Рак шейки матки и беременность

1. Рак шейки матки и беременность

Студентка 5 курса леч.фак-та
Первого МГМУ им. И.М.Сеченова
Мамедова Айнура Эльхановна
Научный руководитель: д.м.н., доцент
Буданов Павел Валерьевич

2. Опухоли, ассоциированные с беременностью

Рак шейки
матки
Рак молочной
железы
Лимфомы
Практическая онкология, Т.3, №3-2002, А.Ф.Урманчеева
Меланомы

3. Эпидемиология РШМ

0,17-4,1% среди всех
злокачественных опухолей у
беременных
1,3-4,2% женщин страдают
РШМ во время беременности
(каждый 50-й случай)
1-13 случаев на 10 000
беременностей, включая
послеродовый период
1 случай на 1 000-2 500 родов
Средний возраст РШМ в
сочетании с беременностью –
30 лет
Национальное руководство «Акушерство», Кулаков В.И., 2014, с.571
Практическая онкология, Т.3, №3-2002, А.Ф.Урманчеева

4.

Меланома 1:1000 – 10.000
Рак молочной железы 1:3000 – 10.000
Рак шейки матки 1:2000 — 10.000
Лимфомы 1:1000 – 6.000
Лейкозы 1:75.000 – 100.000
Рак яичников 1:10.000 – 100.000
Рак толстой кишки 1:13.000
N.Pavlidis, «Cancer and pregnancy: Poena magna, not anymore»,2008

5.

TNM
Шейка матки
FIGO
Tis
In situ
0
T1
Ограничена маткой
I
T1a
Диагностируется только микроскопически
IA
T1a1
Глубина <3 мм, ширина <7 мм
IAI
T1a2
Глубина >3–5 мм, ширина <7 мм
IAII
T1b
Клиническая и гистологическая картина в большей степени выражена, чем
при T1a2
IB
T1b1
<4 см
IBI
T1b2
>4 см
IBII
T2
Ограничена маткой без перехода на стенки таза или нижнюю треть
влагалища
II
T2a
Нет параметриев
IIA
T2b
Параметрии
IIB
T3
Переход на нижнюю треть влагалища/стенки таза/гидронефроз
III
T3a
Нижняя треть влагалища
IIIA
T3b
Стенки таза/гидронефроз
IIIB
T4
Переход на слизистую мочевого пузыря/слизистую прямой кишки/за
пределы таза
IVA
M1
Отдалённые метастазы
IVB

6. Этиология

Редко
встречается у
девственниц
Раннее начало
половой жизни
Частота РШМ
выше у замужних
женщин, чем у
одиноких
Большое
количество
половых партнеров
Низкий
социальный статус
Курение, приём
оральных
контрацептивов
Число
беременностей,
циркумцизия, ВПЧ
16 и 18 типов
Национальное руководство «Акушерство», Кулаков В.И., 2014, с.571

7. Патогенез РШМ

8.

9.

Снижение степени
дифференцировки
опухоли – основной
признак прогрессии.
Высоко злокачественный
характер.
Низкодифференцированный
рак выявляется в 2 раза чаще,
чем у небеременных.
Более глубокая
инвазия
опухоли у
беременных.*
*В 73% случаев у больных РШМ I стадии, оперированных во время
или непосредственно после беременности, глубина прорастания
опухоли в строму превышала 1 см. У небеременных этот показатель не
превышал 30%.
Национальное руководство «Акушерство», Кулаков В.И., 2014, с.571

10.

Снижение
дифференциро
вки
Склонность к
метастазироа
внию
Быстрое
распространение рака
за пределы шейки
матки*
*Метастазы в регионарных лимфатических узлах обнаруживаются
в 2 раза чаще у беременных, чем у небеременных пациенток.
Национальное руководство «Акушерство», Кулаков В.И., 2014, с.571

11.

•Метастазирование реализуется уже в первом триместре
беременности
•На более поздних сроках нарастает степень поражения
регионарного лимфатического аппарата.
•Однако в I триместре беременности симптом маточного
кровотечения нередко расценивается как начинающийся
выкидыш, а во II и III триместрах — как акушерская
патология: предлежание или ПОНРП, после родов –
осложнения послеродового периода.

12. Клиническая картина

Клиническая картина обусловлена:
Формой роста опухоли
(эндофитная, экзофитная,
смешанная или язвенноинфильтративная)
Стадией заболевания
Вариантом распространения
заболевания (влагалищный,
маточный, параметральный или
метастатический)
Национальное руководство «Акушерство», Кулаков В.И., 2014

13. Симптомы РШМ у беременных

7,10%
Влагалищное кровотечение
68,2%
10,20%
Не предъявляли жалоб 14,5%
14,50%
Лейкорея
68,20%
Боли
10,2%
7,1%
В исследовании учавствовали 324 беременные, из которых у 65 диагноз
установлен во время беременности, у 100 – после родов, у 105 – после аборта
НИИ онкологии им. Проф. Петрова

14. Гистологическая картина

Плоскоклеточный рак –
72,4%
Железистый рак – 4,0%
Низкодифференцированные
формы – 23,6%
Практическая онкология, Т.3, №3-2002, А.Ф.Урманчеева

15.

Плоскоклеточный ороговевающий РШМ. Предоперационного лечения
не проводилось. Имеют место слабые элементы патоморфоза, относящиеся
к спонтанным. Ок. гематоксилин-эозин, ув. 120x

16. Диагностика

АНАМНЕЗ
Выявляются следующие
патологические
признаки:
• бели (водянистые или
сукровичные цвета
«мясных помоев» с
гнилостным запахом);
• кровотечения (контактные, при физическом
напряжении или ациклические);
• боли;
• нарушение функций соседних органов;
• ухудшение общего состояния больной.
Национальное руководство «Акушерство», Кулаков В.И., 2014, с.571

17. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

• Осмотр шейки матки в зеркалах (кольпоскопия),
ректовагинальная и бимануальная пальпация,
взятие мазков с поверхности влагалищной части
шейки матки и из цервикального канала
• ! Применение данных методов диагностики
показано на любом сроке беременности.
Национальное руководство «Акушерство», Кулаков В.И., 2014, с.571

18.

19.

20.

21. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Взятие мазков на онкоцитологию (обнаружение
преклинических форм рака на 0–Iа стадии, когда шейка не
имеет видимых изменений);
• Проба Шиллера, что позволяет разграничить нормальную
(гликогенсодержащую) слизистую от патологически измененной
(не содержащих гликоген) тканей с целью последующего
проведения биопсии йоднегативных пятен;
• Молекулярно-генетическая диагостика ВПЧ с использованием
Digene–теста. Возможно определить
количество единиц вируса; если мы
знаем концентрацию вируса в организме, то можем прогнозировать развитие
болезни и принимать меры.
• Применение данных методов
диагностики показано на любом
сроке беременности!
Национальное руководство «Акушерство», Кулаков В.И., 2014, с.571

22. Проба Шиллера

Шейка в зеркалах
Ацетобелый эпителий

23. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Инцизионная биопсия очага поражения шейки матки
(инфильтрации, изъязвления или опухоли с явными клиническими
проявлениями) на границе измененной и нормальной ткани.
Необходимо избегать получения некротических и воспалительных
изменений, которые обычно сопровождают рост опухоли и протекают
под этой маской.
• Полное обследование эндоцервикального канала (при отсутствии явного
роста) путем выскабливания или аспирации в зависимости от
патанатомического состояния шейки матки.
• Кольпоскопическое обследование с применением операционного
микроскопа для точного установления границ патологического процесса,
прицельной биопсии и удаления.
• Цистоскопия, проведение которой позволяет определить вовлечение в
процесс мочевого пузыря.
• Конусовидная биопсия у пациенток с позитивной цитологией, но без
явных проявлений (эта диагностическая процедура является
терапевтической, и одновременно позволяет выявлять очаги возможного
развития рака на месте).
• Применение данных методов диагностики показано на любом
сроке беременности!
Национальное руководство «Акушерство», Кулаков В.И., 2014

24.

25.

26. Метастазирование РШМ

27.

Цитологическое обследование всех беременных на ранних
сроках беременности при первом гинекологическом
осмотре
1 этап
Патологические мазки III, IV, V классов по Папаниколау
Кольпоскопия. При необходимости проведение
противовоспалительного лечения. Повторное
цитологическое исследование.
2 этап
Патология не выявлена
Патология сохраняется
Прицельная биопсия
CIN 1
CIN 2
Сохранение беременности,
через 6-8 нед после
срочных влагалищных
родовповторное
углубленное исследование
CIN 3
CIN 3
CIN3, инвазия?
Медицинский аборт,
через 4 нед - конизация
Микроинвазивный рак IA 1
Инвазивный рак
Атипичная конизация
или клиновидная
биопсия в I/II
триместрах (как
исключение – при
настойчивом желании
женщины сохранять
беременность
Микроинвазивный рак IA 2

28. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Доброкакчественными заболеваниями
шейки матки (эктопия, эктропион,
цервицит) на основании данных
цитологического исследования мазка и
кольпоскопии.
Национальное руководство «Акушерство», Кулаков В.И., 2014

29. Лечение

• Выбор метода лечения определяется:
Стадией заболевания
Сроком беременности
Решением матери в
отношении сохранения
беременности
Практическая онкология, Т.3, №3-2002, А.Ф.Урманчеева

30. Задачи лечения

• Улучшить жизнь матери
• Вылечить опухоль
• Защитить плод от тератогенного
воздействия противоопухолевой терапии
• Сохранить женскую репродуктивную
систему
N.Pavlidis, «Cancer and pregnancy: Poena magna, not anymore»

31. Лечение инстраэпителиального РШМ (0 стадия)

Не требуется
немедленного
активного
вмешательства
Ведение родов
через
естественные
пути
Конизация
ШМ через 6-8
нед после
завершения
беременности
Практическая онкология, Т.3, №3-2002, А.Ф.Урманчеева

32. Лечение микроинвазивного РШМ(IA1-IA2)

Желание сохранить
беременность
• лечение может быть
отложено до окончания
беременности
Желание сохранить
детородную
функцию
• после родов (влагалищных
или абдобинальных) через 48 нед выполняется широкая
конизация ШМ
Отсутствие намерения
сохранить фертильность
• выполняется КС + простая
гистерэктомия.
Практическая онкология, Т.3, №3-2002, А.Ф.Урманчеева

33. Лечение РШМ IB и II стадий

• Комбинация хирургического, лучевого и
химиотерапевтического лечения
1 триместр
2 триместр
3 триместр
• Радикальная
гистерэктомия
(удаление
матки с
плодом in situ
• Радикальная
гистерэктомия
с подвздошной
лимфаденэкто
мией
• Пролонгирование
беременности до 28
или 32 нед.
• КС с
одномоментной
радикальной
гистерэктомией с
подвздошной
лимфаденэктомией
Практическая онкология, Т.3, №3-2002, А.Ф.Урманчеева

34. Лечение РШМ III и IV стадий

• Сочетанная лучевая терапия в комбинации с
химиотерапией.
• Лечение начинать незамедлительно!
• Если плод жизнеспособен, то выполняют КС и
через 2-3 нед назначается лучевая терапия.
• В 1 и 2 триместрах – наружное облучение без
предварительного прерывания беременности.
• При дозе 4000 сГр происходит спонтанное
прерывание беременности (в 30% может
потребоваться хирургическое вмешательство)
Практическая онкология, Т.3, №3-2002, А.Ф.Урманчеева

35. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

• Частота рецидивов после органосохраняющего
лечения начальных форм РШМ составила 3,9%,
при этом частота рецидивов в популяции — 1,6–
5,0%.
• Частота наступления беременности после
органосохраняющего лечения начальных форм
РШМ составляет от 20,0 до 48,4%.
• После органосохраняющего лечения возможно
развитие следующих осложнений:
- бесплодия;
- невынашивания беременности (ИЦН);
- ранений мочевого пузыря, мочеточника и
кишки.
Национальное руководство «Акушерство», Кулаков В.И., 2014

36. Фертильность после лечения РШМ

• Больные микроинвазивным РШМ IA1, у которых
лечение было ограничено широкой конизацией
ШМ, при отсутствии рецидива беременность
допускается через 2-3
года лечения.
• После перенесенной
радикальной гистерэктомии
в комбинации с лучевой и
химиотерапией, но с
оставлением яичников,
больные РШМ T1B-2N0-1M0 могут иметь детей с
помощью ЭКО и имплантации оплодотворённой
яйцеклетки пациентки суррогатной матери.
Практическая онкология, Т.3, №3-2002, А.Ф.Урманчеева

37. Предполагаемые эффекты лучевой терапии в зависимости от срока беременности

• 9-10 день. Летальный
эффект.
• 2-6 неделя. Пороки
развития и задержка роста.
• 12-16 неделя. Задержка
роста и умственного
развития. Микроцефалия.
• 20-25 неделя и до
рождения. Бесплодие.
Онкологические
заболевания. Генетические
дефекты.
N.Pavlidis, «Cancer and pregnancy: Poena magna, not anymore»

38. Заместительная гормонотерапия

Коррекция гипоэстрогенных явлений, связанных с
преждевременной менопаузой у молодых пациенток РШМ после
радикального хирургического и комбинированного лечения
Эстрогенной
заместительной терапии:
дифигель, климара,
прогинова, эстрофем
Комбинированные
эстроген/гестагенных
препаратов
индивина,
климодиен, ливиал
Практическая онкология, Т.3, №3-2002, А.Ф.Урманчеева

39.

Процедура
Рентген грудной клетки
Доза, переносимая к
матке и плоду
0,00004 Рад
Рентгенография тазовой области
0,045 – 0,1 Рад
Маммография
0,4 Рад
Компьютерная томография грудной клетки
0,017 Рад
Компьютерная томография живота и таза
1,8 – 2,5 Рад
Внутривенная урография
4,5 Рад
Пассаж бария
3,6 Рад
Сканирование костей с технецием
1 триместр
0,45 Рад
2 триместр
0,2 – 0,4 Рад
3 триместр
0,18 – 0,2 Рад

40. Прогноз

• При выполнении полного комплекса
диагностических мероприятий возможно
поставить диагноз предракового состояния и
начальных форм РШМ на 0–Iа стадиях в 90–95%
случаев. Прогноз в этом случае благоприятный.
• Беременность является неблагоприятным
фактором прогноза РШМ. Начиная со II
триместра беременности промедление с
лечением ухудшает прогноз заболевания на 5%
каждый месяц.
Национальное руководство «Акушерство», Кулаков В.И., 2014

41. Спасибо за внимание!