Similar presentations:
Ошибки диагностики и лечения внебольничных пневмоний
1.
Николаев А. В.Ошибки диагностики
и лечения
внебольничных
пневмоний
1
2. «Врачебные ошибки – род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных
«Врачебные ошибки– род добросовестных
заблуждений врача в
его
суждениях
и
действиях
при
исполнении им тех
или
иных
специальных
врачебных
обязанностей».
И.В. Давыдовский
3. Основные ошибки ведения пациентов с пневмонией могут быть сведены к следующим:
Основные ошибки ведения пациентовс пневмонией могут быть сведены к
следующим:
– диагностика и верификация пневмонии;
– оценка тяжести заболевания;
– выбор антибактериального препарата;
– оценка эффективности назначенного
антибактериального препарата;
– коррекция антибактериальной терапии;
– длительность антибактериальной терапии;
– полипрагмазия при
лечении больных пневмонией.
4. Диагностика и верификация пневмонии
5. По мнению академика РАМН проф. А.Г. Чучалина, «процент врачебных ошибок в России очень высок, более 30%. Так, например, из 1,5
млнзаболеваний пневмонией
диагностируется не более 500 тыс.
6. Около 30% случаев пневмонии диагностируются поздно или вообще не диагностируются.
7.
8. Причины поздней или ошибочной диагностики ВП
Причины поздней или ошибочнойдиагностики ВП
Объективные
несвоевременное
обращение
больного
врачу
Субъективные
к
атипичное течение пневмонии,
при котором на первый план
выступает
внелегочная
симптоматика,
признаки
декомпенсации
сопутствующей
патологии
(сердечная недостаточность,
сахарный диабет и др.)
недостаточная компетентность
врача, которая сказывается в
несовершенстве умения и
навыков
выявления
клинических
признаков
(перкуторных,
аускультативных)
легочного
инфильтрата, неправильной
трактовке
выявленных
симптомов,
затянувшемся
обследовании больного.
9. Оценка тяжести ВП и принятие решения о месте лечения больного
10. Ошибки в определении тяжести пневмонии не позволяют адекватно оценить прогноз заболевания у больного и обосновать тактику
лечения11.
Критерии тяжёлого течения пневмонииПри наличии хотя бы одного признака из указанных пневмония считается тяжёлой.
КЛИНИЧЕСКИЕ
ЛАБОРАТОРНЫЕ
Острая дыхательная недостаточность:
ЧДД >30 в мин.;
Насыщение кислорода <90%;
Гипотензия
САД <90 мм.рт.ст.;
ДАД <60 мм.рт.ст.;
Билатеральное или многодолевое
поражение;
Нарушение сознания;
Внелёгочный очаг инфекции (менингит,
перикардит и др.)
Лейкопения (<4·109/л);
Гипоксемия
SaO2<90%;
PO2<60 мм.рт.ст.
Гемоглобин <100 г/л;
Гематокрит <30%;
ОПН (анурия, креатинин в крови >0,18
ммоль/л, мочевина >15 ммоль/л)
12. Шкала CRB-65
13. Госпитализация в ОРИТ, согласно критериям IDSA/ATS, показана при наличии одного «большого» либо трех «малых» критериев
Большие критерии• выраженная
дыхательная
недостаточность (ДН),
требующая ИВЛ
• или септический шок с
необходимостью
введения
вазопрессоров
Малые критерии
ЧДД 30/мин, РаО2/FiO2 ≤ 250,
мультилобарная инфильтрация,
нарушение сознания,
уремия (остаточный азот
мочевины ≥ 20 мг/дл),
лейкопения (лейкоциты < 4 х
109/л),
тромбоцитопения (тромбоциты
< 100 х 1012/л),
гипотермия (<360C),
гипотензия, требующая
интенсивной инфузионной
терапии
14. Мероприятия 1 дня обследования больного с пневмонией (Чучалин А. Г.)
Эпидемиологический анамнезКлиническое обследование
Пульсоксиметрия
Рентгенография органов грудной клетки
Анализ крови и мочи
В течение 4-6 часов приступить к введению
антибактериальных препаратов
15. Ошибки этиотропной терапии внебольничной пневмонии
Ошибки этиотропнойтерапии внебольничной пневмонии
16. Ошибки этиотропной терапии
•недооценка роли вирусной инфекции в развитии пневмонии•игнорирование противовирусных препаратов
•несвоевременность начала антибактериальной терапии
(позже 4-6 часов);
•неправильный выбор антибактериального препарата (доза,
режим дозирования, путь введения и др.);
•недооценка первоначальной эффективности АП;
•несвоевременная коррекция АТ;
•длительность АТ.
17. Ошибочным следует считать назначение больным ВП следующих АП:
• цефалоспорины I поколения;• аминогликозиды (гентамицин);
• ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин);
• тетрациклины (высокий уровень
устойчивости);
• ко–тримоксазол (высокий уровень
устойчивости, побочные эффекты);
• ампициллин внутрь (низкая биодоступность);
• ампиокс;
• клиндамицин.
18.
Доказано, что комбинированнаяАТ β–лактамами и макролидами
улучшает прогноз больных ВП,
сокращает сроки пребывания в
стационаре, что делает
оправданной подобную
комбинацию
Martinez J.A., Horcajada J.P., Almela
M., еt al..
19. Оценка эффективности первоначального АП
. При ведении больного ВП обязательной являетсяоценка эффективности и переносимости
антибиотика через 48–72 ч.
АТ внебольничной пневмонии следует считать
неэффективной, если отсутствуют признаки
клинической стабилизации, которыми считаются:
– температура – < 37,8 °С
– ЧСС <100 уд./ мин.
– систолическое АД >90 мм рт. ст.
– ЧД < 24 /мин.
– Sa02 > 90%
20. Дозирование АП.
• Нередко встречаются ошибки в выборе дозыназначенного АП без учета тяжести
пневмонии.
• Стандартные дозы β–лактамов и других АП у
больных тяжелой ВП могут оказаться
недостаточно эффективными. Наличие
признаков сепсиса при тяжелой ВП требует
назначения более высоких доз β–лактамов
(амоксициллин/клавуланат 1,2–2,4 г 2–3
раза/сут.; цефотаксим 2–3 г 2–3 раза/сут.) или
Таваника (1000 мг/сут.)
21. Путь введения АП
Определяется многими факторами, втом числе тяжестью пневмонии,
состоянием больного,
фармакокинетической
характеристикой АП и др.
22. Рекомендации по эмпирической антимикробной терапии тяжелой ВП
1. Пациенты без факторов риска инфицирования P. aeruginosa1 и аспирацииЦефтриаксон, цефотаксим , амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефепим,
цефтаролин, эртапенем в/в + азитромицин или кларитромицин в/в
или
Моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон, цефотаксим в/в
2. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa1
Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в +
+ ципрофлоксацин или левофлоксацин в/в2
или
Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в
+ аминогликозидII-III поколения3 в/в + азитромицин или кларитромицин в/в
или
Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в
+ аминогликозид II-III поколения3 в/в + моксифлоксацин или левофлоксацин в/в
3. Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией
Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам,
эртапенем, меропенем, имипенем/циластатинв/в
или
Цефтриаксон, цефотаксим в/в + клиндамицин или метронидазол в/в
При наличии показаний всем пациентам дополнительно к антибактериальной терапии могут
назначаться оселтамивир4 внутрь или занамивирингаляционно
1
длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических
бронхоэктазы, недавний прием системных АМП
2
дозах,
муковисцидоз,
вторичные
левофлоксацин назначается в дозе 500 мг/2 раза в сутки
3
могут использоваться гентамицин, амикацин, тобрамицин; выбор препарата зависит от региональных /
локальных данных чувствительности P.aeruginosa
4
у пациентов, нуждающихся в ИВЛ, при наличии бронхообструктивных заболеваний предпочтение
следует отдавать оселтамивиру
23. Коррекция АТ.
При отсутствии данных микробиологическогоисследования принцип выбора АП остается
тем же самым, т.е. ориентировка на
клиническую ситуацию с учетом, однако,
неэффективности первоначального АП и
других дополнительных признаков. Отсутствие
эффекта от первоначального АП в известной
степени должно быть дополнительным
ориентиром, позволяющим обосновать выбор
второго АП.
24. Во избежание ошибок при коррекции АТ следует иметь в виду возможные причины неэффективности АП, к которым относятся:
Во избежание ошибок при коррекции АТ следуетиметь в виду возможные причины неэффективности
АП, к которым относятся:
– неправильный диагноз (туберкулез, опухоль,
отек легких и др.);
– наличие осложнений (легочные, внелегочные);
– тяжелая сопутствующая и фоновая патология;
– неадекватный первоначальный АП;
– неадекватный режим дозирования АП;
– антибиотикорезистентность;
– поздно начатая АТ.
25. Длительность АТ.
• По различным данным, необоснованно длительнаяантибиотикотерапия проводится у 11,5%
• Согласно рекомендациям IDSA/ATS (2007), больной
ВП должен лечиться как минимум в течение 5 дней
(уровень доказательности I), лихорадка должна
стойко отсутствовать в течение 48–72 ч, при этом не
должно быть более 1 признака клинической
нестабильности (уровень доказательности II). При
высокой вероятности «атипичной» пневмонии
рекомендуется более продолжительная АТ, до 14
дней, хотя имеются данные об эффективности и
более коротких курсов в подобных клинико–
эпидемиологических ситуациях.
26. Полипрагмазия.
Полипрагмазия.Широкое назначение антигистаминных
препаратов,
иммуномодуляторов,
витаминов,
НПВП,
противогрибковых
средств
не
имеет
достаточной
доказательной основы, а только лишь
удорожает лечение и повышает риск
побочных
эффектов
лекарственного
лечения
27. Учет различных клинических ситуаций.
• возраст больных (дети, старики);• беременность;
• тяжелая сопутствующая патология с
функциональными нарушениями
различных органов и систем;
• медикаментозная терапия сопутствующих
заболеваний;
• аллергические реакции на различные АП
28.
Основные причины неудач в диагностике илечении пневмонии:
- поздняя обращаемость и поздняя
госпитализация;
- низкая эффективность инициальной
этиотропной терапии на фоне
недооценки современной этиологии и
степени тяжести заболевания;
- Отсутствие противовирусной терапии;
- Ошибки в диагностике ввиду
однотипности начальных симптомов ОРЗ
и пневмонии в условиях массового
поступления больных;
- отсутствие методов экспрессдиагностики возбудителей или
запоздалое (ретроспективное)
применение;
- некачественные генерические
антибиотические средства.
28