Ингибиторы SGLT-2: препараты для лечения сахарного диабета 2 типа

1.

Ингибиторы SGLT-2: новая группа препаратов для лечения
сахарного диабета 2 типа
Выполнила:студентка 5 курса 6 группы
лечебного факультета Маренкова А.В.
Руководитель: д.м.н.,профессор
Жукова Л.А.

2. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ –артериальная гипертензия
АД- артетиальное давление
ГП – глюкоза плазмы
ГПП-1 –глюкагоноподобный пептид 1
аГПП-1 –агонист рецепторов ГПП-1
ДН –диабетическая нефропатия
иДПП-4 –ингибитор дипептидил-пептидазы 4
типа
ИКД –инсулин короткого (ультракороткого)
действия
ИМ –инфаркт
ИПД –инсулин продленного действия
МАУ –микроальбуминурия
SGLT-2 –натрий-глюкозный котранспортер 2
типа
иSGLT-2 –ингибитор SGLT-2
ПИО –пиоглитазон
ПССП –пероральные сахароснижающие
препараты
САД- систолическое артериальное
давление
СКФ –скорость клубочковой фильтрации
СМ –сульфонилмочевина
ССЗ –сердечно-сосудистые заболевания
ТГ –триглицериды
ФА –физическая активность
ХБП –хроническая болезнь почек
ХЛВП –холестерин липопротеидов
высокой плотности
ХЛНП –холестерин липопротеидов
низкой плотности
ХСН –хроническая сердечная
недостаточность

3. Роль почки в обмене глюкозы

участие в глюконеогенезе (почти 40% всего
глюконеогенеза в состоянии голода),
потребление глюкозы
реабсорбция глюкозы в кровоток
проксимальными канальцами
- ежедневно примерно 180 г глюкозы подвергается
фильтрации в почечных клубочках
- процесс фильтрации не является инсулинозависимым
- при превышении почечного порога гликемии (объем
фильтруемой глюкозы выше180 мг/дл или или фильтрационная
нагрузка выше 375 мг/мин) - появляется глюкозурия
- глюкозурия может возникать при понижении почечного
порога для глюкозы

4. Метаболизм глюкозы в почках

При повышении уровня гликемии продолжающаяся
реабсорбция глюкозы из фильтрата способствует
поддержанию гипергликемии.
У некоторых пациентов с сахарным диабетом
почечный порог для реабсорбции глюкозы выше,
чем у пациентов с нормогликемией.
При повышении уровня гликемии реабсорбция
глюкозы в почках также возрастает до достижения
почечного порога, составляющего 180–200 мг/дл для
глюкозы плазмы крови

5. Транспорт глюкозы (1):

Процесс всасывания глюкозы в тонкой кишке, ее реабсорбция из
клубочкового фильтрата в проксимальных канальцах, потребление
глюкозы мозгом и всеми остальными клетками организма
обеспечиваются белками-транспортерами, образование которых
кодируется генами двух семейств:
• Белки, облегчающие транспорт глюкозы (GLUT), относятся к
семейству генов SLC2. Они являются медиаторами пассивного
транспорта глюкозы через базолатеральную сторону мембраны клеток
канальцев, то есть перемещения глюкозы «под уклон» до тех пор, пока
ее концентрации по обе стороны мембраны не уравняются
• Ассоциированные транспортеры натрия и глюкозы (SGLT),
относящиеся к семейству генов SLC5. Они обеспечивают активный
транспорт глюкозы через апикальную мембрану многих клеток,
включая клетки почечных проксимальных канальцев. SGLT являются
медиаторами транспорта глюкозы против градиента концентрации
посредством содружественного транспорта ионов натрия

6. Транспорт глюкозы (2):

Два основных вторичных активных транспортера
глюкозы представлены в почках белками SGLT1 и
SGLT2, контактирующими с канальцевой
жидкостью.
Приблизительно 90% глюкозы реабсорбируется в
сегменте S1, где локализуются белки SGLT2 и
GLUT2; оставшиеся 10% реабсорбируются в
сегменте S3 – области действия белков SGLT1 и
GLUT1

7. История вопроса:

Идея воздействовать на почки для нормализации гликемии
возникла при изучении патогенеза семейной почечной
глюкозурии.
Общее состояние пациентов не страдает, но определяется
глюкозурия.
Уровень гликемии ниже, чем у здоровых людей, но не
достигает уровня гипогликемии.
Семейная почечная глюкозурия возникает вследствие мутаций
в гене SLC5A2, кодировщике синтеза белка SGLT-2.
Возможность безопасного снижения уровня глюкозы крови
путем выключения функции SGLT-2 послужила основой идеи
лечения СД путем стимуляции глюкозурии [7].

8. Патогенетическое обоснование использования sglt: обмен глюкозы в почках в норме

Белок SGLT-2 встроен в виде туннеля в эпителий
начального отдела проксимального канальца нефрона.
Когда эти туннели открыты, глюкоза, поступившая в
первичную мочу, может реабсорбироваться в
проксимальном канальце нефрона.
Усвоение глюкозы эпителиальными клетками требует
одновременного усвоения натрия, что происходит с
помощью аденозинтрифосфатазного насоса.
Выделение глюкозы из клеток почечных канальцев в
кровь осуществляется с помощью
глюкозотранспортеров семейства GLUT.
В итоге, моча, поступающая в петлю Генле, не
содержит глюкозы.

9. Патогенетическое обоснование использования sglt: обмен глюкозы в почках при патологии

При развитии гипергликемии возрастает фильтрация
глюкозы клубочками.
При скорости поступления глюкозы в проксимальный
каналец свыше 260—350 мг/мин/1,73 м² (например, у
пациентов с СД) резорбтивный потенциал почек
превышается, и развивается глюкозурия.
У здорового взрослого человека резорбтивный порог
соответствует концентрации глюкозы в крови около
10—11 ммоль/л [8].
Пациенты с СД имеют более высокую, чем у здоровых
людей, концентрацию белка SGLT-2 в почках, что
обеспечивает усиленную реабсорбцию глюкозы
вместо выделения и повышение гликемии [6].

10. Патогенетическое обоснование использования иSGLT:

Фармацевтические компании начали поиски химического вещества, которое закрыло бы
туннели SGLT-2, блокируя, таким образом, путь глюкозы из мочи обратно в кровь и стимулируя
глюкозурию [7].
Первым таким веществом был флоризин, выделенный французскими химиками из коры
яблони еще в 1930 г. Так как флоризин обладает эффектами хинина, он нашел применение в
лечении больных с лихорадкой и инфекционными заболеваниями.
Антидиабетические свойства флоризина были исследованы в 80-х годах XX века. У
панкреатэктомированных крыс флоризин вызывал глюкозурию, что сопровождалось
нормализацией концентрации глюкозы в плазме крови. Что ценно, у диабетических животных
флоризин не приводил к гипогликемии.
Кроме того, являясь ингибитором провоспалительного цитокина интерлейкина 1β (ИЛ-1β),
вырабатываемого в ответ на гипергликемию и участвующего в процессе апоптоза β-клеток,
флоризин способен сохранить массу и функцию β-клеток поджелудочной железы у больных
СД2.
В настоящее время найдены и расшифрованы несколько натрий-глюкозных транспортера.
В дистальных канальцах нефрона 95% составляет SGLT-2, локализованный преимущественно в
S1 и S2 сегментах; SGLT-1 присутствует в S3 сегменте. Основное количество SGLT-1 находится в
энтероцитах тонкого кишечника, а также в сердце. Флоризин, не являясь селективным
ингибитором, угнетал транспортные свойства как SGLT-2, так и SGLT-1, вызывая диарею, и
поэтому не нашел применения в качестве противодиабетического лекарственного средства

11. В настоящий момент в РФ зарегистрировано следующие представители класса иSGLT-2:

Дапаглифлозин
Эмпаглифлозин
Канаглифлозин

12. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУППЫ: достоинства

снижение 0,8-0,9%
низкий риск гипогликемии
снижение массы тела
инсулиннезависимый механизм действия
умеренное снижение АД

13. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУППЫ: недостатки

риск урогенитальных инфекций
риск гиповолемии
высокая цена

14. Противопоказания:

Кетоацидоз
Беременность и лактация
Снижении СКФ:
< 60 мл/мин /1,73 м2 - дапаглифлозин
< 45 мл/мин/ 1,73м2 - эмпаглифлозин
< 45 мл/мин/1,73 м2 - канаглифлозин

15. С осторожностью применять:

в пожилом возрасте
при хронических урогенитальных
инфекциях
при приеме мочегонных средств

16. Режим дозирования:

Дапаглифлозин (Форсига) (5мг, 10мг)
Суточная доза 5 – 10мг
Эмпаглифлозин (Джардинс) (10мг; 25мг)
Суточная доза 10 – 25мг
Канаглифлозин (Инвокана)(100мг, 300мг)
Суточная доза 100 – 300мг
Все препараты имеют 24 часовой диапазон
действия и применяются в течение суток
однократно

17. Место в алгоритмах

18. Место в алгоритмах

Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р , и др. Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной
медицинской помощи больным сахарным диабетом» (6-й выпуск). Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой
(7-й выпуск).

19. Место в алгоритмах

Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р , и др. Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной
медицинской помощи больным сахарным диабетом» (6-й выпуск). Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой
(7-й выпуск).

20. Место в алгоритмах

Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р , и др. Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной
медицинской помощи больным сахарным диабетом» (6-й выпуск). Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой
(7-й выпуск).

21.

Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р , и др. Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной
медицинской помощи больным сахарным диабетом» (6-й выпуск). Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой
(7-й выпуск).

22. Результаты современных исследований применения иSGLT2

23. Достижение и поддержание снижения уровня HbA1c:

Многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, плацебо контролируемое
клиническое исследование 3 фазы в параллельных группах длительностью 24 недели
для оценки эффективности и безопасности препарата дапаглифлозин 10 мг
+метформин (≥1,5 г/сутки) по сравнению с плацебо + метформин (≥1,5 г/сутки ) у
больных с СД 2 типа и неадекватным контролем гликемии (HbA1c от 7% до 10%),
получающих монотерапию метформином.
Первичная конечная точка: снижение уровня HbA1c к 24 недели терапии.2Исходно
средние значения HbA1c составляли 7,9% в группе терапии дапаглифлозин +
метформин и 8,1% в группе терапии плацебо + метформин. Снижение уровня HbA1c
к 24 неделе в группе терапии дапаглифлозином было клинически значимым и
сохранялось на прежнем уровнем к 102 недели терапии.
Случаев развития тяжелых эпизодов гипогликемии в течение периода терапии (102
недели) дапаглифлозином10 мг в комбинации с метформином зарегистрировано не
было.
Форсига™ (дапаглифлозин) Summary of Product Characteristics. Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca EEIG. Middlesex, United Kingdom; 2012
2.
Nauck MA, et al. Diabetes Care. 2011;34:2015-2022.
Nauck MA, et al. Poster #H40-LB. Poster presented at 71st Scientific Sessions of the American Diabetes Association, San Diego, California, June 24–28, 2011.
1.
3.

24. Плацебо-контролируемая редукция HbA1c: метанализ

3 исследования
500 пациентов
7 исследований
1000 пациентов
11 исследований
4000 пациентов
9 исследований
3500 пациентов
22 исследования
6000 пациентов
Редукция уровня НbА1с (плацебо-контроль)
Плацебо-контролируемая
редукция HbA1c: метанализ
Silvio E. Inzucchi MD, Yale School of Medicine, Yale-New Haven Hospital

25. Достижение и поддержание снижения массы тела

Вторая конечной точка: снижение массы тела.
Снижение массы тела к 24 неделе в терапии был выражено в
достоверно большей степени в группе дапаглифлозин + метформин
(-2,9 кг), по сравнению с плацебо + метформин (-0,9 кг). Различия в
степени снижения массы тела составили 2 кг. Снижение массы тела к
102 неделе наблюдения составило -2,8 кг в группе терапии
дапаглифлозин + метформин и -0,67 кг в группе терапии плацебо +
метформин.
По данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на
24 неделе, бало показано, что снижение массы тела происходило,
главным образом, за счет уменьшения количества жировой ткани в
организме, а не за счет потери мышечной ткани или жидкости.
Согласно МРТ было выявлено достоверное уменьшение
висцеральной жировой ткани у принимавших дапаглифлозин
+метформин по сравнению с принимавшими плацебо + метформин.
Также было отмечено клинически значимое уменьшение окружности
талии.
Форсига™ (дапаглифлозин) Summary of Product Characteristics. Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca EEIG. Middlesex, United Kingdom; 2012
2.
Nauck MA, et al. Diabetes Care. 2011;34:2015-2022.
Nauck MA, et al. Poster #H40-LB. Poster presented at 71st Scientific Sessions of the American Diabetes Association, San Diego, California, June 24–28, 2011.
1.
3.

26. Двойная терапия: эффективность дапаглифлозина в сравнении с производными сульфонилмочевины (глипизид).

Многоцентровое, рандомизационное, двойное слепое, 52недельное исследование 3 фазы в параллельных группах
Цель: сравнение эффективности и безопасности терапии
препаратами дапаглифлозин 10 мг + метформин (≥ 1,5
г/сутки) и глипизид + метформин (≥ 1,5 г/сутки) у больных
с неадекватным контролем гликемии (HbA1c от 6,5% до
10%), получающих монотерапию метформином.
Итоги: достигнуто одинаковое снижение уровня HbA1c в
группах терапии дапаглифлозин+ метформин и глипизид +
метформин к 52 неделе исследования. В обеих группах
исходный средний уровень HbA1c составлял 7,7%.
Стойкость эффекта: снижение уровня HbA1c сохранялось на
протяжении 104 недель продленного периода терапии.
1. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Форсига® (таблетки, покрытые плёночной оболочкой, 5 мг, 10 мг). Регистрационное
3.
удостоверение ЛП-002596 от
21/08/2014.
2. Nauck MA, et al. Diabetes Care. 2011;34:2015–2022.
Nauck MA, et al. Diabetes Obes Metab. 2014 Jun 12. doi: 10.1111/dom.12327.

27. Двойная терапия: безопасность дапаглифлозина в сравнении с производными сульфонилмочевины (глипизид).

Частота эпизодов гипогликемии в группе приёма метформин
+дапаглифорзин - была ниже более чем в 10 раз1,2
Глипизид+ метформин (n = 401); исходный уровень HbA1c - 7,74%
Дапаглифлозин 10 мг + метформин (n = 400); исходный уровень HbA1c 7,69%
Случаев тяжелой гипогликемии в течение 104 недель в группе
«дапаглифлозин+метформин» не было3
В группе «гилипизид +метформин» частота тяжелой гипоглкемии составила
0,7%
Более низкий риск гипогликемии
1. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Форсига® (таблетки, покрытые плёночной оболочкой, 5 мг, 10 мг). Регистрационное
3.
удостоверение ЛП-002596 от
21/08/2014.
2. Nauck MA, et al. Diabetes Care. 2011;34:2015–2022.
Nauck MA, et al. Diabetes Obes Metab. 2014 Jun 12. doi: 10.1111/dom.12327.

28. Двойная терапия: дополнительное преимущество дапаглифлозина в сравнении с производными сульфонилмочевины (глипизид).

Глипизид+ метформин: средняя масса тела исходно
87,6кг
Дапаглифлозин 10 мг + метформин средняя масса тела
исходно 87,6кг
Среднее различие по массе тела 4 кг
Поддержание достигнутого снижения массы тела в
течение 104 недель терапии
стойкое снижение массы тела
1. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Форсига® (таблетки, покрытые плёночной оболочкой, 5 мг, 10 мг). Регистрационное
3.
удостоверение ЛП-002596 от
21/08/2014.
2. Nauck MA, et al. Diabetes Care. 2011;34:2015–2022.
Nauck MA, et al. Diabetes Obes Metab. 2014 Jun 12. doi: 10.1111/dom.12327.

29. Монотерапия: эмпаглифлозин (25мг) в сравнении с иДПП4 (ситаглиптин -100мг)

К 24 неделе исследования (n=899), на фоне приёма
эмпаглифлозина:
Снижение HbA1c (-0,12%)
В обеих группах однократно зарегистрировано
гипогликемическое состояние
Различие в снижении массы тела (-2,67кг)
Снижение САД (-4,2мм)
Примерно одинаковая частота инфекций мочевого
тракта (4% «эмпаглифлозин», 5% «ситаглиптин»)
Большая частота генитальных инфекций (4%против
1% на фоне ситаглиптина)

30. Двойная терапия: дапаглифлозин+метформин в сравнении с производными сульфонилмочевины (глипизид)+метформин.

К 208 неделе исследования, на фоне комбинации
«эмпаглифлозин+метформин»:
Снижение HbA1c (-0,30%)
Количество гипогликемий- в 10 раз реже
Стабильное различие в снижении массы тела (-5,07кг)
Снижение САД (-3,7мм)
Пропорция частоты инфекций мочевого тракта: 13,5%
«дапапаглифлозин+метформин» против 9%
«глипизид+метформин»)
Большая частота генитальных инфекций на фоне
дапаглифлозина

31. Двойная терапия: эмпаглифлозин+метформин в сравнении с производными сульфонилмочевины (глимепирид)+метформин.

К 104 неделе исследования, на фоне комбинации
«эмпаглифлозин+метформин»:
Снижение HbA1c (-0,11%)
Количество гипогликемий- реже (4% «эмпаглифлозин»
против 25% «гимепирид»)
Значительное снижении массы тела (-4,5кг)
Снижение САД (-5,6мм)
Одинаковая частота инфекций мочевого тракта.
Большая частота генитальных инфекций на фоне
эмпаглифлозина (12% «эмпаглифлозин+метформин»
против 2% «глипизид+метформин»)

32. Двойная терапия: канаглифлозин (100 мг и 300мг) +иДПП4/аГПП1 в сравнении с плацебо+иДПП4/аГГП1

Многоцентровое, рандомизированное, двойное
слепое, плацебо контролируемое клиническое
исследование 3 фазы в параллельных группах для
оценки эффективности и безопасности препарата
канаглифлозин 100 и 300 мг в добавлении к иДДП4
или аГПП1 по сравнению с плацебо + иДДП4 или
аГПП1 у больных с СД 2 типа и неадекватным
контролем гликемии (HbA1c 8,1%).
Clinical Trial Registration Number: NCT01032629 Supported by: Janssen Research & Development, LLC

33. К 18 неделе исследования на фоне канаглифлозина обнаружена большая редукция как HbA1c так и веса на фоне хорошей переносимости

у пациентов ранее получавших иДПП или аГПП1.
Канаглифлозин + иДПП4
Препарат
Снижение Hba1с
Динамика веса
Канаглифлозин 100мг
-0,46%
-3,2%
Канаглифлозин 300мг
-0,64%
-3,9%
плацебо
-0,1%
-0,9%
Канаглифлозин + аГПП1
Препарат
Снижение Hba1с
Динамика веса
Канаглифлозин 100мг
-0,83%
-3,0%
Канаглифлозин 300мг
-0,89%
-3,7%
плацебо
-0,17%
-0,4%
Clinical Trial Registration Number: NCT01032629 Supported by: Janssen Research & Development, LLC

34. Тройная терапия: иSGLT-2 (канаглифлозин 300мг) в сравнении с другим препаратом.

На фоне комбинации
«канаглифлозин+метформин+сульфонилмочевина»
против
«ситаглиптин+метформин+сульфонилмочевина», 52
неделя исследования (755 пациентов):
Устойчивое снижение HbA1c (-0,37%)
Сопоставимая частота гипогликемий (43,2%
«канаглифлозин» против 40,7% «ситаглиптин»)
Снижении массы тела (-2,8кг)
Снижение САД (-5,9мм)
Большая частота генитальных инфекций.

35. Тройная терапия: иSGLT-2

Результат добавления эмпаглифлозина к комбинации
«метформин+сульфонилмочевина»:
Улучшение гликемического контроля (снижение HbA1c -0,6%)
Снижении массы тела (-2,00кг) после 24 недели
Результат добавления канаглифлозина к комбинации
«метформин+пиоглитазон»:
Снижение HbA1c в сравнении с плацебо -0,76%)
Процент изменения массы тела: -3,7кг к 26 неделе
Результат добавления дапаглифлозина к комбинации
«метформин+ситаглиптин»:
Снижение HbA1c (-0,6%)
Снижении массы тела (-2,1кг) после 48 недели

36. Тройная терапия: иSGLT-2

Результат добавления канаглифлозина к комбинации «инкретиномиметик+другой
препарат»:
Снижение HbA1 при добавлении к иДПП4 (-0,75%) или к аГПП1 (-1,06%)
Снижении массы тела после 18 недели
Результат добавления дапаглифлозина к компинации «инсулинотерапии
(базал/базал+болюс)+другой препарат):
Улучшение гликемического контроля (снижение HbA1c -0,6%)
Устойчивое снижение массы тела после 104 недели исследования
Результат добавления эмпаглифлозина к комбинации «метформин+инсулин»:
Снижение HbA1c (-0,46%)
Снижении массы тела (-2,48кг)
Снижение потребности в инсулине (-11,2 Ед/день) на протяжении 52 недель

37. Монотерапия: иSGLT2-стартовая терапия:

Обзоры: 2 рандомизационых, двойных слепых,
исследования 3 фазы для оценки эффективности и
безопасности препарата канаглифлозин 100 и 300мг у
пациентов с неадекватным контролем гликемии на
фоне модификации образа жизни (HbA1c 8,0%, ИМТ
36,1).
Clinical Trial Registration Number: NCT01081834, NCT01809327
Supported by: Janssen Research & Development, LLC
Канаглифлозин продемонстрировал снижение HbA1c
и хорошую переносимость в течение 26 недель
исследования в качестве монотерапии СД2
E. Jodar, J. Rosenstock, L. Chuck, M. González-Ortiz, C. Tong, G. Capuano, M. Alba, R. Qiu; Department of
Endocrinology, Hospital Quiron, Madrid, Spain, Dallas Diabetes and Endocrine Center at Medical City, Dallas, Diablo
Clinical Research Inc, Walnut Creek, USA, Institute of Experimental and Clinical Therapeutics, Physiology Department,
Health Science University Center, University of Guadalajara, Mexico, Janssen Research & Development, LLC, Raritan,
USA.

38. Комбинированная терапия: иSGLT2, метформин и прочие препараты:

Обзоры: 3 рандомизационых, двойных слепых,
плацебоконтролируемых исследования 3 фазы для оценки
эффективности и безопасности препарата канаглифлозин
100 и 300 мг у пациентов с неадекватным контролем
гликемии на фоне модификации образа жизни (HbA1c
8,0%, ИМТ 36,1).
Clinical Trial Registration Number: NCT01106625, NCT01106677, NCT01106690
Supported by: Janssen Research & Development, LLC
Канаглифлозин продемонстрировал снижение HbA1c,
веса, артериального давления при СД2типа у пациентов
принимавших метформин отдельно или вместе с другим
ПССП в течение 26 недель исследования в качестве
добавления к метформину и или прочим ПССП.
P. Hollander, C. Mathieu, C. Tong, W. Canovatchel, G. Meininger;
Baylor University Medical Center, Dallas, USA, Clinical and Experimental Endocrinology,
KU Leuven, Belgium, Janssen Research & Development, LLC, Raritan, USA.

39. Двойная терапия: дапаглифлозин+метформин длительный период приёма

Дапаглифлозин в комбинации с метформином
доказал стойкий эффект в отношении снижения
HbA1 и веса, без учащения гипогликемий в
течение 4 летнего периода наблюдения в ходе
исследования
Clinical Trial Registration Number: NCT00660907
Supported by: BMS
Добавление к метформину дапаглифлозинабыла
более эффективным и безопасным, чем
добавлении глипизида
P. Fenici, C. Sternhufvud, V. Cain, J. Mukherjee, K. Rohwedder; AstraZeneca, Melbourn, UK, AstraZeneca,
Mölndal, Sweden, AstraZeneca, Wilmington, BristolMyers Squibb, Wallingford, USA, AstraZeneca, Wedel, Germany.

40. Канаглифлозин: микотические инфекции

2 рандомизационых клинических исследования: пациенты
получали:
1 исследование: канаглифлозин 100/300мг или глимеперид
2 исследование: канаглифлозин 100/300мг или плацебо
Clinical Trial Registration Number: NCT01106651; NCT00968812
Supported by: Janssen Scientific Affairs, LLC
Частота микотических инфекций у группы пациентов, получавших
канаглифлозин 100/300мг была выше в сравнении с
глимепиридом или плацебо (женщины:17.2% и 16.5% против
3.2%; мужчины: 8.2% и 9.7% против 1.7%).
Однако, в течение 2 лет исследования частота и выраженность
микотических инфекций у пациентов, принимающих
канаглифлозин постепенно снижалась
M. Davies, J.D. Sobel, R.M. Goldenberg, K. Khunti, U. Vijapurkar, G. Meininger; Janssen Scientific Affairs, LLC,
Raritan, Harper University Hospital, Detroit, USA, 3LMC Diabetes and Endocrinology, Thornhill, Canada,
4University of Leicester, UK, Janssen Research & Development, LLC, Raritan, USA.

41. Дапаглифлозин: сердечная недостаточность

Обзоры: 5 рандомизационых, клинических исследований,
включавших пациентов (средний возраст 64 года, стаж
диабета- 13,2лет, 2 класс сердечной недостаточности),
принимавших дапаглифлозин 10 мг в сравнении с плацебо.
Clinical Trial Registration Number: NCT00663260, NCT00680745, NCT00673231,
NCT01031680, NCT01042977
Supported by: AstraZeneca
Дапаглифлозина обеспечил клинически более значимое снижение
HbA1c, веса и АД в сравнении с плацебо, а также был хорошо
переносим.
M. Kosiborod , I. Gause-Nilsson , C. Sonesson , E. Johnsson ;
Saint Luke's Mid America Heart Institute, Kansas City, USA, AstraZeneca, Mölndal, Sweden

42. Канаглифлозин: пожилые пациенты

Канаглифлозин, в дозе 100 и 300мг улучшал
гликемический контроль и снижал массу тела
и Ад, был хорошо переносим у пожилых
пациентов на протяжении 104 недельного
исследования

43. Дапаглифлозин: стоимость лечения

Объединённое королевство (National Institute for Healf and Exellence,
2013):
- дапаглифлозин признан как менее затратный вариант
терапии в сравнении с ДПП-4 ингибиторами, однако
разница в стоимости была незначительной
Нидерланды (Van Hallen and al. Clin Drag Investig. 2014; 34(2): 135-146):
- при лечении пациентов с неадекватным контролем
гликемиии на фоне инсулинотерапии, добавление
дапаглифлозина было более предпочтительным с
позиции «стоимость-эффективность», чем плацебо.

44. Перспективы

45. Применение с инсулином при СД1:

На фоне приема эмпаглифлозина (2,5мг, 10мг и
25мг) в комбинации с инсулинотерапией в течение
28 дней в сравнении с плацебо, у пациентов с СД1
наблюдалось:
- снижение HbA1c и уровня гликемии натощак
- снижение веса
-снижение доз инсулина
Clinical Trial Registration Number: NCT01969747
Supported by: Boehringer Ingelheim and Eli Lilly and Company
T.R. Pieber, S. Famulla, J. Eilbracht, J. Cescutti, N. Soleymanlou, O. Johansen, H.J. Woerle, U.C. Broedl, S. Kaspers; Medical University of Graz, Austria,
Profil, Neuss, Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG, Biberach, Germany, Boehringer Ingelheim France, Reims, France, Boehringer Ingelheim
Canada Ltd./Ltee, Burlington, Canada, Boehringer Ingelheim Norway K.S, Asker, Norway, Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG, Ingelheim,
Germany.

46. Применение с инсулином при СД1:

К 8неделе исследования (n=40), на фоне приёма
эмпаглифлозина в комбинации с инсулинотерапией:
Снижение HbA1c (-0,4%)
Снижение частота клинически значимых гипогликемий (-0,08)
Различие в снижении массы тела (-2,7кг)
Снижение гликемии натощак(-2ммоль/л)
Снижение суточной дозы инсулина (-8,9 Ед)
В ходе рандомизационнного двойного слепого исследования
(n=70), на фоне приёма дапаглифлозина:
- Значимое снижение суточной дозы инсулина
- Дозозависимый уровень экскреции глюкозы

47. Нефропротекция путем ингибирования SGLT2

Прямые эффекты
Непрямые эффекты
Предотвращение гиперфильтрации:
- снижение внутриклубочкового
давления
- снижение протеинурии
Улучшение контроля гликемии
Предотвращение клубочкового и
тубулоинтерстициального поражения
Снижение уровня инсулина
Снижение глюкозотоксичности
Подавление воспаления и реактивного
оксидантного стресса
Улучшение чувствительности к
инсулину
Снижение веса
Снижение АД
Снижение уровня мочевой кислоты

48. Динамика уровня СКФ на фоне приёма эмпаглифорзина в течении 8 недель у лиц с СД1 при нормо- и гиперфильтрации.

250
СКФ (мл/мин/1.73м20
200
150
исходный уровень
эмпаглифозин
100
50
0
нормальный уровень фильтрации
гиперфильтрация

49. Гемодинамические эффекты:

А
Э
- Снижение внутриклубочкового
Блокирование SGLT2
Афферентная констрикция
давления за счет повышения
афферентного сопротивления
- Снижение гиперфильтации
Э
А
- Снижение внутриклубочкового
Блокирование РААС
Эфферентная дилатация
Э
А
давления за счет снижения
эфферентного сопротивления
- Снижение гиперфильтации
- Доказанный нефропротктивный
эффект
- Нормализация
Блокирование SGLT2 и блокирование РААС
Эфферентная констрикция
и афферентная дилатация
внутриклубочкового
давления за счет повышения
афферентного и снижения
эфферентного сопротивления?
- Дополнительное снижение
внутриклубочковой гипертензии?
- Потенциальная долгосрочная
нефропротекция?

50. Канаглифлозин в сравнении с сульфонилмочевиной (104 недели)

Сокращение протеинуриии на 30-40% ( подобно действию блокаторов РААС)

51.

Блокада SGLT2
НАТРИЙУРЕЗ
снижение
объёма
плазмы
повышение
тубулогломерулярной
обратной связи
ГЛЮКОЗУРИЯ
снижение
УРИКОЗУРИЯ
АД
снижение
HdA1c
снижение
уровня
мочевой
кислоты в
плазме
уменьшение
растяжения
миокарда
уменьшение
глюкозотоксичности
констрикция
афферентной
артериолы
отрицательный
баланс калорий
уменьшение
перикардиального
жира
уменьшение атеросклероза
сокращение
желудочковых
аритмий
отсутствие
симпатотонии
снижение
внутриклубочковой
гипертензии и
гиперфильтрации
снижение
ригидности
артериол
активация
АПФ2- АНГ1/7
Кардиоренальная
протекция
улучшение
сократимости
миокарда