Микробиологическая диагностика заболеваний нижних дыхательных путей

1. Микробиологическая диагностика заболеваний нижних дыхательных путей Шевченко Н.И.

2. Инфекции нижних дыхательных путей

Микробиологическим методам
принадлежит ведущая роль в
установлении этиологии инфекций
нижних дыхательных путей.
Возбудители бронхолегочных инфекций :
Бактерии,
Микоплазмы,
Хламидии,
Вирусы,
Грибы,
Риккетсии,
Простейшие.

3. Микробиологическим методам принадлежит ведущая роль в установлении этиологии инфекций нижних дыхательных путей.

Этиологическая структура внебольничной пневмонии
30
25
20
15
10
5
0
Ряд1 Ряд1
Атипичные
Не
возбудител установлен
27,5
30
другие
13%
10
S.pneumoni H.influenza M.catarrhali S.aureus
ae 30-60% e 1-10%
s 1-2%
0,5-5%
30
1
1
0,5

4.

Необходимость диагностических
исследований для установления
этиологии заболеваний :
1.основания для модификации
проводимой антибактериальной терапии.
2.эпидемиологическое значение.
3. социальные причины.
Необходимо акцентировать внимание
на пациентах,для которых результаты
диагностических иследований
действительно важны.

5. Необходимость диагностических исследований для установления этиологии заболеваний :

Этиология госпитальных
пневмоний
1. Энтеробактерии ( K. pneumoniae,
Enterobacter spp, E. Coli)
Pseudomonas spp и другие
неферментирующие бактерии,
S .aureus,
анаэробы полости рта ( при
аспирационных пневмониях ).

6. Этиология госпитальных пневмоний

Этиология плевритов,возникающих в
качестве осложнений первичной легочной
инфекции,часто коррелирует с этиологией
пневмоний,но может явиться результатом
суперинфекции как экзогенной,так и
эндогенной.Если пациенту установлены
дренажные трубки,из которых затем взята
жидкость для исследования,то высока
вероятность выделения сапрофитной
флоры.

7.

Обострения хронических бронхитов
связаны либо с вирусной инфекцией,либо
с бактериальной флорой,где H influanzae
занимает ведущее место.
Абсцессы легких часто обусловлены
S.aureus и неспорообразующими
анаэробами.

8.

Микробиологическое исследование
крови
Является обязательным при обследовании
пациента с подозрением на пневмонию.
Проводится до начала антибактериальной
терапии.
Кровь исследуют не позднее 3-4 дней от начала
заболевания 2-3- кратно в разные интервалы
подъема температуры ( а не только на высоте
лихорадки).

9. Микробиологическое исследование крови

Соблюдение мер индивидуальной защиты
от инфекций, передающихся через кровь
(обязательное использование перчаток .
Обработка кожи 70% этанолом, затем 12% настойкой иода ( от центра к
периферии).Дают высохнуть. После
венопункции вновь спирт для удаления
иода.

10. Микробиологическое исследование крови

Кровь при бактериемии и сепсисе
При остром сепсисе – 2-3 образца крови,взятых
раздельными венопункциями с интервалом 30
мин.
При подостром течении – 3 образца крови с
интервалом 15-20 мин в 1-ый день и через 24
часа еще 3 посева.
На фоне АБ-терапии-по 2 посева/сутки 3 дня
подряд.
При лихорадке неясного генеза – 2 раза в течение
1 часа,затем по той же схеме через 24 и 36 часов.

11. Кровь при бактериемии и сепсисе

Микробиологическое исследование
крови
Объем крови при каждой венопункции у
детей 1-5 мл, у взрослых 10-30 мл.
Флаконы хранят при комнатной
температуре(+15-+30°С).
Флаконы маркируют и до транспортировки
в лабораторию содержат при комнатной
температуре ( не в холодильнике).

12. Микробиологическое исследование крови

Многократные посевы крови повышают
вероятность выделения гемокультуры и
позволяют дифференцировать истинные
патогены ( при повторном выделении
бактерий того же вида ) от случайных
контаминантов, наблюдаемых в 41,5%
случаев.

13. Микробиологическое исследование крови

Исследование мокроты
До начала антибактериальной терапии.
В ранние сроки заболевания и по показаниям.
Собирают первую утреннюю порцию до еды
после полоскания зева и полости рта кипяченой
водой или раствором питьевой соды ( 1 чайная
ложка на стакан воды).
Если мокрота отделяется плохо, накануне
пациенту дают отхаркивающие средства
(возможно использование индуцированной
мокроты).
Сроки доставки мокроты в лабораторию не
должны превышать 1,5-2 часов от момента ее
получения.

14. Исследование мокроты

Трахеобронхиальные смывы
Исследуют при отсутствии мокроты или
невозможности ее выделить естественным
путем.Недостатком является часто очень
значительное разведение
трахеобронхиального содержимого,что
снижает возможность выделения
бактерий,а концентрация их падает
приимерно в 100 раз по сравнению с
мокротой.

15. Трахеобронхиальные смывы

Жидкости из стерильных полостей
Плевральную жидкость собирают в
стерильную пробирку с соблюдением
правил асептики и незамедлительно
отправляют в лабораторию.При
подозрение на наличие
неспорообразующих анаэробных
микроорганизмов возможна доставка в
шприце.

16. Жидкости из стерильных полостей

Эндотрахеальный аспират
У интубированных пациентов наиболее
доступный материал для
исследования.Неоднозная трактовка
результатов исследования,но позволяет
исключить определенные виды
возбудителей при отрицательных
результатах исследования.

17. Эндотрахеальный аспират

Ошибки, связанные с забором
материала, и последствия
Несоблюдения правил
взятия биопроб
Получение
неадекватных
характеру инфекции
образцов
Неправильная и
несвоевременная
доставка в
лабораторию
Снижение
достоверности
результата посева
Неправильный выбор
АБ-терапии из-за
диагностической
ошибки
Неоправданные
материальные
затраты

18. Ошибки, связанные с забором материала, и последствия

Культуральное исследование при инфекциях
дыхательных путей (Центры по контролю и профилактике
заболеваний, Американская коллегия врачей)
Состояние
Синусит
Фарингит
Бронхит
Обострение ХОБЛ
Пневмония
КИ – культуральное
исследование
Рекомендации
КИ не нужно
Тест на Str.группы А
КИ не нужно
КИ не нужно
КИ крови и мокроты до
начала лечения

19. Культуральное исследование при инфекциях дыхательных путей (Центры по контролю и профилактике заболеваний, Американская коллегия врачей)

Схема бактериологической диагностики
пневмонии
В начале болезни
затем по показаниям
Чувствительность
104 кл/мл
Менее 10 в поле зрения
Мокрота
Кровь
Бактериоскопия
«Клетки
Воспаления»
Исследование
повторить
В первые 3 дня
Посев
Достоверность
100%
25 и > в поле зрения
Посев
Диагностический титр
>106кл/мл

20. Схема бактериологической диагностики пневмонии

Преимущества окраски по Граму
1. Исследование позволяет в ряде случаев
обоснованно расширить спектр стартовой
эмпирической антибактериальной терапии
с учетом менее распространенных
возбудителей.
2. Подтверждает результат последующих
посевов мокроты.

21. Преимущества окраски по Граму

Оценка результатов мокроты
Выделение м/о в концентрации 106КОЕ/мл и выше
является диагностически значимым.
Нужно учитывать :
- этот показатель может снижаться на фоне
антибактериальной терапии,
-колонизация верхних дыхательных путей
посторонней микрофлорой может сопровождаться
выделением ее в диагностически значимых
титрах.

22. Оценка результатов мокроты

Отличия колонизации от
суперинфекции:
При колонизации не происходит увеличение
продукции мокроты, а характер ее не изменяется (
со слизистой на гнойную).
Клиническое течение болезни не ухудшается.
При суперинфекции присутствуют 3 компонента:
лихорадка,лейкоцитоз,усиление дыхательных
признаков и симптомов.

23. Отличия колонизации от суперинфекции:

Показания к повторному посеву
мокроты
Некачественно взятый материал при
первом исследовании
Неэффективность АБ-терапии
Затяжное течение пневмонии
Появление R-логических, клинических,
лабораторных данных, указывающих на
возникновение суперинфекции
Выявление нетипичных условных
патогенов в диагностических титрах

24. Показания к повторному посеву мокроты

Причины, препятствующие установлению
этиологического диагноза бактериальной
пневмонии
Отсутствие мокроты, особенно в ранние
сроки заболевания ( у 10-30% больных) и
трудности получения ее у детей
Невозможность получения материала
инвазивными методами (тяжесть
состояния больного, отсутствие
специальной аппаратуры и т.д.)

25. Причины, препятствующие установлению этиологического диагноза бактериальной пневмонии

Причины,препятствующие установлению
этиологического диагноза бактериальной
пневмонии
Контаминация бронхиального
содержимого микрофлорой ВДП и
ротоглотки ( до 40% больных).
Применение антибиотиков на
догоспитальном этапе ( 15-30% больных)
Высокий уровень носительства
пневмотропных патогенов.

26. Причины,препятствующие установлению этиологического диагноза бактериальной пневмонии

Частота носительства
пневмотропных патогенов в ВДП
Микроорганизмы
Встречаемость,%
S. aureus
35-40
S. pyogenes
0-9
S. pneumoniae
0-50
N.meningitidis
0-15
H. influanzae
5-20
ГОБ
2-60

27. Частота носительства пневмотропных патогенов в ВДП

Проблемы качественной
диагностики возбудителя
1.нехватка сертифицированных лабораторий.
2.отсутствие оборудования,необходимого для
экспресс-диагностики.
3.отсутствие единых стандартов диагностики в
микробиологических лабораториях.
4.частое несоблюдение методик взятия и условий
доставки биоматериалов в лабораторию,а также –
методик их исследования.
5.недостаточная кооперация в работе врачаклинициста и микробиолога.

28. Проблемы качественной диагностики возбудителя

Благодарю за внимание!