Разбор случая стационарного лечения

1.

Разбор случая стационарного лечения и/б
№ 8118
Лечение в 1-м хирургическом отделении
Живова Александра Владимировна 09.04.1956г.р. (68 лет)
Дата поступления в 1 х/о: 03.05.2024 21.10
Дата выписки: смерть 18.05.2024 14.45
Лечащий врач : Дивеев В.А.

2.

При поступлении жалобы на боли в эпигастрии, в правом
подреберье, тошноту, рвоту
Анамнез заболевания: считает себя больной в течение двух суток,
когда появились вышеописанные жалобы. Самостоятельно не
лечилась. По СМП 03.05.2024г. доставлена в приемное отделение,
осмотрена хирургом, госпитализирована в 1 ХО

3.

Пациентка в приемном отделении осмотрена
терапевтом:
Диагноз: ИБС. АКС. Гипертоническая болезнь II ст, риск
ССО 3. СД 2 типа

4.

• ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Состояние пациента средней тяжести . Телосложение: обычного питания, положение
тела активное. Температура тела: 36 °С Сознание: ясное. Кожные покровы: чистые
Слизистая ротовой полости: розовая Щитовидная железа: не пальпируется Подкожные
лимфатические узлы: не пальпируются, не увеличены Костно-суставная система: без
патологии.
Тоны сердца равномерно приглушены, чистые. Артериальное давление _140\80
мм.рт.ст. ЧСС _78__1 минуту. SpO2 96%. Пульс: 78 в мин, удовлетворительного
наполнения,ритмичный. Дыхание самостоятельное , число дыханий 16 в минуту.
Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. Пищеварительная система: язык
влажный, без налета.
Живот: не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, правом
подреберье, слегка напряжен, без перитонеальных симптомов. Перистальтика
выслушивается, газы отходят. Стул был утром, оформленный. Печень: по краю
рёберной дуги, безболезненная. Селезёнка: не увеличена. Мочевыделительная
система: симптом Пастернацкого-отрицательный, мочеиспускание свободное, диурез
адекватный. Периферических отеков нет. Неврологический статус: речь внятная,
память нормальная, лицо симметричное, зрачки D=S. Парезы: нет. Нистагма: нет.
Менингеальные знаки: нет.
Диагноз при поступлении: ЖКБ, острый холецистит.

5.

Назначено лечение:
Физиологический раствор 800,0 в/в х 1 р/сутки
Цефтриаксон 2,0 х 1 р/сутки
Дротаверин 2,0 в/м х 2 р/сутки
Омез 40 мг х 1 р/сутки

6.

7.

8.

Дневник 03.05.2024 22.00.
Дата документа: 03.05.2024 21:24
Дата рождения: 09.04.1956 , 68 лет
Полис: 5055340890000410
ТИП ЭМПЗ: Медицинская запись
Дневник
Жалобы на ноющую боль в правом подреберье, тошноту
Состояние пациента средней тяжести
Объективно
Кожа: чистая, физиологической окраски.
Температура тела _36.6 гр С.
АД 130/80 мм.рт.ст. Рs 78 в мин., ритмичный.
Тоны сердца: ритмичные, приглушены В легких везикулярное дыхание, хрипов нет , ЧДД 19 в минуту. SPO2 - 96%
Живот: не вздут, при пальпации: мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, эпигастрии, ненапряжен, без перитонеальных
симптомов.
Перистальтика выслушивается. Отёков нет.
Стул:не было. Диурез: достаточный, самостоятельный.
Заключение
У больной ЖКБ, обострение хронического холецистопанкретита Показаний к операции
в настоящее время нет. Консервативное лечение. Наблюдение в динамике. Контроль гликемии

9.

Дневник: 04.05.2024 10:00
Жалобы на боль, тяжесть в правом подреберье. На фоне лечения отмечает улучшение
(Уровень боли по ВАШ 2 балла)
Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета.
В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту.
АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 86 уд в мин. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации мягкий,
болезненный в эпигастрии, в правом подреберье. Симптом Ортнера положительный, желчный пузырь
не пальпируется. Симптомы Мерфи, Керра отрицательные. Симптомы раздражения брюшины
отрицательные. Физиологические отправления в норме.
Заключение: Пациентка поступила с клинической картиной острого холецистита.
На фоне проводимой терапии болевой синдром частично купирован. Показаний для экстренного
оперативного вмешательства нет. Продолжена консервативная терапия.

10.

.
Анализ крови 06.05.24

11.

Анализ мочи 06.05.2024

12.

.
Б/х крови от 06.05.24

13.

Пациент: Живова Александра Владимировна
Дата документа: 08.05.2024 15:26
Дата рождения: 09.04.1956 , 68 лет
Полис: 5055340890000410
ТИП ЭМПЗ: Протокол консультации РЭМД
Дневниковая запись, стационар.
Жалобы : на ноющие боли в эпигастрии, тошноту, выраженную общую слабость
Анамнез заболевания : считает себя больной несколько дней, когда стали беспокоить вышеописанные
боли.
Анамнез жизни Сахарный диабет с 2010г, принимает глибенкламид 5мг/сут
Состояние пациента средней тяжести
Объективно Кожные покровы, склеры обычного цвета. ЧСС 64 в мин, АД 130/80 м рт ст. В легких
везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, слабо болезненный в
эпигастрии, ненапряжен, без перитонеальных симптомов. С-мы Ортнера, Кэра слабо положительные
Перистальтика ослаблена, газы отходят. Стула не было Диурез по катетеру адекватный,
В ан крови выраженная гипогликемия 2,7 ; 2,9мм/л. В динамике отмечается снижение креатинина,
мочевины крови
Заключение
У больной клиникоинструментальные признаки холецистопанкреатита, гипогликемии . Консультирована
терапевтом, рекоменд.: в/в глюкоза 40% 60мл струйно, в/в капельно 10% глюкоза 400мл. Отмена
глибенкламида, контроль гликемии
_______________

14.

.
Б/х крови 08.05.24

15.

.
Дневник 10.05.2024г
Пациент: Живова Александра Владимировна
Дата документа: 10.05.2024 12:11
Дата рождения: 09.04.1956 , 68 лет
Полис: 5055340890000410
ТИП ЭМПЗ: Медицинская запись
Дневник
Жалобы на общую слабость, тошноту
Состояние пациента Средней тяжести
Объективно Кожа: чистая, физиологической окраски.Температура тела _36,5С.
АД 130/80 мм.рт.ст. Рs 78 в мин., ритмичный.Тоны сердца: ритмичные, приглушены В легких
везикулярное дыхание, хрипов нет , ЧДД 19 в минуту. SPO2 - 96% Живот: не вздут, при пальпации:
мягкий, слабо болезненный в правом подреберье, ненапряжен, без перитонеальных симптомов.
Перистальтика выслушивается, газы отходят. Отёков нет. Стул: оформленный. Диурез: достаточный,
самостоятельный. В ан крови глюкоза 4,5мм/л
Заключение Явления гипогликемии купированы. Показаний к операции в настоящее время нет.
Консервативное лечение. Наблюдение в динамике

16.

Ан крови 11.05.24

17.

.
КТ головного мозга 11.05.24

18.

Дневник: 12.05.2024 01:45
Жалобы на боль во всех отделах живота. Уровень боли по ВАШ — 3- 4 балла
Объективно: Состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета
. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту.
АД 130/70 мм.рт.ст. Пульс 88 уд в мин. Язык влажный. Живот несколько вздут, при пальпации напряжен,
болезненный во всех отделах. Перистальтика ослаблена. Симптомы раздражения брюшины
положительные. У больной нельзя исключить перфорацию полого органа. Показана операция
- лапаротомия.
Предоперационная подготовка . Операционная занята дежурной бригадой гинекологов
Врач Шевкунов П.А.

19.

УЗИ ОБП 12.05.2024

20.

Р-графия ОГК 12.05.2024

21.

Р-графия ОБП 12.05.24.

22.

Операция 12.05.2024
• Диагноз: ЖКБ: острый калькулезный гангренозно перфоративный холецистит.
Разлитой фибринозный желчный перитонит
• Операция: 12.05.24 06.30 – 07.15 Лапаротомия, холецистэктомия, дренирование
брюшной полости.
• Обезболивание: Герасимова Хирурги: Шевкунов, Балычев Опер. сестра:
Под наркозом срединная лапаротомия. В брюшной полости во всех отделах мутный
серозный выпот с примесью желчи, париетальная и висцеральная брюшина
инфильтрирована и гиперемирована, с наложением фибрина желтого цвета. Петли
тонкого и толстого кишечника спавшиеся. Выпот осушен. При ревизии в верхнем
этаже брюшной полости стенки абсцесса , стенками которого является большой
сальник, желудок, печень, правое и левое поддиафрагмальные пространства. При
дальнейшей ревизии абсцесс вскрылся , получено около 600 мл гноя. Желчный
пузырь грязно серого цвета, в области дна перфорационное отверстие до 0.5 см,
пузырь спавшийся, в просвете 2 конкремента. Выполнена субтотальная резекция
желчного пузыря. Холедох не расширен, пальпаторно конкрементов не содержит.
Брюшная полость промыта раствором хлоргексидина, осушена, аспирационные
дренажи в малый таз, подпеченочное пространство, левое поддиафрагмальное
пространство. Операционная рана ушита через все слои. Йод. Ас. повязка.

23.

1 сутки п/о
12.05.24 10:00 1-е сутки в АРО.
Тяжесть состояния обусловлена течением разлитого гнойного перитонита, осложненного мультиорганной дисфункцией, SIRS-cиндромом,
септическим шоком.
Диагноз основной: острый гангренозно-перфоративный холецистит. Разлитой фибринозный перитонит.
Осложнения: Септический шок. ОРДС тяжелой степени.
Соп: ожирение II степени.
SOFA 20 баллов
Объективное обследование: состояние крайне тяжелое. Продленная седация пропофолом в дозе 200 мг\ч для адаптации к респиратору и
проведения продленной ИВЛ. RASS 0 -минус 1 балла. Кожные покровы бледно-розовые. Конечности холодные. Расстройство периферической
микроциркуляции. Симптом бледного пятна более 3 сек. Температура 36,2 С.
Продленная ИВЛ в режиме AC PC через оротрахеальную трубку с параметрами: F22 в мин, Pinsp 16 см вод ст, Ppeak 28 см вод ст, Psup 15 см вод
ст, PEEP 8 см вод ст, FiO2 50%. Аускультативно дыхание равномерно выслушивается на протяжении всей легочной ткани. Хрипы проводного
характера по передней поверхности грудной клетки. Адаптирована медикаментозно удовлетворительно. При санации трахеи мокрота скудная.
Система кровообращения. Тоны сердца аускультативно глухие, ритмичные ЧСС= 75/мин. АД 90/60 мм рт. ст. SрO2 90 % . Вазопрессорная
поддержка норадреналином до 0,4 мкг/кг/мин.
Система пищеварения. Живот вздут. Кишечные шумы не выслушиваются.
По назогастральному зонду отделяемое застойное.
Диурез 100 мл с момента поступления.
КЩС артерия : рН 7.36, рСО2 21.2мм рт ст, рО2 137 мм рт ст.
калий 2.4 ммоль/л, натрий 135 ммоль/л, кальций 0.84 ммоль/л, дефицит оснований 13.0 ммоль/л, НСО3 20.4 ммоль/л, индекс оксигенации 270
мм ртст.
Проводимая терапия: до получения результатов микробиологического исследования продолжена терапия препаратами резерва – меронем 3
г/с в/в, Линезолид 1200 мг/с в составе терапии АМТ широкого спектра), блокаторы протонной помпы,динамический мониторинг витальных
функций, маркеров воспаления, почечного повреждения, почасовой контроль темпа диуреза, показателей КЩС и газов крови.

24.

Ан. крови 12.05.24

25.

Б/х крови 12.05.24.

26.

Коагулограмма 12.05.24

27.

Ан крови 13.05.24

28.

Прокальцитонин 13.05.24.

29.

5 сутки п/о
• 17.05.24 10:00 5-е сутки в АРО.
Тяжесть состояния обусловлена течением разлитого гнойного перитонита, осложненного мультироганной дисфункцией, SIRScиндромом, септическим шоком, анемией.
Диагноз основной: острый гангренозно-перфоративный холецистит. Разлитой фибринозный перитонит.
Осложнения: Септический шок. ОРДС тяжелой степени.
Со: ожирение II степени. Сахарный диабет, декомпенсация.
SOFA 20 баллов
Объективное обследование: состояние крайне тяжелое. Седация пропофолом для адаптации к респиратору и проведения
продленной ИВЛ. RASS минус 2 балла. Кожные покровы бледные. Температура 36,0 С.
Продленная ИВЛ в режиме AC PC через оротрахеальную трубку с параметрами: F22 в мин, Pinsp 16 см вод ст, Ppeak 28 см вод ст,
Psup 15 см вод ст, PEEP 8 см вод ст, FiO2 50%. Аускультативно дыхание равномерно выслушивается на протяжении всей легочной
ткани, в нижнебазальных отделах выслушиваются незвучные хрипы. Адаптирована медикаментозно удовлетворительно. При
санации трахеи мокрота скудная.
Система кровообращения. Тоны сердца аускультативно глухие, ритмичные ЧСС= 106/мин. АД 90/60 мм рт. ст. SрO2 96 % .
Вазопрессорная поддержка норадреналином до 0.7 мкг/кг/мин, адреналином до 0,02 мкг/кг/мин.
Система пищеварения. Живот мягкий, реагирует на пальпацию. Кишечные шумы не выслушиваются.
По назогастральному зонду отделяемое застойное.
Диурез снижен до анурии.
КЩС вена : рН 7.23, рСО2 29.5 мм рт ст, рО2 38.1 мм рт ст, калий 5.0 ммоль/л, натрий 133 ммоль/л, кальций 1.02 ммоль/л, дефицит
оснований 14.9 ммоль/л, лактат 11.5 ммоль/л.
Лабораторно: лейкоцитоз до 10.8 со сдвигом влево до миелоцитов, снижение гемоглобина до 66 г/л, СРБ 233 мг/л, общий белок
45.1 г/л альбумин 18.3 г/л, креатинин 175.8 мкмоль/л, мочевина 13.38 ммоль/л.
Проводимая терапия: до получения результатов микробиологического исследования продолжена терапия препаратами резерва –
меронем, доза увеличена до 6 г/с в/в, Линезолид 1200 мг/с в составе терапии АМТ широкого спектра), блокаторы протонной
помпы ч, коррекция электролитных нарушений,динамический мониторинг витальных функций, маркеров воспаления, почечного
повреждения, почасовой контроль темпа диуреза, показателей КЩС и газов крови. Сеанс ЗПТ завершен.
Планируется гемотрансфузия по экстренным показаниям.

30.

Прокальцитонин 17.05.24.

31.

Анализ крови 17.05.24.

32.

Б/х крови 18.05.24

33.

6 сутки п/о
18.05.24. 10:00
Состояние пациентки крайне тяжёлое, обусловленное явлениями полиорганной (церебральной, сердечно-сосудистой,
дыхательной, почечной) недостаточности на фоне сепсиса.
Неврологический статус: на обращённую речь и болевую стимуляцию не реагирует. Зрачки равновеликие, фотореакции живые.
Рефлекс с бифуркации трахеи сохранён.
Гиперстеник, избыточного питания, ожирение-III. Кожные покровы бледные, нормальной влажности, тёплые на ощупь. Видимые
слизистые бледные. Температура тела:+37,2 С.
Cor: тоны приглушены, ритмичны. Гемодинамика нестабильная, продолжается введение вазопрессоров ( норадреналин до 0,7
мкг/кг/мин, адреналин до 0,02 мкг/кг/мин): АД 80/55 mmHg,
ЧСС=PS=95/мин.
Pulm.: продлённая ИВЛ респиратором "АВЕНТА-М" через ЭТТ в режиме A/C PC с параметрами: ЧД=17/мин, Ti=0,95 сек, ПДКВ=5,0
cmH2O, F-trig=5,0 л/мин, VTe до 560 мл, FiO2=45%. Аускультативно: дыхание по передней поверхности грудной клетки жёсткое,
здесь же: низко-тембровые хрипы; в нижне-базальных отделах: ослабленное, здесь же: незвучные мелко-пузырчатые хрипы.
SpO2=94%.
Живот увеличен в размерах за счёт подкожной жировой клетчатки, при пальпации мягкий, интактный. Кишечные шумы не
выслушиваются.
Диурез: 0,0 мл/4 часа.
18.05.2024 14:15-14:45
У пациентки, находящейся в крайне тяжёлом состоянии, на продлённой ИВЛ, с массивной вазопрессорной поддержкой
гемодинамики норадреналин и адреналином, зафиксирована остановка сердечной деятельности.Неотложно предпринятый
комплекс СЛР, проводимый в течение 30 мин - без положительного результата.
В 14:45 СЛР прекращена.

34.

Заключительный клинический диагноз (посмертный):
Основное заболевание ЖКБ. Острый гангренозно-перфоративный холецистит.
Разлитой фибринозный перитонит.
Операции:
12.05.24 Лапаротомия, холецистэктомия, дренирование брюшной полости.
14.05.2024: релапаротомия, НГИИ, программная санация брюшной полости
16.05.2024: релапаротомия, программная санация брюшной полости
Осложнения основного заболевания Септический шок. ОРДС тяжелой степени.
Анемия тяжелой степени. Полиорганная недостаточность
Сопутствующие заболевания ИБС. АКС. ХСН 1. Гипертоническая болезнь 2 ст АГ 2 ст, риск 3.
Сахарный диабет, декомпенсация. Ожирение II степени.