12.88M

Category:

medicine

Особенности диагностики ВПЧ - инфекции на современном этапе

1.

Кафедра акушерства и гинекологии №2 ФГБОУ ВО «ВГМУ им.
Н.Н. Бурденко» Минздрава России
Особенности диагностики ВПЧ-инфекции
на современном этапе
Воронеж - 2023

ВПЧ 16 и 18
Тип
Норма
Предрак
Плоско клеточный рак
Аденокарци нома
16
2,6%
45,3%
55,2%
48,4%
18
0,9%
6,9%
12,8%
36,3%
45
0,4%
2,3%
4,6%
5,8%
31
0,6%
8,6%
3,8%
0,7%
33
0,5%
7,3%
3,7%
2,0%
52
0,9%
5,1%
2,9%
0%
58
0,9%
7,0%
2,8%
0,7%
Другие
6,8%
23,9%
7,6%
7,7%
ВПЧ 16 и 18 являются причиной примерно 70% случаев рака
шейки матки, удельный вес других типов ВПЧ – 0,1 – 5%

5.

Результаты квант-21
(по данным ВГКП№1 2021-2022 г.г.)

6.

ВПЧ- от бородавок до рака легких
Нозология
ВПЧ тип
Негенитальные поражения слизистых
Рецидивирующий респираторный папилломатоз
6, 11
Плоскоклеточный рак легких
6, 11, 16, 18
Рак гортани
16, 18
Очаговая гиперплазия эпителия
13, 32
Папилломы конъюнктивы
6, 11
Оральные бородавки
2, 4
Оральные кондиломы
6, 11
Красный папилломатоз рта
6, 11
Аногенитальные поражения
1.
Аногенитальные бородавки
6, 11, 30, 42, 43, 44, 45, 51, 52, 54
Болезнь Боуэна
16, 18, 31, 34
Гигантские кондиломы
6, 11
Высокодифференцированные интраэпителиальные
неоплазии
6, 11, 43
Ljubojevic S. HPV-associated diseases. Clinics in Dermatology. 2014;32:227-34.

7.

ВПЧ - инфекция

8.

ВПЧ

9.

ВПЧ- ассоциированные
онкологические заболевания
ВПЧ является
причиной
половины всех
онкологических
заболеваний,
индуцированных
инфекционным
фактором!

10.

Неконтролируемая ВПЧ инфекция

11.

Аногенитальные
бородавки у детей
Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция и патология шейки матки. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. – 198 с.

12.

ВПЧ 6, 11

13.

Рецидивирующий респираторный
папилломатоз

14.

Биология ВПЧ

15.

Инфицирование ВПЧ
• Чаще у молодых пациенток и подростков (до
40%)
• Частота инфицирования женщин 45-55 лет 5%
• В 70-80% случаев ПВИ спонтанно регрессирует
• В 20-30% ВПЧ переходит в хроническую стадию
и характеризуется длительной персистенцией
• Одномоментно в мире болеет 12% (660 000 000)
человек
• Риск инфицирования ВПЧ при однократном
половом контакте составляет 40%
• У мужчин уровень инфицированности выше

16.

Хроническая ВПЧ
• Хроническая ВПЧ – наличие одного и того же
типа ВПЧ при повторном исследовании в
течение года.
• В настоящее время мы не можем определить,
как долго пациента инфицирована вирусом.
• Иммунитет к ВПЧ формируется, но очень
слабо, медленно и зависит от способности ИС
продуцировать Т-клеточный иммунитет.
• Нет методов, способных прогнозировать
способность ИС формировать иммунитет к
ВПЧ.
• Известны Со-факторы, повышающие
вероятность хронизации ВПЧ-инфекции.

17.

Иммунитет при ВПЧ-инфекции
• Не обеспечивает стойкой защиты от
реинфекции даже тем же типом ВПЧ
• Через 5 – 7 лет наблюдения серопозитивные
женщины имели тот же риск последующей
инфекции ВПЧ – 16, - 18, -31, как и
серонегативные женщины
• Среди женщин, которые имели антитела к
ВПЧ 16, повторно инфицированы 6,8%, в
сравнении с 15% женщин, которые были
серонегативны

18.

Факторы, способствующие
хронизации ВПЧ
• Раннее начало половой жизни
• Большое количество половых партнеров (4 и более) в
течение жизни: при наличии одного полового
партнера ВПЧ выявляется у 17-21% женщин, при
наличии более 5 партнеров - у 69-83%
• Иммунодефицитные
и
иммуносупрессивные
состояния (ВИЧ, трансплантация органов)
• Сопутствующие инфекции, вызванные хламидиями,
микоплазмами,
генитальным
герпесом,
цитомегаловирусом.
• Травмы во время родов и абортов, введение
внутриматочной спирали (нарушение рецепции и
трофики тканей шейки матки)
• Табакокурение

19.

Механизм повышения
вирулентности ВПЧ при БВ
При БВ увеличивается количество
муцин-разрушающих ферментов во влагалищной жидкости
• Ферменты
(sialidase)
играют
важную
роль
в
деградации
гелеобразного
слоя,
покрывающего эпителий шейки матки
• Результат
микро-ссадины,
повреждения
на
шейке,
повышающие
способность
проникновения, репликации, и включения ВПЧ онкогенов в
геном клеток зоны трансформации
• Нитрозамины
• Биоплёнки
Briselden AM, Moncla BJ, Stevens CE. et al. Sialidases (neuraminidases) in bacterial vaginosis and bacterial vaginosis-associated microflora. J
Clin Microbiol. 1992;30:663–666. 46].
• БВ ассоциирован со многими другими ИППП, в том числе
инфекции хламидиозом, гонореей, ВПГ
Cherpes TL, Hillier SL, Meyn LA. et al. A delicate balance: risk factors for acquisition of bacterial vaginosis include sexual activity, absence of hydrogen peroxide-producing
lactobacilli, black race, and positive herpes simplex virus type 2 serology. Sex Transm Dis. 2008;35:78–83. Wiesenfeld HC, Hillier SL, Krohn MA. et al. Bacterial vaginosis is a
strong predictor of Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis infection. Clin Infect Dis. 2003;36:663–668.
Allsworth JE, Lewis VA, Peipert JF. Viral sexually transmitted infections and bacterial vaginosis: 2001-2004 National Health and Nutrition Examination Survey data. Sex Transm
Dis. 2008;35:791–796

20.

Факторы, способствующие
инфицированию ВПЧ
• Особенности физиологического состояниям
(эктопия и эктропион шейки матки) и
заболевания шейки матки (истинная эрозия,
лейкоплакия и эндометриоз шейки матки,
полипы цервикального канала)
• Особенности гормонального фона (гипо- и
гиперэстрогенные состояния, НМЦ)

21.

Факторы, способствующие
инфицированию ВПЧ
• Повышенная экспрессия онкобелков Е6 и Е7
наблюдается там, где идет синтез
метаболитов эстрадиола 16-альфа.
• Эписомальная интеграция ВПЧ
осуществляется в эстрадиол-зависимых зонах
шейки матки, там, где имеется большое
количество стволовых клеток, расположенных
под цилиндрическим эпителием и отмечена
высокая скорость митозов.
• НМЦ – один из Ко-факторов неоплазии.
• Имеется взаимосвязь между эктопией и хр
воспалительным процессом

22.

Этапы инфекционного
процесса
• Первичное инфицирование
• Персистенция генома ВПЧ в эписомальной
форме с продукцией вирусных частиц
• Поликлональная интеграция вирусной ДНК
в клеточный геном
• Индукция мутаций в клеточной ДНК,
вызывающая нестабильность генома
• Активное
размножение
клеток
с
мутантной ДНК
• Манифестация заболевания

23.

Персистенция или
элиминация вируса?
Воздействие вируса
Острая инфекция с репликацией вируса
Субклиническая форма
Реактивация?
Иммуносупрессия
Латентная
инфекция
Аногенитальные
бородавки
Персистирующая
инфекция
CIN 1
годы
Элиминация
вируса
Задержка
генома ВПЧ
месяцы
Локальная
инфекция
Клинически выраженный
CIN2/3
Карцинома in situ
Инвазивный рак
CIN – цервикальная интраэпителиальная неоплазия
1. Crow JM. HPV: The global burden. Nature 2012;488: S2–S3.
2. Doorbar J. Molecular biology of human papillomavirus infection and cervical cancer. Clin Sci (Lond). 2006;110(5):525-41
декады
+ ко-факторы

24.

HPV lifecycle in the cervix
Virus particles are
assembled and virus
released
Cervical canal
Mature
squamous
layer
Virus uses host cell to
replicate viral DNA
and express virally
encoded proteins
Squamous
layer
Parabasal
cells
HPV infects basal
layer of cervical
epithelium
Basal (stem)
cells
Basement membrane
Normal
epithelium
Infected
epithelium
Adapted from Frazer IH. Nat Rev Immunol 2004; 4:46–54.

25.

Прогрессирование ВПЧ инфекции
Время
Месяцы
Норм Койлоциты CIN I
а
Скрининг
Лечение
Годы
CIN II
Десятилетия
CIN III Карцинома

26.

Комплексный план обследования при
патологии шейки матки
• Сбор анамнеза
• Осмотр женщины обязательно должен включать:
- гинекологический осмотр
- цитологическое исследование мазков с
экто- и эндоцервикса
• При выявлении патологии:
• – кольпоскопия (простая и расширенная)
- ВПЧ-типирование
Прицельная биопсия подозрительных участков
Выскабливание цервикального канала
Гистологическое исследование

27.

Цервикальный скрининг
Под скринингом понимают применение различных
методов исследования, позволяющих диагностировать
опухоль на ранней стадии, когда еще нет симптомов
болезни.
Целью скрининга является раннее активное выявление
бессимптомного рака и его лечение.
Необходимо отличать скрининг от ранней диагностики.
Ранняя диагностика - это выявление заболевания у лиц,
которые сами обратились за медицинской помощью после
появления у них жалоб и симптомов заболевания.

28.

Цервикальный скрининг

29.

Критерии эффективности
скрининга
• Снижение показателей заболеваемости
(запущенных стадий) и смертности от
РШМ
• Изменение структуры заболеваемости за
счет увеличения диагностики ранних
стадий рака и уменьшения запущенных
форм

30.

1928 г - начало метода
Георгиус Папаниколау

31.

1928 г - начало метода
После классических работ Папаниколау было
показано, что цитологический метод
исследования является весьма чувствительным в
диагностике предрака (дисплазий) и РШМ.
Если с помощью цитологического метода
обследовать всех женщин, то можно выявить
больных с предраком и начальными стадиями
рака, которые хорошо поддаются лечению, и
таким образом предотвратить развитие у них
инвазивного рака.

32.

Цитологическое исследование
• Существуют
колоссальные различия в
величине показателей
заболеваемости РШМ и
смертности от него
между развитыми и
развивающимися
странами.

33.

Цитологическое
исследование
С чем же связано такое большое различие в эффективности
цитологического скрининга РШМ в разных странах?
• Все северные страны (Финляндия, Швеция, Исландия, Дания), за
исключением Норвегии, с начала 1960-х гг. ввели программы
скрининга, охватывающие всю страну или, по крайней мере,
значительную часть женского населения.
• В странах, где скрининг проводится активно, заболеваемость и
смертность от РШМ существенно снизилась, в Норвегии же
такое снижение не было отмечено.
• В Исландии, где общенациональные программы охватывали почти
все возрастные группы (29—59 лет) и охват женщин скринингом
приближался к 100%, смертность от РШМ снизилась за 20летний период на 80%;
• В Финляндии и Швеции, где охват женщин скринингом был также
очень высок, — на 50% и 34% соответственно. В Дании
приблизительно 40% населения были охвачены скринингом, и
смертность от РШМ снизилась на 25%. В то же время в
Норвегии, где только 5% населения подвергались скринингу,
смертность от РШМ снизилась лишь на 10%.

34.

Цитологическое исследование
• В нашей стране цитологический метод исследования
при массовых профилактических гинекологических
осмотрах начал использоваться с 1964 г.
в
Ленинградской области.
• После создания централизованных цитологических
лабораторий (ЦЦЛ) на основании приказа Минздрава
СССР №1253 от 30.12.76 г., цитологический скрининг
РШМ включен в систему ежегодных массовых
профилактических осмотров на предприятиях,
декларировано взятие мазков из ШМ для
цитологического исследования у всех женщин с 18 лет
в женских консультациях и смотровых кабинетах
поликлиник.

35.

Цитологическое исследование
Чувствительность 70%:
Традиционная цитология: 62,5%
Жидкостная: 72,9%
Специфичность 90 – 95%
- до 10% ложноположительных заключений
СIN II+ при обнаружении в LSIL мазках
устанавливают у 6 – 12% женщин
CIN II+ среди пациенток с ASCUS и LSIL
обнаруживают у 23,2% в течение 3 лет

36.

Цитологическое исследование
Чувствительность цитологического
исследования, безусловно, является весьма
важным фактором эффективности
скрининга РШМ. По данным различных
исследователей она составляет от 60% до
83 %.
• В 70-90% случаев причиной
ложноотрицательных цитологических
ответов является плохой забор материала
для цитологического исследования и лишь в
10-30% - ошибочная интерпретация
цитологических данных.

37.

Койлоцит – цитологический
маркер ВПЧ-инфекции

38.

Койлоцит – цитологический
маркер ВПЧ-инфекции

39.

Кольпоскопия

40.

Кольпоскопия
• Исследование входит в обязательный перечень
обследований, хотя не является методом первичной
диагностики
• Чувствительность — 91,3%, специфичность — 24,6%
• Основной кольпоскопический симптом - АБЭ, который
всегда обнаруживается при наличии предраковых
изменений на ШМ и служит показанием к проведению
биопсии. Может быть упущен у женщин с 3 типом
зоны трансформации. Однако, сложно отличить
истинный АБЭ при предраке от других состояний
• N.B. Метод кольпоскопии склонен к гипердиагностике
и не может использоваться в качестве скринингового!

41.

Цели кольпоскопии
• Подтвердить / исключить подозрение на CIN или инвазивный
рак – поиск наиболее информативного места для биопсии
• Выявить железистое поражение
• Определить тип зоны трансформации
• Контроль за лечением дисплазии после проведения РХЛ
Выполнение приносит наибольшую клиническую пользу:
* при позитивных результатах скрининга
* при посткоитальных кровотечениях, выявлении любого
объемного образования на ШМ во время пальпации
или осмотра в зеркалах
Кольпоскопист должен стараться:
* не пропустить предраковый или инвазивный процесс
* избежать ненужных диагностических процедур

42.

Расширенная кольпоскопия
Нормальный МПЭ является:
негативным по отношению к уксусной кислоте
позитивным по отношению к раствору Люголя
Патологический МПЭ является:
ацидофильным
йод-негативным
Цилиндрический нормальный эпителий является:
негативным по отношению к уксусной кислоте
йод-негативным

43.

Расширенная кольпоскопия
Проба с уксусной кислотой дает
эффект коагуляции белков затем
инициирует побеление тканей в
атипической зоне МПЭ
Проба с раствором люголя:
патологический эпителий не
нагружается гликогеном – иоднегативная зона

44.

Показания к ВПЧ-типированию
• Группа риска по развитию рака шейки матки и рака заднего
прохода;
• Скрининговые программы с цитологическим исследованием
одновременно или на первом этапе скрининга (до
цитологического исследования) для женщин старше 30 лет;
• Разрешение неопределенных и сомнительных результатов
цитологических исследований (наличие ASCUS – атипичные
плоские клетки неясного значения);
• Контроль эффективности терапии тяжелой дисплазии
(CIN2+) через 6 месяцев после удаления пораженного
эпителия;
• Проведение дифференциальной диагностики с
заболеваниями непапилломарусной этиологии.

45.

Женщины с отрицательным
ВПЧ – тестом имеют низкий
риск СIN III+, как минимум 7
лет

46.

Определение ВПЧ
• Культивировать вирус не удается
• Для выявления ДНК ВПЧ ВКР используют
МАНК (ПЦР) и методы амплификации
сигнала (гибридный захват)
• Наиболее целесообразно использовать ПЦР в
реальном времени, которая позволяет точно
определить концентрацию ДНК вируса

47.

Определение ВПЧ
• Важно количественное определение
вирусной нагрузки и выявление только
клинически значимых концентраций
вируса (по разным методикам учета –
более 1 пг/мл или 1000 копий ДНК вируса
на 100000 клеток человека).
• Используют методики, при которых
образцы с низкой концентрацией
учитываются как отрицательные.

48.

Вирусная нагрузка
• Вирусная нагрузка высокая, большая
вероятность развития дисплазии - 5 и
более lg;
• вирусная нагрузка значимая, нельзя
исключить развитие дисплазии - 3-5 lg ;
• отрицательный, вирусная нагрузка
малозначима - 0-3 lg

49.

Относительная вирусемия
• Относительная вирусемия – количество
клеток ДНК ВПЧ на 1 клетку эпителия.
Например, 5,2 lg означает 0,2 клетки
вируса на 1 клетку человека - клинически
значимая величина - высокая
вероятность наличия дисплазии, ибо
означает, что каждая клетка имеет в
себе ВПЧ

50.

Определение ВПЧ
Набор реагентов HPV квант-21 компании
«ДНК-технология» предназначен для
выявления, типирования и
количественного определения ДНК вируса
папилломы человека низкого (HPV 6, 11, 44)
и высокого (HPV 16, 18, 26, 31,33, 35, 39, 45,
51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82)
канцерогенного риска.

51.

Определение ВПЧ
Тест «АмплиСенс® ВПЧ ВКР скринтитр-14-FL», производимый ФБУН
ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора ,
направлен на выявление и количественное
определение 14 генотипов ВПЧ ВКР с
возможностью оценки рисков интеграции
2 генотипов ВПЧ (16 и 18) в геном
человека.

52.

Приказ МЗ РФ 1130н от
20.10.2020г.
В возрасте 21–29 лет пациенткам следует
назначать цитологию/
жидкостную цитологию 1 раз в 3 года
В 30–65 лет — СО-тестирование 1 раз в 5 лет
(цитологию и ВПЧ-типирование), в том числе
и методом самозабора.

53.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия,
эрозия и эктропион шейки матки.
Клинические рекомендации, 2022 г.
Рекомендуется проведение цитологического исследования всем
женщинам в возрасте 21-65 лет
с интервалом в 3 года с целью выявления CIN. Возможно
проведение исследования пациентке моложе 21 года при половой
жизни более 3 лет.
Рекомендуется выполнить исследование на ВПЧ
в качестве скринингового метода у всех женщин старше
30 лет каждые 5 лет у ВПЧ негативных женщин и ежегодно у ВПЧ
позитивных женщин.
ВПЧ-тестирование у женщин старше 30 лет проводят в сочетании
с цитологическим исследованием цервикального образца (co-test)).

54.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия,
эрозия и эктропион шейки матки.
Клинические рекомендации, 2022 г.
Исследование отделяемого из ц/канала на ВПЧ женщинам с
цитологическим заключением ASCUS, ASC-H, LSIL, HSIL
вне зависимости от возраста.
Аномальные результаты цитологии – ASCUS на фоне ВПЧ
ВКР, ASC-H, LSIL, HSIL являются показанием для
проведения КС, по результатам которой
определяется необходимость биопсии шейки матки.
КС также показана всем инфицированным ВПЧ 16 и\или
18 типов, независимо от результатов цитологии.
Диагноз и степень тяжести CIN устанавливаются только на
основании патологоанатомического исследования.
Результаты цитологического исследования не всегда
совпадают с гистологическим диагнозом.

55.

Цервикальный скрининг
Наиболее оптимальными интервалами между
проведением скрининга рака шейки матки являются
3 года и 5 лет.
¨ Скрининг женщин в возрасте 25-64 лет с интервалом 5
лет может привести к снижению смертности на 84%, а
скрининг в возрасте 25-63 с интервалом в 3 года – к
снижению смертности на 90%.
¨ Риск развития инвазивного рака в 5-10 раз выше у
женщин, которые никогда не участвовали в
скрининге.
• Риск также зависит от времени, прошедшего после
последнего скринингового теста. Однако по сравнению
со скринингом, проводимым каждый год, скрининг
"каждые 3 года" не влияет на риск развития инвазивного
рака.