Клиническое наблюдение в терапевтической практике

1. Клиническое наблюдение в терапевтической практике

2. Жалобы при поступлении пациентки N, 10.09.18

Инспираторная одышка в покое и
при малейшей физ.нагрузке, боли
сжимающего характера в
прекардиальной области при
ходьбе на расстоянии более 100-200
м (изредка, не участились)
Отеки нижних конечностей до
паховой области выраженной
интенсивности
Увеличение и вздутие живота

3. История развития настоящего заболевания

Ухудшение
Ухудшение около 3 –х
недель (↑одышка и
отеки)
БА > 15 лет
Серетид 50/250мг
2р/д
Беродуал по
потребности
При обострении
Преднизолон в/в
Отечный синдром с
апреля этого года
Торасемид(Диувер)
10мг
Спиронолактон 50 мг

4. Анамнез

Перенесенные
заболевания
Наследственность
• ИБС,СН, хронический бронхит
• СН у матери и отца
Аллергологический
анамнез
• Не отягощен
Профессиональные
вредности
• Маляр
Инвалидность
• III группа

5. Клиническое состояние на момент поступления

Состояние
средней
степени
тяжести
Положение
вынужденное
Гиперстеник.
Рост 155 см,
m-98 кг
Кожа,слизистые
сухие,
акроцианоз
Органы
дыхания:
ЧД 22 в мин
Диспноэ
Аускультативно
ослабленное
везикулярное над
всей поверхностью
легких +
м/пузырчатые
влажные хрипы в
н/базальных
отделах

6. Клиническое состояние на момент поступления

ссс
Верх.толчок в 5
межреберье на 2
см кнаружи от
ср.ключ. линии
Тоны
ритмичные,при
глушены
ЧСС 97 уд/мин
АД 150/80
мм.рт.ст.
Система
пищеварения
Живот
увеличен за
счет асцита
п/брюшная
стенка
напряжена.
Печень
увеличена на
2 см от края
реберной
дуги, отеки н/к
с 2-х сторон

7. Предварительный диагноз

ИБС: стабильная стенокардия напряжения
II ФК.
ГБ ? стадии. Гр. риска ? ХСН ? стадии, ФК ?
Асцит? Бронхиальная астма неатопическая
форма, тяжелое контролируемое течение.
ДН I.Ожирение III степени.

8. План обследования

ОАК, лейкоформула,СОЭ
ОАМ, культ-е иссл мочи+чув-ть к АБ
БХ крови( креатинин, мочевина, глюкоза натощак, общий
холестерин, ЛПНП, ТГ, К, Na,АЛТ, АСТ, прямой билирубин,
СРБ, общий белок, альбумин, КФК)
Коагулограмма
ЭКГ
ЭХО-КГ,ХМТ ЭКГ
УЗИ ОБП, почек, плевральных полостей
ФГДС
ОАМокроты,лейкоформула, КУМ №3, на бак посев и чувть к АБ
ФВД с пробой
ГЛ.дно
SpO2
Контроль выпито, выделено ежедневно, котроль АД
Маркеры HBV,HCV

9. Лабораторные исследования

ОАК
Лейкоциты
СОЭ, мм/ч
9,2x109/л
43
HGB,г/л
82
HСТ,%
27,5
MCV,fl
73,3
MCH, pg
21,9
RDW-CV,%
19,4
PLT,10^9/л
74

10. Лабораторные исследования

БХ крови
Холестерин, ммоль/л
6,75
АСТ, ЕД/л
54
Билирубин прямой, мкмоль/л
7,9
С реактивный белок, мг/л
15,2
КФК, Ед/л
182
ЛДГ, ЕД/л
310
Железо, мкмоль/л
Железосвязывающая способность сыворотки
мкмоль/л
Альбумин г/л
Белок общий г/л
4,8
51.9
35
70

11. Лабораторные исследования

Коагулограмма
АЧТВ, с
48,3
Протромбиновое время, с
19
Пртромбиновый индекс, %
49,8
МНО
1,58
Исследование мокроты
Лейкоциты
20-25(НФ)
+
флора
Р-я Грегерсена отр-я
Маркеры HBV,HBC-взяты, в работе

12. Лабораторные исследования

ОАМ
Лейкоциты в п/зр.
Эритроциты в п/зр.
1-2
1-2
Эпителий плоский в п/зр.
3-4
Исследование мочи по
Нечипоренко
Лейкоциты, Ед/мл
Эритроциты, Ед/мл
701250
18750

13. Инструментальные исследования,ЭКГ

Ритм • Синусовый
ЧСС • 88 в мин
ЭОС • Гориз-е

14. Инструментальные исследования, ЭХО-КГ

ГЛЖ
ФВ 41%
m миокарда 309 г
Уплотнение стенок аорты, АК, МК
Дилатация всех камер сердца
Регургитация на МК 1-2 ст, ТК 1-2 ст

15. УЗИ ОБП

АСЦИТ
Спленомегалия
Заключение
МКД
Выраженный
гепатоз

16. Инструментальные исследования

17. Инструментальные исследования, ФВД

Беродуал
200 мкг
ФЖЕЛ 57%
ЖЕЛ 63%
ОФВ1 36%
Мод. Индекс Тиффно 0,63
ОФВ1 прирост 22,9%

18. Дифференциальная диагностика

Одышка. Болезни легких(Пневмония, ХДН, ХОБЛ ).
Анемия.
Отеки ног. Хроническая венозная недостаточность.
Нефротический синдром. Тромбоз глубоких вен ног.
Асцит в связи с портальной гипертензией: Цирроз печени.
Синдром Бадда–Киари. Тромбоз воротной вены. Веноокклюзионная болезнь
(синдром Стюарта–Браса).
Асцит опухолевого происхождения: Карциноматоз брюшины. Первичный рак
печени. Синдром Мейгса. Мезотелиома брюшины. Саркома большого
сальника.Псевдомиксома брюшины.
Асцит в связи с застоем в нижней полой вене: Хронический констриктивный
перикардит. Правожелудочковая сердечная недостаточность
Асцит воспалительного происхождения: Туберкулезный перитонит.
Бактериальный перитонит. Полисерозит при системной красной волчанке.
Альвеококкоз брюшины.
Асцит при других заболеваниях:
Нефротический синдром

19. Клинический диагноз

ИБС: стабильная стенокардия напряжения II ФК.
ГБ ? стадии. Гр. риска ? ХСН ? ФК ?
Криптогенный цирроз печени, класс В. Синдром
портальной гипертензии, печеночно-клеточной
недостаточности. Асцит.
Бронхиальная астма неатопическая форма,
тяжелое контролируемое течение. ДН I.
Инфекция мочевыводящих путей
неосложненная.
Железодефицитная анемия, средней степени
тяжести.
Ожирение III степени.

20. Лечение

иАПФ
• Эналаприл 2,5 мг 2 р/д
БАБ • Бисопролол 2,5 мг 1 р/д
АМКР
Диуре
тики
Антиаг
регант
• Спиронолактон 50 мг 1 р/д
• Лазикс 40 мг в/в струйно утром
• Клопидогрель 75 мг 1 р/д
• Гепатопротектор: Адеметионин 400 мг в/в струйно
1 раз в сутки

21. Лечение

м-холиноблокатор+в-адреномиметик: Беродуал по
потребности по 1-2 дозе
ГКС: серетид (50/250) по 1 дозе 2 раза в сутки
Фторхинолон: цефтриаксон по 2 г в/в 1 раз в сутки
Сорбифер 1 т 2 р/д

22. Прогностические факторы у больных с ХСН

Основные факторы
• Возраст (75<), СД.
• Функциональный класс
• ФВ ЛЖ (особенно< 30% )
• Применение ингибиторов АПФ ,адреноблокаторов
• Нарушение диастолической функции ЛЖ.
• Гипонатриемия . (меньше 130 мэкв/л).
• БХ показатели выраженной активации нейрогуморальных систем (активность
ренина, уровни альдостерона, норадреналина, адреналина, натрийуретических
пептидов).
Второстепенные факторы
• Пол (мужчины по сравнению с женщинами).
• Этиология ХСН (ишемическая(в 2>) или неишемическая). Мерцание
предсердий. Нестойкая желудочковая тахикардия.
• Применение сердечных гликозидов (особенно у больных, перенесших
инфаркт миокарда).
• Высокие дозы диуретиков. Гиперурикемия. Резистентность к инсулину.
Снижение веса тела.

23. Прогноз

По данным фремингемского исследования, в
течение 6 лет после появления
клинических проявлений ХСН умирают
около 80% мужчин и 65% женщин.
Смертность больных с ХСН в 4-8 раз выше,
чем в общей популяции лиц того же возраста.
Смертность от ХСН сравнима со смертностью
от раковых заболеваний
Прогноз жизни у больных с нормальной фракцией
выброса ЛЖ значительно лучше, чем у больных с низкой
фракцией выброса (ежегодная смертность 8,0% против
19,0%).