Некрозы. Гангрены. Язвы. Свищи

1. Некрозы. Гангрены. Язвы. Свищи.

2.

«Помогая другому, каждый тем
самым содействует своему
личному счастью».
Теодор Бильрот.

3. Определение понятия

Некроз (омертвление) (от гр. nekros
- мертвый) – местная гибель клеток,
тканей или органов, происходящая
в живом организме в результате
какого-либо экзо- или эндогенного
её повреждения.

4.

Некроз проявляется в набухании, денатурации
и коагуляции цитоплазматических белков,
разрушении клеточных органелл и, наконец,
всей клетки. Наиболее частыми причинами
некротического повреждения ткани являются:
прекращение кровоснабжения (что может
приводить к инфаркту, гангрене) и воздействие
патогенными продуктами бактерий или
вирусов (токсины, белки, вызывающие
реакции гиперчувствительности, и др.).

5. Классификации некроза по механизму и причине возникновения:

1. Прямой - гибель тканей в очаге от воздействия
внешних факторов :
1) токсический,
2) травматический.
2. Непрямой (циркуляторный)- гибель тканей из-за
нарушения их питания, в основе которого лежит
ухудшение или полное прекращение кровообращения :
1)сосудистый (ишемический),
2)трофоневротический,
3)аллергический.

6. Этиологическая классификация некрозов

1. Прямые (экзогенные) в результате
воздействия внешнего повреждающего
фактора:
– механического;
– термического;
– электрического;
– химического;
– лучевого;
– инфекционно-токсического;

7.

1.Смерть клеток может быть обусловлена воздействием
механической силы и в той или иной степени выражена как при
закрытых (переломы, вывихи, разрывы, раздавливание или
размозжение тканей и т. д.), так и при открытых (раны)
повреждениях.
2.Некроз может возникнуть при ожогах под влиянием на организм
физического (повышенная температура, электрический ток, лучевая
энергия) или химического (кислота или щелочь) фактора. Действие
на ткани температуры выше 60° или ниже −15° приводит к быстрой
их гибели, некрозам (ожоги, обморожения).
3. Гибель клеток и тканей организма вследствие жизнедеятельности
патогенных микроорганизмов является одним из компонентов
гнойных заболеваний и осложнений. Микробные токсины также
могут приводить к некрозу клеток, тканей например, (газовая
гангрена конечности, гангренозный аппендицит и др.).

8. Этиологическая классификация некрозов

2. Непрямые (эндогенные) в результате
циркуляторных нарушений кровообращения:
–
–
–
–
–
–
–
–
нарушения сердечной деятельности;
острые и хронические нарушения артериальной
проходимости;
острые и хронические нарушения венозного оттока;
нарушение микроциркуляции;
нарушение лимфообращения;
нарушение системной гемодинамики;
спазм и облитерация артерий;
нарушения свёртываемости крови (тромбозы и
эмболии).

9. 1) Сосудистый - Ишемический некроз (инфаркт)

Ишемический некроз - Инфаркт
(лат. infarcire — начинять, набивать) —
омертвление (некроз) органа вследствие
острого недостатка кровоснабжения.
Причины инфаркта: тромбоз, эмболия,
длительный спазм артерий и
функциональное перенапряжение органа
в условиях гипоксии при недостаточности
коллатерального кровообращения.

10. 2) Трофоневротический некроз

Трофоневротический некроз — некроз,
развивающийся вследствие нарушений
микроциркуляции и иннервации тканей
при заболеваниях центральной или
периферической нервной системы, на
участках тела, подвергающихся
наибольшему давлению. Примером
трофоневротического некроза может
служить пролежень.

11. 3) Аллергический некроз

Аллергический некроз — некроз,
развивающийся при чрезмерно
выраженном иммунном ответе.
Повреждающими факторами при этом
являются клеточные и гуморальные
компоненты собственной иммунной
системы. Так как избыточная активность
иммунной системы обозначается термином
«аллергия», данный тип некроза назван
аллергическим.

12. Факторы, влияющие на глубину и скорость развития омертвлений

1. Анатомо-физиологические особенности
организма больного:
1) общее состояние больного, наличие
хронических интоксикаций, истощение,
авитаминозы, анемия, нарушение
метаболизма;
2) особенности местного кровообращения
(магистральный или рассыпной тип),
состояние сосудистой стенки,
заболевания сосудов, наличие гематом.

13.

2. Наличие или отсутствие инфекции в
организме, степень инфицирования
тканей в зоне некроза: присутствие
микробов, воздействие токсинов в
области с нарушенным
кровообращением ускоряет развитие и
увеличивает распространение некроза
ткани (инфаркт миокарда – асептическое
течение, гангрена лёгких, желчного
пузыря, аппендикса – имеют гнойнодеструктивное течение).

14.

3. Физические явления (особенности внешней
среды):
1) Охлаждение области с нарушенным
кровообращением, усиливая спазм сосудов,
еще больше нарушает кровообращение и
содействует развитию некроза.
2) Чрезмерное согревание этой области
повышает обмен веществ в тканях с
недостаточным кровообращением и также
может привести к ускорению некроза.
3) Тяжелые виды омертвений наблюдаются при
поражении тканей проникающей радиацией.

15. Клинико-морфологическая классификация некрозов:

Коагуляционный некроз (сухой)
Колликвационный некроз
(влажный)

16. Некроз:

Коагуляционный
(сухой - при ожоге
кислотой, сухой
гангрене)
Колликвационный
(влажный - при ожоге
щелочами, влажной
гангрене).

17. Некроз:

Явные признаки некроза
появляются через 4-6 ч
после омертвения тканей.
Омертвевшие ткани
подвергаются отторжению,
образованию язвы.
При обширных некрозах
распад тканей и всасывание
токсических продуктов
ведут к развитию
интоксикации

18. Коагуляционный некроз – сухой некроз

Сухой (коагуляционный) некроз –
постепенное подсыхание погибших
тканей с уменьшениемих объема
(мумификация), образованием
демаркационной (разграничивающей)
линии, четко разделяющей мертвые
ткани от нормальных, жизнеспособных.

19. Сухой (коагуляционный) некроз характеризуется:

1.
2.
3.
4.
5.
постепенным подсыханием погибших тканей с
уменьшением их объема (мумификация)
образованием четкой демаркационной линии,
разделяющей погибшие ткани от нормальных,
жизнеспособных.
при этом не отмечается присоединения
инфекции,
воспалительная реакция практически отсутствует.
общая реакция организма не выражена,
признаков интоксикации нет.

20. Условия развития сухого некроза:

Постепенное нарушение
кровоснабжения небольшого участка
(длительное время);
2. В обезвоженных тканях с небольшим
количеством жировой клетчатки;
3. Отсутствие микроорганизмов;
4. Хороший иммунитет.
1.

21. Колликвационный некроз – влажный некроз

Колликвационный некроз (от лат. colliquatio —
разжижение, расплавление) — тип некроза, при
котором консистенция мёртвой ткани дряблая,
содержит большое количество жидкости,
подвергается миомаляции. Колликвационный
некроз развивается в тканях, богатых жидкостью,
с высокой активностью гидролитических
ферментов, например отечная подкожножировая
клетчатка или очаг серого размягчения головного
мозга.

22. Влажный (колликвационный) некроз характеризуется:

1. Признаками воспаления отек, гиперемия, местная боль, гипертермия
2. Имеются пузыри с прозрачной или геморрагической жидкостью
3. Из дефектов кожи отмечается истечение мутного экссудата.
4. Четкой границы пораженных и здоровых тканей нет: воспаление и
отек распространяются за пределы некротизированных тканей.
5. Характерным является присоединение гнойной или гнилостной
инфекции.
6. При влажном некрозе страдают все системы организма больного,
развивается тяжелая интоксикация (высокая лихорадка, озноб,
тахикардия, одышка, головные боли, слабость, обильный пот,
изменения в анализах крови воспалительного и токсического
характера и пр.)
СУХОЙ НЕКРОЗ ПРОТЕКАЕТ БОЛЕЕ БЛАГОПРИЯТНО !

23. Условия развития влажного некроза:

1.
2.
3.
4.
5.
острое, быстрое начало процесса (повреждение
магистрального сосуда, тромбоз, эмболия),
ишемия большого объема тканей (например,
тромбоз бедренной артерии),
выраженность в пораженном участке тканей,
богатых жидкостью (жировая клетчатка, мышцы),
присоединение инфекции,
сопутствующие заболевания
(иммунодефицитные состояния, диабет, очаги
инфекции в организме, недостаточность системы
кровообращения и пр.).

24. Основные отличия сухого и влажного некроза

Сухой некроз
Влажный некров
1. Объем тканей уменьшается
(мумификация)
1. Увеличение объема из-за
отека тканей
2. Наличие четкой
демаркационной линии
2. Отсутствие демаркационной
линии
3. Отсутствие инфекции
3. Присоединение
гнойной или гнилостной
инфекции
4. Отсутствие интоксикации
организма
4. Выраженная интоксикация

25. Гангрена

Гангрена – некроз, имеющий
признаки: поражение органа или
большей его части и характерный
внешний вид тканей (чёрный или
серо-зелёный), обусловленный
разложением гемоглобина при
контакте с воздухом.

26. Гангрена — это определенный вид некроза, имеющий следующие характерные признаки:

1. Поражение целого органа или большей его части. Возможно
развитие гангрены пальца, стопы, конечности, желчного
пузыря, легкого и пр. В то же время не может быть гангрены
ограниченной части тела, тыльной поверхности пальца и т. д.
2. Характерный внешний вид тканей, их черный, серо-зеленый
цвет. Такое изменение окраски связано с разложением
гемоглобина при контакте с воздухом.
3. Поэтому гангрена может развиться только в органах, имеющих
сообщение с внешней средой, воздухом (конечности, кишечник, червеобразный отросток, легкие, желчный пузырь,
молочная железа). По этой причине не бывает гангрены мозга,
печени, поджелудочной железы.
4. Причина – чаще всего расстройство кровообращения.

27. Классификация гангрен

1.
По этиологии (в результате):
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
ранения и перевязки сосудов;
сдавления сосудов;
тромбозов и эмболий;
термической и химической травмы;
нарушения трофики тканей;
развитие хирургической инфекции;
облитерирующий эндартериит;
облитерирующий атеросклероз;
диабетическая ангиопатия;
специфическая инфекция (lues).
неспецифические
специфические

28. Классификация гангрен

2.
3.
4.
По глубине поражения:
– поверхностные;
– глубокие;
– тотальные.
По клиническому течению:
– сухие гангрены;
– влажные гангрены.
По анатомической локализации:
– кожных покровов (дерматозы);
– конечностей;
– внутренних органов.

29. Причины, вызывающие гангрену тканей:

1.Нарушение кровоснабжения тканей.
Такая гангрена называется ишемической. Это
наиболее частая причина гангрены в мирное
время. Поражение артериальных сосудов при
атеросклерозе, диабете и тромбангиите часто
приводит к гангрене. Бывает (редко) и
венозная гангрена при тотальном глубоком
венозном тромбозе

30. Причины, вызывающие гангрену тканей:

2. Физические и химические
воздействия. В мирное время гангрена
может развиваться после обморожений,
ожогов III степени. Возможны любые
факторы повреждения, вызывающие
глубокий некроз тканей.

31. Причины, вызывающие гангрену тканей:

3. Инфекционная гангрена. Чаще всего
возникает при глубоких ножевых или
огнестрельных ранениях, но иногда после
незначительных ссадин у больных диабетом
и при пульпите (гангрена пульпы).
Вызывается анаэробными бактериями рода
Clostridium (газовая гангрена); кишечными
палочками (Escherichia), аэробактериями
(энтеробактерии), стрептококками
(Streptococcus) и бактериями рода Proteus.

32. Травматический некроз мягких тканей бедра (транспортная травма)

33. ОАИ-IIIB. Ишемическая гангрена нижней конечности

34. ОАИ-IIIB. Ишемическая влажная гангрена нижней конечности

35. Анаэробная неклостридиальная гангрена нижней конечности

36. Газовая гангрена

37. Тотальная гангрена нижней конечности при СДР

38. Влажная гангрена при отморожении стоп

39. Гангрена внутренних органов

Некроз петель кишечника в результате
узлообразования
толстого
заворота
тонкого

40. Различают сухую и влажную гангрену

Сухая гангрена
характеризуется быстрым
высыханием омертвевших
тканей (мумифицированием)
без присоединения
инфекции.
При влажной гангрене некроз
тканей протекает по типу
колликвационного с
присоединением гнилостной
инфекции, что приводит к
распаду омертвевших тканей
и развитию тяжёлой
интоксикации.
Распадающиеся ткани грязнозелёного или чёрного цвета,
со зловонным запахом.
Сухая гангрена
Влажная гангрена

41. Клиника гангрены

Гангрена, развившаяся вследствие острого
прекращения кровообращения сопровождается
сильной болью, локализующейся ниже места
закупорки сосуда.
Внешний вид конечности быстро изменяется: она
становится бледной, затем мраморно-синеватой,
холодной, исчезает чувствительность кожи.
При развитии сухой гангрены участок некроза
постепенно высыхает, появляется чёткая
демаркационная линия на границе здоровых и
омертвевших тканей. Кожа становится чёрной.
Интоксикация отсутствует или выражена
незначительно.
При влажной гангрене состояние больного
тяжёлое вследствие всасывания продуктов распада
тканей в кровь и развития интоксикации.
Характерны высокая температура тела,
тахикардия, озноб, жажда, сухость кожи и
слизистых оболочек. В области некроза кожа
становится синеватой, с тёмно-красными пятнами,
появляются пузыри с геморрагическим
содержимым. Конечность отёчна, увеличена в
объёме, ткани грязно-серые, со зловонным
запахом.
Сухая гангрена
Влажная гангрена

42. Причины гангрен

Сухая гангрена может быть при:
–
–
хронических облитерирующих заболеваниях
нижних конечностей;
глубоких не инфицированных термических ожогах.
Влажная гангрена может быть при:
–
–
–
–
–
глубоких тромбозах (синяя и «белая» флегмозии);
глубоких ожогах щелочами;
инфицированных ожогах и отморожениях;
некротических формах хирургической инфекции;
гнойно-воспалительных процессах во внутренних
органах.

43. Признаки гангрен

Сухая гангрена
Влажная гангрена
На фоне хронического
На фоне острого нарушения
нарушения кровообращения – кровообращения – ткани не
постепенное подсыхание
успевают высохнуть,
тканей с уменьшением их
присутствует отёк.
объёма (мумификация).
Чёткая демаркация от здоровых Отсутствует демаркация от
тканей.
здоровых тканей.
Отсутствие инфекции.
Присоединение инфекции.
Признаков интоксикации нет.
Выраженная интоксикация.
Гистологически в тканях
преобладает коагуляционный
некроз.
Гистологически в тканях
преобладает коликвационный
некроз.

44. Лечение гангрены

Общие действия при лечении некроза — рассечение
(некротомия) и удаление (некрэктомия)
некротизированных тканей.
При некротомии проводят несколько параллельных
разрезов омертвевших тканей, не прибегая к анестезии,
затем накладывают спиртовые повязки или применяют
средства физической антисептики, способствующие
удалению расплавленных некротизированных тканей. В
результате уменьшается интоксикация организма.
Некрэктомию можно выполнить с помощью скальпеля,
ножниц (механическая некрэктомия), протеолитических
ферментов (химическая некрэктомия), физических
факторов — ультразвука, лазерных лучей (физическая
некрэктомия).
При прогрессирующей влажной гангрене следует
выполнить высокую ампутацию конечности, не
дожидаясь отграничения процесса. При сухой гангрене
выжидают, пока не образуется демаркационная линия;
ампутацию производят выше неё, в пределах здоровых
тканей.

45. Лечение сухой гангрены

Местное лечение:
высушивание тканей и профилактика инфекции (дубление
некротизированных тканей 5% раствором марганцово-кислого
калия или бриллиантовой зелени);
некрэктомия или ампутация сегмента (после чёткой
демаркации).
Общее лечение:
купирование болей (анальгетики);
спазмалитики (но-шпа);
протекторы тканевые и сосудистые (некотиновая кислота,
агапурин, трентал, солкосерил);
витаминотерапия (витамины группы В);
дезагреганты (аспирин, курантил);
антикоагулянты (финилин, гепарин);
профилактика инфекции (антибиотики);
ГБО.

46. Лечение влажной гангрены

Местное лечение:
на ранних этапах попытка перевести в сухой некроз – высушивание
тканей и профилактика инфекции (дубление некротизированных
тканей 5% раствором марганцово-кислого калия или бриллиантовой
зелени);
высокая ампутация конечности или резекция органа в пределах
здоровых тканей.
Общее лечение:
купирование болей (анальгетики);
дезинтоксикационная терапия (гемодез, полидез, электролитные
растворы);
протекторы тканевые и сосудистые (некотиновая кислота, агапурин,
трентал, солкосерил);
спазмалитики (но-шпа);
витаминотерапия (витамины группы В);
дезагреганты (аспирин, курантил);
антикоагулянты (финилин, гепарин);
ограничение инфекции (интенсивная антибактериальная терапия);
ГБО.

47. Осложнения гангрен

1.
При гангренах наружной локализации:
2.
интоксикация;
вторичные поражения паренхиматозных органов;
смерть от септико-токсического шока;
парезы, параличи, контрактуры конечностей;
эпидермолиз и гнилостный распад мягких тканей.
При гангренах во внутренних органах:
аррозивные кровотечения;
перфорации полых органов;
генерализация инфекции по анатомическим серозным
полостям, которая уносит жизнь больных.

48. Профилактика гангрен

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Своевременная диагностика и лечение заболеваний
сосудистой системы, осложнением которых является
гангрена конечности.
Регулярная консервативная протекторная терапия.
Плановая реконструкция магистрального кровотока в
отделении ангиохирургии по показаниям.
Своевременная ургентная ангиохирургическая
помощь.
Профилактика хирургической инфекции.
Пропаганда здорового образа жизни (отказ от
курения).

49. Пролежни

Пролежни (decubitus) – это некроз мягких
тканей, развившийся в результате
расстройства кровообращения в них,
обусловленного длительным постоянным
сдавлением их между поверхностью постели
и костным выступом при длительном
нахождении в лежачем положении больных,
ослабленных тяжёлым заболеванием.
Главная причина пролежней – плохой
(недостаточный) уход!

50. Причины возникновения пролежней

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Недостаточный уход за больным.
Слишком большой или слишком малый вес
пациента.
Сухость кожи.
Недержание мочи или кала.
Заболевания, приводящие к нарушению трофики
(питания) тканей.
Анемия.
Ограниченная подвижность.
Повышение или понижение температуры тела.
Недостаточное белковое питание.

51. Факторы, приводящие к образованию пролежней:

1) давление – под действием веса собственного тела происходит
сдавление тканей относительно поверхности, на которую
опирается человек, при этом диаметр сосудов уменьшается и в
результате ишемии наступает голодание тканей
2) «срезывающая сила» - разрушение и механическое
повреждение тканей происходит под действием непрямого
давления. Оно вызывается смещением тканей относительно
опорной поверхности
3) трение – компонент «срезывающей силы», оно вызывает
отслойку рогового слоя кожи и приводит к изъязвлению ее
поверхности и возрастает при увлажнении кожи.
Повреждение мягких тканей от трения возникает при
перемещении пациента, когда кожные покровы тесно
соприкасаются с грубой поверхностью.

52. Ятрогенные пролежни (как осложнения медицинских манипуляций)

пролежни трахеи при длительном пребывании в
ней эндотрахеальной трубки;
пролежни пищевода от длительного пребывания
в нём толстого зонда;
пролежни прямой кишки от длительного
пребывания в ней газоотводной трубки;
пролежни на подлежащих участках тела, когда
больной при возбуждении длительно
фиксирован к кровати (вязками);
при давлении со стороны искусственных
аппаратов, гипсовой повязки, дренажей и т.д.

53. Стадии пролежней

I.
Стадия ишемии:
Кожа в месте сдавления бледная, истончённая, сухая.
Ткани становятся бледными, нарушается
чувствительность, кожный покров не нарушен, затем появляется
устойчивая гиперемия, не проходящая после прекращения
давления. Участок, находящийся под давлением, приобретает
синевато-багровый оттенок, становится отечным. Может исчезнуть
через 1 сутки после прекращения давления.

54. Стадии пролежней

II.Стадия поверхностного
некроза.
На фоне гиперемии участок некроза (чёрный или коричневый).
Появляется припухлость, гиперемия, в центре образуются участки
некроза черного или коричневого цвета, поверхностное (неглубокое)
нарушение целостности кожных покровов с распространением на
подкожную клетчатку. Стойкая гиперемия. Отслойка эпидермиса.
Поверхностная язва.

55. Стадии пролежней

III. Стадия гнойного расплавления.
Присоединение инфекции и распространение
процесса в глубь. Присоединяется инфекция, прогрессируют
воспалительные изменения, появляется гнойное отделяемое, процесс
распространяется вглубь, до фасции мышц, разрушение всего
кожного покрова и клетчатки. Пролежень выглядит как рана. Могут
быть жидкие выделения.

56. Стадии пролежней

IV стадия: обширный, глубокий пролежень, поражение всех
мягких тканей (кожи, мышц, сухожилий) и костей.
Наличие полости, обнажающей нижележащие ткани
(сухожилия, вплоть до кости).

57. Стадии пролежней

58. Стадии пролежней

59. Типичные для пролежней места

60. Типичные для пролежней места

61. Классификация пролежней по стадиям пролежневого процесса

Классификация по М.Д. Дибирову:
I стадия – стадия циркуляторных расстройств (сосудистых
нарушений)
II стадия – стадия некротических изменений и нагноения
III стадия – стадия заживления
Классификация О.Г. Коган (1975г):
I.
Стадия первичной реакции
II.
Некротически-воспалительная стадия
III. Некротически-регенераторная стадия
IV. Стадия регенерации
V.
Стадия рубцевания

62. Классификация пролежней по размерам (диаметру поражения):

Небольшой пролежень: диаметр составляет
менее 5 см.
Средний пролежень: диаметр составляет 5-10
см.
Большой пролежень: диаметр составляет до
10 до 15 см.
Гигантский пролежень: диаметр превышает
15 см.

63. Классификация пролежней по типу некроза (гибели клеток)

Сухой некроз (мумификация) – это «ссыхание» пораженных
тканей. Очаг поражения имеет четкие границы, выделений из раны
нет: инфицирование происходит очень редко, на начальных этапах,
когда в тканях остается некоторое количество жидкости. Пациент
может отмечать болезненность в пораженной зоне, однако общее
состояние чаще всего не страдает.
Влажный некроз (пролежневая влажная гангрена) часто
развивается у ослабленных больных с поражениями нервной
системы, обменными и сосудистыми нарушениями. При этом
омертвение ткани происходит на больших участках, часто
происходит инфицирование участка повреждения. Рана отечна, в
ней обнаруживаются гнойные выделения, имеющие неприятный
запах.

64. Осложнения пролежней

Флегмона – воспаление подкожно-жировой клетчатки, соединительной
ткани, не имеющее четких границ. Чаще всего вызывается
стафилококком.
Абсцесс - очаг гнойного расплавления мягких тканей (клетчатки,
соединительной ткани, мышц) с формированием гнойной полости,
имеющий четкие границы.
Остеомиелит – расплавление костной ткани. Чаще возникает в таких
областях, как копчик, крестец, затылок, пяточные кости.
Гнойный артрит – воспаление в области суставов.
Гнойное расплавление стенки сосудов – может приводить как
кровотечению, так и к попаданию гнойного содержимого в кровеносное
русло.
Сепсис – распространение инфекции по организму, при этом может
происходить формирование гнойных очагов в различных органах
(сердце, почки, легкие, суставы и пр.) с развитием в них воспалительных
процессов.

65.

К пролежням приводит расстройство
кровообращения вследствие сдавления
сосудов. Их образованию способствуют
нарушение иннервации (например, при
травме спинного мозга), расстройство
функций тазовых органов и др.
Пролежни могут образоваться и во
внутренних органах. Например,
длительное давление камня на стенку
желчного пузыря может привести к
некрозу — пролежню с развитием
перфорации пузыря. Длительное
пребывание дренажа в брюшной полости
может вызвать пролежень в стенке
кишки, а длительное нахождение
интубационной трубки в трахее при
проведении ИВЛ — пролежень стенки
трахеи.
Пролежни могут образоваться от
сдавления тканей гипсовой повязкой,
шиной.
В тяжёлых случаях расстройству
кровообращения с образованием некроза
от сдавления могут подвергаться не
только мягкие ткани, но также
надкостница и поверхностные слои
кости.

66. Пролежни в области крестца и ягодиц

67. Пролежень теменной области при коме

68. Пролежни пяточной области и задней поверхности голени

69. Пролежни в области лопаток

70. Пролежень в области б-го вертела IV ст.

71. Контактный остеомиелит в пролежне

72. Раневой миаз (личинки мух) в пролежне головы

73. Лечение пролежней

Пролежни трудно поддаются лечению.
Лечение сводится к некрэктомии, достигаемой
механическими, физическими и химическими средствами.
После удаления некротизированных тканей общее и местное
лечение направлено на ускорение репаративной регенерации
тканей.
Следует стремиться устранить причину, способствующую
развитию пролежня (лечение сепсиса, восстановление или
улучшение иннервации, терапия истощающих заболеваний и
др.).

74. Местное лечение пролежней

В стадию ишемии:
усиление профилактики,
применение УФО облучения,
обработка кожи камфорным спиртом.
Кожу обрабатывают камфорным спиртом, вызывающим расширение
сосудов и улучшение кровотока в коже. Гиперемированные участки дважды
— трижды в день обрабатываются:
2% камфорным спиртом;
1% салициловым спиртом;
0,5% нашатырным спиртом;
1-2% спиртовым раствором танина или 3-5% водным раствором танина
димексидом
Аргокремом или Аргосульфаном, содержащим серебро.
Если имеется мокнутие, то применяется цинковая паста Лассара
(подсушивающий эффект), присыпка детская, порошок банеоцин,
порошок диоксиколь.
I.

75. Местное лечение пролежней

II.
В стадию поверхностного некроза:
применяют дубящие средства для
образования струпа: область поражения
обрабатывают циндолом (спиртовая
суспензия оксида цинка), 5% перманганатом
калия, 1-2% спиртовым раствором танина
или спиртовым раствором бриллиантового
зеленого. Указанные вещества оказывают
дубящий эффект, создается струп,
препятствующий присоединению инфекции
(переводят влажный некроз в сухой).

76. Местное лечение пролежней

III. В стадию гнойного расплавления:
лечение осуществляется по принципу лечения гнойной раны по законам
раневого процесса.
Для этого используют:
Антисептики: растворы 0,05% хлоргексидин, мирамистин, 3% борная
кислота, йодопирон, йодонат, 1% диоксидин
противомикробная мазь Левомеколь;
гель и мазь Солкосерил или Актовегин, мазь Бепантен (депантенол,
декспантенол)(активируют регенерацию кожи);
серебросодержащие Аргогель или мазь Аргосульфан,
мазь с метилурацилом (стимулируют местный иммунитет и регенерацию),
мазь диоксиколь (с диоксидином, лидокаином и метилурацилом), мазь
офломелид (с офлоксацином, лидокаином и метилурацилом);
повязки с Химотрипсином, препаратами Мультиферм, Гидросорб,
Комфил.

77. Основные средства лечения пролежней:

Антибактериальные препараты и мази (мазь гентамициновая, банеоцин,
тетрациклиновая, эритромициновая, 5% диоксидиновая,
ципрофлоксациновая, мазь офломелид, раствор и спрей диоксизоль(с
диоксидином и лидокаином), эмульсия синтомициновая) и фунгицидные
средства;
Некролитические препараты (коллагеназа, дезокси-рибонуклеаза, химопсин,
трипсин, химотрипсин, террилитин, мазь ируксол);
Дегидратирующие — гиперосмолярные препараты;
Ангиопротекторы — средства, улучшающие микроциркуляцию
(пентоксифиллин, пирикарбат, трибенозид);
Противовоспалительные средства (дексаметазон, гидрокортизон,
преднизолон);
Стимуляторы репаративных процессов (Стелланин, метилурацил(мазь и
таблетки), винилин, мазь каланхоэ, солкосерил или актовегин ( 5% крем,
5%мазь и 20% гель, таблетки, инъекции), прополис, облепиховое масло);
Современные серебросодержащие препараты (Арговит, Аргокрем, Аргогель,
Аргосульфан (аргсульфат серебра), Дермазин (сульфадиазин серебра)),
альгинатные покрытия (теральгим, альгимаф).

78. Принципы хирургического лечения пролежней:

1) необходимо отсутствие острого инфекционного процесса вообще
и в области пролежня в частности;
2) воспаление в области пролежня должно быть минимальным;
3) при хирургической операции больного следует располагать таким
образом, чтобы натяжение при закрытии дефекта было
максимальным;
4) все инфицированные участки пролежня, некротические, плохо
васкуляризированная и рубцовая ткань должны быть иссечены;
5) резекция мягких тканей должна быть минимально достаточной с
оставлением анатомически важных образований;
6) резекция кости применяется для удаления инфицированных
участков и уменьшения натяжения кожи над выступающими отделами;
7) при наличии остеомиелита после удаления измененных костных
тканей необходимо использовать дренажную систему с постоянным
промыванием раны растворами антисептиков;

79. Принципы хирургического лечения пролежней:

8) после иссечения пролежня при наличии большого тканевого дефекта он
должен быть заполнен хорошо васкуляризованной тканью. Для этого лучше
всего использовать мышечный лоскут;
9) при выкраивании лоскутов необходимо помнить о максимальном
сохранении магистральных сосудов и сосудистых коллатералий;
10) натяжение кожи в области иссечения пролежня должно быть
минимальным;
11) область швов не должна находиться над выступающими костными
образованиями;
12) в послеоперационном периоде не следует допускать скопления
жидкости под лоскутом;
13) некроз лоскутов можно предотвратить путем правильного положения
больного и используя специальные кровати;
14) во время операции и в раннем послеоперационном периоде должны
быть использованы антибиотики;
15) швы необходимо держать до полного заживления раны – не меньше
14–15 дней.

80. Общее лечение пролежней

-
нормализация метаболизма –
белкового и сахарного обмена;
назначение репарантов;
сосудистые протекторы;
антибиотикотерапия по показаниям;
ГБО.

81. Хирургическое лечение пролежня

82. Профилактика пролежней

Запомните! Пролежни легче предупредить, чем лечить.
1. Осмотр частей тела, подверженных образованию пролежней, не менее, чем
один раз в день.
2. Изменение положения тела больного через каждые 2 часа.
3. Предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения больного
или при его неправильном размещении («сползание» с подушек, положение
«сидя» в кровати).
4. Содержание в чистоте постели (чистое, сухое бельё).
5. Обтирание водой и массаж подлежащих участков тела.
6. Обработка подлежащих участков (спины, ягодиц, рук, ног) антисептиком с
целью профилактики инфекции.
7. Разгрузка мест сдавления с использованием: подкладных резиновых кругов,
покрытых пелёнкой (под крестец), ватно-марлевых кружков или
поролоновых прокладок под локти, пятки и затылок.
8. Использование противопролежневого матраца.
9. Организация правильного (рационального) питания больного.
10. Обучение больного приёмам самопомощи для перемещения.
11. Все медицинские манипуляции выполнять в соответствии с инструкциями.
Основная профилактика пролежней — тщательный уход за больными

83. Положение Симса

Положение на животе
Положение на боку
Положение на боку
и частично на животе

84. Перемещение больного в постели

С помощью балканской рамы
С помощью вожжей

85. Секвестр

Секвестры – это свободно лежащие в тканях
некротизированные участки, утратившие связь с
организмом, но не подвергшиеся резорбции или
отторжению во внешнюю среду.
Наиболее часто секвестр представляет собой
некротизированный фрагмент кости при
остеомиелите. Секвестрироваться может также ткань
лёгкого, сухожилия, мышцы. Оставаясь в организме,
секвестр постоянно поддерживает гнойное
воспаление. Он может выделиться наружу
самостоятельно с током гноя; в других случаях его
удаляют хирургическим путём (секвестрэктомия).

86.

Хронический
остеомиелит резидуальный

87. Диагностика секвестров

1.
2.
3.
4.
УЗИ паренхиматозных органов и клетчаточных
пространств.
Сцинтиграфия паренхиматозных органов.
Фистулография при свищевых формах тканевых
некрозов.
Компьютерная томография.

88. Лечение секвестров

Местное лечение:
удаление гнойно-некротического секвестра
(секвестрэктомия);
• санация секвестральной коробки с последующим её
заживлением. При неудалённом секвестре свищ не
заживёт никогда или будет рецидивировать.
Общее лечение:
антибактериальное и противовоспалительное (по
показаниям);
• протекторы тканевые и сосудистые;
• витаминотерапия (витамины группы В);
• иммуностимуляторы.

89. Казеозный некроз

Казеозный некроз (от лат. caseosus — «творожистый» и
др.-греч. νέκρωσις — «омертвение») — описание формы
смерти биологических тканей, разновидности
коагуляционного некроза, выделенного в особую группу
из-за своего внешнего вида. Мёртвая ткань выглядит как
мягкая, белая белковая творожистой консистенции
некротическая масса.
Причины
Часто казеозный некроз связывают с туберкулёзом. Также он
может вызываться сифилисом или определёнными
грибками.
Обычно появление может быть связано с гистоплазмозом,
криптококкозом и кокцидиоидомикозом.

90. Трофическая язва

Язва (ulkus) это длительно
незаживающий локальный дефект
(некроз) кожных покровов,
слизистой оболочки и
глубжележащих тканей,
образующийся в результате некроза
и последующего отторжения
омертвевших тканей.

91. Трофическая язва

Трофическая язва – это локальный дефект
(некроз) тканей с малой тенденцией к
заживлению, возникающий на фоне
нарушенной реактивности вследствие
внешних и внутренних причин, которые по
своей интенсивности выходят за пределы
адаптационных возможностей организма,
характеризуются полиэтиологичностью и
имеют вторичный характер.

92. Классификация язв по этиологии: I. Посттравматические незаживающие дефекты тканей и язвы:

а) язвы, возникающие вследствие механических
и огнестрельных повреждений тканей и костей;
б) язвы после отморожений, термических,
химических и лучевых ожогов;
в) остеомиелитические язвы;
г) комбинированные язвы;
д) рубцово-трофические язвы: в области
рубцов

93. II. Сосудистые язвы (вазотрофические):

1. Язвы венозного происхождения :
а) язвы вследствие первичного варикозного расширения вен,
варикозные или истинные язвы (варикозно-трофические язвы);
б) язвы вследствие вторичного варикозного расширения вен,
посттромбофлебитические язвы (посттромбо-флебитические язвы);
в) язвы, связанные с врожденными аномалиями венозной системы.
2. Язвы артериального происхождения:
а) язвы вследствие преимущественного поражения крупных
артериальных стволов (облитерирурющий эндартериит или
атеросклероз, тромбоз, эмболия) или после перевязки магистральных
артерий);
б) язвы вследствие преимущественного поражения мелких артериол,
капилляров (диабетические, облитерирующий эндартериит).
3. Язвы вследствие артериовенозных фистул.

94. III. Нейротрофические язвы:

а) язвы, возникающие вследствие повреждений или
заболеваний спинного мозга: сириногомиелия,
спинная сухотка(форма позднего нейросифилиса
(третичного сифилиса));
б) язвы, образующиеся в результате полного или
частичного перерыва периферического нервного
ствола или его ушиба;
в) язвы, вызванные постоянным раздражением
периферического нервного ствола или его
окончаний инородным телом, рубцом, костными
разрастаниями.

95. IV. Инфекционные, микотические и паразитарные язвы:

а) туберкулезные язвы;
б) сифилитические язвы;
в) язвы вследствие неспецифической инфекции костей и мягких
тканей;
г) язвы вследствие актиномикоза, проказы
д) язвы вследствие эпидермофитии, глубоких микозов
е) кожный лейшманиоз (болезнь Боровского, каучуковая язва,
пендинская язва, багдадская язва) — группа лейшманиозов,
проявляющихся поражениями кожи, подкожных тканей и/или
слизистых оболочек. Вызываются лейшманиями. Распространены
преимущественно в тропиках и субтропиках, передаются через
укусы москитов. Являются природно-очаговыми заболеваниями.

96. V. Хронические язвы вследствие новообразований:

а) язвы вследствие первичных
доброкачественных новообразований (невус,
полипозные кожные разрастания, фибромы).
б) язвы вследствие первичных
злокачественных новообразований (саркома,
мелабластома).
в) малигнизированные язвы различных
этиологических групп.

97.

VII. Хронические язвы вследствие внутренних
заболеваний и различных внешних причин:
а) язвы на почве анемий, заболеваний печени, селезенки,
сахарног диабета, артериальной гипертензии;
б) язвы вследствие внешних причин на почве
авитаминозов, алиментарных дистрофий.
VIII. Язвы артефициального происхождения (на почве
олеогранулем и других видов членовредительства).
IХ. Хронические язвы вследствие других причин.

98. Признаки трофических язв

o длительное существование (более 2-х
месяцев);
o наклонность к ослаблению
регенерации;
o ничтожная способность к эксудации;
o микробная экспансия;
o склонность к распространению
некротического процесса;

99. Общие признаки всех трофических язв: 1) нарушение питания (трофики) тканей 2) распад тканей (некроз) Трофические расстройства

могут быть:
1) местного характера (сосудистая
недостаточность, воздействие травмы,
разрушение опухоли)
2) общего характера (системные
болезни, болезни обмена веществ).
Причина вазотрофических язв —
нарушение притока (оттока) крови
или лимфы.
При посттравматических язвах к
трофическим расстройствам приводят
нарушения кровообращения вокруг
язвы вследствие образования
рубцовои ткани. Такие язвы
называют рубцово-трофическими.
Язвы, возникающие при нарушении
иннервации органа, называют
нейротрофическими.
Рубцово-трофическая язва
Вазотрофическая язва
Нейротрофическая язва

100. Язвы следует отличать от ран. Для раны и язвы характерно наличие общего признака - дефект кожи или слизистых. Принципиальные

отличия следующие:
1. Язвы возникают в зоне трофических расстройств, поэтому
окружающие ткани изменены. При ранах они обычного вида. В
случаях, когда рана возникает в результате травмы в зоне трофических
расстройств, она приобретает затяжное течение и превращается в
трофическую язву.
2. Заживление раны происходит в соответствии с фазами раневого
процесса. При трофической язве тенденция к заживлению
отсутствует.
3. Грануляции в ранах красного цвета, сочные, некротические ткани
имеются только в первой фазе раневого процесса. В язве грануляции
вялые, бледные, постоянно выявляются участки омертвевших тканей.
4. Длительность существования раны до 2 месяцев. Если дефект
покровных тканей существует больший срок, то это уже язва.

101.

102. Периоды течения трофических язв

I.
Дистрофических изменений:
–
–
–
–
II.
Регенеративный:
–
–
–
–
III.
некроз кожи подлежащих тканей;
вялые грануляции;
обильные фиброзные налёты и гнойное
отделяемое;
обширное микробное обсеменение.
стихание воспалительного процесса;
уменьшение болей;
появление мелкозернистой грануляции;
появление очагов краевой эпителизации.
Рубцевания и эпителизации:
–
постепенно наступает заживление раны с
образованием рубца.

103. Атеросклеротические язвы возникают у пожилых людей. Локализуются на стопе (в области пятки, тыльной и подошвенной поверхности,

концевой фаланге большого пальца),
нижней трети голени. Обычно небольшие, округлой
или овальной формы. Видны участки краевого
некроза, который может распространятся в глубь,
обнажая после отторжения сухожилия и кости.
Грануляции вялые, бледные, края язвы плотные,
неровные. Окружающая кожа бледно-желтая, сухая,
лишенная волосяного покрова. Выявляются
признаки хронической артериальной
недостаточности. Сопровождаются болевым
синдромом.

104. Варикозно-трофические язвы Обычно располагаются в области внутренней лодыжки. Размеры колеблются от небольших до гигантских. В

запущенных случаях циркулярно
охватывают нижнюю треть голени. Кожа
вокруг пигментирована, с тёмными
пятнами, гиперемирована, уплотнена,
склерозирована (индуративный целлюлит),
приобретает вид «апельсиновой корки». В
результате развития сопутствующего
лимфостаза, наблюдается транссудация
лимфы, что проявляется появлением на
коже опалесцирующих капелек,
напоминающих росу. Отделяемое может
быть серозным, гнойным,
геморрагическим. Часто вокруг
развивается экзема. Пальпация язв
малоболезненна. При пенетрации язвы
отмечается выраженный болевой синдром.
Всегда отмечают сочетание язв с
варикозным расширением поверхностных
вен (варикозно-трофические язвы), что
очень важно для установления диагноза.

105. Посттромбо-флебитические язвы Язвы, возникшие на фоне хронической венозной недостаточности при посттромбофлебитическом синдроме

нижних конечностей,
локализуются чаще в области
внутренней лодыжки голени.
Язвы могут иметь размеры от
незначительных (несколько
сантиметров) до гигантских.
Последние циркулярно (в виде
манжеты) охватывают всю
нижнюю треть голени.
Язвы чаще всего поверхностные,
с плоскими краями, покрыты
вялыми грануляциями. Кожа
голени в нижней трети, особенно
вокруг язв, отёчна, уплотнена,
резко склерозирована
(индуративный целлюлит).

106. Трофические язвы голеней

ПТФС. ХВН-III.
ХВН-III.

107. Трофические язвы стопы на фоне ХАН-III

108. Лучевые язвы Возникают в зоне облучения в результате воздействия ионизирующего излучения — лучевой терапии или случайного

облучения. Чаще всего они округлой
формы с обрывистыми, неровными
краями, глубокие, иногда проникают
до мышц и костей. Вокруг язвы
определяют зону склерозированной
подкожной клетчатки и атрофичной
кожи, отмечается выпадение волос,
очаговая пигментация,
телеангиоэктазии. Образованию
некроза предшествуют изменения
кожи: очаговая пигментация, яркокрасные телеангиэктазии,
выпадение волос, атрофия кожи.
Затем развивается некроз с
возникновением трофической язвы.

109. Трофическая язва рубца после ожога

110. Трофические язвы после отморожения III-IV ст.

111. Трофическая язва ампутационной культи

112. Нейротрофическая язва после спинальной травмы

113. Глубокая стероидная (из-за глюкокортикостероидов) язва голени

114. Herpes zoster (язвенная форма)

115. Микотическая язва левой стопы

116. Некротическая рожа

117. Карбункул с исходом в язву

118. Изъязвление опухоли (Язвы вследствие злокачественных новообразований). Образуются при распаде опухоли. Язва располагается в

центре плотного,
спаянного с окружающими тканями
инфильтрата. Края
утолщенные,неровные, бугристые, дно
покрыто некротизированными
тканями, часто видны участки
разрастания по краям язвы
(продолжающийся активный рост
опухоли).
Грануляций нет. Иногда возникают
новые участки разрастания опухоли.
Обнаруживают плотный инфильтрат,
уходящий в глубину, несмещаемый,
спаянный с окружающими тканями
органами; на нём располагается язва.

119. Малигнизированные язвы (озлокачествление язвы) Признаками злокачественного перерождения являются увеличение размеров язвы,

усиление болевого синдрома.
Язва-рак кожи лица
Края приподнимаются в
виде вала, грануляции
становятся серо-грязного
цвета, разрастаются в виде
«цветной капусты».
Отделяемое приобретает
гнилостный характер с
крошковидными массами.
Изъязвлённая базалиома лица

120. Изъязвлённая фибросаркома

121. Глубокий микоз с язвой

122. Язва-рак молочной железы (Т-IV)

123. Микробная экзема голени

124. Контактный аллергический дерматит на троксевазин – гель

125. Трофические язвы при ПТФС

126. Лечение трофических язв

Комплексно-консервативное
Местное лечение:
функциональный режим (движение, покой);
• элластическое бинтование голени при ХВН;
• уход за кожей вокруг язвы (дерматит, экзема);
• очищение и санация язвы в фазе некроза и воспаления;
• повязки с репарантами в фазах регенерации и
эпителизации;
• физиотерапия (лазер, УФО).
Общее лечение:
антибактериальное и противовоспалительное;
• протекторы тканевые и сосудистые;
• витаминотерапия (витамины группы В);
• иммуностимуляторы;
• дезагреганты.

127. Лечение трофических язв

Оперативное
Коррекция извращенного кровотока:
операции по иссечению поверхностных вен;
венозное шунтирование;
артериальное шунтирование;
над и субфасциальная перевязка несостоятельных вен
голени.
В дополнение к этому – закрытие язвенного дефекта
аутокожей:
пересадка кожи при значительных размерах дефектов на
месте язв после их подготовки.

128. Лечение трофических язв

Лечение трофических язв должно
быть патогенетическим —
направлено на нормализацию
трофики тканей:
восстановление
кровообращения (например, иссечение варикозно расширенных вен
иссечение варикозно
расширенных вен нижних
конечностей, пластика артерий
(в том числе балонная),
стентирование, шунтирование
или протезирование
пораженного участка артерии)
удаление рубцово-изменённых
тканей при рубцовопластика артерий
трофических язвах

129. Шунтирование или протезирование пораженного участка артерии

БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННЫЙ ШУНТ
БЕДРЕННО-ТИБИАЛЬНЫЙ ШУНТ

130.

Шунтирование или протезирование
пораженного участка сосуда
СИНТЕТИЧЕСК
ИЕ ПРОТЕЗЫ
СОСУДОВ
Доступ по Робу
ПТФЭ
ТКАНЫЕ
ПЛЕТЕНЫЕ
ВЯЗАНЫЕ

131. Аутодермопластика свободным расщеплённым лоскутом, а) — трофическая язва, б) — язва подготовленная к пластике, в)— язвенная

Местное лечение должно быть
направлено на быстрое очищение
язв от некротических тканей и
ликвидацию инфекции.
Применяют протеолитические
ферменты, вакуумирование,
иссечение язв.
Для ускорения регенерации тканей
используют физиотерапевтическое
лечение, повязки с препаратами,
улучшающими репаративные
процессы.
Значительно ускоряет заживление
язв пересадка кожи больного —
аутодермопластика.
Общеукрепляющее лечение:
витаминотерапия, полноценное
питание, усиление анаболических
процессов.
Аутодермопластика свободным расщеплённым лоскутом, а) —
трофическая язва, б) — язва подготовленная к пластике, в)— язвенная
поверхность закрыта кожным лоскутом, г) — трансплантаты прижились

132. Общее лечение трофических язв:

1) лечение основного заболевания (сахарный диабет, атеросклероз).
2) стимуляция репаративных процессов – иммуностимуляторы, пентоксил,
метилурацил, актовегин, солкосерил, плазма, гаммаглобулин и т.д.,
3) полноценное питание, витамины, анаболические препараты.
4) нормализация обмена,
5) борьба с инфекцией: антибактериальная терапия проводится с учетом
чувствительности микрофлоры. Антибиотики должны назначаться
парентерально, так как в кислой среде трофической язвы они
инактивируются.
6) десенсибилизирующая терапия: димедрол, супрастин, пипольфен,
кетотифен, кларитин.
7) препараты, нормализующие микроциркуляцию (дезагреганты, трентал,
реополиглюкин и т.д). С целью десенсебилизации применяют.
8) противовоспалительная терапия: для купирования периульцирозного
воспаления используются нестероидные противовоспалительные
препараты (диклофенак, вольтарен).

133. Местное лечение трофических язв:

Сходно с лечением гнойных ран и базируется на тех же принципах. Оно должно соответствовать стадии
раневого процесса.
Во-первых, конечности необходимо создать покой. Рекомендуется соблюдать постельный режим. При язвах
венозной этиологии пораженную конечность приподнимают на 25-30 градусов - возвышенное положение
конечности для улучшения оттока, при варикозной болезни - эластическое бинтование. У больных с
атеросклерозом сосудов нижних конечностей наоборот опускают. Больным с венозными язвами обязательно
применять компрессионную терапию (наложение бандажа из эластичных бинтов).
В 1-й фазе воспаления (экссудации) лечение направлено на борьбу с инфекцией и быстрейшее
очищение язвы. Язву необходимо очистить, для чего проводят перевязки с протеолитическими ферментами
(трипсин, ируксол, иммобилизованные ферменты), промывания, антисептики, мази на водорастворимой основе
(левосин, левомиколь), различные виды обработки раневой поверхности с использованием физических
факторов (ультразвука, лазера (облучение язв терапевтическим полупроводниковым лазером типа "Узор"),
вакуумирования), применяют сорбционные покрытия,.
Во 2-й фазе регенерации (репарации) следует создать оптимальные условия для роста и созревания
соединительной ткани, а также предотвратить вторичное инфицирование. Защиту грануляции проводят
мазями на жировой основе. Стимуляцию регенерации проводят гелий-неоновыми терапевтическими лазерами.
Перевязки проводят при строгом соблюдении правил асептики. Применяют биогенные стимуляторы (апилак,
прополис, вулнузан, солкосерил и т.д.), препараты растительного происхождения (коланхоэ. масло облепихи).
Эффективно применение современных биодеградирующих покрытий (альгипор, альгимаф, комбутек).
В 3-ю фазу эпителизации основными задачами является обеспечение надежной защиты от внешних
повреждающих агентов. Применяют такие препараты, как солкосерил - мазь и гель, коланхое, шиповниковое и
облепиховое масло и др. Продолжают использовать различные биогенные стимуляторы. Когда язвенный
дефект становится совсем небольшим, можно обрабатывать его бриллиантовым зеленым или раствором
перманганата калия. Это приводит к образованию струпа, под которым идет эпителизация.

134. Операттивное лечение трофических язв:

Оперативное лечение показано в тех случаях, когда необходимо
устранить причину образования язв. Так, при варикозном
расширении вен проводят операцию - удаление подкожных
расширенных вен. Эту операцию выполняют после заживления или
хотя бы очищения трофической язвы. При атеросклерозе или
эндартериите возможно улучшение кровотока за счет шунтирования,
протезирования или стентирования артерий. Иногда априменяют
местное лечение иссечение язв. При язвах со значительным
дефектом кожи, когда невозможно самостоятельное ее заживление,
применяют различные виды кожной пластики (аутодермопластика)
(свободная, расщепленным лоскутом, на ножке) - пластическое
закрытие дефекта свободным кожным аутолоскутом, или
перемещенным лоскутом на ножке, или закрытие пластическими
материалами. Во время операции иссекаются рубцовая ткань и
патологические грануляции. В последнее время зарекомендовало себя
применение клонов фибробластов.

135. Осложнения трофических язв

1.
Острые:
аррозивные кровотечения из язв;
пенетрация язв в смежные органы и ткани;
перфорация язв стенок полых органов в
анатомические полости.
2.
Хронические:
перифокальные микробные процессы на кожи и
слизистых;
малигнизация язв;
грубое рубцевание язв с косметическими дефектами
покровов и рубцовыми стенозами полых органов.

136. Профилактика трофических язв

1.
2.
3.
Своевременная диагностика и лечение
заболеваний сосудистой системы, осложнением
которые осложняются трофическими язвами.
Плановая реконструкция магистрального
кровотока в отделении ангиохирургии по
показаниям.
Регулярная консервативная протекторная терапия
больным с хронической сосудистой
недостаточностью.

137. Свищи

Свищ (фистула)
(лат. fistula - трубка) – это
патологический канал,
соединяющий полости
тела (естественные или
патологические) или полые
органы с внешней средой
или между собой. Обычно
имеет вид узкого канала,
выстланного эпителием
Врожденный ректовагинальный свищ
или грануляционной
тканью.

138.

ОСТЕОМИЕЛИТ

139. Факторы, поддерживающие свищи

1. Постоянный ток отделяемого из
патологического очага (гной, слизь, секрет
железистого органа).
2. Разрушение грануляций действием активных
секретов.
3. Разрушающее действие бактерий и их токсинов.
4. Наличие инородных тел или некротических
секвестров, поддерживающих свищ
(хроническое воспаление).
5. Завершение раневого процесса смыканием
эпителия кожных покровов с эпителием полого
органа.

140. Классификация свищей

1. ПО ЭТИОЛОГИИ:
А) врождённые (пороки развития) : свищи шеи на месте жаберных
дуг, пупочные свищи и т.д.
Б) приобретённые :
а. патологические:
1) В результате воспалительного процесса: свищи при хроническом
остеомиелите, свищи при оставлении инородных тел (лигатурные свищи).
2) Посттравматические: бронхоэзофагеальные и др.
3) При прорастании опухолей: желудочно-ободочный свищ, маточнопрямокишечный и др.
б. искусственные (в результате операции):
1) Питательные (гастростома при раке пищевода,еюностома при раке
желудка).
2) Разгрузочные (илеостома, колостома при кишечной
непроходимости, цистостома - при аденоме предстательной железы и др.).

141.

Врожденный трахеоэзофагеальный свищ
Посттравматический свищ
Искусственный свищ

142. 2. По отношению к внешней среде:

1) наружные свищи (полости, органа):
кишечный, мочевой, лигатурный и др.
2) внутренние свищи:
– между органами;
– между органом и полостью;
– между органом и очагом.
(бронхо-плевральный, желудочно-ободочный,
маточно-пузырный и др.)

143.

3. ПО СТРОЕНИЮ:
а) по тому, чем выстлан свищ изнутри (эпителием или
грануляционной тканью): эпителизированные и
гранулирующие;
б) трубчатые и губовидные:
1) Трубчатые свищи - когда между просветом органа и внешней средой
имеется расстояние - канал, выстланный эпителием или грануляциями.
Это - мочевой, желчный, лигатурный свищи и т.д.
2) Губовидные свищи - когда слизистая оболочка свища или органа
непосредственно переходит на кожу: например это бывает при кишечном
свище.
Трубчатые свищи закрываются самостоятельно, губовидные – требуют
проведения операции для закрытия.
в) сформированные и несформированые:
1)Сформированные - свищи, соединяющие просвет полого органа прямо
с внешней средой.
2)Несформированные - свищи, открывающиеся сначала в полость, затем
во внешнюю среду: патологический кишечный свищ, бронхоторакальный свищ через плевральную полость и т.д.

144.

Губовидный свищ
толстой кишки.
Подшивание края
слизистой оболочки
кишки к коже.
Костно-суставной панариций
- на тыльной поверхности
сустава гнойный свищ с
обширными
патологическими
грануляциями

145.

4. По характеру отделяемого:
1)Гнойные.
2)Кишечные.
3)Каловые.
4)Желчные.
5)Мочевые.
6)Панкреатические.
7)Слюнные.
8)Ликворные.
9)Слизистые.
10).Молочные
5. По анатомической принадлежности:
1) из тканей;
2) из органов;
3) из полостей.

146. 6. По количеству отделяемого из свища:

1) Полный свищ - когда отделяемое органа
полностью выделяется наружу через свищ:
например, одноствольная илеостома или
колостома (противоестественный задний проход
(anus praeter naturalis)).
2) Неполный свищ - отделяемое органа поступает
частично наружу, частично по ходу органа:
например, наружный кишечный свищ с
сохранением пассажа по кишечнику (частично или
полностью).

147. Клиника свища

Зависит от:
o локализации свища;
o анатомической принадлежности к тому
или иному органу;
o полноты свища;
o характера отделяемого (гной, секрет);
o сформированности свища, т.е. фазы
раневого процесса в которой находится
свищ.

148. Иллюстрированная классификация свищей

I.
По отношению к внешней среде
Наружные
Внутренние

149. продолжение

II.
По строению
Сформированные
Несформированные
Эпителизированные
Гранулирующие
Губовидные
Трубчатые

150. продолжение

III.
По характеру и объёму отделяемого
Полные
IV.
Неполные
По анатомической принадлежности
Из тканей
Из полостей
Из полых органов: трахеобронхиальные, ЖКТ, желчных,
мочевых, половых путей

151. Виды кишечных свищей

1.
Несформированные кишечные свищи
через полость
2.
зияющий
Сформированные кишечные свищи
губовидный
трубчатый

152. Клинические виды свищей

Параректальные свищи
Свищ
околоушной железы

153. Лигатурный свищ

Лигатурный свищ – нагноение в области наложения
хирургического шва, т.е. в области
послеоперационного рубца. Нарушение возникает
при использовании внутри нерассасывающихся
нитей. Патология может проявиться только после
хирургического вмешательства. Осложнение
относится к редким. Сначала в районе шва возникает
воспаление, а затем формируется свищ. Патология
характеризуется развитием воспалительного
процесса. Формирование свища – ненормальная
реакция организма.

154.

Лигатурные свищи, как и остальные свищи,
возникают в результате попадания в ткани
инородных тел. При образовании лигатурного
свища инородным телом является кусочек
хирургической нити. Вокруг него образуется
уплотнение – гранулема, которая состоит из самой
нити, гигантских клеток, опоясанных
фибробластами и макрофагами, коллагеновыми
волокнами, зоной фиброзной ткани и
плазматическими клетками. Нагноение,
возникающее при инфицировании нити, может
приводить к образованию абсцесса.

155.

156.

157. Причины лигатурных свищей

Первопричины:
•индивидуальная непереносимость используемого материала
•попадание в рану инфекции при несоблюдении антисептики
Предрасполагающие факторы: увеличиваться риск
появления свища может в зависимости от:
•возрастной группы пациента;
•иммунной реактивности;
•наличия инфекционного заболевания хронического типа;
•наличия в ране болезнетворных бактерий;
•возможно присутствующего белкового истощения.

158.

Причиной возникновения лигатурных свищей
является инфицирование нерассасывающегося
шовного материала (чаще шелка).
Лигатура, вследствие воспалительной гнойной
реакции в тканях, не подвергается инкапсуляции. Т.е.
отсутствует процесс ограничения инородного тела
путем образования фиброзной оболочки вокруг него.
После вскрытия абсцесса, возникшего вокруг лигатуры,
образуется свищ, через который мигрирует лигатура.
Такие свищи могут образовываться в нескольких
участках раны, где остались лигатуры.

159. Симптомы лигатурных свищей

К симптомам лигатурного свища относят:
- покраснение, уплотнение, болезненность в
области шва;
- выделения с примесью гноя и крови.
Возможно повышение температуры тела.
Свищевой ход на время может закрываться.
Однако через некоторое время он откроется
повторно, пока не будет удалена причинная
лигатура - шов.

160.

К симптомам лигатурных свищей относятся:
наличие свищевого хода и грибовидных
грануляций в ограниченном участке
послеоперационного рубца, отделение гноя,
формирование воспалительного инфильтрата
вокруг лигатуры. Лигатурный свищ является
часто встречающимся осложнением после
операций различных типов. Свищи чаще
возникают в тех случаях, когда в качестве
хирургического материала использовалась
шелковая нить.

161. Лечение лигатурных свищей

Для улучшения ситуации необходимо производить санацию раны,
постепенно удаляя лигатуры, укреплять иммунитет. Можно промывать
шов перекисью водорода (обезвреживает поверхность раны, хорошо
смывает гнойные выделения, способствует быстрейшему заживлению),
раствором фурацилина. В условиях стационара возможно
малотравматичное лечение свищей под ультразвуковым контролем.
Оперативное лечение возникших лигатурных свищей состоит в
ревизии свищевых ходов, прижигании или выскабливании избыточных
грануляций по ходу свища острой ложкой, удалении нагноившихся
лигатур. Лигатуры иногда «выгнаиваются», выделяются самопроизвольно.
Если есть показания, необходимо иссекать весь послеоперационный
рубец со свищевыми ходами.
В некоторых случаях при множественных свищах, возникших после
наложения на апоневроз швов из толстого шелка, приходиться прибегать
к хирургическому удалению наложенных на апоневроз нитей, иссечению
рубца и последующему вторичному шву.

162. Профилактика лигатурных свищей

- отказ от использования шелковых
нитей (особенно толстых);
- использование синтетических нитей,
как не вызывающих выраженных
воспалительных реакций в тканях;
- четкое соблюдение требований
хирургической асептики.

163. Искусственное наложение свищей

Цели при наложении:
* отведение содержимого полости или полого
органа (эпицистостома, колостома);
* выключение из пассажа (наложение
анастомозов);
* зондовое питание (гастростома, еюностома).

164. Клинические виды свищей

Искусственно наложенные
толстокишечные свищи
передней брюшной стенки
(колостомы)
Калоприемник:

165. Техника наложения искусственных свищей (наружных)

Одноствольный анус
Гастростома по Вицелю
Двуствольный анус

166. продолжение

Операция Гартмана
(экстирпация прямой
кишки с выведением
одноствольного ануса)

167. Техника наложения искусственных свищей (внутренних) – анастомозов

Тонко-толсто кишечные свищ
Тонко-тонко кишечный свищ
и желчно-тонко кишечный свищ

168. Диагностика свищей

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Характерные жалобы.
Семейный и специальный анамнез.
Объективное обследование (вид свища и кожа вокруг, характер и
количество отделяемого).
Зондирование свища.
Фистулография.
Контрастная рентгенография.
Введение красителей в свищ (метиленового синего).
Лабораторное исследование отделяемого свища.
В случаях, когда свищ соединяет какой-либо внутренний орган,
применяются фиброгастроскопия, бронхоскопия, цистоскопия,
колоноскопия, рентгенологические исследования
соответствующих органов.

169. Лечение свищей

Общие принципы лечения больных с
наружными кишечными свищами
включают три основных фактора:
местное лечение;
общее лечение;
оперативные методы ликвидации
свища

170. Лечение свищей

Местное лечение (консервативное) — лечение раны, предохранение тканей,
окружающих свищ, от воздействия отделяемого, санация гнойных свищей :
• защита кожи вокруг свища от агрессивных секретов
• тампонада или обтурация свища (для защиты грануляции и недопущения
смыкания эпителия с кожей)
Кожу защищают от раздражения и переваривающего действия отделяемого
свищей (гноя, мочи, жёлчи. кишечного, желудочного содержимого и др.):
физическими способами, используя различные мази, пасты и присыпки
(пасту Лассара, цинковую пасту, клей БФ-2, БФ-6, полимеризующую плёнку,
силиконовые пасты и др.), которые накладывают вокруг наружного отверстия
свища, чтобы препятствовать соприкосновению кожи с отделяемым и
способствовать адсорбции.
химические способы предупреждают раздражение кожи нейтрализацией
ферментов кишечного отделяемого. Для этого применяют ингибиторы
ферментов, сырое мясо и др.
механические способы - уменьшение или прекращение выделений из свища с
помощью различных приспособлений (пелотов, обтураторов, специальных
аппаратов). Наилучшие обтураторы не только закупоривают свищ, но
одновременно обеспечивают нормальный пассаж содержимого органов.
для санации гнойных свищей их промывают растворами антисептических
средств.

171. Лечение свищей

Местное лечение (оперативное):
• срочно проводится при высоких полных истощающих
кишечных свищах для спасения больного от кахексии и
электролитной смерти;
• планово проводится с целью закрытия свища после
стихания воспалительных явлений и подготовкой кожи
вокруг свища и включает:
- удаление патологического очага поддерживающего
свищ (инородное тело, секвестр);
- создание оттока отделяемого вне свища;
- закрытие дефекта стенки органа, несущего свищ швами
(закрытие колостом);
- удаление эпителиальной выстилки свищевого хода
(превращение его в гранулирующий);
- резекция или удаление органа несущего свищ (редко).

172.

Гранулирующие свищи могут закрываться
самостоятельно после устранения
причины (удаления лигатуры, костного
секвестра, прекращения поступления по
ним отделяемого — жёлчи, мочи).
При эпителизированных и губовидных
свищах необходимо оперативное лечение
— иссечений свища, ушивание отверстия
в органе, иногда резекция органа

173. Лечение свищей

Общее лечение:
• коррекция водно-электролитного баланса
и расстройств метаболизма (переливание
электролитных растворов и
кровезаменителей);
• антибактериальная терапия;
• витаминотерапия (витамины группы В);
• иммуностимуляторы.