Внебольничная пневмония

1. ПНЕВМОНИЯ: стандарты медицинской помощи и Национальные клинические рекомендации

Махновский Андрей Иванович
ГБУЗ ЛО «Гатчинская межрайонная клиническая больница»
заместитель главного врача по медицинской части

2. СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

степень тяжести пневмонии
вид медицинской помощи
приказ МЗ РФ
неуточненная
скорая медицинская
помощь
приказ МЗ РФ
от 2016 № 459н
легкая
первичная
медико-санитарная
приказ МЗ РФ
от 2012 № 1213н
средняя
специализированная
приказ МЗ РФ
от 2012 № 1658н
тяжелая
специализированная
приказ МЗ РФ
от 2012 № 741н

3. ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИИ

Приказы МЗ РФ
Код
Наименование медицинских услуг
2016г.
459н
2012г.
1213н
2012г.
1658н
2012г.
741н
+
+
+
+
B03.016.003 Анализ крови клинический
+
+
+
A06.09.007
Рентгенография (флюорография) легких
+
+
+
A04.09.001
Ультразвуковое исследование плевр. полости
+
+
+
A26.09.010
Микроскопическое исследование мокроты
+
+
+
A06.09.005
Компьютерная томография легких
+
A12.05.026
Исследование уровня кислорода крови
+
A12.09.005
Пульсоксиметрия

4. ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИИ

1.
Рентгенография: очагово- инфильтративные изменения в лёгких
2.
2.1.
2.2.
2.3.
Два из приведённых ниже признаков:
лихорадка > 38,3°С
бронхиальная гиперсекреция
РаО2/FiО2 < 240
3. Два из приведённых ниже признаков:
3.1. кашель, тахипноэ, локальные влажные хрипы, бронхиальное дыхание
3.2. лейкопения < 4,0 тыс./мкл
лейкоцитоз > 12,0 тыс./мкл
палочкоядерный сдвиг > 10%
3.3 гнойная мокрота/бронхиальный секрет
> 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения

5.

6.

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической
характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных)
заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов
легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации
Внебольничная пневмония - пневмония, развившаяся вне стационара либо
диагностированная в первые 48 часов с момента госпитализации
Факторы риска полирезистентной пневмонии (ПРП):
возраст старше 65 лет
недавняя терапия антибактериальными препаратами - в течение 3 месяцев
недавняя госпитализация в течение ≥ 2 дней - в течение 3 месяцев
недавнее лечение ран в домашних условиях - в течение 1 месяца
тяжелые сопутствующие хронические заболевания
Тяжелая внебольничная пневмония – это особая форма заболевания,
характеризующаяся выраженной дыхательной недостаточностью в сочетании с
признаками сепсиса и органной дисфункции

7.

Нозокомиальная пневмония (госпитальная, внутрибольничная) –
пневмония, развивающаяся через 48 часов и более после госпитализации при
отсутствии инкубационного периода на момент поступления в стационар.
Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ – пневмония, развившаяся
не ранее чем через 48 часов от момента интубации и начала проведения ИВЛ при
отсутствии признаков лёгочной инфекции на момент интубации.
Ранняя нозокомиальная пневмония - развивается в течение первых пяти
дней с момента госпитализации, как правило возбудителями, чувствительными к
традиционно используемым антибактериальным препаратам.
Поздняя нозокомиальная пневмония, развивается не ранее пятого дня
госпитализации, характеризуется высоким риском наличия полирезистентных
бактерий и менее благоприятным прогнозом.

8. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ

пожилой возраст
бессознательное состояние
аспирация
экстренная интубация
длительная ИВЛ (более 48 часов)
зондовое питание;
горизонтальное положение
проведение операций и анестезии
РДСВ
хроническая обструктивная болезнь лёгких

9. КРИТЕРИИ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ

Клинические критерии:
Лабораторные критерии:
Острая дыхательная недостаточность
ЧДД > 30 в минуту SpO2 < 90%
Лейкопения
< 4 тыс. / мкл
Артериальная гипотензия
САД < 90 мм.рт.ст. и ДАД < 60 мм.рт.ст.
Гипоксемия
PaO2 < 60 мм.рт.ст.
Двух или многодолевое
поражение легких
Анемия
гемоглобин < 100 г/л
гематокрит < 30%
Нарушение сознания
Внелегочный очаг инфекции
Анурия
Острая почечная недостаточность
креатинин > 170 мкмоль/л
азот мочевины > 7 ммоль/л

10. КРИТЕРИИ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ CURB-65

11. КРИТЕРИИ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ SMART-COP

S
Систолическое АД < 90 мм.рт.ст.
2 балла
M
Мультилобарная инфильтрация легких
1 балл
A
Содержание альбумина в плазме крови < 35 г/л
1 балл
R
ЧДД ≥ 25 в минуту в возрасте ≤ 50 лет
ЧДД ≥ 30 в минуту в возрасте > 50 лет
1 балл
T
ЧСС ≥ 125 в минуту
1 балл
C
Нарушение сознания
1 балл
O
SpO2 < 94% или PaO2/FiO2 <333 в возрасте ≤ 50 лет
SpO2 < 90% или PaO2/FiO2 <250 в возрасте > 50 лет
2 балл
P
pH артериальной крови < 7,35
2 балл

12. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ SMART-COP и SMRT-CO

Риск жизнеугрожающих осложнений
SMART-COM
SMRT-CO
0
0
низкий риск (терапевтическое отделение)
1–2
1
средний риск (интенсивное наблюдение)
3–4
2
высокий риск (интенсивная терапия)
5–6
3
≥7
≥4
(потребности в респираторной поддержке и вазопресорах)
очень низкий риск (амбулаторное лечение)
очень высокий риск (реанимация)

13. ПОКАЗАНИЯ К КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

1.
2.
3.
Отсутствие изменений в легких на рентгеновских снимках
у пациента с вероятным диагнозом пневмонии
Нетипичные для пневмонии изменения на рентгенограммах
Рецидивирующая пневмония или затяжная пневмония
длительность инфильтративных изменений в легочной ткани
превышает один месяц: причиной повторного возникновения или
длительного сохранения изменений в легочной ткани может
являться стеноз крупного бронха, возможно обусловленный
злокачественным новообразованием
Стандарт для исследования лёгких - спиральная КТ
в режиме лёгочного сканирования с толщиной среза 10 мм
при необходимости - сканирование высокого разрешения

14.

КРИТЕРИИ ВОЗМОЖНОСТИ
ПЕРОРАЛЬНОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
снижение температуры тела до субфебрильных цифр
<37,8ºC при двух измерениях с интервалом 8 часов
отсутствие нарушений сознания
частота дыхания < 24 в минуту
частота сердечных сокращений < 100 в минуту
систолическое АД > 90 мм. рт. ст.
SpO2 > 90% или PaO2 > 60 мм. рт. ст.

15. ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ МОНОТЕРАПИЯ НЕТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ в амбулаторных условиях

факторы риска ПРП
препарат выбора
альтернатива
НЕТ
амоксициллин
внутрь
макролид
внутрь
ДА
амоксициллин/ клавуланат
амоксициллин/сульбактам
ампициллин/сульбактам
внутрь
левофлоксацин
моксифлоксацин
гемофлоксацин
цефдиторен
внутрь

16. ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ МОНОТЕРАПИЯ НЕТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ в стационарных условиях

факторы риска ПРП
НЕТ
ЕСТЬ
препарат выбора
альтернатива
внутримышечно или внутривенно
внутримышечно или внутривенно
Ампициллин
амоксициллин / клавуланат
амоксициллин /сульбактам
ампициллин /сульбактам)
левофлоксацин
моксифлоксацин
амоксициллин/ клавуланат
амоксициллин/сульбактам
ампициллин/сульбактам
цефалоспорин III поколения
левофлоксацин или моксифлоксацин
цефтаролин
Эртапенем

17. ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

факторы риска
1-й препарат
внутривенно
2-й препарат
внутривенно
Схема 1
НЕТ
факторов риска
P. aeruginosa
цефтриаксон
цефотаксим
цефтаролин
амоксициллин/клавуланат
ампициллин/сульбактам
эртапенем
азитромицин
кларитромицин
Схема 2
цефтриаксон
цефотаксим
левофлоксацин
моксифлоксацин

18. ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

факторы риска
1-й препарат
внутривенно
2-й препарат
внутривенно
Схема 1
ЕСТЬ
факторы риска
P. aeruginosa
длительная терапия ГКС
муковисцидоз
вторичные бронхоэктазы
недавний прием системных АБП
пиперациллин / тазобактам
цефепим
меропенем
имипенем /циластатитин
ципрофлоксацин
левофлоксацин
Схема 2
пиперациллин / тазобактам
цефепим
меропенем
имипенем /циластатитин
азитромицин
кларитромицин
левофлоксацин
моксифлоксацин
+ 3-й препарат внутривенно:
аминогликозид
II-III поколения

19. ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

фактор риска
1-й препарат
внутривенно
2-й препарат
внутривенно
Схема 1
амоксициллин / клавуланат
амоксициллин/сульбактам
пиперациллин/тазобактам
эртапенем
меропенем
имипенем /циластатитин
АСПИРАЦИЯ
подтвержденная
или предполагаемая
Схема 2
цефтриаксон
цефотаксим
клиндамицин
метронидазол

20. ЭТИОТРОПНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

21.

КРИТЕРИИ ДОСТАТОЧНОСТИ
АБ - ТЕРАПИИ
стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч
отсутствие интоксикационного синдрома
частота дыхания <20/мин у пациентов без хронической ДН
отсутствие гнойной мокроты
за исключением пациентов с ее постоянной продукцией
количество лейкоцитов в крови <10 тыс./мкл.
нейтрофилов <80%, юных форм <6%
отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме ОГП

22.

СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ
не являющиеся показанием для продолжения АБ терапии

23.

ПОКАЗАНИЯ К ИВЛ ПРИ ПНЕВМОНИИ
Абсолютные:
остановка дыхания
нарушение сознания (сопор, кома), психомоторное возбуждение
нестабильная гемодинамика (АД сист < 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин)
Относительные:
ЧДД >35/мин
РаО2/FiО2 < 150 мм рт.ст.
повышение РаСО2 > 20% от исходного уровня
нарушение сознания
Показания к неинвазивной ИВЛ:
Выраженная одышка в покое, ЧДД > 30/мин
РаО2/FiО2 < 250 мм рт.ст.
РаСО2 > 50 мм рт.ст. или рН < 7,3

24.

КРИТЕРИИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
приказ МЗ РФ от 10.05.2017 № 203н , Национальные клинические рекомендации
Пульсоксиметрия
30 минут
Первичный осмотр врачом анестезиологом при тяжелой пневмонии
30 минут
Первичный осмотр врачом приемного отделения при нетяжелой пневмонии
1 час
Рентгенография органов грудной клетки
1 час
Начало антибактериальной терапии
4 часа
Анализ крови клинический и биохимический, анализ мочи общий
Да
Бактериологическое исследование мокроты
Да
Серологическое исследование или полимеразно-цепная реакция
Да
Ингаляционное введение кислорода при SpO2 < 92%
Да
Противовирусная терапия при вирусной пневмонии
Да
Дезинтоксикационная терапия
Да
Разрешение пневмонии на контрольной рентгенограмме
Да
Стойкая нормализация температуры тела перед выпиской
72 часа
Лейкоциты крови менее 15,0 тыс./мкл. на момент выписки
Да

25.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ