Интенсивная терапия декомпенсированного сахарного диабета у детей

1. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ДЕКОМПЕНСИРОВАН-НОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА У ДЕТЕЙ

ИНТЕНСИВНАЯ
ТЕРАПИЯ
ДЕКОМПЕНСИРОВАННОГО САХАРНОГО
ДИАБЕТА У ДЕТЕЙ
Врач-реаниматолог
ВОДКБ №1 Миненко Г.В.

2.

Сахарный диабет – состояние
хронической гипергликемии,
обусловленное воздействием на
организм многих экзогенных и
эндогенных (генетических)
факторов, нередко дополняющих
друг друга (ВОЗ).

3. Причины диабетического кетоацидоза

При манифестации диабета кетоацидоз
развивается в 80%, когда задерживается
диагностика или при имеющемся диагнозе
откладывается назначение инсулина.
Неправильное лечение: недостаточные дозы
инсулина.
Нарушение режима инсулинотерапии.
Грубые нарушения диеты
Резкое возрастание потребности в инсулине
- инфекционные заболевания
- травмы, хирургические вмешательства
- стресс
- длительная хроническая декомпенсация диабета
Летальность от кетоацидотических состояний
составляет – 7-19% (Касаткина Э.П.)

4. Патогенез кетоацидоза

1.
2.
3.
4.
Абсолютная инсулиновая недостаточность ---- снижается
утилизация глюкозы, энергетический «голод» в тканях,
гипергликемия.
Энергетический «голод» ---- выброс контринсулярных
гормонов ---- стимуляция гликогенолиза, протеолиза,
липолиза ---- глюконеогенез ---- гипергликемия, повышение
осмолярности плазмы, внутриклеточная дегидратация,
осмотический диурез.
Липолиз, мобилизация свободных жирных кислот ---образование кетоновых тел, диссоциация их приводит к
ацидозу.
Дегидратация и гиповолемия ---- снижение кровотока в
органах и тканях, усиление гипоксии, активизация
анаэробного гликолиза, нарастание лактата.

5.

Тяжесть состояния при
кетоацидозе обусловлена
Дегидратацией организма
Декомпенсированным метаболическим ацидозом
Электролитными нарушениями
Гипоксией
Гиперосмолярностью
Нередко интеркуррентными заболеваниями

6. Клиника ДКА

Симптомы декомпенсации диабета:
-
-
-
полиурия, полидипсия, снижение веса, слабость
Резкое снижение аппетита, тошнота, рвота,
головная боль, сонливость, запах ацетона в
выдыхаемом воздухе
полиурия сменяется олигоанурией
одышка, при рН ниже 7,2 дыхание Куссмауля

7.

Объективно
снижение тургора тканей, запавшие
глазные яблоки, сухие слизистые
язык темно-красного цвета («ветчинный»)
с коричневым налетом
диабетический румянец на щеках,
подбородке, в области надбровных дуг
(диабетический рубеоз)
увеличение печени, болезненная при
пальпации
снижение мышечного тонуса, рефлексов
гипотермия
тахикардия, приглушенность тонов,
снижение давления

8. Дифференциально-диагностическая симптоматика «острого живота» и прекоматозного псевдоперитонита

Дифференциальнодиагностическая
симптоматика «острого
живота» и прекоматозного
псевдоперитонита
Симптоматика
Диабетический
псевдоперитонит
Истинный
«острый живот»
Начало болезни
Постепенное
Чаще острое
Жажда
Выражена
значительно
Менее выражена
Общее состояние
Возбуждение,
сменяющееся
слабостью
Постепенно
ухудшается
Сухость во рту
Значительная
Менее выражена

9.

Сознание
Спутанное, сопор, кома
Ясное
Дыхание
Шумное, глубокое
(Куссмауля)
Может быть
учащено
Запах ацетона
Всегда
Как исключение
Кожа лица
Гиперемирована
Бледность
Давление
Гипотензия
Чаще норма
ЧСС
Тахикардия
Тахи или
брадикардия
Тонус глазных
яблок
Снижен
Не изменен
Вздутие
живота
Чаще в эпигастрии
Редко
(динамическая
непроходимость
Напряжение
мышц живота
Выраженное на высоте
вдоха
Рефлекторное
стойкое

10.

Симптом
Щеткина
Нечеткий без точной
локализации
Резко
положительный, с
четкой
локализацией
Температура
тела
Нормальная или
сниженная
Чаще нормальная ли
повышенная
Уровень глюкозы
Всегда высокий
Нормальный
Лейкоциты
Гиперлейкоцитоз
Умеренный
Диурез
Полиурия
Олигурия, не
изменен
Глюкозурия
Имеется
Как исключение при
тяжелой инфекции
Ацидоз
Выраженный
Умеренный

11. Основные принципы лечения ДКА

Введение жидкости для регидратации
Введение инсулина для прекращения
катаболических процессов (кетоацидоза) и
снмжения гипергликемии
Восстановление электролитных нарушений
Восстановление кислотно-основного состояния
Лечение состояний, вызвавших ДКА.

12. Обследование при поступлении

Гликемия
Глюкозурия
Кислотно-основное состояние
Электролиты (калий, натрий)
Кетоновые тела в крови
Кетонурия
Гемоглобин
Гематокрит
АД, ЧСС, ЧД
ЭКГ

13. Контроль в динамике

Каждый час:
Гликемия
Кислотно-основное состояние
АД, ЧСС, ЧД
Темп диуреза

14. Инфузионная терапия

Оценка степени дегидратации по
клиническим признакам
Степень
дегидратации, %
Клинические симптомы
3%
Выражены минимально
5%
Сухость слизистых, снижение
тургора тканей
10%
Запавшие глазные яблоки, симптом
«бледного пятна» более 5 секунд
Более 10%
Шок, слабая пульсация
периферических сосудов

15.

Объем вводимой жидкости = дефицит +
поддержание
Дефицит = % дегидратации х масса тела
(кг) – результат в мл
Подсчет жидкости для поддержания
обменных процессов:
Возраст, годы
Вес, кг
Объем, мл/кг/сут
Менее года
3-9
80
1-5
10-19
70
6-9
20-29
60
10-14
30-50
50
Больше 15 лет
Больше 50
35

16.

70 – 100 мл/кг фактической массы в сутки.
При этом средняя потребность :
до года – 1000 мл
1 – 5 лет - 1500 мл
5 – 10 лет – 2000 мл
10 – 15 лет – 2000- 3000 мл
(Касаткина Э.П., 2000г)

17.

В течение первого часа вводят 0,9% хлорид
натрия 10-20 мл/кг фактической массы. При
низком АД, симптомах шока вводят
параллельно коллоидные растворы (инфукол
6%, рефортан 6%, стабизол 6%) до 10 мл/кг за
час
Последовательность восполнения дефицита
жидкости
В первые 6 часов в/в, капельно 50%
В следующие 6 часов – 25-30%
В следующие 12 часов – оставшиеся 20-25%

18. Принципы инсулинотерапии

В лечении диабетического ацидоза и
диабитеческой кетоацидотической комы: инсулин
только короткого действия
Инсулин в/в микроструйно
Начальная доза инсулина 0,1 ед/кг фактической
массы
Снижение уровня гликемии 4-5 ммоль/ в час (10% от
исходного уровня гликемии)
Если гликемия сохраняется или возрастает дозу
инсулина увеличивают в 1,5-2 раза
При терапии ДКК необходимо поддерживать
уровень гликемии 9-11 ммоль/л

19. Принципы инсулинотерапии

Если клинически состояние улучшается,
уменьшается кетоацидоз при гликемии 12-14
ммоль/л дозу инсулина уменьшают до 0,05
ед/кг/ч
При гликемии 8-11 ммоль/л, отсутствии
кетоацидоза доза 0,025 ед/кг/ч.
Если глюкоза ниже 8-9 ммоль/л или снижается
слишком быстро при сохраняющемся
кетоацидозе, увеличивают или скорость 5%
глюкозы, или концентрацию глюкозы.
Инсулинотерапию нельзя отменять даже на
короткое время.
После п/к или в/м введения инсулина
продолжается в/в инфузия еще 30 минут.

20. Клиника гипокалиемии (Долгов В.В., 1997)

Нарушения
Проявления
Нервно-мышечной
передачи
Слабость, запоры,
гипотония, депрессия,
обмороки
Сердечной деятельности Аритмии, изменение ЭКГ
Почечной функции
Ухудшение
концентрирующей
способности,
приводящее к полиурии
метаболизма
алкалоз

21. Коррекция гипокалиемии

В 1 мл 7,5% калия хлорида – 1 ммоль/л
Суточная потребность физиологическая 1-2
мэкв/кг/сут или 1-2 ммоль/кг/сут
Дефицит К= (5 - К больного) х масса х 0,35
Максимальная скорость введения калия не более
0,5 ммоль/кг

22. Инфузия бикарбоната натрия

Количество 4% бикарбоната = ВЕ х масса тела (кг)/2
Осложнения:
• Парадоксальное нарастание ацидоза ЦНС
• Гипокалиемия
• Повышение осмолярности
• Увеличение гипоксии тканей
• Развитие метаболического алкалоза

23. Осложнения терапии

-
Отек мозга
Уменьшение регидратации
ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции
Диуретики (лазикс)
Клюкокортикоиды (дексаметазон 0,5 мг/кг)
Коррекция метаболических и электролитных
нарушений
Мониторинг
Гипогликемия
Гипергликемия
Острая сердечно-сосудистая недостаточность
Отек легких

24. Дифференциальный диагноз гипогликемической и кетоацидотической комы

Симтомы
Скорость
развития
Гипогликемическая Кетоацидотичес
кома
кая кома
Внезапная, несколько
минут
Постепенно, чаще
несколько дней
Предшествовавш Отсутствуют
ие жажда и
полиурия
Выражены
Тошнота, рвота
Иногда у маленьких при
сопутствующей
патологии
Постоянный симптом
Кожные покровы
Влажные
Сухие
Мышцы
Гипертонус, тризм,
судороги
Гипотонус, возможны
судороги в более
поздних стадиях

25.

Тонус глазных
яблок
Нормальный
Снижен
Зрачки
Расширены
Расширены, реже узкие
Дыхание
Спокойное
Куссмауля, запах ацетона
Сахар крови
Низкий (ниже 2,5- Высокий
2,8 ммоль/л)
Ацетон в моче
Можеть быть +
+++
Сахар в моче
Отсутствует
или меньше 1%
3-5% и выше

26. Клиника гипогликемии

Симптомы,
обусловленные
усилением секреции
адреналина
Симптомы, обусловленные
углеводным голоданием
мозга.
Раздражительность,
беспокойство,
слабость, чувство
голода, потливость,
тремор, тахикардия,
боли в области
сердца, тошнота,
рвота.
Оглушенность, сонливость,
спутанность сознания,
дизартрия, афазия, головная
боль, изменения личности,
судороги, птеря сознания,
кома.

27. Ведение диабетика-ребенка в период операции или процедуры, требующей голода

Операцию проводить утром, если возможно
Подкожно инсулин перед операцией или
процедурой не вводится
Инфузия инсулина 0,03-0,05 ед/кг/час
Гликемия во время операции 8-14 ммоль/л
Инфузия жидкости в виде 5% глюкозы
Инфузионная терапия до восстановления
приема пищи и начала п/к введения инсулина
Продолжать инфузию инсулина еще 30 мин.
после первой п/к инъекции инсулина
Гликемию исследовать ежечасно (гликемия в
пределах 8-14 ммоль/л)

28.

29. Спасибо за внимание