Острый деструктивный панкреатит. Клинический случай

1.

Острый деструктивный
панкреатит. Клинический
случай.
Выполнила студентка 6 курса 9 группы
Лечебного факультета
Виноградова Раиса Сергеевна.

2.

Острый панкреатит — асептическое воспаление
демаркационного типа, в основе которого лежат
некробиоз панкреатитов и ферментная аутоагрессия с
последующим подкапсульным прорывом
панкреатического секрета, некрозом и дистрофией
железы, дальнейшим распространением
панкреатогенной агрессии на окружающие ткани и
присоединением вторичной гнойной инфекции.

3.

Этиология.
Выделяют следующие этиологические формы острого панкреатита:
1. Острый алкогольно-алиментарный панкреатит – 55% .
2. Острый билиарный панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса в
панкреатические протоки при билиарной гипертензии, которая возникает, как
правило, вследствие холелитиаза, иногда – от других причин: дивертикул, папиллит,
описторхоз и т.д.) – 35%.
3. Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы,
в том числе операционной или после ЭРХПГ) 2 – 4 %.
4. Другие этиологические формы причины: аутоиммунные процессы, сосудистая
недостаточность, васкулиты, лекарственные препараты (гипотиазид, стероидные и
нестероидные гормоны, меркаптопурин), инфекционные заболевания (вирусный
паротит, гепатит, цитомегаловирус), аллергические факторы (лаки, краски, запахи
строительных материалов, анафилактический шок), дисгормональные процессы
при беременности и менопаузе, заболевания близлежащих органов
(гастродуоденит, пенетрирующая язва, опухоли гепатопанкреатодуоденальной
области) – 6 – 8%.

4.

Патогенез.
Ведущая роль в патогенезе токсемии при остром панкреатите принадлежит
ферментам поджелудочной железы: трипсин, липаза, фосфолипаза – А2,
лизосомным ферментам, которые вызывают окислительный стресс, липидный
дистресс-синдром, тромбоз капилляров, гипоксию, ацидоз,
гиперметаболизм,повреждение мембран клеток и эндотелия.
Первичные факторы агрессии:
а) ферменты поджелудочной железы: трипсин, химотрипсин, – вызывают протеолиз
белков тканей;
б) фосфолипаза А2 разрушает мембраны клеток;
в) липаза гидролизует внутриклеточные триглицериды до жирных кислот и,
соединяясь с кальцием, приводит к липолитическому некрозу в поджелудочной
железе, забрюшинной клетчатке и брыжейке тонкой и толстой кишки;
г) эластаза разрушает стенку сосудов и межтканевые соединительнотканные
структуры, что приводит к некрозу.

5.

Вторичные факторы агрессии.
Ферменты поджелудочной железы активируют калликреин – кининовую системы с
образованием биологически активных веществ: брадикинин, гистамин, серотонин,
которые приводят к увеличению сосудистой проницаемости, нарушениям
микроциркуляции, отеку, повышенной экссудации и микротромбозу, ишемии,
гипоксии и ацидозу тканей.
Третичные факторы.
Макрофаги, мононуклеарные клетки, нейтрофилы на фоне нарушений
микроциркуляции, СВР, гипоксии продуцируют цитокины ( интерлейкин 1,6 и 8,
фактор некроза опухоли, фактор активации тромбоцитов, простагландинов,
тромбоксана, лейкотриенов, оксида азота, угнетению иммунного статуса.
Факторы агрессии четвертого порядка.
Цитокины, ферменты, метаболиты различной природы, образующиеся в
поджелудочной железе, жировой клетчатке, стенке кишечника, брюшной полости
увеличивают проницаемость стенки кишки, происходит транслокация кишечной
флоры, способствуют поступлению токсинов в портальный и системный кровоток
и лимфатическое русло с поражением органов мишеней: печени, легких, почек,
сердца, мозга, кишечника, слизистых желудка и кишечника.

6.

7.

8.

Клинико-морфологическая классификация.
I. Острый легкий панкреатит. 1. Отечная форма. 2. Отечная форма со скоплением
жидкости (в поджелудочной железе, пара панкреатической клетчатке, сальниковой
сумке).
II. Острый тяжелый панкреатит. 1. Панкреонекроз неинфицированный (жировой,
протеолитический, геморрагический, смешанный): - мелкоочаговый среднеочаговый - крупноочаговый - тотальный 2. Панкреонекроз инфицированный
- мелкоочаговый - среднеочаговый - крупноочаговый - тотальный
III. Острый тяжелый панкреатит, осложненный: 1. Парапанкреатическим
инфильтратом 2. Некротическим пара панкреатитом (местным,
распространенным) - неинфицированным - инфицированным 3. Острой
панкреатической кистой - неинфицированной - инфицированной 4. Перитонитом
(местным, разлитым, диффузным) - ферментативным - гнойным
5. Гнойными абсцессами различной локализации 6. Сепсисом 7. Дигестивными и
панкреатическими свищами 8. Кровотечением (желудочно-кишечным,
внутрибрюшным) 9. Функциональной недостаточностью органов и систем: сердечно-сосудистой - дыхательной - почечной - печеночной - полиорганной

9.

МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
В доинфекционную фазу:
1. Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит, объемные жидкостные образования
забрюшинной локализации).
2. Некротическая (асептическая) флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреальной,
паракольной, паранефральной, тазовой и т.д.)
3. Перитонит: ферментативный (абактериальный).
4. Псевдокиста (стерильная).
5. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт).
В фазу инфицирования:
1. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреальной, паракольной,
паранефральной, тазовой.
2. Панкреатогенный абсцесс (забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной
полости)
3. Перитонит фибринозно-гнойный (местный, распространенный).
4. Псевдокиста инфицированная.
5. Внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи.
6. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт)
СИСТЕМНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
1. Панкреатогенный шок при стерильном панкреонекрозе и его внутрибрюшных
осложнениях.
2. Септический (инфекционно-токсический) шок при инфицированном панкреонекрозе и его
внутрибрюшных осложнениях.
3. Полиорганная недостаточность как при стерильном, так и инфицированном
панкреонекрозе и их осложнениях.

10. Структура нозологических форм и летальности при панкреатите

СТРУКТУРА НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ
И ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ПАНКРЕАТИТЕ
Острый панкреатит
10
отёчная форма – 80%
панкреонекроз – 20%
стерильный инфицированный
40%
60%
Летальность < 1%
10%
30%

11.

12.

Фазы острого панкреатита.
1. Отечный (интерстициальный) панкреатит по частоте занимает 80-85% в
структуре заболевания. Характеризуется легкой степенью тяжести
заболевания и редким развитием локальных осложнений или системных
расстройств, фазового течения не имеет.
2. Некротический панкреатит (панкреонекроз) встречается у 15-20% больных,
клинически всегда проявляется средней или тяжёлой степенью заболевания,
имеет фазовое течение заболевания с двумя пиками летальности – ранней
и поздней.
• После ранней фазы, которая обычно продолжается в течение первых двух
недель,
• следует вторая или поздняя фаза, которая может затягиваться на период от
недель до месяцев.
Целесообразно рассматривать эти две фазы раздельно, так как каждой фазе
соответствует определённая клиническая форма, и, следовательно,
определённый лечебно-диагностический алгоритм.

13.

I фаза – ранняя, в свою очередь подразделяется на два периода:
- IА фаза (1-я неделя заболевания): формирование очагов некроза в
паренхиме ПЖ /окружающей клетчатке различного объёма и
развитие эндотоксикоза в виде органной (полиорганной)
недостаточности.
NB! Максимальный срок формирования некроза в поджелудочной
железе обычно составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем
не прогрессирует.
В брюшной полости происходит накопление ферментативного выпота
(ферментативные перитонит и парапанкреатит), который является
одним из источников эндотоксикоза.
- IВ фаза, как правило, вторая неделя заболевания. Характеризуется
реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в
поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке).
Клинически превалируют явления резорбтивной лихорадки,
формируется перипанкреатический инфильтрат.

14.

II фаза – поздняя, фаза секвестрации (начинается, как правило, с 3-ей
недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в
поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке обычно начинают
формироваться с 14-х суток от начала заболевания.
1. асептическая секвестрация – стерильный панкреонекроз
характеризуется образованием изолированного скопления жидкости
в области ПЖ и постнекротических псевдокист поджелудочной
железы;
2. септическая секвестрация возникает при инфицировании некроза
паренхимы ПЖ и парапанкреальной клетчатки с дальнейшим
развитием гнойных осложнений.
• отграниченный (абсцесс)
• неотграниченный (гнойно-некротический парапанкреатит).
При прогрессировании гнойных осложнений инфицированный
панкреонекроз может иметь собственные осложнения (гнойнонекротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной
полости, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные
кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т.д.) с развитием
эндотоксикоза инфекционного генеза, органной (полиорганной)
недостаточности.

15.

Классификация острого панкреатита
Российского общества хирургов – 2014г.
Разработана с учётом классификации Атланта–92 и её
модификаций, предложенных в г. Кочин в 2011г
(Международная Ассоциация Панкреатологов, International
Association of Pancreatology) и Международной рабочей
группой по классификации острого панкреатита (Acute
Pancreatitis Classification Working Group) в 2012г.

16.

• Острый панкреатит лёгкой степени. Панкреонекроз при данной форме
острого панкреатита не образуется (отёчный панкреатит) и органная
недостаточность не развивается.
• Острый панкреатит средней степени. Характеризуется наличием либо
одного из местных проявлений заболевания: перипанкреатический
инфильтрат, псевдокиста, отграниченный инфицированный
панкреонекроз (абсцесс), – или/и развитием общих проявлений в виде
транзиторной органной недостаточности (не более 48 часов).
• Острый панкреатит тяжёлой степени. Характеризуется наличием либо
неотграниченного инфицированного панкреонекроза (гнойнонекротического парапанкреатита), или/и развитием персистирующей
органной недостаточности (более 48 часов).
Диагноз острого панкреатита лёгкой, средней или тяжёлой степени
устанавливается по факту законченного случая заболевания.

17.

Оказание помощи на догоспитальном этапе.
• Все пациенты, больные/ c подозрением на острый панкреатит подлежат
немедленному направлению в ЛУ, оказывающее медицинскую помощь по
хирургии в круглосуточном режиме.
NB! Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь
констатацией врачом СМП нетранспортабельности пациента.
Тогда информацию о пациенте следует передать в ближайший хирургический
стационар/специализированный центр по оказанию неотложной хирургической
помощи, с целью определить объем необходимой интенсивной терапии для
стабилизации состояния больного.
При отсутствии эффекта пациента следует лечить на месте или оперировать силами
выездной хирургической бригады.
О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения
следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением
активного вызова хирурга на дом.

18.

Основные задачи экспресс диагностики и оказания
неотложной помощи в хирургическом стационаре:
1. Осмотр дежурного хирурга или заведующего
хирургическим отделением.
2. Лабораторная диагностика: количество лейкоцитов,
эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в
периферической крови (общий анализ крови),
биохимический анализ крови (билирубин, амилаза,
мочевина, креатинин), АСТ и АЛТ, желательно
прокальцитонин, КЩС, и электролиты крови, анализ мочи
(диастаза, физико- химические свойства, микроскопия
осадка).
3. Специальные исследования: всем больным —
исследование ЧСС (пульса) АД, температуры тела.
4. По показаниям: пальцевое исследование прямой кишки,
вагинальное исследование (осмотр гинекологом) женщин.

19.

Жалобы и анамнез.
1. выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину или опоясывающего
характера
2. многократная рвота
3. напряжение мышц в верхней половине живота
NB! Чаще предшествует обильный прием пищи или алкоголя, наличие
желчнокаменной болезни.
• Типичный болевой синдром возникает при остром панкреатите всегда. Он
интенсивный, стойкий, не купируется спазмолитиками и анальгетиками.
• Начало острого панкреатита должно определяться по времени появления
абдоминального болевого синдрома, а не по времени поступления больного в
стационар.
Клинические проявления острого панкреатита зависят от морфологической формы,
фазы заболевания, тяжести синдрома системного воспалительного ответа и
развития органной (полиорганной) недостаточности. Каждой фазе заболевания
соответствует определённая клинико-морфологическая форма ОП, поэтому
целесообразно рассматривать диагностику ОП в соответствующих фазах
заболевания

20.

Для установления диагноза острого панкреатита (после
исключения другой хирургической патологии)
рекомендуется использовать сочетание минимум двух из
следующих выявленных признаков:
а) типичная клиническая картина (интенсивные
некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего
характера, неукротимая рвота, вздутие живота;
употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в
анамнезе и др.);
б) характерные признаки по данным УЗИ: увеличение
размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров
поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в
брюшной полости;
в) гиперферментемия (гиперамилаземия или
гиперлипаземия), превышающая верхнюю границу нормы
в три раза и более.

21.

Для оценки тяжести ОП и прогноза развития заболевания рекомендуется
применение шкалы критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого
панкреатита (СПб НИИ СП имени И.И. Джанелидзе – 2006г.):
перитонеальный синдром;
олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);
кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
систолическое артериальное давление менее 100 мм.рт.ст;
энцефалопатия;
уровень гемоглобина более 160 г/л;
количество лейкоцитов более 14 х109/л;
уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л;
уровень мочевины более 12 ммоль/л;
метаболические нарушения по данным ЭКГ;
вишнёвый или коричнево-чёрный цвет ферментативного экссудата, полученного при
лапароскопии (лапароцентезе);
выявление при лапароскопии распространённого ферментативного парапанкреатита, выходящего
за границы сальниковой сумки и распространяющийся по фланкам;
наличие распространённых стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии;
отсутствие эффекта от базисной терапии.
Если у конкретного пациента имеется минимум 5 признаков из числа
перечисленных, то с 95% вероятностью у него имеется тяжёлая форма ОП.
Если имеется 2-4 признака – ОП средней степени.
Если нет ни одного признака или имеется максимум один из них – лёгкая
форма ОП.

22.

Для оценки органных и полиорганных дисфункций рекомендуется использовать
шкалу SOFA.

23.

24.

25.

26.

27. Лабораторные методы исследования.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (амилаза,
билирубин, мочевина и др.)
Коагулограмма
С - реактивный белок (в количественных единицах)
Газовый состав крови
Иммунограмма (включая определение ИЛ 1, 2, 6, 8,
10, ТНФ -а )
Прокальцитонин

28. Инструментальные методы исследования.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Обзорная рентгенография органов брюшной
полости
Рентгенография органов грудной полости
УЗИ органов брюшной полости
РКТ, МРТ органов брюшной полости
ЭФГДС
Тонкоигольная аспирационная биопсия с
бактериологическим исследованием аспирата
Лапароскопия, плевральная пункция - по
показаниям
ЭРПХ + ЭПСТ (только при билиарных
панкреатитах)

29. Этапы лечебно-диагностического алгоритма:

ЭТАПЫ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО АЛГОРИТМА:
Определение распространенности деструктивного
процесса в железе
Наличие или отсутствие перитонита
Степень заинтересованности в воспалительном
процессе парапанкреатической клетчатки и
забрюшинного пространства
Степень синдрома полиорганной недостаточности
Наличие инфицирования

30. Принципы лечебной тактики при панкреонекрозе:

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ
ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ:
подавление функции поджелудочной железы (препараты
соматостатина)
ингибирование биологически активных веществ (ингибиторы
протеаз, НПВП, антигистаминные препараты)
антибактериальная терапия (карбепенемы: меронем,
цефалоспорины III – IV поколения, фторхинолоны, метронидазол)
адекватное обезболивание (пролонгированная перидуральная
анестезия)
нутритивная поддержка
противоязвенная терапия
антикоагулянтная терапия (низкомолекулярные антикоагулянты)
лечебно-диагностическая видеолапароскопия
лечебно-диагностические пункционные вмешательства под УЗИ,
РКТ контролем
хирургическое лечение инфицированного панкреонекроза

31. Многокомпонентная интенсивная терапия

МНОГОКОМПОНЕНТНАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Голод, дренирование желудка, катетеризация центральной
вены и мочевого пузыря
Инфузионно-трансфузионная терапия в объеме не менее
40 мл/кг массы тела
Обезболивание:
- эпидуральная блокада на уровне Th7-9 (метод выбора: постоянная
инфузия 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 6-12 мл/час)
- нестероидные противовоспалительные средства (кетопрофен 100мг
3 раза в сутки)
Антисекреторная терапия (оптимальный срок –первые трое
суток заболевания):
- препараты выбора – сандостатин (октреотид) 100 мкг 3 раза сутки
подкожно и омепразол по 40 мг 2 раза в сутки в/в
- препараты резерва 5 – фторурацил (5%-5 мл в/в) и квамател по 40 мг 2
раза в сутки в/в
31

32.

Многокомпонентная интенсивная
терапия
Антиферментная терапия (оптимальный срок – первые 5 суток
заболевания):
- контрикал не менее 50 000 ед/сут
- гордокс не менее 500 000 ед/сут
Профилактика гнойных осложнений:
- пефлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки в/в + метронидазол по 500 мг
3 раза в сутки в/в
- при признаках вторичного инфицирования: цефоперазон/сульбактам,
цефепим, имипенем, меропенем
Детоксикация:
- экстракорпоральные методы детоксикации
- эвакуация перитонеального, а особенно ретроперитонеального
экссудата и проточно-промывное дренирование брюшной полости и
32
забрюшинной клетчатки двухпросветными дренажами

33. Виды хирургических вмешательств

ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Минимальноинвазивные:
- лапароскопические
- операции под УЗИ, РКТ наведением
Открытые
- лапаротомия
- люмботомия
- лапаротомия + люмботомия
- двухподреберная лапаротомия

34. Виды хирургических вмешательств

ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Малоинвазивные вмешательства
- 118 (34,3%)
Видеолапароскопия
- 49 (24,7%)
Операции под лучевым наведением
- 69 (20,1%)
Сочетание малоинвазивных вмешательств - 23 (6,9%).
Традиционные вмешательства
Летальность
Комбинированные вмешательства
Летальность
- 27 (7,8%)
- 9 (34,4%)
- 199 (57,9%)
- 25 (12,4%)

35. АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ

Инфицированный панкреонекроз
Панкреатогенный абсцесс
Билиарный острый деструктивный панкреатит
при наличии деструктивного холецистита и
/или холедохолитиаза с нарастающей желтухой
и гнойным холангитом
Травматический панкреатит при наличии
полного или частичного разрыва
поджелудочной железы с повреждением
панкреатического протока

36. Показания к лапаротомному вмешательству:

ПОКАЗАНИЯ К ЛАПАРОТОМНОМУ
ВМЕШАТЕЛЬСТВУ:
Распространенные инфицированные формы
панкреонекроза (в том числе, при неэффективности
транскутанного дренирования)
Неэффективность комплексной консервативной
терапии стерильного панкреонекроза (стойкая или
прогрессирующая полиорганная недостаточность)
Стойкое повышение внутрибрюшного давления
свыше 25 мм рт. ст.

37. Показания к видеолапароскопическим операциям:

ПОКАЗАНИЯ К ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ ОПЕРАЦИЯМ:
уточнение факта панкреонекроза
оценка распространенности и характера
панкреатогенного перитонита
выявление источника перитонита другой этиологии
ферментативный перитонит
выполнение лапароскопической холецистостомы
перитонит, наличие свободной жидкости в брюшной
полости по данным УЗИ, КТ;
необходимость дифференциальной диагностики с
другими заболеваниями органов брюшной полости.
оценка распространенности и характера перитонита

38. Показания к проведению транскутанных лечебно-диагностических вмешательств:

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ТРАНСКУТАННЫХ
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ:
Признаки синдрома системной воспалительной реакции,
не позволяющие исключить инфицирование
Наличие ограниченного скопления жидкости (объемом до
50 мл)
Наличие “эхо-окна” для безопасной пункции

39. Хирургическая тактика

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
Многоцелевая интенсивная терапия
(под контролем модуля интенсивной терапии (МИТ))
сдерживание инфекции в некротических очагах до
завершения секвестрации, предоперационная подготовка
Хирургическое лечение:
I ЭТАП –
Лечебно-диагностическая лапароскопия, транскутанное дренирование
под УЗ-, рентгеноскопическим контролем в первые 2-е недели
заболевания
II ЭТАП –
Лапаротомное вмешательство на 2-3 неделях заболевания

40. Хирургическая тактика при стерильных формах панкреонекроза (Филимонов М.И. и соавт. 2004)

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ СТЕРИЛЬНЫХ ФОРМАХ
ПАНКРЕОНЕКРОЗА (ФИЛИМОНОВ М.И. И СОАВТ. 2004)
Ограниченный
Распространенный
Жидкостные образования
Характер хирургической тактики
Забрюшинной локализации
Лапароскопия
+
±
Санация брюшной полости
+
±
Дренирование брюшной полости
+
±
Пункция/дренирование забрюшинных
образований под УЗИ контролем
-
+
Доступ
Некрсеквестрэктомия
Дренирование забрюшинного
пространства
Оптимальный режим повторных
вмешательств
При сохранении симптомов полиорганной недостаточности;
неэффективности транскутанных и эндоскопических
санационных вмешательств; подозрении на инфицирование
Срединная лапаротомия
Бисубкостальная или срединная
лапаротомия ± синхронная
люмботомия
±
+
«закрытый» метод
«открытый», реже
«полуоткрытый» метод
«по требованию»
«по программе»
2 неделя заболевания
Лапаротомия на 1-ой или 2-ой неделе
заболевания
1 неделя заболевания
В брюшной полости

41. Хирургическая тактика при инфицированных формах панкреонекроза (Филимонов М.И. и соавт. 2004)

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ИНФИЦИРОВАННЫХ ФОРМАХ
ПАНКРЕОНЕКРОЗА (ФИЛИМОНОВ М.И. И СОАВТ. 2004)
Клинико-морфологическая форма
Характер гнойнонекротического очага
Сроки заболевания
Инфицированный
панкреонекроз
Инфицированный
панкреонекроз+абсцесс
Абсцесс или инфицированная
псевдокиста
Некротическая масса
преобладает над
экссудативным
компонентом
Некротическая масса
соизмерима с
экссудативной
Экссудативный компонент
преобладает над некротическим или
последний минимален
1-2 неделя
2-3 неделя
3-4 неделя и более
Варианты хирургической тактики
I этап
II этап
Лапаротомия
Транскутанное
дренирование под УЗИ
или КТ контролем
Транскутанное дренирование под
УЗИ или КТ контролем
При неэффективности транскутанных методов - лапаротомия
III этап
Доступ
Дренирование
забрюшинного
пространства
Оптимальные режимы
некрсеквестрэктомий
Транскутанное дренирование резидуальных очагов под УЗИ и КТ контролем
Одно- и/или
двухсторонняя
субкостальная
лапаротомия
Внебрюшинный (люмботомия) или
субкостальная лапаротомия
«Открытый», реже «полуоткрытый» методы
«Закрытый», реже «полуоткрытый»
методы
Бисубкостальная или
срединная лапаротомия ±
синхронная люмботомия
«По программе» через 2472 часа
«По программе» через
48-72 часа
«По требованию»

42.

43.

Клинический случай.
Пациент Ш.А.И. 71 год поступил по скорой помощи в
хирургическое отделение ГБУЗ АО ГКБ №1 16.10.2017 г
Жалобы.
• Жалобы на момент поступления в стационар:
Опоясывающая, интенсивная, распирающая боль в верхних
отделах живота с иррадиацией в поясницу, рвота накануне
съеденной пищей до 2-3 раз, не приносящая облегчения.

44.

Анамнез заболевания.
Считает себя заболевшим с вечера (примерно 17.00) 15.10.2017
г., когда после погрешности в пище (жирная уха, бутерброд со
свининой), почувствовал ухудшение самочувствия в виде
описанных ранее симптомов.
В связи с усилением
болевого синдрома,
появлением многократной
рвоты, общей слабости в
00.20 ночи 16.10.2017 г.
вызвал врача скорой
помощи, после чего был
доставлен в ГБУЗ АО ГКБ
№1.

45.

Анамнез жизни.
Рос и развивался нормально, социально - бытовые условия
удовлетворительные.
• Сопутствующие заболевания : ОНМК от 2010 г.
• Перенесённые инфекционные заболевания : туберкулёз, венерические
заболевания, вирусные гепатиты В и С отрицает.
• Операции и гемотрансфузии : отрицает.
• Аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечает.
Длительный алкогольный анамнез (вино/водка; стаж более 50 лет;
употребляет запойно).
Погрешности в диете (ежедневное употребление жирной пищи: со слов
каждый день бутерброд со свининой и т.д.).

46.

Первичный осмотр врача-хирурга в отделении экстренной
хирургической помощи (16.10.2017 г. 13:10).
Жалобы: сохраняются вышеописанные жалобы.
Ведущий синдром: болевой, преимущественно в верхних отделах живота.
• Состояние пациента удовлетворительное. Сознание ясное. Положение свободное.
Кожный покров, видимые слизистые чистые, умеренно бледные, влажные.
• Тоны сердца ритмичные. Шумы не выслушиваются. Пульс 72 / мин.,
удовлетворительных качеств, АД 135/80 мм.рт.ст.
• Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 / мин. Дыхательного дискомфорта не
испытывает.
• Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.
Язык влажный, обложен белам налётом. Живот мягкий (вздутия нет) ,
симметричный, выражено болезненный в эпигастральной области.
Перитонеальные симптомы отрицательные. Шум плеска не выслушивается.
Перистальтика обычная. Печёночная тупость сохранена. Притупления в отлогих
местах нет. Ректально тонус сфинктера сохранён, патологических образований не
определяется. На перчатке следы кала коричневого цвета.
Предварительный диагноз : острый панкреатит

47.

Назначено: ОАК, БХ, коагулограмма, ОАМ, УЗИ ЖВС, печени, поджелудочной
железы, рентгенография органов брюшной полости.
Биохимическое исследование крови:
Альфа-амилаза 3461.00 Ед/л (40-100)
АЛТ 296.20 Ед/л (20-40)
АСТ 336.50 Ед/л (20-40)
Мочевина 3.65 ммоль/л (2.5-8.32)
Креатинин 124.00 мкмоль/л (62-106)
Билирубин общий 86.50 мкмоль/л (до 20.5)
Билирубин прямой 73.00 (0.00-5.10)
Заключение: Повышение показателей: Креатинин, билирубин общий и прямой, АСТ, АЛТ, Альфа
амилаза.
Заключение по УЗИ ЖВС, печени, желчного пузыря:
• Печень: правая доля 12.5 (10-12,5 см), левая доля 6.8 (6-8 см), край печени закруглённый,
поверхность ровная, ткань печени видна фрагментами из-за метеоризма, уплотнена,
зернистая, воротная вена 0.9 (до 1.5 см), ОПП 0.4 (0.3-16 мм).
• Желчный пузырь: размеры 7.0*4.2 (6-10*3-5 см), стенки 0.3, уплотнены (до 0.4 см), в
просвете 2 фиксированных пристеночных образования повышенной эхогенности без
эхо-тени до 0,5 см.
• Поджелудочная железа: тело железы:видна в теле толщиной 2.3 см, контур неровный,
нечёткий. Жидкости по контуру нет. Эхоструктура уплотнена, неоднородна. Вирсунгов
проток не расширен.

48.

49.

УЗ- признаки острого панкреатита
Острый панкреатит,
деструктивная форма.
Увеличение размеров ПЖ,
нечеткость контуров,
увеличение расстояния между
задней стенкой желудка и ПЖ
Острый панкреатит,
деструктивная форма.
Дифференциация ПЖ от
окружающих тканей нарушена,
т.к. эхогенность железы
сравнялась с эхогенностью
окружающей клетчатки

50.

УЗ-картина инфицированного панкреонекроза.
Забрюшинная флегмона слева - анэхогенное образование неправильной
формы с нечеткими контурами. Сканирование проведено из левой
поясничной области.

51.

УЗ-картина панкреонекроза.
Острое жидкостное образование сальниковой сумки с секвестром. 1-секвестр, 2острое жидкостное образование в сальниковой сумке, 3-поджелудочная железа,
4-печень.

52.

53.

16.10.2017 Рентгенография брюшной полости: Свободного газа в брюшной полости нет.
Тонкокишечных уровней, чаш Клойбера не определяется. Газ и каловые массы по ходу
толстой кишки, преимущественно в правых отделах.

54.

Состояние пациента в динамике (16:00-19:00):
Усиление болевого синдрома (полностью не купируется), чувство тошноты. Живот
вздут, умеренно болезненный в эпигастрии. Определяется напряжение в
эпигастральной области. Язык влажный, обложен белым. Перистальтика
выслушивается.
Дообследование: Эзофагогастродуоденоскопия
16.10.2017 Эзофагогастродуоденоскопия диагностическая: дуоденоскоп свободно
введён в 12-перстную кишку. Слизистая её без воспаления. В просвете желчи нет.
Виден край БДС, валик отёчен.

55.

Осмотр лечащего врача-хирурга (17.10.2017 г. 8:30).
Жалобы: интенсивная боль в верхних отделах живота с иррадиацией в спину.
Ведущий синдром: болевой, преимущественно в верхних отделах живота.
• Состояние пациента тяжёлое. Сознание ясное. Положение свободное. Кожный
покров, видимые слизистые чистые, умеренно бледные, влажные.
• Тоны сердца ритмичные. Шумы не выслушиваются. Пульс 80 / мин.,
удовлетворительных качеств, АД 110/80 мм.рт.ст.
• Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 / мин. Дыхательного дискомфорта не
испытывает.
• Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.
Язык влажный, обложен белам налётом. Живот мягкий, ненапряжён ,
симметричный, выражено болезненный в эпигастральной области.
Перитонеальные симптомы отрицательные.
Предварительный диагноз : острый билиарный панкреатит
• План обследования: контроль УЗИ ЖВС, КТ брюшной полости и забрюшинного
пространства, повтор БХ, консультация реаниматолога.
• План лечения: инфузионная терапия, антикоагулянты, аналгезия,
гипосекреторные препараты.
• Планируется малоинвазивное вмешательство: ЭРХПГ, ЭПСТ

56.

Биохимическое исследование крови:
• Калий 5.00 ммоль/л (3.55.1)
• Натрий 137.00 ммоль/л
(136-146)
• Кальций 1.22 ммоль/л
(1.12-1.32)
• Альфа-амилаза 1300.60
Ед/л (40-100)
• Липаза 1701.30 Ед/л
(13.00-60.00)
• ЛДГ 248.83 Ед/л (135225)
• АЛТ 190.20 Ед/л (20-40)
• АСТ 193.70 Ед/л (20-40)
16
Липаза Ед/л (13.00-60.00)
Альфа-амилаза Ед/л (40-100)
ЛДГ Ед/л (135-225)
ЩФ Ед/л (70-270)
ГГТ Ед/л (до 50)
АЛТ Ед/л (20-40)
АСТ Ед/л (20-40)
Мочевина ммоль/л (2.5-8.32)
Креатинин мкмоль/л (62-106)
Билирубин общий мкмоль/л (до 20.5)
Билирубин прямой (0.00-5.10)
Калий ммоль/л (3.5-5.1)
Натрий ммоль/л (136-146)
Кальций ммоль/л (1.12-1.32)
Альбумин г/л (34-48)
Общий белок г/л (65-85)
СРБ мг/л (0.00-5.00)
Прокальцитонин нг/мл (0.00-0.50)
Глюкоза
3461.00
296.20
336.50
3.65
124.00
86.50
27.90
17
18
19
24
25
1701.30
230.90
1300.60 1101.20 441.90
36.00
36.00
248.83
507.91
186.00
46.60
190.20
91.30
64.40
19.00
18
193.70
82.80
53.40
29.00
33
5.96
7,62 6.99
3,47
3,36
152.90
130.00
113.00
57.00
44.80
38.30
27.90
11,7 11.00
27.90
19.90
16.30
5.00
4.09
4,36
4,36
2,7
133.50 133.50
136.9
136.9
140.10
1.22
32.50
22.83
54.90
48.70
318.10
0.23
5,88
• Мочевина 5.96 ммоль/л
(2.5-8.32)
• Креатинин 152.90
мкмоль/л (62-106)
• Билирубин общий 44.80
мкмоль/л (до 20.5)
• Билирубин прямой 27.90
(0.00-5.10)
Заключение: Повышение показателей: ЛДГ, Альфа
амилаза, креатинин, билирубин общий и прямой,
АС, АЛТ, липаза.

57.

КТ брюшной полости и забрюшинного пространства.
Заключение:
СКТ картина может соответствовать
панкреонекрозу с выраженной инфильтрацией
забрюшинной и клетчатки брюшной полости с
пропитыванием ее жидкостью. Гидроперитонеум.
Не исключаются доброкачественные объёмные
образования надпочечников. Крупная аксиальная
ГПОД.
После консультации реаниматолога переведён в ОАРИТ

58.

59.

КТ - перенесенный острый
панкреатит, с формированием
множественных псевдокист ПЖ
(при контрастировании)
КТ исследование при остром панкреатите. Наблюдается
снижение плотности тканей железы, некоторая
тяжистость окружающей жировой клетчатки.

60. КТ признаки деструктивного панкреатита

КТ ПРИЗНАКИ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА
Крупноочаговый панкреонекроз

61.

КТ признаки деструктивного
панкреатита
Постнекротическая киста поджелудочной железы. На КТ кпереди от
поджелудочной железы видно жидкостное образование с тонкой, четко
дифференцированной капсулой, сдавливающее и смещающее желудок
кпереди.

62.

КТ брюшной полости и забрюшинного пространства:
• Печень расположена обычно, не увеличена, пониженной плотности до 40 ед.Н.
архитектоника не изменена.
• Желчный пузырь растянут. Рентгенконтрастных конкрементов не выявлено.
Положение, форма и размеры селезенки не изменены. Структура гомогенная,
обычной плотности.
• Поджелудочная железа умеренно отёчна. Поперечными размерами до: хвост 2.8
см, тело 7 см, головка 4.7 см, в проекции тело-головки железы нечёткие слабогиподенсивные участки. Панкреатическая часть ОЖП примерно до 1,2 см в
поперечнике.
• Парапанкреатическая, клетчатка по переферии паранефрия с обеих сторон
инфильтрирована, пропитана жидкостью. Которая по латеральным карманам
распространяется в полость таза. Паранефрий неоднороден за счёт тяжистых,
более плотных участков (инфильтрация?) больше слева, где по задней
поверхности нижнего полюса правой почки определяется скопление жидкости до
4.5*3.5 см в поперечнике. Отёчна клетчатка брюшной полости. Малого сальника.
Жидкость в значительном количестве вокруг печени и селезёнки. А так же по
переферии желчного пузыря.
• В проекции тел надпочечников овойдные образования до 1.5*1.0 см в поперечнике
справа и до 1.3*1.2 см в поперечнике с левой стороны. Плотностью до 3-9ед.Н.

63.

Осмотр дежурного врача-реаниматолога (17.10.2017 г. 6:00).
• Состояние пациента среднетяжёлое. Сознание ясное. Кожный
покров, видимые слизистые чистые, бледные, влажные.
• Тоны сердца глухие. Шумы не выслушиваются. Пульс 107 /
мин., удовлетворительных качеств, АД 90/60 мм.рт.ст.
• Дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 20 / мин. Мочеиспускание
самостоятельное, безболезненное.
Уменьшение болевого синдрома. Живот подвздут, умеренно
болезненный в эпигастральной области. Перистальтика
выслушивается. Стул (+). Диурез (-).
Планируется: увеличение инфузии (вв 1500 мл); катетеризация
мочевого пузыря (силами сотрудников, без эффекта),
катетеризация подключичной вены.

64.

Название: ЭРХПГ, ЭПСТ, ревизия холедоха.
Дата проведения: 17.10.2017 г.
Длительность: 25 минут
Показания: Диагноз: ЖКБ
Ожидаемые результаты: диагностический поиск конкрементов, их
извлечение с последующим купированием болевого синдрома.
Протокол операции:
Дуоденоскоп свободно введён в 12-перстную кишку.
• Слизистая её отёчная. Очагово гиперемирована. Желчи в просвете кишки
нет. БДС не выбухает. Без воспаления. Валик длинной до 12 мм, выбухает,
не напряжён.
Канюлирован и контрастирован ОЖП• ОЖП шириной до 7 мм, внутрипечёночные протоки расширены до 1-2 мм.
Кнюляционным способом в смешанном режиме БДС и валик рассечены до 10
мм.
При ревизии корзинкой Дормиа и баллоном для литоэкстракции камней не
получено.
При контрольном контрастировании баллоном для литоэкстракции просвет
гомогенный.

65.

Осмотр врача-реаниматолога (18.10.2017 г.).
• Состояние пациента тяжёлое,стабильное, обусловлено панкреонекрозом.
Сознание ясное. Кожный покров, видимые слизистые чистые, бледные,
влажные. Признаков нарушения микроциркуляции нет.
• Тоны сердца ритмичные, ясные. Шумы не выслушиваются. Пульс 80-90 /
мин., удовлетворительных качеств, АД 110/70 мм.рт.ст.
• Дыхание спонтанное, активное. При аускультации дыхание
везикулярное, сухие хрипы в базальных отделах. ЧД 20 / мин. SpO2-94%
• Диурез по катетеру сохранён до 1400 мл (инфузия 2000, выпито 950 мл).
Моча красно-желтая.
Язык обложен белым налётом. Живот подвздут, болезненный в
эпигастральной, околопупочной области и левом подреберье. При
пальпации напряжение мышц. Симптомы раздражения брюшины (+
Щёткина-Блюмберга). Перистальтика вялая. Проведена отчистительная
клизма.
Планируется: Коагулограмма, БХ

66.

Коагулограмма:
• Протромбин по Квику 25.00% (70-120)
• МНО 3.02 (0.8-1.2)
• Протромбиновое время 30.70 сек (12-16)
• АЧТВ >мах (26-40)
• Фибриноген 3.08 г/л (2-4)
Заключение: повышение показателей: МНО, протромбиновое время. Снижение показателей:
АЧТВ, протромбин по Квику.
Биохимическое исследование крови:
16
Липаза Ед/л (13.00-60.00)
Альфа-амилаза Ед/л (40-100)
ЛДГ Ед/л (135-225)
ЩФ Ед/л (70-270)
ГГТ Ед/л (до 50)
АЛТ Ед/л (20-40)
АСТ Ед/л (20-40)
Мочевина ммоль/л (2.5-8.32)
Креатинин мкмоль/л (62-106)
Билирубин общий мкмоль/л (до 20.5)
Билирубин прямой (0.00-5.10)
Калий ммоль/л (3.5-5.1)
Натрий ммоль/л (136-146)
Кальций ммоль/л (1.12-1.32)
Альбумин г/л (34-48)
Общий белок г/л (65-85)
СРБ мг/л (0.00-5.00)
Прокальцитонин нг/мл (0.00-0.50)
Глюкоза
3461.00
296.20
336.50
3.65
124.00
86.50
27.90
17
18
19
24
25
1701.30
230.90
1300.60 1101.20 441.90
36.00
36.00
248.83
507.91
186.00
46.60
190.20
91.30
64.40
19.00
18
193.70
82.80
53.40
29.00
33
5.96
7,62 6.99
3,47
3,36
152.90
130.00
113.00
57.00
44.80
38.30
27.90
11,7 11.00
27.90
19.90
16.30
5.00
4.09
4,36
4,36
2,7
133.50 133.50
136.9
136.9
140.10
1.22
32.50
22.83
54.90
48.70
318.10
0.23
5,88
Снижение
показателей:
альбумин,
общий белок,
натрий
Повышение
показателей:
ЛДГ, ЩФ, альфа
амилаза, АСТ,
АЛТ, СРБ,
билирубин
общий и
прямой,
креатинин.

67.

Осмотр врача-реаниматолога (19.10.2017 г.).
• Состояние пациента тяжёлое, стабильное, обусловлено панкреонекрозом.
Сознание ясное. Кожный покров, видимые слизистые чистые, бледные, сухие.
Признаков нарушения микроциркуляции нет.
• Тоны сердца ритмичные, ясные. Шумы не выслушиваются. Пульс 123 / мин.,
удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм.рт.ст.
• Дыхание спонтанное, активное. При аускультации дыхание везикулярное, сухие
хрипы в базальных отделах. ЧД 20 / мин. SpO2-95%
• Диурез по катетеру сохранён. Моча красно-желтая.
Язык обложен белым налётом. Живот подвздут, болезненный в эпигастральной,
околопупочной области и левом подреберье. Однократная рвота около 150 мл. При
пальпации напряжение мышц. Перистальтика не выслушивается.
Планируется: Коагулограмма, БХ
Переведён в 3 хирургическое отделение для продолжения дальнейшего лечения.
Рекомендации: расширение энтерального питания, антисекреторная терапия,
аналгезия, антибиотикотерапия по показаниям.

68.

Коагулограмма
• Протромбин по Квику 107.00% (70-120)
• МНО 0.96 (0.8-1.2)
• Протромбиновое время 13.0 сек (12-16)
• АЧТВ 41.9 сек (26-40)
• Фибриноген 5.06 г/л (2-4)
Заключение: Повышение показателей: АЧТВ, фибриноген.
Биохимическое исследование крови:
16
Липаза Ед/л (13.00-60.00)
Альфа-амилаза Ед/л (40-100)
ЛДГ Ед/л (135-225)
ЩФ Ед/л (70-270)
ГГТ Ед/л (до 50)
АЛТ Ед/л (20-40)
АСТ Ед/л (20-40)
Мочевина ммоль/л (2.5-8.32)
Креатинин мкмоль/л (62-106)
Билирубин общий мкмоль/л (до 20.5)
Билирубин прямой (0.00-5.10)
Калий ммоль/л (3.5-5.1)
Натрий ммоль/л (136-146)
Кальций ммоль/л (1.12-1.32)
Альбумин г/л (34-48)
Общий белок г/л (65-85)
СРБ мг/л (0.00-5.00)
Прокальцитонин нг/мл (0.00-0.50)
Глюкоза
3461.00
296.20
336.50
3.65
124.00
86.50
27.90
17
18
19
24
25
1701.30
230.90
1300.60 1101.20 441.90
36.00
36.00
248.83
507.91
186.00
46.60
190.20
91.30
64.40
19.00
18
193.70
82.80
53.40
29.00
33
5.96
7,62 6.99
3,47
3,36
152.90
130.00
113.00
57.00
44.80
38.30
27.90
11,7 11.00
27.90
19.90
16.30
5.00
4.09
4,36
4,36
2,7
133.50 133.50
136.9
136.9
140.10
1.22
32.50
22.83
54.90
48.70
318.10
0.23
5,88
Снижение
показателей:
общий белок,
калий, альфаамилаза, АЛТ,
креатинин
Повышение
показателей:
альфа
амилаза,липаза,
АЛТ, АСТ,
креатинин,
биллирубин
общий и прямой.

69.

Осмотр лечащего врача-хирурга (20.10.2017 г. 8:30-16:00).
Жалобы: боли в верхних отделах живота (менее выраженные).
• Состояние пациента средней тяжести . Сознание ясное. Положение
свободное. Кожный покров, видимые слизистые чистые, умеренно
бледные, влажные.
• Тоны сердца ритмичные. Шумы не выслушиваются. Пульс 87 / мин.,
удовлетворительных качеств, АД 140/70 мм.рт.ст.
• Дыхание везикулярное, сухие хрипы в базальных отделах. ЧД 17 / мин.
Дыхательного дискомфорта не испытывает.
Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, ненапряжён ,
симметричный, болезненный в эпигастральной области. Перитонеальные
симптомы отрицательные.
• План обследования: БХ, коагулограмма, УЗИ ЖВС, Рентген грудной
клетки
• План лечения: инфузионная терапия, антикоагулянты, аналгезия,
гипосекреторные препараты.

70.

Коагулограмма
Протромбин по Квику 93.00% (70-120)
МНО 1.05 (0.8-1.2)
Протромбиновое время 13.6 сек (12-16)
АЧТВ 46.20 сек (26-40)
Заключение: Повышение
показателей: АЧТВ, фибриноген.
Биохимическое исследование крови:
16
Липаза Ед/л (13.00-60.00)
Альфа-амилаза Ед/л (40-100)
ЛДГ Ед/л (135-225)
ЩФ Ед/л (70-270)
ГГТ Ед/л (до 50)
АЛТ Ед/л (20-40)
АСТ Ед/л (20-40)
Мочевина ммоль/л (2.5-8.32)
Креатинин мкмоль/л (62-106)
Билирубин общий мкмоль/л (до 20.5)
Билирубин прямой (0.00-5.10)
Калий ммоль/л (3.5-5.1)
Натрий ммоль/л (136-146)
Кальций ммоль/л (1.12-1.32)
Альбумин г/л (34-48)
Общий белок г/л (65-85)
СРБ мг/л (0.00-5.00)
Прокальцитонин нг/мл (0.00-0.50)
Глюкоза
3461.00
296.20
336.50
3.65
124.00
86.50
27.90
17
18
19
24
25
1701.30
230.90
1300.60 1101.20 441.90
36.00
36.00
248.83
507.91
186.00
46.60
190.20
91.30
64.40
19.00
18
193.70
82.80
53.40
29.00
33
5.96
7,62 6.99
3,47
3,36
152.90
130.00
113.00
57.00
44.80
38.30
27.90
11,7 11.00
27.90
19.90
16.30
5.00
4.09
4,36
4,36
2,7
133.50 133.50
136.9
136.9
140.10
1.22
32.50
22.83
54.90
48.70
318.10
0.23
5,88
Снижение
показателей:
общий белок,
калий, альфаамилаза, АЛТ,
креатинин
Повышение
показателей:
альфа
амилаза,липаза,
АЛТ, АСТ,
креатинин,
биллирубин
общий и прямой.

71.

25.10.17 Рентген грудной клетки:
Легочные поля без свежих очаговых и инфильтративных изменений. В верхней-средней
трети левого легкого ограниченный участок фиброза. Над правым латеральным
синусом дисковидные ателектазы. Корни лёгких структурные. Диафрагма с чёткими
ровными контурами. Сердце без увеличения в размерах. Аорта не изменена.
25.10.17 УЗИ ЖВС (динамика):
Во всех отделах живота большое количество однородной жидкости.
Печень: правая доля 13.0 (10-12,5 см), левая доля 8.3 (6-8 см), край печени острый,
поверхность ровная, эхоструктура изоэхогенная и однородная, воротная вена 1.1 (до
1.5 см), ОПП 0.3 (0.3-16 мм).
Желчный пузырь: размеры 7.1*3.0 (6-10*3-5 см), стенки 0.3 (до 0.4 см), просвет
гомогенный.
Поджелудочная железа: головка не видна, тело 3.6 (15-17 мм), хвост 3.9 (до 20 мм),
эхоструктура ткани разряжена, неоднородна. Между хвостом и желудком определяется
жидкостное скопление неправильной формы 14,9*7,0*8,8 см. Содержимое анэхогенное
с нитевидными включениями (фибрин).
Планируется: дренирование жидкостного скопления в проекции хвоста ПЖ, КТ
(динамика процесса) брюшной полости и забрюшинного пространства.

72.

Псевдокиста поджелудочной железы при остром панкреатите в виде
анэхогенного образования с четкими контурами, однородной структурой, с
наличием гиперэхогенных включений (детрит поджелудочной железы).

73.

Левосторонний панкреатогенный паранефрит, визуализирующийся в виде
жидкостного образования, окружающего почку со всех сторон. Поперечный
срез.

74.

Название: Чрезкожная пункция. Частичная эвакуация содержимого.
• Дата проведения: 26.10.2017 г.
• Длительность: 20 минут.
• Показания для МИХ/эндоскопич. вмешательства: Диагноз: острый
панкреатит. Острое жидкостное скопление сальниковой сумки
(оментобурсит).
• Ожидаемые результаты: диагностическое исследование содержимого
кисты.
• Обезболивание: местная анестезия ( Sol.Novocaini 0,5 %-40 ml.)
Протокол операции: под местной анестезией раствором 0,5 %-40 мл.
новокаина под УЗ-контролем выполнена пункция гипоэхогенного
образования в проекции тела-хвоста, один проход иглой Ившина из точки в
эпигастрии, получен прозрачный светло-бурый пунктат, эвакуированно
около 150 мл. полость значительно уменьшилась, игла удалена.

75.

Результат исследования содержимого кисты:
БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: альфа амилаза 1342.00 Ед/л.
ЦИТОЛОГИЯ: Описание: сплошь мелкая кокко-бацилярная неоднородная флора,
единичные нейтрофилы и эритроциты в препарате. Лейкоциты 4-5 в п.зр,
эритроциты 6-8-10 в п.зр., мезотелий 1-2 в п.зр.

76.

КТ брюшной полости и забрюшинного пространства:
• В плевральных полостях сохраняется жидкость: справа 3,8 см и слева
1,0 см.
• Размеры ПЖЖ, окутанной жидкостью с инфильтрацией
парапанкреатической клетчатки составляют: хвост 2.2 см, тело 3,3 см,
головка неоднородна и неотчётлива 2.8 см.
• Инфильтрация клетчатки малого сальника. Жидкость в латеральных
отделах брюшной полости, окутывает печень. Скопление жидкости под
медиальными отделами левого купола диафрагмы. Скопление жидкости
примерными размерами 11.0*4.8*5.4 см оказывает давление на
кардиальный отдел и верхнюю треть тела желудка. Жидкость заметна
по фасциям Героты (больше слева) и в полости малого таза.
Заключение: деструктивный панкреатит. Оментобурсит с отёком клетчатки
и выраженным жидкостным компонентом. Двусторонний плеврит. Малый
гидроперикард.

77.

78.

Название: Чрезкожное дренирование скопления.
• Дата проведения: 31.10.2017 г.
• Длительность: 20 минут.
• Показания для МИХ/эндоскопич. вмешательства: Диагноз: острый
панкреатит. Острое неинфицированное жидкостное скопление
сальниковой сумки (оментобурсит).
• Ожидаемые результаты: налаживание оттока содержимого кисты.
снижение давления полостного образования на окружающие его
структуры.
• Обезболивание: местная анестезия (Sol.Novocaini 0,5 %-40 ml.)
Протокол операции: под местной анестезией раствором 0,5 %-40 мл.
новокаина под УЗ-контролем выполнена пункция гипоэхогенного
образования в проекции тела-хвоста. Один проход иглой Ившина из
точки в эпигастрии, получен прозрачный светло-бурый пунктат, по
Сельдингеру с УДПО дренирование скопления, получен отток экссудата с
геморрагическим компонентом. Дренаж подшит. Повязка.

79.

Осмотр лечащего врача-хирурга (1-3.11.17).
Жалобы: активно не предъявляет.
• Состояние пациента удовлетворительное. Сознание ясное. Положение
свободное. Кожный покров, видимые слизистые чистые, умеренно бледные,
влажные.
• Тоны сердца ритмичные, ясные. Шумы не выслушиваются. Пульс 76 / мин.,
удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм.рт.ст.
• Дыхание жесткое, ослаблено в базальных отделах. ЧД 17 / мин.
Язык влажный, чистый. Живот мягкий, подвздут, симметричный,
болезненный в эпигастральной области. Перитонеальные симптомы
отрицательные. Стул после клизмы.
По дренажу: бурое отделяемое 400 мл. (1.11) /серозное отделяемое желтого
цвета 200 мл (3/11).
• План обследования: БХ, коагулограмма, УЗИ ЖВС, Рентген грудной клетки
• План лечения: инфузионная терапия, антикоагулянты, аналгезия,
гипосекреторные препараты.