Отделение патологии новорожденных детей

1. Отделение патологии новорожденных детей

Курмаева Лейсан Руслановна
Дата рождения – 09.08.2021
Дата поступления в ОПНД – 08.09.2021
Дата поступления в ОРИТН – 10.09.2021
Дата смерти – 12.09.2021

2. Анамнез жизни:

• Ребенок родился у женщины 35 лет
Беременность 3 (в 1 триместре ОРВИ)
• Роды 3, самопроизвольные, в сроке 39 недель
• масса тела 3700г,
• длина тела 55 см,
• Оценка по APGAR 8/9 баллов

3. Анамнез заболевания:

Ребенок родился в ГБУЗ МО «МОЦОМД» родильный дом. Состояние после рождения удовлетворительное.
Выписана домой на 3 день жизни. Ребенок находился дома на смешанном вскармливании, сосала охотно,
была активной. Контроль веса не проводился. С 25.08.21 (17 сутки жизни) у ребенка появилась желтушность
кожных покровов, в динамике нарастала, поведение ребенка при этом не изменилось. В ночь на 30.08.21 (22
сутки жизни) девочка стала вялой, на кормление в 2.00 не проснулась. Скорой помощью доставлена в
приемный покой МОЦОМД в состоянии комы. Глюкоза крови 0 ммоль/л, лейкоциты 33 тыс. Введена 10%
глюкоза 2 мл/кг.
Для дальнейшего лечения ребенок переведен в ОРИТН «МОЦОМД». Был заинтубирован, переведен на ИВЛ.
Поступил с выраженными нарушениями микроциркуляции, выраженной желтушности кожных покровов и
слизистых. Билирубин крови 497 мкмоль/л. Учитывая гипербилирубинемию 30.08.21 ребенку была проведено
заменное переливание крови. 30.08.21 отмечается геморрагический синдром (желудочное кровотечение),
перелита СЗП.
31.08.21 кровоточивость из мест инъекций, перелита СЗП. В динамике кровотечение купировано. Находился с
30.08-31.08.21 на ИВЛ, 31.08.21 был экстубирован, переведен на самостоятельное дыхание с дополнительной
подачей О2. С 01.09.21 без дополнительной оксигенации. Самостоятельное дыхание эффективное.
Проведена консультация с генетиком по телефону 31.08.21: учитывая клиническую картину, лабораторные
данные, у ребенка не исключено: гиперинсулинизм и наследственные болезни обмена. С диагностической
целью рекомендовано взять ТМС крови, мочу на органические кислоты (взяты, на момент посупления в
НМИЦ здоровья детей – в работе). Скрининг от 17.08.21: 17-ОН П-2,2 (норма), ИРТ- 18 (норма), ГАЛ 2,13
(норма), ТТГ-4,97 (норма), ФА-1,03 (норма).
По стабилизации состояния переведен в ОПННД 02.09.21 по 08.09.2021. На момент перевода состояние
ребенка оставалось довольно тяжелым. Обращал на себя внимание грубый голос ребенка. Сохранялся
умеренный синдром угнетения ЦНС. Сосет самостоятельно, поступенчатое наращивание обьема энтерального
питания (по 50 мл * раз, через соску) + частичное парентеральное питание. Сохранялась иктеричность кожи 23 степени с бронзоватым оттенком. Печень +2 см, селезенка +1,5 см. Моча коричневого цвета, стул желтозеленый.

4.

08.09.2021 для дообследования и лечения
ребенок переведен в НМИЦ здоровья детей с
направляющим диагнозом:
• Церебральный депрессия P91.4.
Неонатальная желтуха вследствие других и
неуточненных повреждений клеток печени
Р59.2. Состояние после ЗПК.
• Осложения: ДВС-синдром

5. Лечение до поступления :

1.
Инфузионная терапия 180-160 мл/кг/сут с учетом
перспирационных потерь: парентеральное питание+
коррекция электролитов.
2.
Энтеральное питание АМС Фрисопеп 50 мл*8 р/сут,
через соску
3.
Антибактериальная терапия: с 30.08.21
- Цефоперазон+сульбактам 80 мг/кг/сут в 2 приема
- амикацин 15 мг/кг/сут в 1 прием в/в
4.
Противогрибковая терапия: флуконазол 12 мг/кг/сут.
5.
Гемостатическая терапия: с 30.08.21 викасол,
дицинон.
6.
Трансфузия: СЗП А(II) Rh(+) пол 30.08.21, 31.08.21
7.
Заменное переливание крови: 30.08.21
8.
Фототерапия до 2.09.21

6. При поступлении в ОПНД НМИЦ здоровья детей:

Общее состояние тяжелое. Кожные покровы субиктеричные на бледном фоне, множественные
экхимозы на коже головы, руках, ногах. Кровоточивость из мест инъекций. Общий отечный
синдром.
Большой родничок 2,0 х 2,0 см, выполнен, не напряжен, сагиттальный шов сомкнут, малый
родничок закрыт.
Мышечный тонус изменен по гипертоническому типу, D=S.
Грудная клетка правильной формы, обе половины участвуют в акте дыхания. Аускультативно
дыхание ослабленное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются.
Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 140 в минуту.
Живот увеличен в объеме, вздут, доступен поверхностной и глубокой пальпации, безболезненный во
всех отделах. Печень + 1,5 см, селезенка + 1 см. Стул при осмотре кашицеобразный, светло-желтого
цвета. Мочеполовая система развита по женскому типу, сформирована правильно.
Нервная система: При поступлении эпизоды тонического напряжения верхних конечностей,
педалирования нижних конечностей, сопровождалось монотонным "мычанием", тризм жевательной
мускулатуры. Эпизод продолжительностью 1,5-2 мин, купировался самостоятельно. Мышечный
тонус изменен по дистоническому типу, D=S. Сухожильные рефлексы с рук и ног вызываются,
снижены. Рефлексы врожденного автоматизма угнетены. На осмотр реагирует вяло. Глаза не
открывает, не кричит.
Индивидуальные особенности: Специфический капустный запах от ребенка.
ЦВК в левой бедренной вене, функционирует удовлетворительно, отток крови достоверный, ас.
повязка чистая, сухая.
Глюкоза при поступлении глюкометром не определяется

7. Результаты лабораторных исследований 08.09.2021:

КЩС - компенсирована по газам, гипонатриемия 125 мкмоль/л, лактатемия
2,3 ммоль/л.
Клинический анализ крови - анемия 74 г/л, тромбоцитопения 64^10*9/л, в
составе тромбоцитов встречаются крупные формы, лейкоциты в норме.
Биохимический анализ крови - гипогликемия 1,92 ммоль/л, гипонатриемия
115 ммоль/л, снижен уровень креатинина, мочевины, общего белка,
холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности, церулоплазмина,
альфа-1 антитрипсина; альбумин на нижней границе нормы,
гипербилирубинемия за счет непрямой фракции (общий билирубин 279
мкмоль/л, прямой – 73 мкмоль/л), высокий уровень щелочной фосфатазы
(2681 Ед/л), повышен уровень ЛДГ (438 Ед/л), АФП 1607 МЕд/мл, СРБ 0,09
мг/л.
Коагулограмма - не определяются показатели МНО, протромбинового
времени, протромбина по Квику (>max), АЧТВ 83,1 сек, антитромбин III 9%,
протеин С 4%, Д-димер 1,5 мкг/мл.

8. Проведено обследование:

-
-
Видео-ЭЭГ мониторинг: Сон слабо дифференцируется от бодрствования.
Обеднение полиморфизма корковой ритмики, корреляты новорождённых
представлены редкими дельта-потенциалами в лобных отделах,
напоминающими «encoches frontales».
Ритмичная фотостимуляция фотопароксизмального ответа не вызвала.
За время исследования типичной эпилептиформной активности,
эпилептических
приступов и их ЭЭГ-паттернов не зарегистрировано
- УЗИ брюшной полости: Уз картина диффузных паренхиматозных изменений
в печени, выраженный метеоризм
УЗИ головного мозга, сердца, почек, надпочечников, щитовидной железы –
вариант нормы
Проведенная терапия:
- С заместительной целью введена свежезамороженная плазма в/в струйно A ( II )
Rh + из расчета 15 мл/кг,
- В/м введен менадиона натрия бисульфит 1 мг/кг.
- Инфузионная терапия с коррекцией электролитов, глюкозы

9. 09.09.2021: Динамика состояния:

Состояние ребенка оставалось тяжелым Сохраняется кровоточивость из мест инъекций. Температуру удерживает плохо.
В неврологическом статусе отмечается невыраженная положительная динамика – на осмотр открывает глаза, взгляд не
фиксирует. Крик редкий, голос грубый. Мышечный тонус изменен по дистоническому типу, повышен в дистальных
отделах. Рефлексы врожденного автоматизма угнетены.
Отмечается олигурия, ребенку установлен мочевой катетер Фолея, в/в струйно с целью стимуляции диуреза введен
фуросемид из расчета 0,5 мг/кг с положительной динамикой.
В течение суток отмечались эпизоды гипогликемии, купировались в/в струйным введения декстрозы.
Лабораторные данные:
По КЩС отмечался метаболический алкалоз, гипокалиемия, гипонатриемия, лактатемия. Проведена коррекция
инфузионной терапии. В динамике показатели с улучшением (нормализация уровня натрия, калия)
Коагулограмма - сохраняется гипокоагуляция, отмечается невыраженная положительная динамика в виде сокращения
АЧТВ.
Биохимический анализ крови - гипоальбуминемия, гипонатриемия, гипокалиемия, гипергликемия; уровень
креатинина и мочевины в пределах нормативных значений.
Лактат 4,31 ммоль/л, аммиак 51,1 мкмоль/л (норма).
Проведена терапия:
В/в капельно введен 20% альбумин из расчета 1 г/кг
Проведена гемотрансфузия одногруппной эритроцитарной массы из расчета 20 мл/кг (95 мл).
Введена свежезамороженная плазма в/в за 1 час из расчета 20 мл/кг.
Инфузионная терапия с коррекцией электролитов

10. Ребенок консультирован специалистами:

• Эндокринолог. Предварительный диагноз: Тирозинемия I тип, метаболический
криз: гипокоагуляция, тромбоцитопения, тяжелые электролитные нарушения, тяжелый
гипогликемический синдром. Органический гиперинсулинизм в рамках
метаболического заболевания.
Рекомендации: От специфической терапии по гиперинсулинизму решено воздержаться
до уточнения основного диагноза, показан тщательный контроль гликемии, коррекция
(целевые значения более 3,5 ммоль/л). Показано срочно исключить тирозинемию.
• Генетик. Предварительный диагноз: Первичная коагулопатия (?). Наследственные
болезни обмена (в том числе, тирозинемия) (?). Митохондриальная патология
(нарушение митохндриального бета- окисления жирных кислот (?), синдром делеции
митохондриальной ДНК, тип 3 (?).
Взяты анализы для доосбледования.

11.

• 10.09.2021 в 00:43 у ребенка отмечается
прогрессирование геморрагического синдрома:
клиническая картина легочного кровотечения.
• Ребенок переведен в отделение реанимации и
интенсивной терапии новорожденных и детей
грудного возраста.

12. При поступлении в ОРИТН 10.09.21 в 00:50:

Ребенок переведен из ОПНД по витальным показаниям.
Состояние крайне тяжелое, обусловлено геморрагическим синдромом (лёгочным, желудочным
кровотечением), неврологической симптоматикой, ДН 3 ст, метаболическими нарушениями.
На момент осмотра: уровень сознания кома II ( рефлексы угнетены, гипотония, децеребрационная
тоническая поза). Глаза приоткрыты, анизокория D>S, глазные щели D=S, фотореакция на свет
сохранена, вялая. Голова округлой формы, Б.р. 1,5х1,5 см, умеренно выбухает, не напряжен.
Менингеальной
симптоматики
нет.
Судорог
на
момент
осмотра
нет.
Кожные покровы бледные на иктеричном фоне, с серым колоритом. Акроцианоз, губы и ногтевые
ложа синюшные. Общий отечный синдром. Микроциркуляция нарушена. Симптом «бледного пятна»
на груди, на стопе 5 сек. Множественные экхимозы в местах инъекций.
Из
полости
носа,
рта
обильное
геморрагическое
отделяемое
(свежая
кровь).
Дыхание нерегулярное, единичные спонтанные вдохи. Выполнена экстренная интубация трахеи ЭТТ
4,0 без манжеты, фиксированой на глубине 10,0 к углу рта, перевод на ИВЛ.
Из ЭТТ санируется обильное геморрагическое отделяемое (свежая кровь), аускультативно
дыхательные шумы проводятся равномерно, выслушиваются множественные дыхательные хрипы.
На момент поступления сердечные тоны глухие, склонность к брадикардии, гипотония.
Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. По желудочному зонду геморрагическое отделяемое.
Печень
+
1,0
см,
эластичная,
край
округлый,
селезенка
+1,0
см.
Поступила
с
уретральным
катетером.
Мочи
нет.
ПО КОС декомпенсированный смешанный лактат - ацидоз, выраженная гипоксемия (рН - 6,89, рСО2 48, рО2 - 17, ВЕ - 21,9, лактат 15 ммоль/л). Ионограмма в норме. Гликемия 5,1 ммоль/л. Hb- 68 г/л,
Hct- 22%.

13. Динамика состояния:

За время пребывания состояние оставалось крайне тяжёлым. На
фоне проводимого лечения (инфузионная, противогрибковая,
гемостатическая, заместительная, антибактериальная терапия)
состояние с отрицательной динамикой
- 10.09.21 Учитывая неэффективность традиционной ИВЛ
(жесткие параметры вентиляции) ребенок переведен на ВЧО
ИВЛ, нестабильная гемодинамика потребовавшая усиления КТ и
ВП поддержки (допамин, добутамин, норэпинефрин),
выраженный геморрагический синдром, тяжелая анемия.
- С 10 на 11.09.21 незначительная положительная динамика в
виде купирования активного геморрагического синдрома,
снижения доз КП и ВП поддержки, параметров ВЧ
- 11.09.21 21:30 Состояние с отрицательной динамикой за счет
нарастания активного геморрагического синдрома.
Гемодинамика нестабильная с тенденцией к гипотонии и
брадикардии на фоне максимальных доз вазопрессоров и
кардиотоников, гемостатической, заместительной и
инфузионной терапии.

14. 12.09.21

12.09.2021 в 00:10
Критическое падение гемодинамики, сопровождающееся стойкой
гипотонией, рефрактерной к увеличению КТП и ВПП, брадикардией,
переходящее в асистолию. Начат комплекс сердечно-легочной
реанимации: непрямой массаж сердца, ИВЛ, в/в струйно вводились
растворы: адреналина, атропина, гидрокарбоната натрия 4%
внутривенно болюсно в возрастной дозировке. Несмотря на
проведение реанимационного пособия в течение 40 минут,
восстановить сердечную деятельность не удалось. Атония.
Арефлексия. Асистолия. Сердечно-легочная реанимация была
прекращена.
В 00:40 Констатирована биологическая смерть

15. Обследования 10.09.21 :

10.09.21
1. ЭХО-КГ: ВЛГ - расчетное пиковое давление в системе легочной артерии 60 мм рт ст (при систолическом АД 67).
Полости сердца не расширены, стенки не утолщены, перегородки интактны, клапаны и крупные сосуды не
изменены, функциональные параметры сердца в норме.
2.
3.
НСГ - Ликворная система не расширена. Структурных изменений не выявлено. Тонус мозговых сосудов
повышен, скорость венозного оттока увеличена, при ЦДК васкуляризация хорошая, очаговых изменений не
выявлено.
УЗИ почек - УЗ-картина нефромегалии, умеренных диффузных паренхиматозных изменений.
4.
УЗИ внутренних органов - свободная жидкость межпетельно и по контуру печени в небольшом количестве,
перистальтики нет, содержимого в просвете тонкой и толстой кишки практически нет. Уз картина диффузных
паренхиматозных изменений в печени, расширения печёночных вен, свободной жидкости в брюшной полости в
небольшом количестве, перистальтики нет.
5. Рентген грудной клетки - рентгенологическая картина отечно-инфильтративных изменений легочной ткани с
двух сторон
11.09.21
1. ЭХО-КГ: Эхографические признаки легочной гипертензии - рассчетное пиковое давление в системе легочной
артерии 38 мм рт ст.
2.
НСГ - УЗ-признаки постгипоксических изменений. Ликворная система не расширена. Тонус мозговых сосудов
повышен.
3.
УЗИ почек - УЗ-картина нефромегалии, диффузных паренхиматозных изменений.
4.
УЗИ внутренних органов - Свободная жидкость вокруг печени и селезенки, межпетельно и в малом тазу.
Выраженный отек брыжейки, стенок кишки. Перистальтика кишки не регистрируется.

16. Обследование в динамике

СРБ – 4.87 –> 2.08
ПКТ – 0.82 –> 1.1 нг/мл
Мочевина – 2.48 –> 2.19 ммоль/л
Креатинин – 12.5 –> 15.5 мкмоль/л
АСТ - 104 Ед/л
ЛДГ – 790 Ед/л
Билирубин общий – 311 - > 434 мкмоль/л
Прямой билирубин 82.6 мкмоль/л
ЩФ – 839 Ед/л
Гемоглобин – 67 -> 130 –> 89 - г/л
Лейкоциты – 3.37 -> 5.16 ->3,0 х 10 9/л
Тромбоциты – 14 -> 7 ->7 х 10 9/л
-
Коагулограмма гипокоагуляция
Протромбин по Квику –> 49 - 11%,
Протромбиновое время - 20.3 – > 65.7 сек..
АЧТВ - 44.5 –> 120,6 сек.
МНО – 1.49 – 4.72
Фибриноген - 1.34 - > более 12 г/л,
Антитромбин 26 –> 9 %.
Д- димер - 5.86 - > 20 мкг/мл

17. Лечение в ОРИТН:

1. Мониторинг витальных функций: вес, ЧСС, АД, диурез
2. Инфузионная терапия ФП - ППП с коррекцией электролитов.
3.Антибактериальная терапия комбинированная по тяжести состояния:
- имепинем+циластатин 60 мг/кг/сут в 4 в/в введения.
- ванкомицин 40мг/кг/сут в 4 введения в зонд.
4.Противогрибковая терапия:
Флюконазол 12 мг/кг/сут в 1 в/в введение.
6. Кардиотоническая поддержка с коррекцией дозы по уровню гипотензии.
- Допамин 0,5% - 15 мкг/кг/мин
- Норэпинефрин 0.1% -0.5 мкг/кг/мин
- Добутамин 15 мкгр/кг/мин .
7. С заместительной целью, учитывая анемию тяжелой степени
- Эр. Массы А(II) - 20 мл/кг – 10.09.21,11.09.21
8. Гемостатическая терапия:
- Менадиона натрия бисульфит 1%
- этамзилат 12,5 %.
- Криопреципитат А (II) Rh (+) 1 доза.10.09.21
- Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации 10,0 мл (250МЕ) 10.09.21, 11.09.21
- СЗП. 10.09.21, 11.09.21
- Антитромбин III человеческий 200 МЕ v-5 мл/мин 11.09.21
9. Стимуляция диуреза фуросемид 10 мг/кг/сут титрованием
10. Коррекция метаболических нарушений: гидрокарбонат натрия 4%
11. Тромбоконцентрат 20 мл/кг 11.09
12. Респираторная терапия:
ИВЛ –> ВЧ ИВЛ 10.09.21 – 11.09.21

18. Диагноз:

Клинический диагноз:
Нарушение обмена веществ неуточненное.
Осложнение основного заболевания - Диссеминированное
внутрисосудистое свертывание . Синдром полиорганной
недостаточности: дыхательная недостаточность 3 степени,
недостаточность кровообращения 2 А, печеночная
недостаточность, почечная недостаточность, некротизирующий
энтероколит 2А степени
Сопутствующие заболевания: Легочное кровотечение от
10.09.2021, 11.09.2021. Желудочное кровотечение от 10.09.2021,
11.09.2021. Пневмония неуточненная. Другие нарушения обмена
углеводов. Органический гиперинсулинизм. Ишемия мозга. Кома
неуточненная. Неонатальная желтуха вследствие других и
неуточненных повреждений клеток печени. Состояние после
заменного переливания крови от 30.08.2021. Острая
постгеморрагическая анемия. Состояние после гемотрансфузии
от 09.09.2021, 10.09.2021, 11.09.2021. Тромбоцитопения
неуточненная. Состояние после переливания тромбоконцентрата
от 11.09.2021

19. Секвенирование экзома

Заболевание сочетает в себе неврологические особенности синдрома
дефицита Glut1-1,возникающего в результате нарушения транспорта
глюкозы через гематоэнцефалический барьер, и гемолитической анемии
/ псевдогиперкалиемии со стоматоцитозом, в результате чего происходят
потери катионов в эритроцитах, при этом значительно повышается
проницаемость мембран эритроцитов для моновалентных катионов
(натрия и калия).
GLUT1 отвечает за усвоение базальной глюкозы, необходимое для
обеспечения процесса дыхания всех клеток. Уровни экспрессии GLUT1
в клеточных мембранах увеличиваются при уменьшении уровня
глюкозы, и наоборот.
Задержка психомоторного развития, гипертония, судороги (резистентные
к стандартной фармакотерапии), гепатоспленомегалия, микроцефалия,
нистагм и катаракта.
Несмотря на то что заболевания, ассоциированные с дефицитом GLUT1,
встречаются редко, их ранняя диагностика имеет высокую клиническую
значимость, так как используемая в качестве терапии кетогенная диета
очень эффективна. Лечение улучшает состояние больных или приводит к
регрессу симптомов, особенно в случае раннего назначения