Ведение пациентов с сахарным диабетом 2 типа в поликлинической практике терапевта

1.

Ведение пациентов с сахарным диабетом 2
типа в поликлинической практике терапевта
Каргина, врач-эндокринолог, к.м.н.
04.05.2021

2.

СД2 - фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, который
определяет необходимость дополнительной протекции ССС
Пациенты с СД2 и наличием факторов
риска СС осложнений/поражения
органов мишеней, должны
рассматриваться как пациенты с очень
высоким сердечно-сосудистым
риском…
2016 европейское общество кардиологов
European Society of Cardiology
СД2, сахарный диабет 2 типа; СС, сердечно-сосудистый
Piepoli MF et al. Eur Heart J 2016;37:2315

3.

2/3 пациентов с СД2 имеют коронарную болезнь сердца
Анализ 60 исследований. 4,549,481 пациентов с СД2
Einarson TR et al. Cardiovas Diabetol 2018;17:83

4.

Приблизительно 45% летальных сердечно-сосудистых исходов
у пациентов с СД2 связаны с коронарной болезнью сердца
Data source: National Heart, Lung, и Blood institute from National Center for Health Statistics reports и data sets. United States; 2015
Benjamin EJ et al. Circulation 2018;137e67

5.

Развитие сердечно-сосудистых осложнений при СД2
• Пациенты находятся в группе риска в течение всего заболевания еще до постановки диагноза
Факторы риска
СД2
Артериальная
гиертония
Дислипидемия
Курение
Ожирение
Субклинические
проявления
Атеросклероз
ИБС
ГЛЖ
Клиническое
проявления
Ишемия миокарда
Тромбоз коронарной
артерии
Сердечнососудистые
события
Сердечно-сосудистая
смерть
Инфаркт миокарда
ХСН
ЗПА
Инсульт
Стенокардия
ИБС — ишемическая болезнь сердца; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка; ЗПА — заболевание периферических артерий
Dzau VJ et al. Circulation 2006;114:2850; Franklin BA Cushman M Circulation 2011;123:2274

6. Снижение уровня HbA1c на 1% у пациентов с СД 2 типа сопровождается снижением ежегодного риска развития осложнений

Уменьшается риск
При снижении HbA1c на 1%
Микроангиопатии на 37%
Общей смертности на 6%
Каратакты на 19%
Острого инфаркта миокарда на 16%
Необходимости ампутации нижних
конечностей на 43%
Сердечной недостаточности на 16%
UKPDS; Lancet 1998; 352; 837-53

7.

20 век: схема патогенеза СД 2 типа
Факторы внешней среды
(гиперкалорийное питание, снижение
физической активности)
Генетические факторы
ОЖИРЕНИЕ
Инсулинорезистентность
Макроангиопатии
СД 2 типа
Гипергликемия
Дислипиемия
Снижение секреции инсулина
Микроангиопатии

8. 20 век: схема патогенеза СД 2 типа

11 звеньев патогенеза
β-оринтированная модель
6. Толстая кишка
Патологическая микрофлора;
возможно снижение секреции ГПП-1
5. Нарушение иммунной
регуляции/
воспаление
↓амилина
2016г.
4.Головной мозг
1. β-клетки
↓ функции β-клеток
↓ массы β-клеток
↑ аппетита
↓утренней секреции дофамина
↑ симпатического тонуса
↓ секреции Инсулина
Инсулинорезистентность
2.↓инкретинового
эффекта
3.Дефект αклеток
7. Печень
↑продукции
глюкозы
Глюкагон
↑
10. Желудок/
тонкий
кишечник
↑ скорости абсорбции глюкозы
8. Мышцы
ГИПЕРГЛИКЕМИЯ
11. Почки
↑ реабсорбции
глюкозы
Ametov, Pathophysiological Approach as a Basis for the Selection of Strategy for the Success Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus,Farmateka 2017; 5:1-8
↓ периферической
утилизации глюкозы
9.Жировые
клетки
↑липолиза

9. 11 звеньев патогенеза β-оринтированная модель 2016г.

10.

Современная модель патогенеза СД 2 типа
Гиперкалорийное питание
Низкая физическая активность
Хронический положительный
баланс энергии
Генетические факторы
Дисфункция жировой ткани
TNF ,
IL-6, IL-1, СЖК
Инсулинорезистентность
Артериальная
гипертензия
Дислипидемия
Протромботический
статус
Хроническое
воспаление
Эндотелиальная
дисфункция
МАКРО ангиопатия
Атеросклероз
ИБС, ЦВБ, ЗПА
Гипергликемия
МИКРО ангиопатии
ХСН, инсульт
КАРДИОНЕФРОМЕТАБОЛИЧЕСКИЙ КОНТИНУУМ
Нефропатия
Ретинопатия
Нейропатия

11. Современная модель патогенеза СД 2 типа

Новая парадигма терапии пациентов с СД 2 типа и установленными сердечно-сосудистыми
заболеваниями
Пациент с установленным сердечно-сосудистыми (СС) заболеванием, но без предшествующего СД 2 типа:
Кардиолог выполняет рутинное, систематическое измерение HbA1c для оценки наличия СД 2 типа
и / или
Пациент с установленным сердечно-сосудистым заболеванием и СД 2 типа
Рассмотрите варианты лечения, если нет противопоказаний:
Ингибитор SGLT2 (эмпаглифлозин):
Снижение смертности и снижение госпитализации по
причине сердечной недостаточности
+ Снижение уровня глюкозы в крови
+ Снижение массы тела
+ Нефропротекция
Агонист рецептора ГПП-1 (лираглутид):
Снижение сердечно-сосудистой смертности
+ Снижение уровня глюкозы в крови
+ Снижение массы тела
+ Возможно нефропротекция
Согласуйте назначение препарата с эндокринологом
Совместно с эндокринологом ведите пациента с СД 2 типа
и установленным ССЗ
Sattar N. et al., J Am Coll Cardiol. 2017; 69(21): 2646-56.

12. Новая парадигма терапии пациентов с СД 2 типа и установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями

ВЫБОР САХАРОСНИЖАЮЩЕГО ПРЕПАРАТА У ПАЦИЕНТОВ С СД2: ОБЩИЙ ПОДХОД
Терапия первого выбора – это метформин и коррекция образа жизни (включая
контроль веса и физические активности)
Если HbA1c выше целевого уровня, необходимо действовать по следующей схеме:
Установлены АССЗ или ХБП
НЕТ
Без установленных АССЗ или ХБП
Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al. Diabetes Care. doi:10.2337/dci18-0033
ВО ИЗБЕЖАНИЕ
КЛИНИЧЕСКОЙ
ИНЕРТНОСТИ И
РЕГУЛЯРНОЙ
КОРРЕКЦИИ ТЕРАПИИ
(КАЖДЫЕ 3-6
МЕСЯЦЕВ)

13.

Выбор сахароснижающего препарата у пациентов с установленными АССЗ или ХБП
Преобладает АССЗ
аГПП-1 с
доказанными СС
преимуществами
ИЛИ
/И
иSGLT-2 с
доказанными СС
преимуществами
если возможно по
СКФ
Преобладает ХСН или ХБП
ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНО
иSGLT-2 с доказанным эффектом на снижение ХСН
и/или ХБП на основании исследований по СС
безопасности и при адекватной СКФ
ИЛИ
Если иSGLT-2 плохо переносится или
противопоказан, СКФ ниже разрешенной, добавить
аГПП-1 с доказанным СС преимуществами
Если HbA1c выше целевого уровня
Если необходимо усиление терапии или не
переносятся аГПП-1 и/или иSGLT-2, необходимо
подобрать терапию с доказанной сердечнососудистой безопасностью:
• Рассмотрите добавление препарата другого
класса (аГПП-1 или иSGLT-2) с доказанным СС
преимуществами
• иДПП-4 (если не принимается аГПП-1)
• Базальный инсулин
• ТЗД
• ПСМ
Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al. Diabetes Care. doi:10.2337/dci18-0033
Если HbA1c выше целевого уровня
• Необходимо избегать ТЗД в случае ХСН
Выбирайте терапию с подтвержденной сердечнососудистой безопасностью:
• Рассмотрите добавление препарата другого
класса с доказанным СС преимуществами
• иДПП-4 (не саксаглиптин) в случае ХСН (если не
принимается аГПП-1)
• Базальный инсулин
• ПСМ

14. Выбор сахароснижающего препарата у пациентов с установленными АССЗ или ХБП

Преобладает АССЗ
Если преобладает АССЗ:
• аГПП-1 с доказанным эффектом на
снижение ССЗ:
лираглутид > семаглутид >
эксенатид)
• иSGLT-2 с доказанным эффектом
на снижение ССЗ:
эмпаглифлозин >
канаглифлозин
аГПП-1 с
доказанными СС
преимуществами
ИЛИ
/И
иSGLT-2 с
доказанными СС
преимуществами
если возможно по
СКФ
Если HbA1c выше целевого уровня
Если необходимо усиление терапии или не
переносятся аГПП-1 и/или иSGLT-2, необходимо
подобрать терапию с доказанной сердечнососудистой безопасностью:
• Рассмотрите добавление препарата другого
класса (аГПП-1 или иSGLT-2) с доказанным СС
преимуществами
• иДПП-4 (если не принимается аГПП-1)
• Базальный инсулин
• ТЗД
• ПСМ
Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al. Diabetes Care. doi:10.2337/dci18-0033

15.

Для пациентов с АССЗ у
которых присутствие ХСН
или есть его риск,
рекомендованы иSGLT-2
Обоснование: Пациенты с СД2 – это
пациенты группы высокого риска ХСН со
сниженной или сохранной ФВ
Во время исследований на иSGLT-2
наблюдалось значительное снижение
госпитализаций по причине ХСН
Предостережение: исследования не
были предназначены для оценки ХСН
Большинство пациентов не имели ХСН в
анамнезе
Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al. Diabetes Care. doi:10.2337/dci18-0033
Преобладает ХСН или ХБП
ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНО
иSGLT-2 с доказанным эффектом на снижение ХСН
и/или ХБП на основании исследований по СС
безопасности и при адекватной СКФ
ИЛИ
Если иSGLT-2 плохо переносится или
противопоказан, СКФ ниже разрешенной, добавить
аГПП-1 с доказанным СС преимуществами
Если HbA1c выше целевого уровня
• Необходимо избегать ТЗД в случае ХСН
Выбирайте терапию с подтвержденной сердечнососудистой безопасностью:
• Рассмотрите добавление препарата другого
класса с доказанным СС преимуществами
• иДПП-4 (не саксаглиптин) в случае ХСН (если не
принимается аГПП-1)
• Базальный инсулин
• ПСМ

16.

Выбор сахароснижающей терапии для лечения пациентов с СД2 и АССЗ или
высоким/очень высоким риском (рекомендации ESC–EASD 209 г.)1
Рекомендуется использовать препараты с доказанной эффективностью в
отношении сердечно-сосудистых событий
монотерапии первой линии
Рекомендуется использовать препараты с
доказанной эффективностью в отношении сердечно-сосудистых событий в
добавление к терапии метформином
Какой препарат выбрать?
Для снижения риска смерти
Эмпаглифлозин
Лираглутид
Для снижения риска СС осложнений
иSGLT2 с доказанной
эффективностью*
арГПП-1
с доказанной
эффективностью†
*Эмпаглифлозин, канаглифлозин или дапаглифлозин †Лираглутид, семаглутид или дулаглутид
АССЗ, атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания; СД2, сахарный диабет 2 типа;
СС — сердечно-сосудистый; ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание; АР — агонист рецепторов; СД2 — сахарный диабет 2 типа; иSGLT2, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа; арГПП1, агонистов рецептора глюкагоноподобного
пептида-1 типа; СС, сердечно-сосудистый.
1. Cosentino et al. Eur Heart J 2019;doi:10.1093/eurheartj/ehz486.

17.

Основные механизмы действия ингибиторов SGLT2 и их эффектов, приводящих к улучшению
функции миокарда и снижению риска сердечной недостаточности.
САД
натрийурез
Артериальная ригидность
диурез
Почки
Объем плазмы
урикозурия
Мочевой
кислоты
Массы тела
Глюкагона
Гликемии
Глюкозо
токсичности
ИР
André J. Scheen Circ Res. 2018;122:1439-1459. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.117.311588.
Сердце

18. Основные механизмы действия ингибиторов SGLT2 и их эффектов, приводящих к улучшению функции миокарда и снижению риска сердечной

Влияние ингибиторов SGLT2 на ремоделирование миокарда левого желудочка сердца
Гипертрофия миокарда ЛЖ
Цитокинов,
воспаление
Ремоде-лирование
ЭЦМ
Дисметаб-олизм КМ
Апоптоз КМ
Verma and McMurray (2018) Diabetologia DOI 10.1007/s00125-018-4670-7
© G. Oomen 2018

19.

Исследование EMPA-REG OUTCOME®: сердечно-сосудистые события и
1,2
смерность
14%
↓ 3-MACE
38%
↓ СС смертности
1. Zinman et al. N Engl J Med 2015;373:2117–28. 2. Zinman EASD 2015; Oral presentation.
СС: сердечно-сосудистая; MACE: основные неблагоприятные сердечно-сосудистые события
32%
↓ смертности по
любой причине
35%
↓ госпитализаций по
причине сердечной
недостаточности

20. Исследование EMPA-REG OUTCOME®: сердечно-сосудистые события и смерность1,2

21.

22.

23.

24.

Благодарю за внимание!