Этиологическая диагностика внебольничных инфекций дыхательных путей

1.

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Рачина С.А., д.м.н., профессор кафедры внутренних
болезней с курсом кардиологии и функциональной
диагностики им. акад. В.С. Моисеева,
Российский университет дружбы народов
Петрозаводск, 13 ноября 2019 г.

2.

МЕТОДЫ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
ИНФЕКЦИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Культуральные методы выявления возбудителей:
- бактериоскопия, посев клинического материала на
питательные среды
- идентификация и определение чувствительности к АБ
Некультуральные методы выявления возбудителей:
- Экспресс-тесты
- Методы амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР и др.)
Иммуносерологические исследования
Ежлова Е.Б., и соавт. МУК 4.2.3115 -13. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека. Москва, 2013.

3.

КУЛЬТУРАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ
ИНФЕКЦИЯХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Ведущее значение в идентификации S. pneumoniae,
S. pyogenes, H. influenzae, M. catarrhalis, энтеробактерий,
S. aureus, P. aeruginosa
Могут использоваться респираторные образцы (мокрота,
орофарингеальный мазок, аспират из синуса и др.), кровь,
плевральная жидкость
Возможна идентификация микроорганизмов
и определение их чувствительности к АБ
1. Зубков М.Н. . В кн.: Респираторная медицина. Под ред. А.Г. Чучалина М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 1,
С. 238-252. 2. Clinical Microbiology Procedures Handbook. 3d ed. update. L.S. Garcia, editor in chief. ASM
Press. Washington, DC. 2010.

4.

ОСОБЕННОСТИ КУЛЬТУРАЛЬНОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ МОКРОТЫ (I)
Микроскопия мазка, окрашенного по Граму
– обязательна!
Оценка качества образца (х100)
(Э < 10 в п/з, Л > 25 в п/з)
Морфология и количество микроорганизмов
(х1000, <10 полей) предварительный диагноз,
более точная интерпретация культурального
исследования
Грам(+) диплококки
1. Зубков М.Н. . В кн.: Респираторная медицина. Под ред. А.Г. Чучалина М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 1,
С. 238-252. 2. Clinical Microbiology Procedures Handbook. 3d ed. update. L.S. Garcia, editor in chief. ASM
Press. Washington, DC. 2010.

5.

ОСОБЕННОСТИ КУЛЬТУРАЛЬНОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ МОКРОТЫ (II)
Не все микроорганизмы, выделяющиеся из мокроты
имеют клиническое значение!
Х
Streptococcus viridans
Staphylococcus epidermidis и saprophyticus
Enterococcus spp.
Neisseria spp.
Candida spp.
Высоко вероятна контаминация
микроорганизмами полости рта!
1. Зубков М.Н. . В кн.: Респираторная медицина. Под ред. А.Г. Чучалина М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 1,
С. 238-252.

6.

ОСОБЕННОСТИ КУЛЬТУРАЛЬНОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ ПРИ ИДП
Наиболее часто выявляются: S. pneumoniae, S. aureus,
K. pneumoniae
Целесообразно при тяжелом течении
(выше вероятность бактериемии!)
Целесообразно использовать коммерческие флаконы и
автоматизированный метод
( сроки, информативность)
При правильном получении образцов
– 100% этиологический диагноз!
1. Зубков М.Н. . В кн.: Респираторная медицина. Под ред. А.Г. Чучалина М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 1,
С. 238-252. 2. Clinical Microbiology Procedures Handbook. 3d ed. update. L.S. Garcia, editor in chief. ASM
Press. Washington, DC. 2010.

7.

ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ИНФОРМАТИВНОСТЬ
КУЛЬТУРАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ИДП
Получение образцов до начала АБ терапии
(даже 1 доза информативность)
Соблюдать технику получения образцов
- мокрота – после обработки полости рта, при глубоком откашливании
- кровь – не касаться руками места венепункции, не менее 2-х образцов, не
менее 10 мл/образец
Быстрая доставка в лабораторию и/или соблюдение
условий хранения образцов
1. Зубков М.Н. . В кн.: Респираторная медицина. Под ред. А.Г. Чучалина М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 1, С. 238-252.
2. Clinical Microbiology Procedures Handbook. 3d ed. update. L.S. Garcia, editor in chief. ASM Press. Washington,
DC. 2010.

8.

ПРОБЛЕМА НИЗКОЙ ВОСТРЕБОВАННОСТИ
КУЛЬТУРАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Сроки получения результата…
Респираторный образец
48-72 ч
Кровь
72- 120 ч

9.

ПРИНЦИП ИДЕНТИФИКАЦИИ МИКРООРГАНИЗМОВ
С ПОМОЩЬЮ MALDI-TOF MS
Первичный посев,
отдельные колонии МО
Быстрая экстракция
белков в кислой среде
MALDI масс-спектрометр
+ компьютерная БД
(>2800 видов
бактерий и грибов)
a.i.
1400
1200
1000
800
600
400
200
4000
6000
8000
10000
12000
14000
m/z
Узнаем бактерию по «отпечаткам пальцев»… всего за 5-15 мин.

10.

ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОКОККОВОЙ
ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ
Иммунохроматографический тест для выявления
растворимого пневмококкового антигена в моче
Тяжелая ВП
Пациенты с непродуктивным
кашлем
Предшествующая АБ терапия
Чувствительность – 50-80%, специфичность >90%
1. Ежлова Е.Б., и соавт. МУК 4.2.3115 -13. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека. Москва, 2013. 2. Lim W.S., et al. Thorax 2009; 64: iii2-iii55.

11.

ДИАГНОСТИКА ЛЕГИОНЕЛЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ
Иммунохроматографический тест (растворимый антиген L.pneumophila
1 серогруппы в моче) или тест на основе ИФА
Тяжелая ВП
Известные факторы риска
легионеллезной инфекции
Пациенты с непродуктивным кашлем
Чувствительность – 70-95%, специфичность - 95%
Культуральное исследование (инвазивные образцы) и
ПЦР – редко, дорогостоящий и трудоемкий метод – используется
только при НП!
Ежлова Е.Б., и соавт. МУК 4.2.3115 -13. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав Cпотребителей и
благополучия человека. Москва, 2013.

12.

ЭКСПРЕСС-ТЕСТЫ ПРИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ
ИНФЕКЦИЯХ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ БГСА
Чувствительность и специфичность для
выявления БГСА >90%
Быстрое получение результата
(решение о тактике в режиме реального
времени)
Входят в алгоритмы диагностики
и лечения ОТФ и контроля за
стрептококковой инфекцией
Себестоимость сопоставима
с культуральным исследованием
1.Брико Н.И., и соавт. Профилактика стрептококковой (группы А) инфекции". Клинические рекомендации. – М:
Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2013 – 41с. 2. Промыслова Е.А., и соавт.
Педиатрическая фармакология 2013; 10 (6): 10–14.

13.

ДИАГНОСТИКА РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ,
ВЫЗВАННЫХ “АТИПИЧНЫМИ” ВОЗБУДИТЕЛЯМИ
Mycoplasma pneumoniae
ПЦР респираторных образцов – метод выбора
Серологические исследования (РСК, ИФА и т.д.) – вариабельная
чувствительность и специфичность
Chlamydophila pneumoniae
ПЦР респираторных образцов и/или ПИФ (выявление антигенов в
респираторных образцах)
Серологические исследования не рекомендуются
в связи с отсутствием надежных коммерческих тестов
Для ПЦР предпочтителен образец из нижних дыхательных путей, при отсутствии –
комбинированный мазок (назо-и орофарингеальный)
1. Ежлова Е.Б., и соавт. МУК 4.2.3115 -13. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека. Москва, 2013. 2. Lim W.S., et al. Thorax 2009; 64: iii2-iii55.

14.

ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИЙ, ВЫЗВАННЫХ
РЕСПИРАТОРНЫМИ ВИРУСАМИ
ПЦР/ПЦР-РВ (выявление ДНК/РНК возбудителей)
в клинических образцах
Выявление антигенов в клинических образцах
Иммуносерологические исследования
Наиболее значимо выявление вирусов
гриппа!
1. Ежлова Е.Б., и соавт. МУК 4.2.3115 -13. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав Cпотребителей и
благополучия человека. Москва, 2013.

15.

ПЦР В ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ
РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Мультиплексная тест-система для выявления различных
респираторных вирусов (ОРВИ-скрин)
Тест-системы для выявления и дифференциации вирусов
гриппа А и В, в том числе H1N1 (пандемический), H3N5 и др.
Мультиплексная тест-система для выявления
M. pneumoniae, C. pneumoniae
Ежлова Е.Б., и соавт. МУК 4.2.3115 -13. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав Cпотребителей и
благополучия человека. Москва, 2013.

16. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ОСТРОМ БРОНХИТЕ

• Рутинно не проводится
• Показана только в отдельных клинических случаях:
-
подозрение на коклюш
эпидемия гриппа, группа высокого риска развития
осложнений
• Клинический материал для исследования:
- назофарингеальный или орофарингеальный мазок/смыв,
трахеальный аспират, мокрота
• Прямое обнаружение антигенов (вирусы гриппа, РС вирус),
ПЦР-РВ (др. респираторные вирусы), ПЦР и культуральное
исследование (B. pertussis)
Walsh E. Acute bronchitis. In: In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. (eds). Principles & Practice
of Infectious Diseases. 7th ed. Churchill Livingstone, 2010: 873-6

17. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

Амбулаторные пациенты – рутинно не показана,
проводится только при неэффективности стартовой
АБ терапии или по эпидемиологическим показаниям
Госпитализированные пациенты
• бактериоскопия и культуральное исследование
мокроты/трахеального аспирата (тяжелая ВП)
• культуральное исследование крови (тяжелая ВП)
• культуральное исследование плевральной жидкости (если есть
показания для плевральной пункции)
• экспресс-диагностика легионеллезной и пневмококковой
антигенурии (тяжелая ВП, эпид. факторы риска)
• ПЦР/экспресс-тесты на вирусы гриппа А (по показаниям)
Проект клинических рекомендаций по ВП у взрослых, 2018 г.

18. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХОБЛ

• При неосложненном течении ХОБЛ не проводится
эмпирическая АБ терапия
• Показания для микробиологического исследования:
-
частые обострения (> 4 обострений в год)
-
хроническая продукция гнойной мокроты
-
тяжелое обострение ХОБЛ
• Клиническим материалом для исследования, как правило,
является мокрота (у пациентов с тяжелым обострением –
инвазивные респираторные образцы )
Walsh E. Acute bronchitis. In: In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. (eds). Principles & Practice
of Infectious Diseases. 7th ed. Churchill Livingstone, 2010: 873-6

19. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ОСТРОМ СРЕДНЕМ ОТИТЕ

Средний отит
Обычно – эмпирическая терапия!
- при целостной барабанной перепонке – материл,
полученный путем тимпанопункции
- при перфорированной – мазок отделяемого из полости
среднего уха

20. ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ – ОШИБКИ ИНТЕРПРЕТАЦИИ

Staphylococcus aureus
Энтеробактерии
этиологически значимы
при наружном отите
Pseudomonas aeruginosa
Candida spp.
Staphylococcus spp.
Enterococcus spp.
не имеют
этиологического
значения

21. ЭИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ОСТРОМ РИНОСИНУСИТЕ

Синусит
Обычно – эмпирическая терапия!
Мазок из среднего носового хода, мазок из носоглотки –
недостоверны
Материал, полученный при эндоскопии синуса – велика
вероятность контаминации
Аспират из синуса – количественное исследование –
«золотой стандарт» бактериологической диагностики
Промывные воды синуса

22. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ОСТРОМ ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТЕ

Тонзиллофарингит
мазок с задней стенки глотки и миндалин (натощак или через
2 часа после последнего приема пищи или жидкости)
Основная цель – обнаружение Streptococcus
pyogenes
! взятие мазков противопоказано при эпиглоттите из-за риска
возникновения тяжелой респираторной обструкции
Особые случаи:
Подозрение на дифтерию
Фарингит, вызванный N. gonorrhoeae
Обязательно сделайте запись в направлении!