 МЕ - по 1 таб. 2 раза в сутки.
3. Наблюдение у эндокринолога по месту жительства, контроль ТТГ через 1 месяц с решением
вопроса о коррекции дозировки левотироксина натрия

58.

Консультация нутрициолога
Вес: 58.0 кг рост: 167 см, индекс массы тела: 20.8 {норма}; Аппетит: нормальный; :
на слабость, одышку смешанного характера при минимальной физической нагрузке
Шкала NURSE (предварительная оценка)
ИМТ < 20,5 кг/м2: нет
Похудел ли пациент за последние 3 месяца?: нет
Уменьшилось ли потребление пищи пациентом за последнюю неделю?: нет
Пациент тяжело болен?: нет
; Итого: 0 {Повторять скрининг еженедельно.}
Оценка трофологической недостаточности
Показатели
Вариант ответа
ФМТ от РМТ в %
ИМТ
25-19
ОП мужчины
ОП женщины
28-25
КЖСТ, мм мужчины
КЖСТ, мм женщины
<10.1
ОМП, см мужчины
ОМП, см женщины
Общий белок, г/л
54-45
Альбумин г/л
<25
Лимфоциты, тыс
17-1,5
Трансферрин
Итог:
9
Баллы
3
3
0
1
0
2
средняя недостаточность
питания
Объективно : Кожа, слизистые чистые. окраска бледная, кожные покровы сухие, тургор снижен да, отеки да,
отеки нижних конечностей до верхней трети бедра
В области ягодицы с переходом на заднюю поверхность бедра, пальпируется образование болезненное при пальпации,горячее. Со слов пациентки
появилось после эпизода падения.
Сердечно-сосудистая система : гемодинамика стабильная; ЧСС 78 уд. в мин.; пульс 78 уд. в мин. синусовый ритм нет; АД 110\70 мм рт. ст..
Дыхательная система дыхание: Самостоятельное; ЧДД: 20 в мин; сатурация : 96; аускультативно в легких дыхание: жесткое.
Желудочно-кишечный тракт : язык сухой; живот при пальпации мягкий; перистальтика активная.
Физиологические отправления : стул Тип 6: Пористый, рыхлый, мягкий кал в форме пушистых комочков с рваными краями. без патологических примесей,
газы отходят; мочеиспускание самостоятельное; получает диуретики.
Лабораторные данные: Гемоглобин: 78; Лейкоциты: 6.00; Лимфоциты: 1.7; Гематокрит: 23.5; Общий белок: 51; Мочевина: 4.9; Креатинин: 0.077;
Холестерин: 2.37; Триглицериды: 0.58; Глюкоза: 3.32; Лактат: 0.7; Калий: 2.85; Натрий: 138.2; Кальций: 1.86; АЛТ: 14.8; АСТ: 15.6; Билирубин: 14.1
Расчет фактической потребности больного: Вес (МТ): 58 кг; Рост: 167 см; Возраст: 75 лет; Основной обмен для женщин: 1154.1; Фактор активности:
Палатный режим; 1.2 балл; 1 балл; Дефицит массы тела: 20-30%; 1.2 балл; 1 балл; ДРЭ: 1661.904
Рекомендуемый тип питания: смешанное; диета по Певзнеру: Диета № 4а Б115 2400Ккал

59.

Потребность в энергии и основных нутриентах и фактическое ее обеспечение
Расчетная Основной
потребность рацион
Сипинг
Скорость
Парэнтерал введения
Зондовый
ьно
парэнтерал
ьно
Энергия,
ккал/сут
2100
1200
250
800
Белки, г/сут
70
57
5,4
25
Скорость
введения
зондовый
Всего
Удельное Обеспечени
% от
обеспечени е энергией
потребности
е на кг грамма
массы тела белка
30
Жиры, г/сут
Углеводы,
г/сут
Суммарный
объем
Заключение: С историей болезни и анамнезом ознакомлена. У пациентки на момент осмотра превалирует отечный сидром на фоне
гипоальбуминемии, генез неясен, проводится диагностика. Из мед.документации известно, что 05.06.24 экстренно госпитализипрвана
по поводу острой кишечной непроходимости, которая возникла на фоне мезентериального тромбоза, на фоне чего развился тотальный
серозно-геморрагический перитонит, некроз петель подвздошной кишки. Проведено хирургическое лечение (резекция подвздошной
кишки, илеостома с последующим восстановлением неприрывности. Со слов неоформленный иногда водянистый стул до 3-х раз в
день, после каждого приема пищи, без патологических примесей, с момента выписки со стационара.В октябре проходила лечение на
отделении кардиологии, с положительной динамикой.
Диагноз: : E44.0
СОПУТСТВУЮЩИЙ:
E44.0 - хроническое, выявлено впервые
Рекомендации : Расчетный фактический суточный калораж: 2100 ккал; Расчетное количество белка в сутки: 0,7 г/кг/сут;
1.Продолжить ранее начатую терапию
2.Учитывая не возможность достижения ДРЭ путем самостоятельной алиментации,а также выраженную гипопротеинемию
рекомендовано назначение парентерального питания СМОФ-кабивен 1540мл + Аддамель 10 мл +Виталипид 10 мл в/в микроструйно
со скоростью 30мл/ч.
3. Учитывая синдром мальабсорбции у пациентки, рекомендовано в качестве сиппинга Модулен. Инициировать прием с
250мл/сут(6ложек), с постепенным расширением до 750мл/сут.
Соблюдение диеты стол№4, прием пищи,маленькими порциями, разделить твердую пищу и жидкость.Ведение пищевого
дневника.Пациентке все разъяснено.
4. в/в Тиамин 100 мг в/в или в/м 1 раз в день, Витамин В6 100 мг 1 р/день в/в, витамин В12 500мкг 1 р/д в/м, коррекция анемии.
5.Учитывая выраженный отечный синдром, снижения уровня общего белка, а также фракции альбумина, рекомендовано рассмотреть
в/в введение Sol.Albumini 20%-100мл, 3 дня,время инфузии 4 часа, сохранить прием приемом петлевых диуретиков
перорально/внутривенно.(фуросемид 40-80мг по переносимости,под контролем электролитов). После повторной оценки уровня
альбумина, решение вопроса о продолжении инфузии.
5.Рассмотреть вопрос о назначении антибактериальной терапии, а так же выполнения УЗИ области ягодицы и задней поверхности
бедра с целью оценки образования.
6.Продолжить прием креон, по назначению лечащего врача. Коррекция терапии, по результатам посева кала.
7.Контроль на 02.12.2024: фосфор неорганический, триглицериды, магний,калий,натрий,фолевая к-та.

60.

Консультация невролога

61.

С учетом болезненной гематомы на левом
бедре, повышения СРБ до 54.87 к терапии
Левофлоксацин 500мг в/в кап. 1 раз в день
На левом бедре болезненная гематома с
отеком. Со слов, травма 2 недели назад
(упала).

62.

Суточный диурез
Диурез 30.11.24: поступило: 1605мл, выделено 2000мл
Диурез 01.12..24: поступило: 1605мл, выделено 2150мл, Вес 62,3
Диурез 02.12.2024 диурез: выпито 850мл, выделено приблизительно 2л. Вес 62,3кг.
Диурез 01.12..24: поступило: 1250мл, выделено 2300мл, Вес не оценивался в связи с
проведением непрерывного парентерального питания.
Диурез 02.12..24: поступило: 1600мл, выделено 2600 мл
Диурез 03.12.24: поступило: 1200мл, выделено 2200 мл, Вес 59,18 кг
Диурез 05.12.24: поступило: 1450мл, выделено 2300 мл,
Диурез 07.12.24 на 19:00: поступило: 1120мл, выделено 600 мл (+однократный жидкий стул)
без учета ночного диуреза. Вес 57,20 кг.
Диурез 07.12.24: поступило: 1120мл, выделено 1400. Вес 54,50 кг.
Диурез 08.12.24 на 18:00: выпито: 850мл, выделено 1100. Вес 54,50 кг.
Выпито 11.12.24: 750 мл, объем инфузионной терапии: 990 мл, объем диуреза: 700 мл.
При подсчете диуреза с 14.12 на момент осмотра выпито: 800 мл, выделено 1000 мл
За 15.12.24 выпито 800 мл, выделено 2200 мл. Масса 50,8 кг
За 16.12.24 выпито 1050 мл, выделено 500 мл.

63.

В связи с уровнем гемоглобина от 29.11.24 - 78 г/л
планируется инфузия эритроцитарной массы.
Дополнение к анамнезу: в 15.30 начата
гемотрансфузия эритроцитарной взвеси 310 мл,
740982402119905. Проведена проба на
совместимость - сопадает, биологическая проба - без
осложнений.
В связи с нецелевым уровнем гемоглобина (87 г/л) в
13.30 проведена гемотрансфузия эритроцитарной
массы 740982402065305, проведена проба на
совместимость - сопадает, биологическая проба - без
осложнений.

64.

В связи с неоформленным стулом к
терапии добавлена смекта 3 р/сут.

65.

Лабораторно отмечается положительная динамика
по уровню СРБ 29.29 > мг/л, нормальный ВЭБ,
Положительная динамика по уровню альбумина
Альбумин 30.3 < г/л, в связи с чем планируется
отмена парентерального питания. ГГТП 54 >
Е/л,Щелочная фосфатаза 202.1 > Е/л, АЛТ, АСТ норма - без динамики, Фосфор неорганический
0.68 < ммоль/л, Магний 0.71 < ммоль/л,
Прокальцитонин 0.024 мкг/л; КАК: Эритроциты 3.3
< 1012/л (3.7 - 4.7), Гемоглобин 105 < г/л,
Лейкоциты 5.48 109/л, ОАМ - б/о

66.

Консультация хирурга
Осмотрена хирургом, произведена пункция гематомы, жидкость отправлена
на цитологическое исследование.
ЦИ: В полученном материале-нейтрофильные лейкоциты, покрывающие все
поля зрения.Заключение Цитологического исследования Цитологическая
картина воспаления.
Наложена асептическая повязка, повязка чистая, сухая.
После удаления жидкости пациентка отмечает уменьшение болевого
синдрома.
Status localis: В верхней части левого бедра по задней поверхности наложена
давящая повязка после пункции гематомы. Повязка чистая сухая, кожа в
области гематомы без признаков воспаления. В правой яремной вене
установлен центральный венозный катетер. Повязка сухая чистая. Локально
- без признаков воспаления.

67.

Цитологическое исследование пунктатов опухолей, опухолеподобных образований мягких тканей
Исследование
ПЕРВИЧНО
Диагноз:
E44.0 Умеренная белково-энергетическая недостаточность
Краткий анамнез и важнейшие клинические симптомы:
Данные инструментального обследования:
Проведенное лечение:
Локализация процесса и способ получения материала:
гематома левой ягодичной области
Характер материала, направленного на исследование:
жидкость , пунктат
Дата взятия м-ла: 06.12.2024
Дата поступления м-ла: 06.12.2024
Дата проведения исследования: 06.12.2024
Биоматериал
гематома
Количество препаратов
2
Количество иссл-ий:
1
(стекол):
Материал для исследования
адекватный
Цитологическое исследование
Данных за злокачественный рост нет
Описание цитологического исследования Доставлено 100 мл жидкости. Жидкость отцентрифугирована,
изготовлено 2 стеклопрепарата с окраской азур-эозином. В
полученном материале-нейтрофильные лейкоциты,
покрывающие все поля зрения.
Заключение Цитологического
Цитологическая картина воспаления.
исследования
Архивный номер препаратов
24-3569
ФИО врача, проводившего исследование Тамазян Нина Ваниковна

68.

Консультация нутрициолога
ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Дата осмотра: 05.12.2024 Время начала осмотра: 09:00, Время окончания осмотра: 09:30, Длительность осмотра:
30 м.; Вес: 58.0 кг рост: 167 см, индекс массы тела: 20.8 {норма}; Аппетит: нормальный; :
на боли в левом тазобедренном суставе в месте гематомы, без положительной динамики
02.12.2024 Окружность плеча: 27 см: КЖСТ: 12 мм; окружность мышц плеча: 23.232 см
Объективно : Кожа, слизистые чистые. окраска бледная, кожные покровы сухие, тургор снижен да, отеки да, На левом бедре
болезненная гематома с отеком
Сердечно-сосудистая система : гемодинамика стабильная; ЧСС 87 уд. в мин.; пульс 87 уд. в мин. синусовый ритм нет; АД 125\70 мм рт.
ст..
Дыхательная система дыхание: Самостоятельное; ЧДД: 20 в мин; сатурация : 97; аускультативно в легких дыхание: жесткое.
Желудочно-кишечный тракт : язык влажный; живот при пальпации мягкий; перистальтика активная.
Физиологические отправления : стул Тип 5: Кал в форме мягких комочков с чёткими краями, легко проходящий через прямую кишку. без
патологических примесей, газы отходят; мочеиспускание самостоятельное диурез адекватный.
Лабораторные данные: Гемоглобин: 105; Лейкоциты: 5.48; Лимфоциты: 1.8; Гематокрит: 31.3; Общий белок: 56; Мочевина: 2.7;
Креатинин: 0.072; Холестерин: 2.37; Триглицериды: 0.90; Глюкоза: 4.71; Лактат: 0.7; Калий: 4.35; Натрий: 139.1; Кальций: 2.27; АЛТ: 14.2;
АСТ: 17.5; Билирубин: 14.1
Рекомендуемый тип питания: сиппинг per os; диета по Певзнеру: Диета № 4а Б115 2400Ккал
Заключение:
Учитывая нормализацию в алиментации пациентки, положительную динамику в рамках коррекции диареи, рекомендовано прекратить
парентеральное питание, в качестве питательной смеси оставить модулен.
Трансфузию альбумина рассмотреть после повторной оценки лабораторных и клинических данных.
Диагноз: : E44.0
СОПУТСТВУЮЩИЙ:
E44.0 - хроническое, выявлено впервые
Рекомендации : Расчетный фактический суточный калораж: 2100 ккал; Расчетное количество белка в сутки: 1 г/кг/сут;
1.Продолжить ранее начатую терапию
2.Сохранить прием Модулен, с постепенным расширением до 750мл/сут.
Соблюдение диеты стол№4, прием пищи,маленькими порциями, разделить твердую пищу и жидкость.Ведение пищевого
дневника.Пациентке все разъяснено.
3.Продолжить прием креон, энтерогель по назначению лечащего врача.

69.

70.

71.

в связи с удовлетворительной
гемодинамикой, уменьшение отеков,
планируется перевод на пероральную
форму диуретиков: торасемид 5 мг 1 р/сут
утром. с 13.12.24 завершается курс
Левофлоксацина. В рамках профилактики
катетер ассоциированной инфекции,
планируется снятие ЦВК.

72.

В связи с удовлетворительной
гемодинамикой, объем инфузии снижен до
250 мл.
Сегодня проведена пункция гематомы,
установлен дренаж. Процедуру перенесла
удовлетворительно. Отделяемое из дренажа
взято на посев. Пациентка отмечает боль в
области установки дренажа, дан Ибупрофен
400 мг внутрь. Отделяемое по дренажу
необильное 50 мл. Повязка чистая, сухая.

73.

Посев пунктата от 13.12.24: рост микроорганизмов не обнаружен
УЗИ левой ягодичной области от 16.12.24: В ягодичной области слева
визуализируется анэхогенная структура с гиперэхогенными включениями, с
четким гиперэхогенным контуром, вытянутой формы, тесно прилегающая к
тазобедренному суставу шириной с передне -латеральной поверхности до
0,4см, по латеральной поверхности до 0,3см, по задней поверхности до
0,6см. - положительная динамика
Контроль ЭКГ от 16.12.24: QT = 404мс QTкорр(Bazett) = 452мсФибрилляция и
трепетание предсердий, нормосистолическая форма, ЧЖС = 75 уд/мин, RR:
500мс - 1226мс (48 уд/мин - 120 уд/мин).По сравнению с ЭКГ от 03.12.2024:
ЧЖС 101 --> 75 уд/мин; не зарегистрированы изменения реполяризации
переднеперегородочной области.
Дополнение к осмотру: снят дренаж из левой ягодичной области, наложена
асептическая повязка.Повязка сухая, чистая. Отмечает уменьшение боли. От
16.12.24

74.

Спасибо за внимание!

English Русский Rules