Внебольничная пневмония

1. Внебольничная пневмония Доцент кафедры внутренней медицины №2, к.м.н. Заяева А.А.

2. Внебольничная пневмония

3.

ВП - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях
сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов
дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты,
возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и
рентгенологическими признаками «свежих» очаговоинфильтративных изменений в легких.

4. Этиология

Установить этиологию ВП удается примерно в 50%
случаев.
Этиология ВП связана с нормальной микрофлорой
верхних дыхательных путей. Лишь небольшой процент
которых, обладая высокой вирулентностью, попадая в
нижние дыхательные пути – вызывает воспалительную
реакцию.
Респираторные вирусные агенты (цитомегаловирус, РС
вирус, вирус гриппа) - характеризуются нетяжелым
течением, однако у пожилых и стариков, при наличии
сопутствующих бронхолегочных, сердечно-сосудистых
заболеваний или вторичного иммунодефицита –
ассоциируются с тяжелыми для жизни осложнениями.
Нередко у пациентов отмечаются ко-инфекции –
микоплазма + хламидии
P. Aeruginosa – у больных с
муковисцидозом/бронхэктатической болезнью
S. pneumoniae – 28%
Legionella spp. – 12%
Enterobacteriaceae – 9%
S. auerus – 9%
H. influenzae – 7%
C. burnetti – 7%
P. Aeruginosa – 4%
C. Pneumoniae – 4%
Респираторные вирусы –
3%
M. Pneumoniae – 2%

5. Этиология

Группы пациентов с ВП и вероятные возбудители.

6.

Предрасполагающие факторы:
1) Застойная сердечная недостаточность
2) СД
3) ХОБЛ
4) Почечная недостаточность
5) Бронхоэктазии
6) Курение
7) Сепсис
8) Прием ГКС
9) Переохлаждение
10) Профессиональные и бытовые вредности
11) Высокая вирулентность м/о
Факторы защиты:
Аэродинамическая фильтрация
Разветвление бронхов
Надгортанник
Кашлевой и чихательный рефлекс
Колебания ресничек мерцательного эпителия
Клеточные и гуморальные механизмы

7. Патогенез

Пути распространения:
I – аспирационный/микроаспирационный (наиболее
распространен) – S. pneumoniae, H. influenzae
II – ингаляционный – M. pneumoniae, C. pneumoniae,
Legionella spp.
III – гематогенный – S. aureus (бактериальный
эндокардит)
IV – Контактный – внутрипеченочный
/поддиафрагмальный абсцесс.

8. Клиника

Острое начало заболевания
Интоксикационный синдром – лихорадка +
слабость, утомляемость, обильное
потоотделение по ночам, потеря аппетита, озноб
Кашель – в начале заболевания – сухой,
мучительный. ~ 3-4 день появляется мокрота,
кашель смягчается. Характер мокроты – от
слизистой до гнойной (может иметь прожилки
крови или «ржавый» оттенок)
Плевральные боли – на стороне поражения
связаны с актом дыхания и кашлем. (при
поражении диафрагмальной плевры – боль в
брюшной полости)
Миалгии

9.

У всех больных с подозрением на ВП рекомендуется провести
оценку жалоб, социального статуса и семейно-бытовых
условий, собрать полный̆ медицинский̆, эпидемиологический и
профессиональный̆ анамнез. Это обусловлено тем, что
классические признаки пневмонии у многих пациентов могут
отсутствовать. Оценка важна для уточнения факторов риска
инфицирования определенными возбудителями ВП.

10. Классификация

Условия развития:
Внебольничная – развивается вне стационара или через 4 недели после выписки. Может развиваться в
первые 48ч. От начала госпитализации.
Нозокомиальная – развивается через 48ч. От момента госпитализации.
Локализация:
очаговая, в __ доле __ легкого
очагово – сливная
_сторонняя _долевая
субтотальная, тотальная
Этиология:
В каждом втором случае этиология остается не установленной.
Тяжесть течения пневмонии:
Легкое/среднетяжелое/тяжелое
Осложнения:
Легочные:
Пневмоторакс
Плеврит
Абсцесс легкого
Пиопневмоторакс
Внелегочные
ИТШ
ДВС-синдром
ССН
Острый РДСсиндром

11.

12.

Данная патология характеризуется быстрым прогрессированием
заболевания и неблагоприятным прогнозом, поэтому необходимо в
кратчайшие сроки с момента подозрения на ВП предпринять усилия,
направленные на подтверждение/исключение диагноза!

13. Диагностический алгоритм ВП

Жалобы и анамнез
Физикальное обследование
Лабораторная диагностика
Инструментальная диагностика

14. Физическое обследование

Классическими объективными признаками являются:
отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании,
усиление голосового дрожания,
укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным
участком легкого,
появление бронхиального дыхания,
наличие мелкопузырчатых хрипов или крепитации,
усиление бронхофонии

15.

Данные, получаемые при физическом обследовании, зависят от
многих факторов, включая распространенность и локализацию
пневмонической инфильтрации, степень тяжести ВП, возраст
пациента, наличие сопутствующих заболеваний.

16. Диагностика

Рентгенологическое исследование.
Рентгенологическим признаком пневмонии является инфильтративное, обычно одностороннее затемнение
легочной ткани.

17.

Анализ крови
Нейтрофилия более (10-12)109/л указывает на высокую
вероятность бактериальной инфекции
Определение концентрации газов крови
Снижение уровня р02 ниже 60 мм рт. ст. является
прогностически неблагоприятным признаком
Микробиологические исследования
Стандартными методами исследования являются
бактериоскопия с окраской мазков по Граму и посев мокроты,
получаемой при глубоком откашливании. Выявление в мазке
значительного количества микроорганизмов с типичной
морфологией, служит ориентиром для назначения
антибактериальной терапии.

18.

Оценка тяжести и риска
летального исхода

19. Примеры диагнозов

Пример: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония
вызванная Str. pneumoniae. Правосторонний экссудативный
плеврит. ДН 1 ст.
Пример: Двухсторонняя очагово – сливная пневмония в нижних
долях обоих легких, верхней доле правого легкого, справа –
абсцедирующая (абсцесс в S3), вызванная Klebs. pneumoniae, Str.
pneumoniae; ДН – 2 ст.

20. Критерии диагноза:

Диагноз ВП является определенным при наличии у больного
рентгенологически подтверждённой очаговой инфильтрации легочной
ткани и, хотя-бы, двух клинических признаков из числа следующих:
а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С);
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых
хрипов,
бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
г) лейкоцитоз > 10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

21. Лечение

Назначение АМП
Адекватная респираторная поддержка
Применение по показаниям неантибактериальных ЛС
Профилактика осложнений

22. Назначение АМП

Начальный выбор антимикробного препарата производится эмпирически
(т.е. до получения результатов микробиологического исследования), так
как:
– как минимум, в половине случаев ответственный микроорганизм не
удается выявить;
– любая задержка этиотропной терапии пневмоний сопровождается
повышенным риском развития осложнений и летальности пневмонии;
– оценка клинической картины, рентгенологических изменений,
сопутствующих заболеваний, факторов риска и тяжести пневмонии в
большинстве случаев позволяет принять правильное решение о выборе
адекватной терапии.

23. Актуальные А/Б препараты

В-Лактамы
Группы препаратов
Препараты
Чувствительные м/о
Пенициллины
Амоксициллин
+S. Pneumoniae
+H.influenza ( не
продуцирующий Влактамазу)
Цефалоспорины
Цефотаксим/Цефтриаксон
+S. Pneumoniae
+H.influenza
+Энтеробактерии
Цефоперазон/сульбактам - + P. aeruginosa
Карбопенемы
Эртепенем
+S. Pneumoniae
+H. influenza
Имипенем + P. aeroginosa
Амоксиклав
+H.influenza
(резистентные)
+Чувствительные S.
aureus.
+Энтеробактерии
+S. Pneumoniae

24. Актуальные А/Б препараты

Группы препаратов
Препараты
Чувствительные м/о
Фторхинолоны – хар-ся высокой
концентрацией в бронхиальном
секрете и легочной ткани
Левофлоксацин/Гемифлоксацин
+S. pneumoniae
+H. influenza (в т.ч. и резистентные)
+S. auerus
+M. pneumoniae
+C. pneumoniae
+L. spp. - препарат выбора при Легионелезе
Азитромицин/Кларитромицин
+S. pneumoniae
+H. influenza (в т.ч. и резистентные)
+S. auerus
+M. pneumoniae
Препараты
+C. pneumoniae
выбора
+L. spp. -
Макролиды – обладают
противовоспалительной +
иммуномодулирующей
активностью
Аминогликозиды
*Ванкомицин
Гентамицин
Используется при ВП обусловленной P.
aeruginosa
MRSA

25. Противовирусные ЛС

Осельтамивир
Занамивир
Ингибируют
нейроминидазу
Препараты выбора при
поражении вирусом
гриппа
Занамивир усугубляет
бронхообструкцию –
БА и ХОБЛ – с
осторожностью

26. Лечение ВП у амбулаторных пациентов

1)
2)
3)
4)
Основные положения:
Раннее начало терапии
Пероральные средства в своей эффективности не уступают
парантеральным
Выбор АБП осуществляется эмпирически
Курс терапии составляет ~ 7 дней

27. Лечение ВП у амбулаторных пациентов

Группа
Наиболее частые
возбудители
Препараты выбора
Альтернатива
Нетяжелая ВП у
пациентов без
сопутствующих
Заболеваний (ХСН, СД,
ХОБЛ, БА) , не
принимавших за
последние 3 мес АМП
≥ 2 дней и не имеющих
других факторов риска
S.pneumoniae
M.pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae
Респираторные вирусы
Амоксициллин внутрь
1 капс (500 мг) 3 р/д
Макролид внутрь
(в районах с высокой
устойчивостью м/о к
макролидам
целесообразно
использовать РХ)
Азитромицин
1 Таблетка (500 мг) 3
р/д
Нетяжелая ВП у
пациентов с
сопутствующими
Заболеваниями (ХСН,
СД, ХОБЛ, БА),
принимавших за
последние 3 мес АМП
≥ 2 дней и имеющих
факторы риска
S. pneumoniae
H. influenzae
C. pneumoniae
S. aureus
Enterobacterales
Респираторные вирусы
ИЗП
(Амоксициллин/клавуланат
1т (0.625) 3 р/д
амоксициллин/сульбактам)
Внутрь
РХ (Левофлоксацин
1 т (500 мг) 1-2 р/д
, Гемифлоксацин)
Внутрь
ИЛИ
Цефдиторен

28. Лечение ВП у амбулаторных пациентов

У всех пациентов через 48-72 часа необходимо оценить
эффективность и безопасность оказываемой терапии
Критерии достаточности АБП:
Стойкое снижение температуры тела < 37.2 в течение не менее 48 ч.
Отсутствие интоксикационного синдрома
ЧДД <20 (у пациентов без хронической ДН)
Отсутствие гнойной мокроты
Количество лейкоцитов < 10 10*9
Снижение интенсивности инфильтративной тени происходит на 3-4
неделю

29. Симптоматическая/противовирусная терапия

Парацетамол/ НПВС – в качестве литических средств
Муколитики - Амбраксол/ АЦЦ
При наличии гриппозной симптоматики у тяжелобольных –
Осельтамивир 1т (75 мг) 2 р/д. Курс: 5 – 10 дней.

30. Антибактериальная терапия нетяжелой ВП в стационаре

Основные положения
Терапию следует начать в первые 2-3 часа с момента
госпитализации
Ступенчатость терапии: старт терапии с парантеральных форм
(в/в при тяжелом течении)
Продолжительность терапии ~ 10 д.
При осложнениях ~ 14 - 21 дней
1)
2)
3)
4)
Пероральные формы (с
желательным сохранением того
же АБП (пр-р – Амоксиклав,
Левофлоксацин, Азитромицин

31. Антибактериальная терапия нетяжелой ВП в стационаре

Группа
Наиболее частые
возбудители
Препараты выбора
Альтернатива
ИЗП
(Амоксициллин/клавулан
ат 1.2 Г. 3 р/д (0.625) 3
р/д в/в
амоксициллин/сульбакта
м)
ИЛИ
РХ Левофлоксацин
500 мг 1 р/д, в/в
Нетяжелая ВП у пациентов
без сопутствующих
Заболеваний (ХСН, СД,
ХОБЛ, БА) , не
принимавших за последние
3 мес АМП
≥ 2 дней и не имеющих
других факторов риска
S.pneumoniae
M.pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae
Респираторные вирусы
Ампициллин в/в; в/м 1 Г. 4 Р/Д
Нетяжелая ВП у пациентов
с сопутствующими
Заболеваниями (ХСН, СД,
ХОБЛ, БА), принимавших
за последние 3 мес АМП
≥ 2 дней и имеющих
факторы риска
S. pneumoniae
H. influenzae
C. pneumoniae
S. aureus
Enterobacterales
Респираторные вирусы
ИЗП (амоксициллин/
клавуланат,
амоксициллин/сульбактам, в/в,
в/м
ИЛИ ЦС III поколения
(цефотаксим, цефтриаксон) в/в,
в/м
ИЛИ РХ (левофлоксацин,
моксифлоксацин)
ИЛИ Эртапенем в/в, в/м

32. После получения адекватного ответа на парентеральное введение антимикробных препаратов возможен переход на пероральные

Критериями перехода от в/в к пероральной терапии являются:
Разрешение лихорадки > 24 часов
Пульс < 100 мин-1
Разрешение тахипное (ЧД < 20 мин-1 )
Хорошая гидратация, способность к приему жидкости per os
Отсутствие гипотензии
Отсутствие гипоксемии
Снижение лейкоцитоза периферической крови
Отсутствие бактериемии

33. Ответ на антимикробную терапию обычно наблюдают в течение 1–3 суток от начала терапии.

34.

35. Респираторная поддержка.

При умеренной гипоксемии (SpO2 85–90%), при условии достаточного
респираторного усилия больного, сохраненного сознании и быстрой
обратной динамики инфекционного процесса, возможна коррекция
гипоксемии при помощи простой носовой маски (FiO2 до 45–50%) или
маски с расходным мешком (FiO2 до 90%). Показания в респираторной
поддержке рассматриваются на основании клинической картины с
учетом газометрических показателей:нарушение сознания (сопор, кома);
нестабильная гемодинамика;
признаки дисфункции дыхательной мускулатуры;
частота дыхания > 35 мин-1 ;
рН артериальной крови < 7,3;
РаО2 /FiO2 < 250 мм рт.ст.