Внебольничная пневмония и обострение хобл: российские рекомендации по диагностике,

1.

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ И
ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ: РОССИЙСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ,
ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ
Рачина С.А., д.м.н., профессор
Кафедра внутренних болезней с курсом кардиологии
и функциональной диагностики им. акад. В.С. Моисеева,
Российский университет дружбы народов

2.

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ:
МЕДИЦИНСКОЕ И ЭКОНОМИЧЕСКОЕ БРЕМЯ
Заболеваемость:
США- 5.16-6.11 случаев/1000 человек/год1
Европа- 1.6-10.6 случаев/1000 человек/год2
Россия - 4.12 случаев/1000 человек/год3
- Существенно возрастает у лиц >65 лет, мужчины > женщины
Затраты на медицинскую помощь:
США - > $17 млрд/год4
Европа - €10 млрд/год5
Россия - 16.8 млрд руб/год (прямые затраты)6
- Наибольшая часть расходов связана с госпитализацией
1. Marrie T.J., et al. Can Respir J 2005;12:139. 2. Liapikou A., et al. Expert Opin Pharmacother 2013;14(10):1319-32.
3. Заболеваемость населения России в 2017 г. Статистические данные. Москва, 2018. 4. File T.M., et al. Postgrad
Med 2010;122(2):130-41. 5. Welte T., et al. Thorax 2012;67(1):71-9. 6. Оськина Е.А. II Приволжская конференция
по антимикробной терапии, 11-12 октября, 2012, Самара, Россия

3.

СТРУКТУРА СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ РФ
ОТ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, 2017
Данные Федеральной службы государственной статистики, 2018 г.

4.

ПНЕВМОНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ VS
НОЗОКОМИАЛЬНАЯ: КРИТЕРИИ ДЕЛЕНИЯ
Внебольничная
• Пневмония, возникшая вне стационара или
диагностированная <48 ч c момента госпитализации
Нозокомиальная
• Пневмония, диагностированная >48 ч c момента
госпитализации (если не было симптомов и признаков,
характерных для пневмонии при поступлении!):
- ранняя (< 4 дней) с и без ф-ров риска ПРВ/ЭРВ*
- поздняя (> 4 дней)
- ИВЛ-ассоциированная (НПивл)
*
Поли- и экстремально резистентные возбудители
Синопальников А.И. Бактериальная пневмония/В кн: Респираторная медицина под ред. А.Г. Чучалина.
М: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 1: 474-509.

5.

ЭВОЛЮЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ

6.

СТРУКТУРА НОВЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
ПО ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ (I)
Краткая информация (синопсис):
•Определение
•Эпидемиология
•Этиология и АБ резистентность ключевых возбудителей
•Патогенез
•Классификация, в т.ч. кодирование по МКБ Х
•Характеристика основных классов АМП
Диагностика:
•Жалобы и анамнез
•Физическое обследование
•Лабораторные исследования
•Этиологическая диагностика
•Инструментальные исследования
•Критерии диагноза
•Определение прогноза и тяжести, выбор места
лечения

7.

СТРУКТУРА НОВЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
ПО ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ (II)
Лечение:
•Рекомендации по лечению амбулаторных пациентов
•Рекомендации по лечению госпитализированных пациентов
•Этиотропная терапия ВП
•Неантимикробная терапия
•Респираторная поддержка
•Неразрешающаяся пневмония
Профилактика и диспансерное наблюдение
Критерии оценки качества МП
Список литературы
Приложения
http://www.antibiotic.ru/index.php?article=28

8. ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИИ

+
Анамнез, жалобы,
физическое
исследование,
термометрия
+
Лабораторные
исследования
Выявить характерные для пневмонии симптомы
и признаки
Исключить другие терапевтические альтернативы
Инструментальные
исследования
Синопальников А.И. Бактериальная пневмония/В кн: Респираторная медицина под ред. А.Г. Чучалина.
М: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 1: 474-509.

9. ДИАГНОСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ: СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ

Лихорадка
Кашель
Отделение мокроты
Боль в грудной клетке, связанная с дыханием
+ синдром интоксикации (сонливость, ухудшение аппетита, общая
слабость и др.)
Укорочение перкуторного звука
Фокус бронхиального дыхания
Мелкопузырчатые хрипы/крепитация
Усиление бронхофонии и голосового дрожания
+ декомпенсация хронических сопутствующих заболеваний
(например, ХСН, СД)
Синопальников А.И. Бактериальная пневмония/В кн: Респираторная медицина под ред. А.Г. Чучалина.
М: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 1: 474-509.

10. КОМБИНАЦИЯ СИМПТОМОВ И ПРИЗНАКОВ И ВЕРОЯТНОСТЬ ДИАГНОЗА ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ

Metlay J. P., et al. Ann Intern Med 2003; 138:109-18.

11. РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОГП – ОСНОВНОЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ВП У ВЗРОСЛЫХ

Выполняется в прямой и боковой
проекциях
Основной рентгенологический
признак - локальное
снижение воздушности легочной
ткани (инфильтрация)
за счет накопления
воспалительного экссудата
в альвеолах
Изменения чаще односторонние
Объем поражения коррелируется
с тяжестью и прогнозом
В сомнительных/неясных случаях, дифференциальной
диагностике – спиральная КТ ОГП
Синопальников А.И. Бактериальная пневмония/В кн: Респираторная медицина под ред. А.Г. Чучалина.
М: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 1: 474-509.

12.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ВП
С УЧЕТОМ ТЯЖЕСТИ И МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ
Амбулаторный пациент
Анамнез
Жалобы
Физическое обследование
Пульсоксиметрия
Общий анализ крови
Рентгенография ОГП
Оценка прогноза, выбор
места лечения
Стационар, в т.ч. госпитализация в ОРИТ
Анамнез
Жалобы
Физическое обследование
Пульсоксиметрия
Общий анализ крови
Рентгенография ОГП
Биохимический анализ крови, в т.ч. биомаркеры
воспаления (СРБ и др.)
ЭКГ
Оценка прогноза, тяжести пневмонии, выбор места
лечения
Бактериоскопия, культуральное исследование мокроты,
экспресс-тесты
Коагулограмма (тяжелая ВП)
Культуральное исследование крови (тяжелая ВП)
Исследование газов артериальной крови (тяжелая ВП)
Проект клинических рекомендаций по ВП у взрослых, 2018 г.

13.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ВП
У ВЗРОСЛЫХ: ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ
Верификация диагноза и исключение других
терапевтических альтернатив
Выявление осложнений
Оценка степени тяжести и прогноза
Установление этиологии
Проект клинических рекомендаций по ВП у взрослых, 2018 г.

14.

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ШКАЛЫ ПРИ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ (II)
Шкала CURB/СRB-65
-Нарушение сознания (Сonfusion)
I группа (0-1 балл) – амбул.
-Азот мочевины > 7 ммоль/л (Urea)*
II группа (2 балла) – амб. или
-Частота дыхания > 30/мин (Resp. rate)
стац.
-АД сист. < 90 диаст. <60 (Blood pressure)
III группа (> 3 балла) – стац.
-Возраст > 65 лет (65)
* Не оценивается в CRB-65
2. Lim V.S., et al. Thorax 2003; 58: 377-82.

15. Pneumonia severe index/шкала PORT

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ШКАЛЫ ПРИ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ (I)
Pneumonia severe index/шкала PORT
Демография
Возраст
(1 балл = 1 год)
Муж.: годы
Жен.: годы – 10
Обитатель дома
престарелых: +10
Коморбидность
Неоплазия: +30
Заболевания
печени: +20
ЗСН: +10
Цереброваскулярные заболевания:
+10
Заболевания почек:
+ 10
Классы риска (баллы)
Лаб./RÖ-
Физ. статус
Нарушения
сознания: +20
Тахипноэ: +20
Гипотензия: + 20
Гипотермия/
гипертермия: +15
Тахикардия: +15
↓рН арт. крови: +30
↑BUN: +20
↓Na+: +20
↑Глюкоза: +10
↓Гематокрит: +10
Плевральный
выпот: +10
↓Оксигенация: +10
Летальность, %
Место лечения
I (< 50)
0,1
На дому
II (51 – 70)
0,6
На дому
III (71 – 90)
2,8
На дому или в стационаре
IV (91 – 130)
8,2
В стационаре (ОИТ - ?)
V (> 130)
29,2
В стационаре - ОИТ (!!!)
MJ Fine, et al. N Engl J Med 1997; 336: 243-250.

16.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ
ПНЕВМОНИИ
Тяжелая ВП – это особая форма пневмонии,
характеризующаяся выраженной ДН, как правило
в сочетании с признаками сепсиса и органной
дисфункции
• Неблагоприятный прогноз
• Потребность в интенсивной терапии
Чучалин А.Г., и соавт. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике
тяжелой ВП. Москва, 2014.

17.

КРИТЕРИИ IDSA/ATS*, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ
НЕОБХОДИМОСТЬ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ОРИТ
Достаточно
одного
Не менее
трех
* Американское общество по инфекционным болезням/Американское торакальное общество
Чучалин А.Г., и соавт. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике
тяжелой ВП. Москва, 2014.

18.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ
ПНЕВМОНИИ
АБ - всем пациентам с определенным диагнозом, по
показаниям - противогриппозные ЛС (осельтамивир,
занамивир)
Стартовая АБ терапия - эмпирически, в как можно более
ранние сроки (< 1 ч при тяжелой ВП!)
Путь введения АБ – пероральный амбулаторно, ступенчатая
терапия в стационаре
+
Адекватная коррекция гипоксемии (оксигенотерапия, НВЛ,
ИВЛ, ЭКМО)
Тяжелая ВП - профилактика тромбоэмболий, “стрессовых”
язв, по показаниям – назначение гидрокортизона,
вазопрессоров
1. Mandell L.M., et al. Clin Infect Dis 2007; 44 (Suppl 2): S27-72. 2. Lim W.S., et al. Thorax 2009; 64 (Suppl
III): iii1-55. 3. Woodhead M., et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): 1-59. 4. Чучалин А.Г. и соавт.
Клин микробиол антимикроб химиотер 2010; 12: 186-225.

19.

ВЫБОР АБ ДЛЯ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ВП
У ВЗРОСЛЫХ: АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Группа
Ключевые
возбудители
Препараты
(пероральный прием)
Пациенты без сопутствующих
заболеваний1, не принимали
АБП <3 мес2
S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae
Препараты выбора
Амоксициллин
Альтернативные препараты
Макролид3
Пациенты с сопутствующими
заболеваниями1 и/или
принимали АБП <3 мес2
S. pneumoniae
H. influenzae
C. pneumoniae
S. aureus
Enterobacterales
Препараты выбора
Амоксициллин/клавуланат или др. ИЗП
Альтернативные препараты
Респираторный хинолон
Цефдиторен
ХОБЛ, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, цирроз
печени, алкоголизм, наркомания, истощение
2 прием >2 дней
3 Нецелесообразно использование в регионах с уровнем резистентности > 25%, в данном случае
возможно применение респираторных хинолонов
ИЗП - ингибиторозащищенные аминопенициллины
1
Проект клинических рекомендаций по ВП у взрослых, 2018 г.

20.

ВЫБОР АБ ДЛЯ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ВП
У ВЗРОСЛЫХ: ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
Группа
Ключевые
возбудители
Препараты
(ступенчатая терапия)
Пациенты без сопутствующих
заболеваний1, не принимали
АБП <3 мес2
S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae
Пациенты с сопутствующими
заболеваниями1 и/или
принимали АБП <3 мес2
S. pneumoniae
H. influenzae
C. pneumoniae
S. aureus
Enterobacterales
Препараты выбора
Ампициллин
Амоксициллин/клавуланат или др. ИЗП
Альтернативные препараты
Респираторный хинолон
Препараты выбора
Амоксициллин/клавуланат или др. ИЗП
Респираторный хинолон
ЦС III (цефотаксим, цефтриаксон)
Цефтаролин3
Эртапенем4
ХОБЛ, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, цирроз
печени, алкоголизм, наркомания, истощение
2 прием >2 дней
3 может иметь преимущества при риске инфицирования пенициллинорезистентными пневмококками
4 использовать по ограниченным показаниям – пациенты из домов-интернатов и учреждений
длительного ухода, аспирационная пневмония, пожилой и старческого возраст с множественной
сопутствующей патологией
ИЗП - ингибиторозащищенные аминопенициллины
1
Проект клинических рекомендаций по ВП у взрослых, 2018 г.

21.

КЛЮЧЕВЫЕ АСПЕКТЫ АМТ ТЯЖЕЛОЙ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
Максимально ранняя АБ терапия (< 4 ч, СШ – 1 ч)
“Агрессивная” эмпирическая терапия
с использованием комбинаций АБП
+/- противогриппозные препараты
Стратификация больных с учетом дополнительных
факторов риска (P. aeruginosa, аспирация, MRSA, БЛРС
(+) энтеробактерии и др.)
Оптимальный режим применения АБ – ступенчатая
терапия, начало с в/в, затем переход на пероральный
прием (пО достижении критериев клинической стабильности)
Интенсивная микробиологическая диагностика
1. Sligl W.I., et al. Crit Care Clin 2013; 29: 563-601.
2. Sibila O., et al. Infect Dis Clin N Am 2013; 27: 133-147. 3. Garnacho-Montero J., et al. Expert Rev Anti
InfectTher 2018;16(9):667-677.

22.

ВЫБОР АБ ДЛЯ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
ТЯЖЕЛОЙ ВП У ВЗРОСЛЫХ
Нет факторов риска
инфицирования
P. aeruginosa и
аспирации
Цефтриаксон,
цефотаксим, ИЗП*,
цефтаролин, эртапенем
+ макролид
или
Респираторный хинолон +
цефтриаксон, цефотаксим
С факторами риска
инфицирования
P. aeruginosa1
С факторами риска/
документированной
аспирацией
Пиперациллин/тазобактам,
меропенем, имипенем
+ ципрофлоксацин или
левофлоксацин
или
Пиперациллин/тазобактам,
меропенем, имипенем
+ аминогликозид II-III
+ макролид
или
Пиперациллин/тазобактам,
меропенем, имипенем
+ аминогликозид II-III
+ Респираторный хинолон
ИЗП*,
пиперациллин/тазобактам,
эртапенем, меропенем,
имипенем
или
Цефтриаксон, цефотаксим
+ клиндамицин или
метронидазол
* ИЗП – ингибиторозащищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам и др.)
1 длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, бронхоэктазы, недавний
прием системных АБП
Проект клинических рекомендаций по ВП у взрослых, 2018 г.

23.

ВЛИЯНИЕ РЕЖИМА АБТ НА ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ
ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
Проспективное наблюдательное многоцентровое исследование, 27 ОРИТ, 9 стран
Martin Loeches I., et al. Intensive Care Med. 2010;36(4):612-20.

24.

ВЫБОР АБ ДЛЯ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
ТЯЖЕЛОЙ ВП У ВЗРОСЛЫХ
Нет факторов риска
инфицирования
P. aeruginosa и
аспирации
Цефтриаксон,
цефотаксим, ИЗП*,
цефтаролин, эртапенем
+ макролид
или
Респираторный хинолон +
цефтриаксон, цефотаксим
С факторами риска
инфицирования
P. aeruginosa1
С факторами риска/
документированной
аспирацией
Пиперациллин/тазобактам,
меропенем, имипенем
+ ципрофлоксацин или
левофлоксацин
или
Пиперациллин/тазобактам,
меропенем, имипенем
+ аминогликозид II-III
+ макролид
или
Пиперациллин/тазобактам,
меропенем, имипенем
+ аминогликозид II-III
+ Респираторный хинолон
ИЗП*,
пиперациллин/тазобактам,
эртапенем, меропенем,
имипенем
или
Цефтриаксон, цефотаксим
+ клиндамицин или
метронидазол
* ИЗП – ингибиторозащищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам и др.)
1 длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, бронхоэктазы, недавний
прием системных АБП
Проект клинических рекомендаций по ВП у взрослых, 2018 г.

25.

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ
ДЛИТЕЛЬНОСТИ АБТ ПРИ ВП
Нет осложнений, быстрый ответ на стартовую АБТ
• Нетяжелая ВП – 7 дней
• Тяжелая ВП – 10 дней
• ВП, вызванная S.aureus, P.aeruginosa,
Legionella spp. – до 14 дней
Осложнения, неэффективность стартовой АБТ
• Длительность определяется индивидуально
Проект клинических рекомендаций по ВП у взрослых, 2018 г.

26. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХОБЛ: ДАННЫЕ СИСТЕМАТИЧЕСКОГО ОБЗОРА И МЕТА-АНАЛИЗА

Период 1990-2010 г.,
лица >30 лет
Распространенность
с 10,7% до 11,7%
(227,3 млн vs 384 млн)
Мужчины > женщины
(14,3% vs 7,6%)
Городское население
с 13,2% до 13,6%
Сельское население
с 8,8% до 9,7%

27. ПРОГНОЗ ПРИ ХОБЛ

От ХОБЛ ежегодно умирает ≈ 3 млн человек
Смертность с 1990 по 2000 гг. на 25,5%
(3 причина смерти среди всех заболеваний к 2020 г.)
Госпитальная летальность 4-10% (в ОРИТ - 24%)
Основные факторы, определяющие прогноз:
-
Выраженность бронхиальной обструкции
ИМТ
Физическая выносливость
Выраженность одышки
Частота и тяжесть обострений
Наличие легочной гипертензии
Чучалин А.Г., и соавт. Пульмонология 2014; 3: 15-54. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.
Updated 2016. Available from: http://www.goldcopd.org/. Mathers C.D., et al. PLoS Med 2006;3:e442.

28.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ХОБЛ
Внешние
Курение табака (активное и пассивное)
Профессиональная пыль и химикаты:
- шахтеры, строители (цемент), металлурги, горняки,
сельскохозяйственные рабочие, железнодорожники
Домашние поллютанты (продукты сгорания дров,
угля, торфа)
Атмосферные поллютанты
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.
Updated 2018. Available from: http://www.goldcopd.org/

29.

РОЛЬ ИНФЕКЦИИ В ПРОГРЕССИРОВАНИИ ХОБЛ
Вирусы
“Новые” штаммы
бактерий
Ирританты окруж. среды
Острый
цикл
Курение/
аэроирританты
Хроническая бак.
колонизация
Повреж. естеств.
механизмов защиты
Острое воспаление в
дых. путях
Прогрессирующая
бронх. обструкция
Хронич.
цикл
Хроническое
воспаление в дых.
путях
Wedzicha J.A., et al. Clin Chest Med 2014; 157-163.

30.

В ЧЕМ СОСТОЯТ НЕГАТИВНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ
ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ?
• Ухудшают качество жизни
• Негативно влияют на симптомы и функцию легких
(возвращение к исходному уровню может занять
несколько недель или вообще не произойти)
• Ускоряют темп снижения функции легких
• Ассоциируются со значительной летальностью
(особенно у тех, кому необходима госпитализация)
• Приводят к значительным социальноэкономическим издержкам
• Причина декомпенсации сопутствующих
заболеваний
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Updated 2018. Available from: http://www.goldcopd.org/

31.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ХОБЛ

32.

ЭТИОЛОГИЯ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ
Вирусы
≈30%
≈50%
≈20%
Бактерии
Неинфекционные
причины
1. Rangelov K., et al. Clin Chest Med 2014; 35: 87-100. 2. Miravitlles М., et al. Int. J. Mol. Sci.
2017, 18, 1344; doi:10.3390/ijms18071344.

33.

34. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИБИОТИКОВ ПРИ РАЗНЫХ ТИПАХ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ

%
Тип обострения:
– Тип I: одышки,
объема мокроты +
гнойности мокроты
– Тип II: 2 из 3 выше
названных
– Тип III: 1 из 3 +
лихорадка, хрипы,
кашель, ЧСС или ЧДД
Тип I
Тип II
Тип III
* Достоверные различия
Anthonisen N., et al. Ann Intern Med 1987; 106: 196–204.

35.

АНТИБИОТИКИ VS ПЛАЦЕБО В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ
Легкие и
среднетяжелые
обострения
Тяжелые
обострения
Puhan M.A., et al. Respir Res 2007;8:30. doi:10.1186/ 1465-9921-8-30

36.

КОМУ ПОКАЗАНЫ АНТИБИОТИКИ ПРИ
ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ?
• Обострение I типа
• Обострение II типа при наличии гнойной
мокроты
• Любое тяжелое обострение, требующее НВЛ
или ИВЛ
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Updated 2018. Available from:
http://www.goldcopd.org/ 2. Чучалин А.Г., и соавт. Федеральные клинические рекомендации по
диагностике и лечению ХОБЛ. Доступно на сайте: www.pulmonology.ru
3. Woodhead M., et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): 1-59. 4.Miravitlles М., et al. Int. J. Mol. Sci.
2017, 18, 1344; doi:10.3390/ijms18071344.

37.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БИОМАРКЕРОВ ПРИ
ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ
СРБ в плазме,
мг/л
Пороговое значение
СРБ для диагностики
бактериальной
инфекции при
обострении ХОБЛ ≥16,5 мг/л
(чувствительность
0,931, специфичность
0,932)
Обострение
Обострение
Пневмония
ХОБЛ, слизист. ХОБЛ, гнойная
мокрота
мокрота
1. Baimakanova G., et al. Eur Respir J 2007; 30: Suppl. 51: 525S.
2. Баймаканова Г.Е. Автореф дисс докт мед наук , Москва 2012.

38.

СТРУКТУРА БАКТЕРИАЛЬНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ
ИНФЕКЦИОННЫХ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ
S.pneumoniae
(15-20%)
H.influenzae
(30-50%)
M.catarrhalis
(15-20%)
«Атипичные»
бактерии
Другие*
(5-10%)
(5-10%)
* H.parainfluenzae, Enterobacteriaceae, P.aeruginosa и др.
Sethi S., et al. International Journal of COPD 2008:3(1) 31–44

39.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СТРУКТУРУ
ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ
Стадия ХОБЛ
Наличие хронических сопутствующих
заболеваний (ХСН, СД, иммунодефициты и др.)
Предшествующая антибактериальная терапия
Прием системных ГКС
1. Чучалин А.Г., и соавт. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению
ХОБЛ. Доступно на сайте: www.pulmonology.ru. 2. Woodhead M., et al. Clin Microbiol Infect
2011; 17 (Suppl. 6): 1-59. 3.Miravitlles М., et al. Int. J. Mol. Sci. 2017, 18, 1344;
doi:10.3390/ijms18071344

40.

ВЫБОР АБ ПРЕПАРАТОВ ПРИ
ИНФЕКЦИОННОМ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ (I)
Группа
АБ препараты
Возраст <65 лет
АБ выбора:
ОФВ1 >50%
Амоксициллин
Азитромицин, кларитромицин
Нет дополнительных
факторов риска
Альтернативные АБ:
Амоксициллин/клавуланат
Респираторный фторхинолон
(левофлоксацин, моксифлоксацин,
гемифлоксацин)
Чучалин А.Г., и соавт. Пульмонология 2014; 3: 15-54.

41.

ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ ПРИ
ИНФЕКЦИОННОМ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ (II)
Группа
АБ препараты
Возраст >65 лет
ОФВ1 <50%
Обострения >4 р/год
Наличие серьезных
сопутствующих
заболеваний*
Амоксициллин/клавуланат
Респираторный фторхинолон
(левофлоксацин,
моксифлоксацин, гемифлоксацин)
* Сахарный диабет, ХСН, хронические заболевания
печени и почек с органной недостаточностью
Чучалин А.Г., и соавт. Пульмонология 2014; 3: 15-54.

42.

ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ ПРИ
ИНФЕКЦИОННОМ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ (III)
Группа
АБ препараты
ОФВ1 <30%
Наличие бронхоэктазов
Предшествующее выделение
P. aeruginosa из мокроты
Госпитализация < 12 мес
Недавний прием системных
глюкокортикостероидов*
Недавний прием системных
АМП (< 3 мес)
Фторхинолоны с
антисинегнойной активностью
(левофлоксацин,
ципрофлоксацин)
*
Другие АБП с антисинегнойной
активностью (цефтазидим,
цефоперазон и др. + /
аминогликозиды II-III
Прием в дозе > 10 мг/сут в расчете на преднизолон
Чучалин А.Г., и соавт. Пульмонология 2014; 3: 15-54.

43.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ НАЗНАЧЕНИЯ АБ ПРИ
ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ
Метаанализ 21 двойных слепых РКИ - ФХ, ЦС, макролиды (n=10698)
Сравнение короткого (5 дней) vs более длительного (> 5 дней) курса АБТ
Ранняя клиническая эффективность
Микробиологическая эффективность
Отсутствие различий было справедливо при сравнении одинаковых
и разных классов АБ
Moussaoui E.l., et al. Thorax 2008;63:415–422. doi:10.1136/thx.2007.090613.

44.

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ
Группа препаратов
Особенности применения
1. Ингаляционные
бронхолитики
Основа терапии обострений
ЛC выбора – быстро действующие 2агонисты (сальбутамол, фенотерол)
или м-холинолитики (ипратропиум)
Комбинация – оптимальная стратегия
2. Глюкокортикостероиды
Госпитализированным пациентам
Препарат выбора – преднизолон
внутрь 30- 40 мг/сут 5-14 дней
Немедикаментозное
Альтернатива – ИГКС ч/з небулайзер
лечение
3. Системные АБ
Обострение I, II типа (с гнойной
Оксигенотерапия/респираторная
поддержка
мокротой), тяжелое обострение
4. Методы мобилизации
бронх. секрета
Муколитики (N-ацетилцистеин, эрдостеин)
Высокочаст. перкусс. вентиляция и др.
Чучалин А.Г., и соавт. Пульмонология 2014; 3: 15-54.

45.

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ: РЕСПИРАТОРНАЯ
ПОДДЕРЖКА
Метод
Особенности применения
1. Кислородотерапия
Назначается всем пациентам с ОДН
Цель – поддержание РаО2 в пределах 5565 мм рт.ст. и SaO2 88-92%.
2. Неинвазивная
вентиляция легких
A. Симптомы и признаки ОДН:
а. Выраженная одышка в покое,
b. ЧДД >24/мин, участие в дыхании
вспомогательной мускулатуры,
абдоминальный парадокс
B. Признаки нарушения газообмена:
a. РaCO2 > 45 мм рт.ст., pH <7,35
b. PaO2/ FiO2 < 200 мм рт.ст.
3. Инвазивная
вентиляция легких
Неэффективность кислородотерапии и
НВЛ/противопоказания к НВЛ
Чучалин А.Г., и соавт. Пульмонология 2014; 3: 15-54.