Клинический разбор

1.

ФГБОУ ВО "Кировский государственный медицинский университет"
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра внутренних болезней
Клинический разбор
Больной: Р., 2 года
Диагноз: Туберкулез ВГЛУ паратрахеальной, трахеобронхиальной
групп справа, бронхопульмональных групп с обеих сторон,
бифуркационных групп, осложненных бронхолегочным поражением
S1, S2, S4, S5 правого легкого, бронхогенным отсевом в S3 левого
легкого, фаза рассасывания и уплотнения 1гр. ДУ МБТ + МЛУ HREK

2.

Паспортные данные:
Ф. И. О. – Р.
Год рождения - ( 2 года)
Домашний адрес – Нововятский район
Цель направления – клиническое
обследование, уточнение диагноза
Дата поступления в стационар –
26.03.2019

3.

Жалобы:
• на момент осмотра активно не предъявляет
Анамнез заболевания:
• Повторное поступление. Находился в д/о ОКПТД с
11.12.17 по 25.03.19. Госпитализирован на обследование
и лечение по контакту с мамой (инфильтративный
туберкулез верхней доли левого легкого, фаза распада,
МБТ+, HREK). БЦЖ не привит. Р. Манту с 2ТЕ от
08.12.16 р 9.
• Туб.контакт: вновь выявлена мама - инфильтративный
туберкулез верхней доли левого легкого, фаза распада,
МБТ+, HREK

4.

История жизни
• Родился от 7 беременности и родов, роды кесаревым сечением, вес
при рождении 2400, диагноз: ЗВУР 3 ст. гипотрофического типа на
фоне постгипоксии, низкая масса тела.
• Перенесенные заболевания: частые ОРВИ, гипохромная анемия 2
ст. от 13.12.17

5.

Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение
активное. Вес 9500г. Физическое развитие: низкое дисгармоничное
(дефицит массы тела 1 ст.).
Костный скелет сформирован правильно. Конфигурация суставов
правильная, движения безболезненны, в полном объеме.
Кожные покровы бледные, кожа щёк сухая, гиперемирована. Зев
чистый, физиологической окраски. Подкожно-жировая клетчатка
развита слабо. Периферические ЛУ: подчелюстные, передне-,
заднешейные, подмышечные до 2 ст. немногочисленные,
подвижные, эластической консистенции, безболезненные.
Носовое дыхание свободное. Перкуторный звук над легкими ясный
лёгочный. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов
нет. ЧД 28 в мин. Грудная клетка правильной формы, симметрично
участвует в акте дыхания. Границы относительной сердечной
тупости не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные . ЧСС 100 в
минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не
увеличены. Симптом поколачивания отрицательный. Стул, диурез в
норме.

6.

Данные методов исследования
1. ОАК
23.10.2019
Эритроциты –
5,30*10^12л
Гемоглобин - 119 г/л
Лейкоциты – 8,55*10^9/ л
Эозинофилы - 1
С/я - 25
П/я – 1
Лимфоциты - 70
Моноциты - 3
СОЭ – 3 мм/ч
16.12.19г.
Эритроциты –
5,07*10^12л
Гемоглобин - 116 г/л
Лейкоциты - 7,7*109/ л
Эозинофилы - 3
С/я - 30
П/я – 1
Лимфоциты - 58
Моноциты - 8
СОЭ – 6 мм/ч
10.01.20г.
Эритроциты 5,00*10^12л
Гемоглобин - 114 г/л
Лейкоциты - 8,72*109/ л
Эозинофилы - 1
С/я - 42
П/я - 1
Лимфоциты - 51
Моноциты - 5
СОЭ – 9 мм/ч

7.

2. Кровь на ВИЧ, RW, HCV, HBsAg – отрицательный
3. Биохимический анализ крови
10.10.2019
АЛТ 62.1 Ед/л
АСТ 67,8 Ед/л
Билирубин общий 5,3
мкмоль/л
02.12.2019
АЛТ 21.9 Ед/л
АСТ 44.3 Ед/л
Билирубин общий
3,6 мкмоль/л
22.09.2018
АЛТ 18,9 Ед/л
АСТ 35 Ед/л
Билирубин общий
4,5 мкмоль/л
4. ОАМ
11.07.2018
Цвет – соломен.
Белок 0,033г/л
Глюкоза – отриц
Лейкоциты – 10-15 в
п/зр
Эритроциты – 1-3 в
п/зр
Эпителий плоский –
немного
Бактерии +++
03.07.2019
Цвет – св.желтый
Белок - отриц.
Глюкоза – отриц
Лейкоциты – отриц
Эритроциты – отриц
Бактерии не обн.
10.01.2020
Цвет – Св.желтый
Белок - отриц.
Глюкоза – отриц
Лейкоциты – отриц
Эритроциты – отриц
Бактерии не обн.

8.

5. Анализ мочи методом «ЛЮМ» от 23.07.19, 26.08.19, 22.11.19,
20.12.2019
КУМ не обнаружены
6. ПВЖ методом посева от 27.05.2019 КУМ не обнаружены
7. ПВЖ методом ЛЮМ от 24.07.19 КУМ не обнаружены
8. ПВЖ методом «ЛЮМ» от 23.07.2019, 26.08.19, 30.09.19
КУМ не обнаружены

9.

29.12.17

10.

25.04.19

11.

12.

13.

14.

15.

Клинический диагноз
Туберкулез ВГЛУ паратрахеальной, трахеобронхиальной групп справа,
бронхопульмональных групп с обеих сторон, бифуркационных групп,
осложненных бронхолегочным поражением S1, S2, S4, S5 правого легкого,
бронхогенным отсевом в S3 левого легкого, фаза рассасывания и
уплотнения 1гр ДУ МБТ + МЛУ HREK

16.

Задание
1. Укажите путь, метод выявления туберкулеза, факторы
способствующие развитию заболевания.
2. Обоснуйте диагноз, группу диспансерного учета.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Составьте план дополнительного обследования.
5. Назначьте лечение.