Поступила с жалобами
Anamnesis morbi
Anamnesis morbi
Anamnesis vitae
Status objectivus
Система органов дыхания
Система органов кровообращения
Органы пищеварения
Мочеполовая система
Общий анализ крови
БАК
Коагулограмма от 08.02.2018
Анализ крови на ВИЧ, гепатит В и С, сифилис
ОАМ
Инструментальные методы исследования
ЭКГ 06.02.18 г
ЭКГ 14.02
ФГДС (06.02.2018 г.)
УЗИ органов брюшной полости 06.02.2018 г.
Флюорография 14.02.18
ЭхоКГ 08.02.18 г.
Консультации специалистов
Клинический диагноз
Лечение в стационаре
7.78M
Category: medicinemedicine

Клинический разбор больного

1.

ФГБОУ ВО «Пензенский государственный университет»
Медицинский институт
Кафедра «Терапия»
Докладчик: студентка IV курса группы 14ЛЛ5 Терина Н. А.
Руководитель: ассистент Душина Е. В.,
ассистент Барменкова Ю.А.

2.

Больная П.,
28 лет,
поступила в
ПОКБ им. Н.Н.
Бурденко
06.02.2018 г.

3. Поступила с жалобами

1
выраженную общую слабость
2
усталость
3
приступы учащенного сердцебиения
4
снижение работоспособности
5
небольшую одышку при ходьбе

4. Anamnesis morbi

Считает себя больной с 2007 года, когда во время 1
беременности в анализах крови выявлено снижение
уровня гемоглобина и эритроцитов (до каких цифр
пациентка не помнит). Принимала препараты железа, при
этом анализы крови не контролировала. Во время 2 (2009)
и 3 (2016) беременностей в анализах крови также
отмечалось снижение уровня гемоглобина и эритроцитов.
За медицинской помощью по этому поводу в
последующем не обращалась.

5. Anamnesis morbi

С
октября
2017
года
появилось
учащенное
сердцебиение, по воду чего
обратилась к терапевту,
назначено
лечение
(название препаратов не
помнит).
Ухудшение
состояния
в
течение
последних
2-х
дней,
обратилась в поликлинику к
терапевту, в ОАК выявлено
снижение гемоглобина и
эритроцитов
Hb – 40 г/л
Er – 2,62 х 10¹²

6. Anamnesis vitae

• Росла и развивалась соответственно
полу и возрасту.
• Замужем, имеет 3 детей (10, 9 и 2 лет).
• Образование: среднее специальное.
Работает воспитателем.
• Вредные привычки отрицает.
• Туберкулез, вирусные гепатиты,
венерические заболевания отрицает.
• Наследственность: не отягощена
• Лекарственную, пищевую, бытовую
аллергию отрицает.
• Питание регулярное, скудное из-за
плохого аппетита.

7. Status objectivus

• Состояние средней степени тяжести.
• Пониженного питания, рост 162 см,
вес 52 кг, ИМТ=19,81 кг/м2.
• Кожные покровы и видимые слизистые бледные.
Отеков нет. Язык влажный, чистый.
• Периферические лимфоузлы не увеличены, кожа
над ними не изменена.
• Костно-суставная система: Без видимой
патологии.

8. Система органов дыхания

Грудная клетка нормостеническая, обе ее
половины симметрично участвуют в акте
дыхания, при пальпации безболезненная.
Перкуторно над легкими легочный звук.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
ЧД 19 в мин. SpO2=97%.

9. Система органов кровообращения

Область сердца визуально не изменена.
АД 115/70 мм.рт.ст.
PS=ЧСС=92 в мин., удовлетворительного
наполнения и напряжения.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Границы сердца в пределах нормы.

10. Органы пищеварения

Язык чистый, влажный.
Живот
мягкий,
безболезненный
при
пальпации во всех отделах.
Печень
по
краю
реберной дуги, селезенка
не пальпируется.
Аускультативно:
перистальтика кишечника
сохранена.
Стул
регулярный,
оформленный.

11. Мочеполовая система

Область почек не изменена.
Симптом поколачивания по поясничной
области отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание
свободное,
безболезненное.
Диурез в норме.
Периферических отеков нет.

12.

Лабораторные исследования
1
Общий анализ крови
2 Биохимический анализ крови
3
Кровь на гепатит В и С, RW, ВИЧ
4
Общий анализ мочи
5 Коагулограмма

13. Общий анализ крови

Показатель
06.02.18
07.02.18
08.02.18
12.02.18
14.02.18
Эритроциты (1012/л)
3,08
3,39
3,74
4,11
4,51
Гемоглобин (г/л)
44
50
71
79
89
Гематокрит (%)
18,3
18,5
22,8
26,7
28,7
Ср. объем
эритроцита (MCV, фл)
59,4
54,5
61
64,9
63,6
Ср. содерж. Hb в
эритр. (MCH, пг)
14,3
14,8
19
19,3
19,8
Ср. конц. Hb в эритр.
(MCHC, г/л)
240
272
311
297
311
Ширина
распределения
эритроцитов по
объему (RDW sd, фл)
-
35,1
-
-
67,8
Ширина
распределения
эритроцитов по
объему (RDW cv, %)
-
24,9
32,8
36,5
40,1

14.

Общий анализ крови
Показатель
06.02.201
8
07.02.201
8
08.02.201
8
12.02.201
8
14.02.201
8
Тромбоциты
(109/л)
274
316
252
242
236
Лейкоциты (109/л)
5,6
3,7
6,3
6,1
5,16
Нейтрофилы (%)
-
52,9
74,1
59,6
64,9
Палочкоядерные
(%)
4
1
3
-
-
Сегментоядерные
(%)
57
53
76
-
-
Моноциты (%)
9
8,3
6
6
6,4
Лимфоциты (%)
28
31,7
15,1
23,1
19,7
Эозинофилы (%)
2
5,6
3,9
10,1
7,3
Базофилы (%)
-
1,5
0,9
1,2
1,7
СОЭ (мм/ч)
-
2
3
6
3

15. БАК

Показатель
07.02.2018
Общий белок
81,3 г/л
-
Глюкоза
5,64 ммоль/л
-
Билирубин общий
13,0 мкмоль/л
-
08.02.2018
Холестерин
-
2,86 ммоль/л
ЛПВП
-
0,87 ммоль/л
ЛПНП
-
1,79 ммоль/л
Триглицериды
-
0,71 ммоль/л
ОЖССС
-
74,4 мкмоль/л
ЛЖССС
-
70,89 мкмоль/л
Мочевина
3,7 ммоль/л
-
Креатинин
70,5 мкмоль/л
-
Амилаза
115,4 Ед/л
-
Железо
2,4 мкмоль/л
3,5 мкмоль/л
Натрий
-
140,5 ммоль/л
Калий
-
4,23 ммоль/л

16. Коагулограмма от 08.02.2018

Показатель
Результат
Единицы
измерения
Нормальные
значения
ПТИ по Квику
83
%
70-130
АЧТВ
23
сек
22-88
Фибриноген
3,5
г/л
2-4

17. Анализ крови на ВИЧ, гепатит В и С, сифилис

=
ОТРИЦАТЕЛЬНО

18. ОАМ

Показатель
06.02.2018
07.02.2018
08.02.2018
Реакция
5,0
5,0
6,0
Плотность
1015
1019
1015
Цвет
Светло-желтый
Желтый
Светло-желтый
Эпителий
плоский
0-2 в п/зр.
1-2 в п/зр.
1-2 в п/зр.
Лейкоциты
0-1 в п/зр.
2 в п/зр.
1-2 в п/зр.
Эритроциты
-
6 в п/зр.
-
Белок
Отриц.
0,1 г/л
Отриц.
Глюкоза
Отриц.
Отриц.
Отриц.

19. Инструментальные методы исследования

1
ЭКГ
2
ЭхоКГ
3
ФГДС
4
Флюорография легких
5
УЗИ органов брюшной полости
6
Консультация гинеколога, хирурга, гематолога

20. ЭКГ 06.02.18 г

Ритм синусовый, правильный. Синусовая тахикардия
ЧСС 100 уд/мин. ЭОС нормальная.
Отрицательный зубец Т в отведениях V1-V3.

21. ЭКГ 14.02

Ритм синусовый,
правильный.
ЧСС 64 уд/мин.
ЭОС нормальная.

22. ФГДС (06.02.2018 г.)

Заключение: патологии не выявлено.

23. УЗИ органов брюшной полости 06.02.2018 г.

Заключение:
УЗ
признаки
изменений паренхимы печени,
селезенки.
диффузных
увеличение

24. Флюорография 14.02.18

Заключение:
патологии не выявлено.

25. ЭхоКГ 08.02.18 г.

КДР 52 мм,
КСР 36 мм,
КДО 130 мл,
КСО 54 мл.
ФВ 58%.
Заключение:
Диастолическая
дисфункция ЛЖ по 1 типу.
Митральная регургитация
1-2 ст, трикуспидальная 12 ст. ИММЛЖ 133г/м2
(признаки гипертрофии
ЛЖ).

26. Консультации специалистов

• Гинеколог 06.02.18 г.: данных за экстренную
гинекологическую патологию не выявлено.
• Хирург 06.02.18 г.: данных за ЖКК не
выявлено, показаний к экстренной операции
нет.

27. Клинический диагноз

Железодефицитная анемия,
тяжелая степень.

28. Лечение в стационаре

• Эритроцитарная взвесь с удаленным
лейкотромбоцитослоем 280 мл
• Эритроцитарная масса 273 мл
• Венофер 5 мл с физ. раствором в/в
капельно через день
• Фенюльс 1 капсула утром

29.

Рекомендации
• Мясная диета (говядина,
телятина).
• Дозированная физическая
нагрузка. Режим труда и
отдыха.
• Прием лекарственных
препаратов:
Железа фумарат 163,56 мг
утром
Фолиевая кислота
(1 капсула) утром
English     Русский Rules