Клинический разбор

1. Клинический разбор Вячеславова Алла Анатольевна, 61 год.

Поступила в терапевтическое отделение клиники
23.04.2018г.

2. Динамика инвалидности

С 2010 г. по 2013 г. инвалид
III группы по общему заболеванию
С 2013 года (бюро МСЭ №34) является
инвалидом III группы с причиной «общее
заболевание», бессрочно.

3.

Жалобы на:
На общую слабость, недомогание, снижение
внимания и работоспособности.
Боли в коленных и тазобедрянных суставах,
затруднение передвижения.
Головную боль, тяжесть в затылочной
области,боль в области сердца, тошноту,
головокружение при повышении цифр АД (мах
190/130 мм.рт.ст)
На одышку смешанного характера при
подъеме на 2 и более этажа.

4.

Anamnesis morbi
В возрасте 18 лет, беспокоят боли в области сердца. В этой
связи наблюдалась у терапевта. В возрасте 25 лет на ЭКГ в
покое: частичная блокада правой ножки пучка Гиса.
В возрасте 26 лет впервые диагностировали полиартрит (
после переохлаждения).
На протяжении 30 лет курит/ 1 пачка в день. Страдает ХОБЛ;
хроническим бронхитом.
На протяжении 11 лет беспокоят боли в правом
тазобедрянном суставе, боли постепенно прогрессировали.
Консервативное лечение без существенного эффекта.
Около 20 лет назад травма правого коленного сустава –
разрыв мениска.

5.

Anamnesis morbi
Страдает СД 2 типа с возраста 52 лет. Принимает: Манинил
В 2002 году появилась желтуха, зуд кожных покровов. По СП была
доставлена в больницу Боткина, где впервые был диагностирован:
Гепатит «В». В последующем наблюдалась инфекционистом по м/ж.
В 2016 году в плановом порядке госпитализирована в ГБ № 31 для
холецистэктомии. (09.02.2016 лапароскопическая холецистэктомия).
04.03.2016
–
гистологическое
исследование
ткани
печени
(мелкоузелковый цирроз печени).
За истекший год отмечает ухудшение состояния: боли в правом
подреберье стали носить регулярный характер, появились горечь и
сухость во рту.
Боли в области сердца участились, повысилось АД, снизилась
толерантность к физической нагрузке.

6.

7.

8.

9.

10.

11. Цирроз Печени

диффузный воспалительный процесс в печени,
характеризующийся нарушением ее архитектоники в результате
фиброза
и
образования
узлов
регенерации,
который
прогрессирует,
несмотря
на
прекращение
действия
этиологических факторов. Наиболее частыми причинами
развития ЦП у взрослых являются вирусы гепатита B, D, C и
алкоголь. У части больных ЦП развивается в исходе
аутоиммунного гепатита и неалкогольного стеатогепатита.
(ЦП)
-

12. Цирроз Печени

1. Действие этиологических факторов. Некрозы гепатоцитов могут
быть обусловлены цитопатогенным действием вирусов,
иммунными механизмами, а также влиянием гепатотоксичных
цитокинов, хемокинов, прооксидантов, эйкозоноидов,
ацетальдегида, железа, продуктов пероксидации липидов и др.
2. Активизация функции клеток Ито, их пролиферация и
хемотаксис приводят к избыточной продукции компонентов
соединительной ткани в пространствах Диссе и
перицеллюлярно (фиброз), к формированию фиброза печени и
ЦП
3. Нарушение кровоснабжения паренхимы печени (узлов
регенерации) за счет капилляризации синусоидов и уменьшения
сосудистого русла с развитием ишемических некрозов
гепатоцитов
4. Включение иммунных и аутоиммунных механизмов цитолиза
гепатоцитов

13. Цирроз Печени

Морфологическая классификация
Предложена Всемирной ассоциацией гепатологов
(Акапулько, 1974) и ВОЗ (1978).
мелкоузловой, или мелконодулярный цирроз (диаметр
узлов от 1 до 3 мм)
крупноузловой, или макронодулярный цирроз (диаметр
узлов более 3 мм)
неполная септальная форма
смешанная (при которой наблюдаются различные
размеры узлов) форма

14. Цирроз Печени

Этиологическая классификация
вирусный
алкогольный
лекарственный
вторичный билиарный
врождённый, при следующих заболеваниях:
застойный (недостаточность кровообращения)
болезнь и синдром Бадда-Киари
обменно-алиментарный, при следующих состояниях:
гепатолентикулярная дегенерация
гемохроматоз
дефицит α1-антитрипсина
тирозиноз
галактоземия
гликогенозы
наложение обходного тонкокишечного анастомоза
ожирение
тяжёлые формы сахарного диабета
цирроз печени неясной этиологии
криптогенный
первичный билиарный
индийский детский

15. Клинические проявления синдрома Кушинга

- Первый признак недуга — патологическое ожирение,
характеризующееся неравномерным отложением жира по
телу. У больных подкожно-жировая клетчатка максимально
выражена на шее, лице, груди, животе.
- На коже туловища появляются полосы или растяжки багровосинюшного цвета. Это стрии, появление которых связано с
перерастяжением и истончением кожи в тех местах, где в
избытке откладывается жир. К кожным проявлениям синдрома
Кушинга также относятся: угревая сыпь, акне.
- Поражение мышечной системы проявляется гипотрофией и
гипотонусом мышц. «Скошенные ягодицы» и «лягушачий
живот» обусловлены атрофическими процессами в
соответствующих мышцах.

16. Классификация по Чайлду-Пью

Сумма баллов 5—6 соответствует классу A, при сумме 7—9 — класс B, а
при общей сумме в 10—15 баллов выставляется класс C.

17. Цирроз Печени

Большинство внепечёночных симптомов обусловлено повышением
давления в синусоидах, что ведёт к возрастанию давления в
системы воротной вены. Портальная гипертензия. Также
характерным симптомом является «голова медузы» —
перенаполнение вен передней брюшной стенки.
Для цирроза характерны общие симптомы: слабость, пониженная
трудоспособность, неприятные ощущения в
животе, диспепсические расстройства, повышение температуры
тела, боли в суставах, также отмечаются метеоризм, боль и
чувство тяжести в верхней половине живота,
похудение, астенизация. При осмотре выявляется увеличение
печени, уплотнение и деформация её поверхности, заострение
края. Сначала отмечается равномерное умеренное увеличение
обеих долей печени, позднее как правило преобладает увеличение
левой доли. Портальная гипертензия проявляется
умеренным увеличением селезенки.

18. Цирроз Печени

Развёрнутая клиническая картина проявляется синдромами печёночно-клеточной
недостаточности и портальной гипертензии. Имеют место вздутие живота, плохая
переносимость жирной пищи и алкоголя, тошнота, рвота, диарея, чувство тяжести
или боль в животе (преимущественно в правом подреберье). В 70 % случаев
обнаруживается гепатомегалия, печень уплотнена, край заострён. У 30 % больных
при пальпации выявляется узловатая поверхность печени. Спленомегалия у 50 %
больных.
Субфебрильная температура, возможно, связана с прохождением через печень
кишечных бактериальных пирогенов, которые она не в состоянии обезвредить.
Лихорадка резистентна кантибиотикам и проходит только при улучшении функции
печени.
Могут быть внешние признаки — пальмарная или плантарная эритема, сосудистые
звёздочки, скудный волосяной покров в подмышечной области и на лобке, белые
ногти,гинекомастия у мужчин вследствие гиперэстрогенемии. В ряде случаев
пальцы приобретают вид «барабанных палочек».
В терминальной стадии болезни в 25 % случаев отмечается уменьшение размеров
печени. Также возникают желтуха, асцит, периферические отёки изза гипергидратации (прежде всего отёки ног), внешние венозные коллатерали
(варикозно-расширенные вены пищевода, желудка, кишечника). Кровотечение из
вен часто заканчивается летальным исходом. Реже возникают геморроидальные
кровотечения, они менее интенсивны.
Энцефалопатия может быть следствием как печёночно-клеточной, так и портальнопечёночной недостаточности

19. Асцит

20. Диагностика Цирроза Печени

1. ОАК – анемия, тромбоцитопения, лейкопения,
увеличение СОЭ.
2. ОАМ – протеинурия, микрогематурия, билирубин в
моче.
3. Иммунологический анализ,
4. Маркёры вирусной инфекции.
5.
Биохимическое исследование крови –
гипербилирубинемия, диспротеинемия, за счет
увеличения количества глобулинов. Повышение
уровня осадочных проб – сулемовая, тимоловая.
Повышение уровня трансаминаз – Алат, Асат, и
щелочной фосфатазы.

21.

Диагностика Цирроза Печени
Инструментальные методы:
1. УЗИ печени и желчного пузыря(выявляется
неравномерность ткани печени, увеличение размеров).
2. Компьютерная томография органов брюшной полости.
3. Гастроскопия.
4. Колоноскопия.
5. Ангиоргафия

22.

Пункционная биопсия печени с последующим
гистологическим исследованием, может проводиться во
время лапароскопии или чрезкожно. Позволяет судить
об активности процесса и является важным
дифференциальным критерием для отличия
хронического гепатита от цирроза печени.

23. Формулировка диагноза

Диагноз выставляется по следующей схеме:
Основной:
Цирроз печени,
морфология (если есть), этиология,
активность, класс по шкале Чайлда-Пью, стадия компенсации.
Осложнения:
Портальная гипертензия.
Присутствующие синдромы (асцит, варикозно-расширенные вены
пищевода (степень расширения)),
гиперспленизм (степень),
энцефалопатия (этиология, степень, стадия …)
Сопутствующие заболевания…

24.

В настоящее время пациент принимает:
- Тарка (180 мг / 2 мг) – 1 таб – утром
- Метформин 850 мг – после завтрака + перед сном
- Глибомет 1,5 мг 2 раза в день во время еды

25. Anamnesis vitae:

Аллергический анамнез: не отягощен
Наследственность: Мать – Цирроз печени,
врожденный порок сердца.
Вредные привычки: курение 30 лет по 1
пачке в день.

26.

Трудовой анамнез:
Образование: среднее
Профессия: с 1974 – 2010 Кассир
С 2010г по настоящее время не работает.

27.

Объективные данные:
•питание повышенное (ИМТ 40,29)
•Ожирение III ст. по геноидному типу.
•Стрии (на животе, руках, бедрах)

28.

Результаты лабораторных
и инструментальных данных:
Клинический анализ крови
(от 23.04.18г.)
Гемоглобин- 134 г/л
Эритроциты–4,2*10^12/л
Лейкоциты–4,6*10^9/л
ЦП 0,99
СОЭ - 17 мм/ч
Тромбоциты–262*10^9/л
Лимфоциты – 38%
Моноциты – 7%
Эозинофилы –п/я – 1%
с/я – 54%

29.

Биохимический анализ крови
(от 23.04.2018)
Глюкоза – 5,1 ммоль/л
Мочевина - 3,6 ммоль/л
Мочевая кислота – 431,27 мкмоль/л
Общий белок – 64 г/л
Креатинин – 60 мкмоль/л
АЛТ – 30 ч/е
АСТ – 18 ч/е
Калий – 4,0 ммоль/л
Натрий – 143 ммоль/л
Холестерин – 7,26 ммоль/л

30.

Общий анализ мочи.
(23.04.2018)
Цвет соломенно-желтый
прозрачная
Удельный вес 1020
PH 5 ммоль/л
Белок – нет
Эпителий плоский – 2 в п/зр
Эритроциты – единичные в п/зр
Лейкоциты – единичные в п/зр
Слизь – 1

31.

ЭКГ в покое (24.04.2018 г.)
Синусовый ритм с ЧСС = 75 удар в минуту.
Диффузные
изменения
миокарда,
более
значительные в задних отделах. Диффузные
нарушение процессов реполяризации.

32.

Консультация психолога
(25.04.2018)
Память умеренные нарушения
Мышление в норме.
Внимание: легкие нарушения с признаками утомляемости.
Акцентуация характера по психоастеническому типу.

33.

Консультация невролога
(23.04.2018г)
ЦВБ (АГ, вертебро-базилярная недостаточность,
атеросклероз
мозговых
артерий)
Дисциркуляторная
энцефалопатия
2ст
с
синдромом
вестибулопатии,
астеническим
синдромом. Распространенный остеохондроз
позвоночника
с
синдромом
люмбалгии.
Гипертонический криз от 10.04.18г, купирован.

34. Консультация окулиста (24.04.2018г) Диагноз: Гиперметропия средней степени, пресбиопия, нач. катаракта, гипертонический

ангиосклероз сетчатки обоих глаз.

35. Диагноз?

36. Диагноз:

Основной:
Фоновые заболевания:
.

37. Диагноз продолжение…

Сопутствующие: