ВПЧ. Цитологическая диагноcтика инфекций, передаваемых половым путем

1.

ВПЧ.
Цитологическая диагноcтика
инфекций, передаваемых половым
путем
Врач КЛД ООО «Независимая лаборатория
ИНВИТРО»,
кандидат биологических наук
Бажутова
Галина Александровна

2.

«Ключевая» клетка
«Псевдоключевая» клетка

3. Цитопатические признаки хламидийной инфекции

Chlamidia trochomatis
- тропны к цилиндрическому эпителию;
- может быть инфицирован метаплазированный
и плоский эпителий (у беременных и женщин в менопаузе).
Выявляют (%):
в цервикальном канале - 19-29,4;
полости матки –
36,6-53,3;
в маточных трубах – 60,2-72,8 (переносят
сперматозоды
).
Значима роль
- в генезе женского бесплодия
- невынашивании беременности.
У молодых женщин может вызвать развитие
фолликулярного цервицита.
Цитопатические признаки: специфическая
вакуоль в цитоплазме с оксифильной
зернистостью - тельца ГальбершедтераПровачека (в зависимости от фазы развития - это
ретикулярные или элементарные тельца)

4. Цитопатические признаки герпетической инфекции

Herpes simples virus (ВПГ-2)
поражает
- преимущественно
многослойный плоский эпителий,
- изредка слизистую оболочку
цервикального канала.
Особенности:
- длительность обитания в
организме;
- склонность к рецидивам.
Возможно заражение плода при
родоразрешении.
Цитопатические признаки:
специфическая многоядерность
(наблюдают в
заболевания).
папулловезикулярную фазу

5. Цитопатические признаки ВПЧ

• Human Papillomavirus –
(HPV) ВПЧ тропен к
плоскому эпителию.
Цитопатические
признаки:
койлоциты - клетки
плоского эпителия с
парануклеарной зоной,
дискариозом.

6. РАК шейки матки. Статистика

Ежегодно в мире регистрируется:
- около 500 000 новых заболеваний
раком шейки матки;
- 270 000 смертей от рака шейки матки.
Заболеваемость РШМ женщин
в России в зависимости от возраста
До 1980 г. (РФ) наблюдали снижение
заболеваемости во всех возрастных
группах.
С 1985 отмечен рост заболеваемости
раком шейки матки у женщин в
возрастной группе до 39 лет.
За последние 10 лет произошло
- увеличение числа больных IIIIV стадий;
- увеличение роста летальности
на первом году с момента постановки
диагноза.
(Кулаков В.И. 2008г)
Аксель Е.М. 2005, Чиссов В.И., Старинский В.В. 2007

7. Эпидемиология ВПЧ. Первичная профилактика РШМ

Частота ПВИ:
- Испания - 5%;
- Гондурас - 40%
- США -26%;
- Япония -10,7%;
- Краснодарский край - 21,4%
Типы ВПЧ, наибольшая частота
обнаружена :
- 16 типа – в Европе, Северной Африке;
- 18 типа - в Южной Азии;
- 45 типа - в Южной Африке;
- 31 типа - в Центр. и Южной Америке
Церварикс
16, 18 (31 и 45)
Гардасил
6, 11, 16, 18
Зарегистрирована в РФ
24.11.2006 года.

8. Заболевания, ассоциированные с высокоонкогенными типами ВПЧ

CIN I,II,III
Рак шейки матки
Рак прямой кишки
Рак влагалища и вульвы
Рак полового члена
Рак гортани
Рак ротовой полости
(В основном, поражает эстроген-чувствительные органы)

9.

ВПЧ
Низкого онкогенного
риска
3, 6, 11,
32, 42,
43, 72,
73
Высокого онкогенного
риска

10. Биология ВПЧ

Стадия продуктивной инфекции. ДНК- в свободном (эписомальном) состоянии.
Транзиторная форма заболевания.
Е7
Е6
Е7
Е6
Е7
Е6
Стадия интегративной инфекции. ДНК встроена в геном клетки.
Латентная форма заболевания

11. Биология ВПЧ: эписомальная, интегративная формы

12. ВПЧ - индуцированный онкогенез

пролиферация
Е7+рRb
Е7
онкомаркер
Экспрессия
Е6
онкомаркер
Е6+р53
Нарушение
апоптоза
Ранний фрагмент генома Е1-Е7, функция:
репликация и трансформация клеток.
Белок, кодирует геном Е1: поддержание
персистенции вируса в эписомальной форме
Белок Е2 подавляет экспрессию ранних генов.
Белки Е6-Е7 обладают трансформирующим
потенциалом.
Поздний фрагмент генома L1- L2, функция: кодирует
структурные белки вириона.
Вирусные события:
при интеграции в клеточный геном происходит
разрыв кольцевой молекулы вирусной ДНК в
области Е1-Е2;
следствие разрыва - исчезновение супрессорной
функции и суперэкспрессия вирусных онкогенов
Е6-Е7.
Клеточные события:
Е6 подавляет апоптоз;
Е7 способствует пролиферации

13. Роль гормональных факторов в развитии РШМ

Эстрадиол
Р-450
Эстрадиол - активный женский
гормон;
имеет высокое сродство к
эстрогенным рецепторам,
взаимодействуя с ними влияет на
метаболическую и
пролиферативную активность
клеток эпителия ШМ.
Результат конверсии эстадиола метаболиты:
16а-ОН и 2-ОН.
ВПЧ модифицирует метаболизм
клетки; она способноствует
образованию 16а-ОН.
Таким образом, ВПЧ через
образование 16а-ОН стимулирует
синтез Е7, который активирует
пролиферацию клеток и
блокирует развитие иммунной
защиты.
16a-ОН
Гормон-рецептор
+ВПЧ
экспрессия
Е6
Е7
неоплазия

14. Факторы, необходимые для развития необратимой неоплазии

Активность
экспрессии
генов Е6 и
Е7 вируса
Индукция
множественных
повреждений
хромосомной ДНК
в инфицированной
клетке
Индукция
метаболических
механизмов конверсии
эстрадиола:
16а-ОН

15.

Клиническая
форма ВПЧ
распознают
визуально
Субклиническая
форма ВПЧ
морфологические методы
Латентная форма ВПЧ
молекулярно-биологические
методы исследования
Репликация
вируса
Остроконечная
кондилома
Плоская
кондилома
Инвертированная
кондилома

16. Топология диспластических изменений ШМ и карциномы in situ

На передней губе ШМ СIN
встречается чаще, чем на
задней.
Очаги CIN могут быть
изолированными или с
одновременным поражением
экто- и эндоцервикса.
CIN-III
CIN-I
CIN у женщин
-до 40 лет располагаются
преимущественно на
экзоцервиксе, зоне
трансформации;
-после 40 лет – в нижней
трети ЦК

17. Вторичная профилактика развития РШМ (скрининг, диспансеризация).

Шейка матки.

18. Зона трансформации

ЗТ - область между первоначальной
границей соединения эндоцервикального
и плоского эпителия у новорожденных и
образующейся в последствии (в связи с
плоскоклеточной метаплазией) новой границей
между этими видами эпителия.
Расположение ЗТ изменяется в
зависимости от возраста, гормональных
параметров, инфицирования и др.
факторов.
У беременных отмечено увеличение ЗТ в
I триместре,
у повторно беременных – в III семестре.
В постменопаузе ЗТ( инволюция ШМ)
смещается в нижнюю треть ЦК.

19.

Гистологический срез.
Гистологический срез.
Многослойный плоский
эпителий
Койлоцитоз

20. Цитопатические признаки ВПЧ (варианты окрашивания)

• Высокоонкогенные
типы ВПЧ выявляют
как при нормальной
цитограмме, так и
с цитопатическими
признаками ВПЧ.
Рар-тест
Азур-эозин
Рар-тест
Низкоонкогенные
типы, почти всегда,
сопровождаются
цитопатическими
признаками ВПЧ

21. Вторичная профилактика развития РШМ (скрининг, диспансеризация).

Цель - диагностика болезни на ранней стадии, лечение до перехода в период
предрака.
В скрининговых программах можно использовать только стандартизованные
тесты (цитологический метод исследования, ПЦР, DIGENE HPV TEST).
Приказ № 430 МЗ СССР «Об утверждении инструктивно-методических указаний
по организации работы женской консультации» от 1981 года.
Профилактическому гинекологическому осмотру подлежат женщины старше 18
лет. Каждая женщина осматривается акушером-гинекологом один раз в год с
применением цитологического и кольпоскопического методов обследования.
Приказ №103 МЗ РФ от 2002г о проведении целевой диспансеризации с 35 лет.
Приказ №50 МЗ РФ от 10.02. 2003г – предписывает начинать скрининг с 30 лет.
В настоящее время, в России производится оппортунистический скрининг,
охватывает 14-30% женского населения, межскрининговый интервал 1-5 лет.

22. «Золотой стандарт» скрининга рака шейки матки

23. Этапы цитологического исследования биологического материала

Преаналитический этап
Аналитический этап
Постаналитический этап

24. Преаналитический этап. Стандартизация цитологического метода диагностики

Более 50% ошибок допускают на преаналитическом этапе

25. Правила получения биологического материала шейки матки. Стандартизация цитологического метода диагностики

- мазки берут до применения бимануального,
кольпоскопического и УЗ исследований;
- сухим тампоном с эктоцервикса убирают слизь;
- используют стерильные и сухие инструменты.
У женщин репродуктивного возраста не следует
брать мазки:
во время менструации, в течение 48 часов после полового
контакта, санации влагалища, использования люмбрикантов.
При проф. осмотре и скрининге клеточный материал целесообразно получать
со всей поверхности ШМ
При наличии патологических изменений на ШМ биологический материал берут прицельно

26. Инструменты для получения биологического материала со слизистой оболочки шейки матки

27. Неадекватный материал. Стандартизация цитологического метода диагностики

28. Расположение биологического материала на предметном стекле. Стандартизация цитологического метода диагностики

29. Фиксация биологического материала. Стандартизация цитологического метода диагностики

30.

РАР-тест.
Правильная фиксация
РАР-тест.
Неправильная фиксация

31.

РАР-тест.
Правильная фиксация
РАР-тест.
Неправильная фиксация

32.

33.

Аналитический этап.
Стандартизация цитологического
метода диагностики

34. Особенности цитологического метода исследования

Использование
описательных
терминов
Субъективизм

35.

Классификационные системы. Учетная форма
результата цитологического исследования.
Стандартизация цитологического
метода диагностики
Папаниколау
Бетесда
тест 517
Учетная форма
тест 505

36. Учетная форма 446\у Приказ Минздрава России № 174 от 24.04.2003 «Направление на цитологическое исследование и результат

исследования, полученного при
профилактическом гинекологическом осмотре, скрининге»
Дата поступления материала _________________________________________________
1. Качество препарата: адекватный, недостаточно адекватный, неадекватный
(нужное подчеркнуть)
2. Цитограмма (нужное отметить):
2.1. Без особенностей (для репродуктивного возраста) (дать описание):
_______________________________________________________________________________________________________
2.2 С возрастными изменениями слизистой оболочки
- атрофический тип мазка;
- эстрогенный тип мазка.
3. Цитограмма (описание)
_________________________________________________________________________________________________________соотв
етствует (нужное отметить):
3.1. Пролиферации (гиперлазии) железистого эпителия.
3.2. Гиперкератозу плоского эпителия.
3.3. Воспалительному процессу слизистой оболочки (вагинит, экзоцервицит, эндоцервицит) уточнить:
степень выраженности _______________________________________________________
этиологический фактор ______________________________________________________
3.4. Бактериальному вагинозу.
3.5. Атрофическому кольпиту.
3.6. Нерезко выраженным изменениям клеток плоского эпителия;
- легкой дисплазии;
- изменениям характерным для папилломавирусной инфекции.
3.7. Выраженным изменениям клеток плоского эпителия (уточнить):
- умеренной дисплазии;
- тяжелой дисплазии.
3.8. Раку (уточнить форму) ___________________________________________________
4. Другие типы цитологических заключений:

37.

38.

Атипия
МЕНЕЕ, ЧЕМ
ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ
ИЗМЕНЕНИЯ (ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВОЗ)
Дисплазия
CIN
ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС;
В ТОЛЩЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО СЛОЯ ПОЯВЛЯЮТСЯ КЛЕТКИ С РАЗЛИЧНОЙ
СТЕПЕНЬЮ
ДИСПЛАСТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ И НАРУШЕНИЕМ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ

39.

Дисплазия 1, 2, 3,
карцинома in situ (CIS)
I Международный конгресс
гистологов, цитологов. 1962г.
СIN I, II;
CIN III и CIS
различные стадии одного и того же процесса,
прогрессируют во времени через Cr in situ в
инвазивный рак. II Международный конгресс
по патологии шейки матки и
кольпоскопии. 1975г.
L-SIL (Н-ПИП) – СIN I, койлоцитоз
H-SIL (В-ПИП) – CIN II-III, CIS
Два биологических процесса:
продуктивная ВПЧ;
предраковая
Система Бетесда 1988,1991гг

40. Дисплазия (CIN) I-II-III. Кольпоскопия

N
CIN I
Регрессия 43%
Регрессия 57%
CIN II
Прогрессия 11%
Персистенция 31%
Персистенция 35%
Прогрессия 22%
Развитие инвазивной
карциномы 1%
Регрессия 32%
Развитие инвазивной
карциномы 5%
CIN III
Cr
Скорость элиминации снижается при
инфицировании несколькими видами ВПЧ;
наличии в анамнезе кондилом вульвы.
Развитие инвазивной
карциномы 12%
Персистенция 56%

41. Дисплазия (CIN) I-II-III. Гистологические и цитологические препараты

CIN I
CIN II
CIN III
Нет четких морфологических критериев, позволяющих судить об
исходе дисплазии.

42.

43. Рекомендации по обследованию женщин. L-SIL (CIN I)

3 месяца
6,12,42 месяца
6(12)
месяцев
Биопсия

44. Рекомендации по обследованию женщин. ASCUS

3,6 мес.
6 мес
3,6
мес.
Биопсия

45.

Онкопротеин p16INK4a
Экспрессия p16INK4a - следствие функциональной
инактивации белка ретинобластомы pRb.
Избыточная экспрессия p16INK4a - биологический маркер
для выявления клеток с активной экспрессией онкогенов
ВПЧ; выявляют посредством иммунохимического
окрашивания (реагент, блокирующий пероксидазную
активность, первичные мышиные противочеловеческие
антитела)
Тест позволяет снизить количество неясных цитологических
мазков при скрининге, установить диагноз и оценить
прогноз течения инфекции

46. Стадия CIN II с койлоцитами.

Позитивный сигнал на p16INK4a
только в базальном и парабазальном
слоях, койлоциты в верхних слоях,
в основном, негативны
на p16INK4a.
Умеренная дисплазия, в верхних
слоях эпителия
присутствуют койлоциты

47.

Дисплазия III (HSIL, CIN III).
Негативный сигнал
на p16INK4a
Позитивный сигнал на p16INK4a
в цитоплазме и ядрах