Дифференциальная диагностика при синдроме дисфагии и желудочных диспепсиях. Подход к лечению гастритов и язвенной болезни

1. Дифференциальная диагностика при синдроме дисфагии и желудочных диспепсиях. Современный подход к лечению гастритов и язвенной

болезни.
Профилактика.Тактика ВОП
д.м.н. Нуриллаева Н.М.

2. Дисфагия – это…

Термин «дисфагия» включает в себя не только
нарушения, связанные с пассажем пищи.
Он складывается из следующих понятий:
1 - нарушение глотания
2 - появление боли при глотании (одинофагия)
3 - регургитация пищи
4 - переход пищевых масс в смежные органы и
пространства при наличии свищей пищевода

3.

4.

По своей природе дисфагии могут иметь функциональное и
органическое происхождение.
К функциональным дисфагиям относятся: психогенная,
истерическая, дисфагия при столовых инсультах, ботулизм,
кардиоспазм. В основе функциональных форм расстройства
глотания лежит дискинезия пищевода.
Дискинезия пищевода – функциональные расстройства,
проявляющиеся нарушением его перистальтики:
гипотонией, атонией пищевода или спазмами

5. Виды дисфагий:

I.
II.
Виды дисфагий:
Преэзофогальная
Эзофогальная:
1.Стенозирующие поражения:
а) Опухоли пищевода
б) нижний пищеводный жом
в) пищеводные мембраны
2. Моторные нарушения:
а) ахалазия пищевода
б) диффузный эзофагоспазм
в) склеродермия
III.
Дисфункция нижнего
IV.
пищеводного сфинктера

6. Механические и обструктивные причины:

Инфекции (в том числе ретроперитонеальные
абсцессы)
Тиреомегалия
Лимфаденопатия
Дивертикул Цинкера (при наличии маленького
дивертикула, причиной может служить
дисфункция верхнего пищеводного сфинктера)
Снижение растяжимости мышц (миозит, фиброз)
Злокачественные поражения головы и шеи
Шейные остеофиты (редко)
Ротоглоточная малигнизация и неоплазмы
(редко)

7. Необходимо учитывать

- Локализацию
- Характер пищи и/или жидкости
- Постоянность или
прерывистость симптомов
- Длительность возникновения
симптомов

8. Д и с ф а г и я

Дисфагия
Дисфагии на уровне
глотки:
Дисфагия на уровне глотки
Задержка пищи выше
супрастернальной вырезки
Быстрое начало ( < 2с)
Характерные «шейные»
симптомы: регургитация
в носоглотку, осиплость
голоса, тонзиллит,
аспирация
Группы риска: пожилой
возраст
больные
дерматомиозитом
Пищеводная дисфагия:
Задержка пищи ниже
супрастернальной
вырезки
Медленное начало
(>2с)
Отсутствие
характерных
«шейных» симптомов
Группы риска:
больные с рефлюксом
пожилой возраст
курящие больные

9.

Мягкое
небо
язык
надгортанник
Преддверие гортани
ложные
голосовые складки
Истинные
голосовые складки
трахея
Перстневидный
хрящ

10.

Нижний констриктор
глотки
Зона Килианса
Musculus Cricopharingeus
Пищевод
диафрагма
желудок

11.

При кардиоспазме (синонимы: ахалазия кардии,
хиатоспазм, мегаэзофагус, идиопатическое
расширение пищевода) нарушение акта глотания
становится ведущим симптомом в клиническом
течении заболевания. Переход пищевых масс из
пищевода в желудок нарушается вследствие
измененной перистальтики и отсутствия
рефлекторного расширения кардии во время
глотания.
Заболевание сравнительно редкое, поражает
одинаково как мужчин, так и женщин, чаще в
возрасте от 20 до 40 лет.
Основными симптомами являются дисфагия,
загрудинная боль и регургитация

12.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
смещение через пищеводное отверстие диафрагмы в
заднее средостение какого-либо органа брюшной
полости: петель кишечника, селезенки и т.д., но чаще
всего абдоминального отрезка пищевода и
кардиальной части желудка, нередко с развитием
эзофагита.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы часто встречается у лиц пожилого
возраста и в основном сопровождается симптомами недостаточности
кардии и рефлюкс- эзофагита: отмечается отрыжка, срыгивание,
желудочным содержимым, изжога

13.

К органическим изменениям пищевода
приводящим к нарушению глотания
относятся:
Эзофагиты
Пептические язвы
Опухоли пищевода
Туберкулез, сифилис, грибковые поражения
пищевода
• Склеродермия, дерматомиозиты
• Свищи пищевода, стриктуры и дивертикулы
• Сидеропеническая дисфагия при ЖДА

14. 5 шагов при обследовании больных с дисфагией

1. Полное обследование головы и шеи
2. Чувствительная и двигательная функция
черепно-мозговых нервов участвующих при
глотании:
V3 нижнечелюстное ответвление тройничного
нерва - двигательная иннервация дна рта
VII -вкус, моторная иннервация дна рта
IX движения - верхняя часть глотки,
чувствительность - задняя часть языка
X движения - сокращения гортани, пищевод
XII движения языка

15. 5 шагов при обследовании больных с дисфагией

3. Осмотр на наличие системных заболеваний
нервной системы: болезни Паркинсона,
диабета, полиомиелита, системной
склеродермии и т.д.
4. Обратите внимание на наличие
новообразований, увеличения лимфузлов,
деформаций позвоночника
5. Дайте пациенту воду и наблюдайте за тем,
как пациент глотает воду!

16. Обследования

• Глотание бариевой взвеси - прямое
визуальное наблюдение за
глотанием (флюрография)
• Эндоскопия - чаще применяется
при заболеваниях пищевода

17. Возможные причины дисфагии

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Возможные причины
дисфагии
Патология нервной системы
Повреждение мышц
Воспаление
Структурные изменения
Системные заболевания
Опухоли
Состояния после хирургических
вмещательств

18. 5 советов больным с дисфагией

1. Есть сидя, голову стабилизировать
2. Если нет зубов, надевать протезы во время
еды
3. Маленькие порции, есть медленно
4. Просить, чтобы больной хорошо прожевывал
пищу
5. Чашка для питья должна быть полной, чтобы
больной не запрокидывал голову
6. Убрать раздражающие вещества из пищи ,
похудеть.
7. 3-4 часа после еды находится в вертикальном
положении

19. ГЭРБ

Гастроэзофагеа́льная
рефлюксная
болезнь(ГЭРБ) — это
хроническое рецидивирующее
заболевание, обусловленное
спонтанным, регулярно
повторяющимся забросом в
пищевод желудочного и/или
дуоденального содержимого,
приводящему к поражению
нижнего отдела пищевода.

20. Лос-Анджелеская класификация рефлюкс-эзофагита

Степень А – Одно (или более) поражение
слиз. оболочки (эрозия или изъязвление)
длиной менее 5 мм, ограниченное
пределами складки сл. оболочки
Степень В – Одно (или более) поражение
слизистой оболочки длиной больше 5
мм, ограниченное пределами складки
слиз. оболочки.

21. Лос-Анджелеская класификация рефлюкс-эзофагита

• Степень С – поражение слизистой
оболочки распространяются на 2 и более
складки слиз. оболочки, но занимает
менее 75% окружности пищевода.
• Степень D – поражение слизистой
оболочки распространяется на 75% и
более окружности пищевода

22. Диагноз

Диагноз ГЭРБ следует предполагать при
наличии у пациента характерных
симптомов: отрыжки (регургитации); в ряде
случаев наблюдают внепищеводные
симптомы:
Бронхолегочные –кашель, приступы удушья;
Оториноларингологические – осиплость
голоса, симптомы фарингита
Стоматологические – кариес, эрозии эмали
зуба

23. Тест с ингибитором протонной помпы

• купирование клинической симптоматики
(изжоги) на фоне приема ингибиторов
протонного насоса.
• Обладает
достаточной
чувствительностью и специфичностью
для установления диагноза ГЭРБ, в том
числе с непищеводными проявлениями.

24. Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования

24- часовая внутри пищеводная рН- метрия:
увеличение общего времени рефлюкса (рН
менее 4,0 более чеем 5% в течение суток) и
длительность эпизода рефлюкса (более 5 мин).
Метод позволяет оценить рН в пищеводе и
желудке, эффективность лекарственных
препаратов; может быть ценным при наличии
вне пищеводных проявлений

25.

Дополнительные лабораторные и инструментальные
методы исследования
• Внутрипищеводная манометрия – проводят с
целью оценки функционировании нижнего
пищеводного сфинктера, моторной функции
пищевода.
• УЗИ органов брюшной полости – при ГЭРБ
без изменений, проводят для выявления
сопутсвующей патологии органов брюшной
полости.
• ЭКГ, велоэргометрия – используют для диф.
диагноза с ИБС, при ГЭРБ не обнаруживают
изменений

26. Показания к консультации других специалистов

• Пациента следует направлять на консультации
к специалистам при неопределенности
диагноза, наличии атипичных или внепищеводных симптомов или подозрении на осложнения (стриктура пищевода, язва пищевода,
кровотечение, пищевод Баррета).
• Может понадобиться консультация кардиолога
(например, при наличии загрудинных болей, не
купирующихся на фоне приема ингибиторов
протонного насоса), пульмонолога,
оториноларинголога

27. Цели лечения

• Купирование клинических
симптомов;
• Заживление эрозий;
• Предотвращение или
устранение осложнений;
• Повышение качества
жизни
• Профилактика
рецидивирования

28. Показания к госпитализации

Антрефлюксное лечение при осложненном
течении заболевания, а также при
неэффективности адекватной
медикаментозной терапии.
Проведение эндоскопического или
оперативного вмешательства
(фундопликация) в случае
неэффективности медикаментозной
терапии, при наличии осложненной
эзофагита: стриктуры, пищевода Баррета,
кровотечения

29. Немедикаментозное лечение:

Рекомендации по изменению образа жизни и диеты,
при ГЭРБ:
- избегать обильного приема пищи;
- после приема пищи избегать наклонов вперед и
горизонтального положения; последний прием пищи не
позже чем за 3ч до сна;
- ограничить потребление продуктов, снижающих давление
НПС и оказывающих раздражающее действие на
слизистою оболочку пищевода: продуктов, богатых
жирами (цельное молоко,сливки, торты, пирожные),
жирной рыбы и мяса (гусь, утка, свинина, баранина,
жирная говядина), алкоголя, кофе, крепкого чая,
шоколада, цитрусовых, томатов, лука, чеснока, жареных
блюд; отказаться от газированных напитков

30.

- спать с приподнятым головным концом кровати;
- исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное
давление: не носить тесную одежду и тугие пояса,
корсеты, не поднимать тяжести более 8-10 кг на обе
руки, избегать физических нагрузок, связанных с
перенапряжением брюшного пресса;
- отказ от курения;
- поддержание массы тела в норме;
- по возможности воздерживаться от приема препаратов,
способствующих возникновению рефлюкса
(седативные и транквилизаторы, ингибиторы
кальциевых каналов, А или В адреноблокаторы,
теофиллин, простагландины, нитраты).

31. Лекарственная терапия

Включает назначение прокинетиков, антисекреторных
средств и антацидов.
Прокинетики улучшают функцию нижнего пищеводного сфинктера,
стимулируют опорожнение желудка, однако эффективны лишь в
составе комбинированной терапии. Предпочтительно использовать
домперидон (10мг 3-4 р/д). Метоклопрамид имеет больше побочных
эффектов и поэтому менее предпочтителен.
Цель антисекреторной терапии – уменшить повреждающее действие
кислого желудочного содержимого на слизистую оболчку пищевода
при гастроэзофагеальном рефлюксе. Препараты выбора – блокаторы
протонного насоса.
При неэрозивной рефлюксной болезни блокаторы протонного насоса
назначают однократно в сутки (20 мг омепразола, или 30 мг
ланосопразола, или 40 мг пантопразола, или 20 мг рабепразола, или
20 мг эзомепразола перед завтраком). Лечение продолжают 4-6
недель

32. Длительность контроля рН (рН более 4 свыше 12 часов) при симптоматическом лечении ГЭРБ

Эзомепразол – 14,0
Рабепразол – 12
Омепразол – 11
Лансопразол – 11
Пантопразол – 10

33. Хирургическое лечение

• При решении вопроса о хурургическом лечении
следует тщательно рассмотреть другие
возможности лечения пациентов, поскольку
симптомы могут быть связаны не с ГЭРБ, а с
другими заболеваниями.
• Показания:
• Неэффективность адекватной лекарственной
терапии
• Осложнения ГЭРБ (стриктура пищевода)
• Пищевод Баррета с наличием дисплазии
эпителия высокой степени облигатный предрак

34. Обучение пациента

• Больному следует объяснить, что ГЭРБ –
хроническое состояние обычно
требующее длительной
поддерживающей терапии ингибиторами
протонного насоса для профилактики
осложнений
• Больному целесообразно соблюдать
рекомендации по изменению образа
жизни (см выше)

35.

• Кишечная метаплазия эпителия
служит морфологическим
субстратом пищевода Баррета,
заподозрить наличие которого при
ГЭРБ по клиническим данным
невозможно.
• Факторы риска пищевода Баррета:
изжога чаще 2 раз в неделю,
мужской пол, длительность
симптомов более 5 лет.

36. Клинический случай

68 летняя женщина с жалобой на затруднение
глотания и чувство комка за грудиной
Анамнез: в течение 6месяцев затруднение глотания и
дискомфорт в области мечевидного отростка,
связанный с приемом лекарств в таблетированной
форме и стрессами.
Она регулярно принимает диклофенак из-за болей в
коленных суставах.
Чувство комка проходит после заедания таблеток
кусочком хлеба.
Также ее беспокоит сухость в горле и
незначительный сухой кашель.

37. Изжога

40% людей отмечают ощущение изжоги
один раз в месяц
13% имеют ежедневные симптомы
Изжога
1. Гастроэзофагеальный рефлюкс
2. Воспаление или инфекция пищевода,
желудка и двенадцатиперстной кишки
3. Патологическая двигательная активность
желудка
4. Вторичный рефлюкс во
время беременности

38. Диспепсия

боль в животе
дискомфорт
полнота
вздутие живота
(метеоризм)
• анорексия
• тошнота

39. ПРИЧИНЫ ДИСПЕПСИИ

Заболевания ЖКТ
• неязвенная диспепсия
• рефлюкс –эзофагит
• Эзофагоспазм
• гастриты
• ЯБЖ, ЯБДК
• рак пищевода, желудка,
поджелудочной железы
• болезни печени и желчных
путей
• воспалительные
заболевания ЖКТ
• панкреатит
• СРК
Другие причины
• ИБС
• побочные действия
лекарств
• употребление алкоголя
• депрессия

40. Виды диспепсий:

41. Дифференциальный диагноз

Диспепсия
1. Функциональная диспепсия и синдром
раздраженного кишечника
2. Эзофагит, гастрит
3. Пептическая язва желудка
4. Гастро - эзофагеальный рефлюкс
5. Злокачественное поражение желудка
6. Холецистит
7. Другое

42.

Тип гастрита
- Неатрофический (
Антральный отдел. В
80-90% с
образованием ЯБЖ
И ДПК,
новообразования)
- Атрофический (
сочетается с
гипотиреозом,
витилиго, СД, со
временем
развиваются полипы,
язвы )
Особые формы:
Химический
Лимфоцитарный
Синонимы
Этиология
Тип В
поверхностный,
гиперсекреторный
Н. Pylori и др.
факторы
Тип А
ассоциированный с
пернициозной
анемией
Аутоиммунные
нарушения ( АТ к
обкладочным
клеткам)
Тип С , реактивный,
рефлюкс-гастрит
Гастрит
ассоциированный с
целиакией.
Желчь и НПВС.
Глютен

43.

Тип гастрита
Синонимы
Этиология
Неинфекционная Изолированный Болезнь Крона,
,
гранулематоз
саркоидоз,
гранулематозный
гранулематоз
Вегенера.
Пищевая
Аллергия
Эозинофильные аллергия,
другие
аллергены

44. Анамнез

Вопросы, задаваемые при жалобах на изжогу
1. Где локализуется ощущение?
2. Когда это случается? При физической нагрузке?
3. Как часто это случается?
4. Отмечаете ли вы кислый или горький вкус во
рту?
5. Есть ли у вас ощущение, что содержимое
желудка поднимается обратно к вашему горлу?
6. Что облегчает это состояние?

45.

Вопросы, задаваемые при жалобах на изжогу
7.
Вы принимаете антациды? Другие
медикаменты?
8. Когда вы наклоняетесь, ложитесь или
натуживаетесь, симптомы как-либо меняются?
9. Какие-либо продукты меняют симптоматику?
10. Вы курите?
11. Потеряли ли вы в массе тела?
12. Имеется ли затруднение при глотании?
13. Недостаток аппетита?
14. Черный стул?

46.

Вопросы задаваемые при жалобах на
диспепсию
1. Симптомы начинаются спустя 1-3 часа
после еды?
2. Испытываете ли вы тошноту, рвоту,
вздутие живота, отрыжку, боль, скопление
газов, неопределенный дискомфорт в верхних
отделах живота, изменение характера стула,
его консистенции или цвета?
3. Какая это боль? Пища улучшает или
ухудшает симптоматику? Боль то появляется
то уходит? Будит ли боль вас по ночам?

47.

Вопросы задаваемые при жалобах на
диспепсию
4. Ухудшает ли стресс симптоматику?
5. Испытываете ли вы бессонницу или
быструю утомляемость?
6.
Каков характер работы кишечника?
Является ли характер таковым : запоры
сменяет диарея?

48. Диагностические тесты.

1. ЭГДФС
2. Если результат
эзофагогастродуоденоскопии
нормальный: Тест Бернштейна, :
разведенную соляную кислоту наливают
в область дистального отдела пищевода
и наблюдают, возобновляются ли
симптомы.
3. Двойная контрастная эзофагография
4. Эзофагогастроскопия с забором
материала для определения наличия
Helicobacter pylori

49.

50.

Проксимальная
часть
Дистальная
часть

51. Лечение изжоги

Antacids:
Suction: calcium bicarbonate and sodium carbonate
Not absorbed: aluminum hydroxide, magnesium
hydroxide, or a combination
Номедикаментозное лечение
• Smoking termination
• Weight reduction to avoid an overeating
• Is not 3 hours prior to food
• To avoid alcohol intake and the products provoking
symptoms
• To raise the head end of a bed

52. Лечение

Противо-инфекционные . Лучшим схемой
считается предложенная Маастрихтским
соглашением 3 и 4от 2005-2010 года.
В первую линию терапии входит ингибитор
протонной помпы 2 р\д. Кларитромицин по 500мг 2
р\д; Амоксициллин по 1000 мг 2р\д; метронидазол
по 500 мг 3р\д;
Во вторую линию входит: ингибитор протонной
помпы 2 р\д; Тетрациклин 500 мг 4 р\д;
Амоксициллин по 1000 мг 2р\д; висмута субцитрат
(денол) по 120 мг 4 р\д.

53. Лечение ЯБ идет в два этапа

• 1 этап – консервативное лечение
• 2 этап – хирургическое лечение
(показано при неэффективности первого
этапа в течение 1 года, при кровотечениях
не поддающихся консервативной терапии,
перфорации, пенитрации, стенозе,
подозрении на малигнизацию, обострение
язвы после хирургического лечения

54. Диспансеризация при Дисфагии и Диспепсии

Больные с ГЭРБ нуждаются в эндоскопическом
контроле не реже одного раза 2-3 года, что служит
предупреждением и ранней диагностикой
пищевода Баррета, предупреждение развития
аденокарциномы. Если выявляется дисплазия
необходимо повторное гистологическое
исследование
каждые 3 месяца

55. Диспансеризация и профилактика

Существует два подхода к
профилактической лекарственной
терапии обострений ЯБ.
Непрерывная ( в течение месяцев и
даже лет) поддерживающая терапия
антисекреторным препаратом в
половинной дозе. Применяют при
неэффективности эрадикационной
терапии , осложнениях ЯБ,
сопутсвующих эрозивно-язвенном
рефлюкс-эзофагите и заболеваниях,
при которых необходим прием НПВП ,
у больных старше 60 лет с ежегодно
рецидивирующим течением ЯБ.

56.

57. Профилактика

• Профилактическая терапия «по
требованию» подразумевает прием
антисекреторных ЛС при появлении
симптомов обострения язвенной болезни
– впервые 2-3 дня в полной суточной дозе,
а затем в течение 2 нед в половинной
дозе. Если симптомы обострения
полностью исчезают , терапию следует
прекратить, в противном случае проводят
ЭФГДС и другие исследования.