Рак шейки матки
Частота рака шейки матки и, связанная с ним, смертность
Заболеваемость раком ШМ в России (на 100000 жен. населения)
Факторы, способствующие возникновению заболевания
Этиология рака ШМ
Типы ВПЧ при цервикальном раке
Факторы канцерогенеза ВПЧ
Прогрессирование ВПЧ инфекции
Анатомические области шейки матки
Скрининг рака шейки матки (РШМ)
Рар-тест не проводят
Классификация цервикальной патологии (по Папаниколау)
Классификация цервикальной патологии (по Папаниколау)
Традиционные методы цервикального скрининга
Новые скрининговые технологии
Сравнение классификаций заболеваний ШМ
Течение цервикальных интраэпителиальных неоплазий
Диагностика РШМ (2-й этап)
Диагностика РШМ (2-й этап)
Диагностика РШМ (2-й этап)
Морфологические формы РШМ
Рак шейки матки
РШМ стадии заболевания (TNM)
РШМ стадии заболевания (TNM)
Пути метастазирования РШМ
Методы лечения больных раком шейки матки
Хирургическое лечение
Лучевая терапия
Лечение рака шейки матки
Лечение рака шейки матки
Лечение рака шейки матки
Лечение рака шейки матки
Лечение рака шейки матки
Лечение рака шейки матки
Иммунотерапия рака шейки матки
Профилактика РШМ
Специальные группы скрининга
Специальные группы скрининга
Первичная профилактика РШМ
GARDASIL™ квадривалентная вакцина
Вторичная профилактика РШМ
Стадии первично выявленного РШМ в РФ
Тактика при CIN во время беременности
Тактика при предраковых заболеваниях у беременных
Способы родоразрешения при CIN
Рак ШМ и беременность
3.15M
Category: medicinemedicine

Рак шейки матки

1. Рак шейки матки

Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова
Кафедра акушерства и гинекологии
им. А.Я.Крассовского
Профессор Долгов Геннадий
Викторович
Рак шейки матки
Лекция 12
Санкт- Петербург
2011

2. Частота рака шейки матки и, связанная с ним, смертность

59,9
29,8
Европа
14,7
5,7
Северная
Америка
157,7
86,7
Южная Азия
78,8
61,6
Африка
48,3
21,4
Южная
Америка
10,6
3,3
Австралия
На 100000 населения
.
Лекция 12
2

3.

Ежедневно в России 17
женщин умирают от рака
шейки матки.
Лекция 12
3

4. Заболеваемость раком ШМ в России (на 100000 жен. населения)

30
25
20
15
10
5
0
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69
Лекция 12
> 70
4

5. Факторы, способствующие возникновению заболевания

• Частая смена половых
партнеров
• Раннее начало половой жизни
• Канцерогенное действие
смегмы
• Канцерогенное действие
спермы
Лекция 12
5

6. Этиология рака ШМ

• ВПЧ инфицировано 99,7% больных раком ШМ
– Низкая степень онкогенного риска: 6,11,42,43,44
– Средняя степень онкогенного риска: 31,33,51,52,58
– Высокая степень онкогенного риска: 16,18,45,56
• ВПГ 2 типа
Важнейший фактор канцерогенеза – вирус папилломы
человека (ВПЧ)
Лекция 12
6

7. Типы ВПЧ при цервикальном раке

HPV тип
16
14.6
18
69.7
45
25.7
Северная
Америка/
Европа
17
52.5
31
33
52
67.6
Южная
Азия
58
другие
12.6
Африка
57
Центральная/
Южная Америка
.
Лекция 12
7

8. Факторы канцерогенеза ВПЧ

Другие ИППП
ВИЧ
Питание
HPV
Курение
Эндогенные гормоны
Генетический фактор
РАК ШЕЙКИ МАТКИ
Лекция 12
8

9.

Процесс малигнизации
эпителия шейки матки
Фоновые состояния –
пролиферативные изменения эпителия
физиологического и регенераторного
характера (лейкоплакия, эрозия и д.т.)
Предрак – дисплазия различной степени
выраженности cervical intraepithelial
neoplasia (CIN)
Рак преинвазивный (внутриэпителиальный
рак, Ca in situ)


Рак микроинвазивный (микрокарцинома, рак
Iа стадии с инвазией до 3 мм)
Рак инвазивный (с инвазией в строму более
3 мм).
Лекция 12
9

10. Прогрессирование ВПЧ инфекции

Время
Норма
Годы
Месяцы
Койлоциты
CIN I
CIN II
Десятилетия
CIN III
Карцинома
Скрининг
Лечение
Лекция 12
10

11. Анатомические области шейки матки

• Внутренняя оболочка
цервикального канала
(эндоцервикс - С53.0)
• Наружная или влагалищная
часть шейки матки
(экзоцервикс - С53.1)
Лекция 12
11

12. Скрининг рака шейки матки (РШМ)

• Цитологическое
исследование эпителия ШМ
(мазок по Папаниколау)
– С поверхности ШМ
• Берется шпателем
– Из эндоцервикса
• Берется эндобрашем
– При окраске по Папаниколау
сразу фиксируется
Лекция 12
12

13. Рар-тест не проводят

• Ранее 48 ч после
– полового контакта,
– использования любрикантов, раствора
уксуса или Люголя, тампонов или
спермицидов
• Во время менструации
• В период лечения генитальных
инфекций
• После вагинального исследования
или спринцевания
Лекция 12
13

14. Классификация цервикальной патологии (по Папаниколау)

• 1-й класс – цитограмма с
нормальным клеточным
составом.
• 2-й класс –
– эпителиальные клетоки с
незначительными
морфологическими изменениями,
проявляющимися в небольшом
увеличении ядра,
– появление клеток
метаплазировашгаго эпителия.
Лекция 12
14

15. Классификация цервикальной патологии (по Папаниколау)

• 3-й класс – появление клеток с более
выраженными морфологическими
изменениями ядер, обозначенными как
«дискариоз».
• 4-й класс – клетки, несущие черты
атипии и подозрительные в отношении
злокачественного процесса.
• 5-й класс – клетки положительные в
отношении рака.
Лекция 12
15

16. Традиционные методы цервикального скрининга

• Проба с 3% уксусной кислотой
• Проба Шиллера (с раствором Люголя)
• ПЦР ВПЧ качественным методом
Лекция 12
16

17. Новые скрининговые технологии

• Жидкостная цитология
• Тестирование на
наличие ВПЧ
– Digene-test
(зарегистрирован В РФ)
• 13 генотипов ВПЧ
• Гибридизауия ДНК/РНК +
захват гибридов
– ПЦР ВПЧ высокого риска
Лекция 12
17

18. Сравнение классификаций заболеваний ШМ

Рар-тест
Дисплазия
CIN
ТБС
Класс 1
Норма
Норма
Норма
Класс 2
Атипия
Атипия
ASC
Класс 3
Легкая дисплазия
CIN I
LSIL
Умеренная дисплазия
CIN II
HSIL
Тяжелая дисплазия
CIN III
Класс 4
Карцинома in situ
Класс 5
Инвазивный рак
Рак
Лекция 12
Инв.рак
18

19. Течение цервикальных интраэпителиальных неоплазий

Регрессия
Персистенция Прогрессия
Инвазия
CIN I
57%
32%
11%
1%
CIN II
43%
35%
22%
5%
CIN III
32%
<56%

>12%
Лекция 12
19

20. Диагностика РШМ (2-й этап)

• Кольпоскопия
– Простая
– Расширенная
– Микрокольпоскопия
• Повторное цитологическое
исследование
Лекция 12
20

21. Диагностика РШМ (2-й этап)

• Биопсия ШМ
– Простая
– Прицельная
– Расширенная
• Тестирование на ВПЧ
Лекция 12
21

22. Диагностика РШМ (2-й этап)

• Определение
распространенности
процесса
– Лучевые исследования
• УЗИ
• МРТ
– Эндоскопические
исследования
• Фиброколоноскопия
• Цистоскопия
Лекция 12
22

23. Морфологические формы РШМ

• Плоскоклеточный с ороговением –
45%
• Плоскоклеточный без ороговения –
45%
• Железистый (аденокарцинома –
цервикальный канал) – 5-10%
• Низкодифференцированный рак
Лекция 12
23

24. Рак шейки матки

• Формы
– Экзофитный
– Эндофитный
– Смешанный
• Варианты
– Влагалищный
– Параметральный
– Влагалищно-параметральный
Лекция 12
24

25. РШМ стадии заболевания (TNM)

• Tis Преинвазивная карцинома
(Carcinoma in situ)
• T1 Рак шейки матки, ограниченный
маткой
• T2 Опухоль шейки с
распространением на матку, но без
прорастания стенки таза или нижней
трети влагалища
• T2a Без инвазии параметрия
Лекция 12
25

26. РШМ стадии заболевания (TNM)

• T2b С инвазией параметрия
• T3 Рак шейки с распространением на
стенку таза и/или вовлечением нижней
трети влагалища, и/или приводит к
гидронефрозу, или нефункционирующей
почке
• T4 Опухоль распространяется на
слизистую оболочку мочевого пузыря или
прямой кишки и/или распространяется
далее малого таза
Лекция 12
26

27. Пути метастазирования РШМ

• Лимфогенный
– Регионарные лимфоузлы
Подчревные
Обтураторные
Подвздошные
Прекрестцовые
Боковые крестцовые
• Гематогенный
– Легкие
– Кости скелета
• Контактный (поражение
слизистой влагалища)
Лекция 12
27

28. Методы лечения больных раком шейки матки

• Хирургическое лечение
• Лучевая терапия
– дистанционная,
– внутриполостная,
– сочетанная
• Химиотерапия
– монохимиотерапия
– полихимиотерапия
Лекция 12
28

29. Хирургическое лечение

• Конусовидная ампутация шейки
матки
• Экстирпация матки с придатками
• Абдоминальная радикальная
гистерэктомия (Операция
Вертгейма)
• Органосохраняющие операции
Лекция 12
29

30. Лучевая терапия

А
Б
• Внутриполостная при
наличии общесоматических
противопоказаний к
хирургическому лечению
• Дистанционная
• Сочетанная
(дистанционная и
внутриполостная) по
радикальной программе.
• А – 2см от цервикального канала на уровне внутреннего зева
• Б – проекция лимфатических узлов стенки таза
Лекция 12
30

31. Лечение рака шейки матки

• Carcinoma in situ
– Конусовидная ампутация шейки
матки
– Экстирпация матки с придатками
• пострепродуктивный возраст
• распространение опухоли до
внутреннего зева
– Внутриполостная лучевая терапия
Лекция 12
31

32.

Лечение рака шейки матки
• IA1 стадия
– конизация шейки матки
• у больных в возрасте до 45 лет
• при желании сохранить детородную
функцию
– экстирпация матки
• у больных в постменопаузе
• при выполненной репродуктивной
функции
– внутриполостная лучевая терапия
Лекция 12
32

33. Лечение рака шейки матки

• IA2 стадия
– хирургическое лечение
(экстирпация матки с
придатками и
лимфаденэктомия)
– сочетанная лучевая
терапия по радикальной
программе.
Лекция 12
33

34. Лечение рака шейки матки

• IB-IIA стадии
– хирургическое лечение (экстирпация
матки с придатками и
лимфаденэктомия)
– сочетанная лучевая терапия
– Комбинированная терапия (при
первичном размере опухоли более 6
см или опухоли железистого
строения)
• ± адъювантная лучевая терапия +
операция ± послеоперационная
лучевая терапия
Лекция 12
34

35. Лечение рака шейки матки

• IIB-IVA стадии
– сочетанная лучевая терапия
– сочетанная лучевая терапия с последующей
химиотерапией
Лекция 12
35

36. Лечение рака шейки матки

• IVB стадия
– сочетанная лучевая терапия
– эвисцерация органов малого
таза
– паллиативная лучевая терапия
– химиотерапия как
самостоятельный метод
Лекция 12
36

37. Лечение рака шейки матки

• Комбинированное
лечение
– хирургическое лечение с
последующей дистанционной
терапией
– предоперационная
дистанционная лучевая
терапия по ускоренной
методике
– предоперационная
дистанционная лучевая
терапия дробнопротяженным
методом в режиме
фракционирования
Лекция 12
37

38. Иммунотерапия рака шейки матки

• Применяются
– Интерферон
– Индукторы интерферона
• Лечение Ca in citu – IB стадии
• Используется
– В качестве монотерапии
– В комбинированном лечении
Лекция 12
38

39.

Лекция 12
39

40. Профилактика РШМ

• Возраст начала
скрининга – 25 лет
• Возраст окончания
скрининга – 65 лет
• Интервалы скрининга
– Менее 50 лет – 3 года
– Старше 50 лет – 5 лет
Лекция 12
40

41. Специальные группы скрининга

• Женщины, имеющие в анамнезе рак
шейки матки, лица с
иммунодефицитными состояниями
наблюдаются, пока позволяет
состояние их здоровья
• Женщины в возрасте 25-65 лет,
которым никогда не проводилось
цитологическое исследование или
проводилось более 3 лет назад
• Женщины с кровотечениями в
репродуктивном периоде,
кровотечениями после наступления
менопаузы, посткоитальными
кровотечениями
Лекция 12
41

42. Специальные группы скрининга

• При выявлении любых изменений на
шейке матки показано цитологическое
исследование.
• Беременным женщинам цитологическое
исследование необходимо проводить при
постановке на учет по беременности.
• Женщинам с эктопией шейки матки без
признаков CIN показан рутинный скрининг.
• При выявлении симптомов генитальных
инфекций (изъязвления, бели, гиперемия
и др.) показано обследование на ИППП.
Лекция 12
42

43. Первичная профилактика РШМ

• Снижение числа половых
партнеров.
• Применение барьерных
методов контрацепции.
• Использование антисептиков
при незащищенном половом
акте.
• Вакцинация
Лекция 12
43

44. GARDASIL™ квадривалентная вакцина

• Квадривалентная HPV (Types 6, 11, 16, 18) вакцина
• Рекомбинантная на основе дрожжей в адъюванте из
гидроксида алюминия
• Может использоваться у взрослых и детей.
• 0.5 мл в инъекционной дозе
• 3 инъекции в течение 6 месяцев
2 мес.
6 мес.
Лекция 12
44

45. Вторичная профилактика РШМ

• Проведение тотального
обследования (скрининга)
– Диспансеризация
– Профилактические осмотры
В России частота выявления патологии шейки матки во
время профилактических осмотров не превышает 25%
Лекция 12
45

46. Стадии первично выявленного РШМ в РФ

2005
56,5
2002
58,1
29,7
12,2
1997
59,3
29
11,7
1992
0%
30,7
61,7
20%
12,8
28,6
40%
I-II ст.
60%
III ст.
Лекция 12
80%
9,7
100%
IV ст.
46

47. Тактика при CIN во время беременности

• При отсутствии инвазивного заболевания:
– Дальнейший кольпоскопический и цитологический контроль –
1 раз в мес.
– Лечебные мероприятия у беременной неприемлемы.
Риск прогрессии заболевания до инвазии во время беременности
незначителен
Существует потенциальная вероятность регрессии заболевания
после родов
Лекция 12
47

48. Тактика при предраковых заболеваниях у беременных

Цитологическое и
кольпоскопическое исследования
рекомендуются не ранее чем через
6 нед. после родов
Лекция 12
48

49. Способы родоразрешения при CIN

• Через естественные
родовые пути
• Кесарево сечение
– По акушерским показаниям
• При CIN III – экстирпация матки
– При обширных кондиломах
шейки матки
Лекция 12
49

50. Рак ШМ и беременность

Варианты ведения:
• На ранних сроках и нежелании
женщины ее сохранить
– экстирпация матки с плодом,
удаление придатков матки и
лимфаденэктомия;
• После 32 нед. беременности
– кесарево сечение с последующей
экстирпацией матки с придатками
и лимфаденэктомией
• В последующем по показаниям
проводится лучевая терапия
Лекция 12
50

51.

Лекция 12
51
English     Русский Rules