2. DDS верхней и средней диспепсии-1

1. Дифференциальный диагноз желудочной диспепсии, кислотозависимых и НР-ассоциированных заболеваний ЖКТ

Лекция для студентов 6 курса ЛПФ
К.м.н. Акимова Анна Валерьевна
доцент кафедры госпитальной терапии
2024

2. Диспепсия – нарушение пищеварения

2
Диспепсия –
нарушение пищеварения
• Верхняя (пищеводная): горечь во рту,
гиперсаливация,
икота,
регургитация,
дисфагия, одинофагия, изжога, отрыжка,
анорексия, ситофобия
• Средняя (желудочная): изжога, боли в
эпигастрии, тяжесть, тошнота, рвота
• Нижняя
(кишечная):
метеоризм,
флатуленция, нарушения стула (диарея/
обстипация), тенезмы, чувство неполного
опорожнения, спазмы

3. Пищевод в норме

3
Пищевод в норме
• Частота рефлюксов: не более 50 в сутки
• Тонус НПС: 15 – 35 мм Hg
• рН: 5,5 – 7,0
• Понижение рН до 4 – не более 1 часа в
сутки

4. Икота – непроизвольный сильный короткий вдох, обусловленный судорожным сокращением диафрагмы

4
Икота – непроизвольный сильный
короткий вдох, обусловленный
судорожным сокращением диафрагмы
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• Эзофагит
• Рак кардии или пищевода (дистальный)
• Перитонит
• Карциноматоз брюшины
• Поддиафрагмальный абсцесс
• Нижнедолевая пневмония
• Аневризма аорты
• Медиастинит
• Икота центрального происхождения

5. Изжога - ощущение тепла или жжения за грудиной или в эпигастрии с иррадиацией в шею

5
Изжога - ощущение тепла или жжения
за грудиной или в эпигастрии с
иррадиацией в шею
• Раздражение слизистой HCl или желчью
(после переедания, лежа, употребление
цитрусов, АСК, алкоголя)
• ГЭРБ
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• Гастриты (НР+ или рефлюкс)
• Язвенная болезнь
• НПВП-индуцированная гастропатия и др.

6. Одинофагия – боль при глотании

6
Одинофагия – боль при глотании
• Ахалазия кардии
• Диффузный спазм пищевода
• Эзофагит
Дисфагия - нарушение глотания,
чувство «кома» за грудиной,
вследствие дискинезии пищевода

7. Дисфагия:

7
Дисфагия:
• Эзофагиты
• Ахалазия кардии
• Рак пищевода
• Рубцовые стриктуры пищевода
• Дивертикулы пищевода
• Сдавление пищевода извне
• Аневризма аорты
• Лимфаденопатия
• Тиреомегалия
• Заболевания ЦНС (инсульт) и др.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической
ассоциации по диагностике и лечению дисфагии, 2015

8. Боли в эпигастрии

8
Боли в эпигастрии
Обусловлены заболеваниями:
• диафрагмы
• дистального отдела пищевода, ГПОД
• желудка и ДПК
• поджелудочной железы
• поперечно-ободочной кишки
• Грыжей белой линии живота
• Расслаивающей аневризмой аорты
• Острым аппендицитом
• Патологией в грудной клетке (инфаркт
миокарда, мио-, перикардит, плеврит,
пневмония, инфаркт легкого, разрыв аорты)

9. Анорексия - отсутствие аппетита Ситофобия - боязнь приема пищи

9
Анорексия - отсутствие аппетита
Ситофобия - боязнь приема пищи
• Гастростаз, рефлюкс желчи
• Гепатиты (до желтухи)
• Рак желудка и др.
• Язвенная болезнь (привратник)
• Язва анастомоза
• Болезнь Крона
• Застойная сердечная недостаточность
• Уремия
• Гиперпаратиреоз
• Аддисонова болезнь и др.

10. ТошнотА - ощущение надвигающейся рвоты в горле или эпигастрии Рвота - непроизвольное выбрасывание через рот содержимого желудка

10
ТошнотА - ощущение надвигающейся
рвоты в горле или эпигастрии
Рвота - непроизвольное выбрасывание
через рот содержимого желудка
• Острая патология брюшной полости
• Гастрит, язвенная болезнь, рак желудка и ПЖ
• Инфицирование ЖКТ
• Отек, опухоль ГМ, лабиринтит, болезнь Меньера
• Сопутствуют головным болям разного генеза
• Лекарственные (химиотерапия, опиаты и др.)
• Эндокринные (кетоацидоз, адреналовый криз…)

11. Срыгивание = регургитация = пищеводная рвота – не сопровождается тошнотой

11
Срыгивание = регургитация =
пищеводная рвота – не сопровождается
тошнотой
• Недостаточность кардии
• ГЭРБ
• Ахалазия кардии
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• Значительное сужение пищевода
стриктурами или опухолью
• Дивертикул пищевода (Ценкера)
• Пилороспазм при язвенной болезни

12. Функциональная диспепсия (ФД)

12
Функциональная диспепсия (ФД)
• Хронические/ рецидивирующие боли /жжение
в эпигастрии на протяжении не менее месяца
беспокоят более 25% времени
• Чувство переполнения после еды
• Раннее насыщение
Варианты ФД:
1. Синдром эпигастральной боли
2. Постпрандиальный дистресс синдром
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической
ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии,
2017

13. Функциональная диспепсия (ФД)

13
Функциональная диспепсия (ФД)
• Отсутствие клинических, биохимических,
эндоскопических и УЗ-признаков органических
заболеваний, сопровождающихся диспепсией
• Отсутствие инфицирования Н.pylori (2015), но!
• ФД является показанием к проведению
диагностики и эрадикационной терапии
инфекции H. pylori
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической
ассоциации по диагностике и лечению инфекции
Helicobacter pylori у взрослых, 2017

14. Функциональная диспепсия (ФД)

14
Функциональная диспепсия (ФД)
Лечение:
• Частое дробное питание (6 раз в день)
• Ограничение жирного, острого, кофе, алкоголя,
курения, НПВС. Дневник питания.
• Режим труда и отдыха
• ИПП, Н2-ГБ - при СЭБ
• Итоприда гидрохлорид, тримебутин - при ППДС
• Акотиамид (нет в РФ)
Клинические рекомендации
• STW-5 (Иберогаст)
Российской
гастроэнтерологической
• Эрадикация НР
ассоциации по диагностике и
лечению функциональной
• СИОЗС - ?
диспепсии, 2017

15. Ахалазия кардии

15
Ахалазия кардии
• Это первичное нарушение двигательной функции
пищевода, проявляющееся нарушением расслабления
нижнего пищеводного сфинктера и дефектами
перистальтики его грудного отдела.
• Этиология неизвестна.
• у 3-8% развивается рак пищевода
• Симптомы: прогрессирующая дисфагия, регургитация
и загрудинные боли.
• Лечение: антагонисты кальция или нитраты. Балонная
пневмокардиодилатация. Ботулотоксин. Миотомия.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации
по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма, 2016

16. Инфекционный эзофагит (РГА-2020)

16
Инфекционный эзофагит (РГА-2020)
• ИЭ — заболевание пищ-вода, вызванное
грибковыми, вирусными, бактериальными или
паразитарными агентами (2020).
Факторы риска
Этиология
• грибки рода Candida
• цитомегаловирус
• вирус простого герпеса
• Нerpes Zoster
• микобактерия туберкулеза
• вирус папилломы человка
• вирус Эпштейна — Барр
• Сахарный диабет
• длительный прием ГКС,
антибиотиков, антацидов
• злокачественные
новообразования
• химиотерапия и лучевая
терапия обл. головы и шеи
• СПИД
• трансплантация органов

17. Инфекционный эзофагит (РГА-2020)

17
Инфекционный эзофагит (РГА-2020)
Клиника:
• Острое начало
• Одинофагия, дисфагия
• Ситофобия
• Похудание
• Жгучая боль за грудиной
• Изжога
• Субфебрилитет
/лихорадка
• Кашель
• Трахеопищеводный свищ
Критерии
диагноза:
• Анамнез
• Орофарингеальный
кандидоз
• Herpes labialis
• Поражение
пищевода (ФГДС)
• Верификация
возбудителя методом
ПЦР или
иммуногистохимии

18. ГЭРБ: определение (РГА-2020)

18
ГЭРБ: определение (РГА-2020)
Хроническое заболевание, характеризующееся
развитием воспалительных изменений
слизистой дистального отдела пищевода и/или
характерных клинических симптомов
вследствие повторяющегося заброса в пищевод
желудочного и/или дуоденального
содержимого, включает 2 формы:
1. Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ)
2. Эрозивный эзофагит
K21 Гастроэзофагеальный рефлюкс
K21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс-эзофагит)
K21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита (~НЭРБ)
K22.1 Язва пищевода

19. Патогенез ГЭРБ

19
Патогенез ГЭРБ
• Снижение тонуса / преходящие расслабления
нижнего пищеводного сфинктера (НПС)
• Частая регургитация кислого содержимого
желудка
• Нарушение клиренса пищевода
(перистальтики, секреции слюны и муцина)
• Замедление нейтрализации рН
• рН < 4 в течение 14 часов в сутки и более
• Повышение внутрибрюшного давления

20. Факторы, снижающие тонус НПС

20
Факторы,
снижающие тонус НПС
• Очень горячая пища
• Жирная пища
• Переедание
• Кофеин
• Шоколад
• Алкоголь
• Курение
• Томаты
• Цитрусы
• Мята
• Антагонисты кальция
• Спазмолитики: ношпа, папаверин
• β-блокаторы
• Метилксантины:
эуфиллин, теофиллин
• Нитраты
• Антидепрессанты
• Прогестерон
• Морфин

21. Факторы желудочно-пищеводной регургитации

21
Факторы желудочно-пищеводной
регургитации
• Повышенная продукция соляной кислоты
• Повышение внутрибрюшного давления:
- ожирение
- тугие пояса и корсеты
- простые углеводы
- цельное молоко
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• Аэрофагия:
- состояние зубов и протезов,
- разговоры за едой,
- быстрая торопливая еда

22. Критерии патогенности рефлюкса при ГЭРБ

22
Критерии патогенности
рефлюкса при ГЭРБ
• Частота: 200 – 400 эпизодов в сутки
• Объём
• Химический состав: HCl, пепсин,
желчь
• Состояние слизистой: воспаление
• Нарушенный клиренс:
- перистальтика
- слюнообразование
- секреции муцина
J.R. Bennett, 1979

23. Типичные симптомы ГЭРБ (пищеводные)

23
Типичные симптомы ГЭРБ
(пищеводные)
• Изжога
• Регургитация
• Срыгивание
• Боли за грудиной
• Дисфагия

24. Классификация ГЭРБ и рефлюкс-эзофагита

24
Классификация
ГЭРБ и рефлюкс-эзофагита
• Эндоскопически – негативный ~65%:
0 стадия
• Эндоскопически – позитивный ~35%:
I – единичные эрозии, эритема
слизистой
II – множественные эрозии
III – множественные сливные эрозии
IV – язвы пищевода, кишечная
метаплазия (пищевод Баррета)

25.

25
Стадии рефлюкс-эзофагита
(Savary-Millеr)
0
<10%
10%-50%
>50%
1
2
3
4
Пищевод Баррета

26. Внепищеводные проявления ГЭРБ

26
Внепищеводные проявления ГЭРБ
• Хр. фарингит, ларингит, гранулёмы и
полипы голосовых связок
• Хр. ринит, средний отит, синуситы
• Эрозия зубной эмали, кариес,
периодонтит
• Бронхоспазм:
кашель, бронхиальная астма
• Регургитационная пневмония
• Идиопатический фиброз легких

27. Кардиологические проявления ГЭРБ

27
Кардиологические проявления
ГЭРБ
• Боли за грудиной:
- рефлекторная стенокардия
- боли, не связанные с заболеваниями
сердца (Non cardiac chest pain)
• Пароксизмальное ночное апноэ
• Нарушения ритма

28. Дифференциальный диагноз ГЭРБ и ИБС

28
Дифференциальный диагноз
ГЭРБ и ИБС
• Возраст любой
• Боли за
мечевидным
отростком
• Иррадиация редко
• Во время / после
еды
• После физ.нагрузки
• Диспепсия (+)
• ЭКГ – норма
• ФГС – эрозии, язвы
• Пожилые
• Боли за грудиной
(в/3)
• Иррадтиция в левую
руку, плечо, лопатку
• После обильной еды
• На высоте
физ.нагрузки
• Диспепсия (-)
• ЭКГ: ST, (-) T
• ФГС - норма

29. Методы диагностики ГЭРБ

29
Методы диагностики ГЭРБ
• Основные
• ФГС с биопсией
• R-исследование
грудной клетки,
пищевода и
желудка
• Дополнительные
• 24-часовая внутрипищеводная pH-метрия
(pH<4 >5%суток,
рефлюкс >5‘)
• Импеданс рН-мониторинг
• Внутрипищеводная
манометрия
(рНПС≤9 мм Hg)
• Тест с ИПП (7-10 дней)
• Альгинатный тест (1 прием)

30. Цели терапии ГЭРБ

30
Цели терапии ГЭРБ
• Уменьшение симптомов
• Эпителизация эрозий и язв
• Профилактика осложнений
Задачи:
• Повышение тонуса НПС
• Уменьшение желудочной секреции
• Снижение внутрижелудочного давления

31. Изменение образа жизни

31
Изменение образа жизни
• Снижение избыточной массы тела
• Поднятое на 15 -20 см изголовье кровати
(не подушки!)
• Исключение алкоголя, курения
• Ограничение в пище томатов,кислых
фруктовых соков, жиров, простых углеводов,
шоколада, чёрного кофе, газировок
• Есть медленно, молча, хорошо пережёвывая
пищу
• Уменьшить порции на половину
• Не лежать после еды, лучше ходить
• Свободная одежда без тугих поясов

32. Медикаментозное лечение ГЭРБ:

32
Медикаментозное лечение ГЭРБ:
Ситуационно:
• Альгинаты (гевискон)
• Антациды (гидроксиды алюминия, магния…)
• Адсорбенты (диоктаэдрический смектит)
Длительно:
• Эзофагопротекторы
(гиалуроновая кислота+хондроитин сульфат)
Альфазокс 10 мг 4 р/сут 4-5 нед,
Эзовиск (БАД)

33. Медикаментозное лечение ГЭРБ:

33
Медикаментозное лечение ГЭРБ:
• Ингибиторы протонной помпы: 4-8 нед
- рабепразол 20 мг 2 раза
- эзомепразол 40 мг в сутки
- дексланзопразол 60 мг в сутки
- пантопразол 40 мг в сутки
- омепразол 20 мг 2 раза в сутки
• ! Только при рефрактерности к ИПП –
Н2-гистаминоблокаторы до 10 дней
- фамотидин 20-40мг 2 р/сут

34. Медикаментозное лечение ГЭРБ:

34
Медикаментозное лечение ГЭРБ:
• Прокинетики:
- итоприда гидрохлорид 50 мг 3 р/сут
- тримебутин 100-200 мг 3р/сут (НЭРБ)
• При сочетании с ДГР – урсодезоксихолевая
кислота (УДХК)
• Ребамипид
Рекомендации РГА по диагностике и
лечению ГЭРБ, 2020

35. Порядок диспансерного наблюдения (Приказ МЗ РФ от 21 декабря 2012 г. № 1344н «Об утверждении порядка проведения диспансерного

35
Порядок диспансерного наблюдения
(Приказ МЗ РФ от 21 декабря 2012 г. № 1344н
«Об утверждении порядка проведения
диспансерного наблюдения»)
Эзофагит
(эозинофильный,
химический,
лекарственный)
ГЭР с эзофагитом
(без пищевода
Баррета)
Периодичность
осмотров
Длительность
диспансерного
наблюдения
Примечания
1 раз в 6 мес
В течение 3 лет с
момента
последнего
обострения
Прием (осмотр,
консультация)
врача-гастроэнтеролога 1 раз в год
1 раз в 6 мес
В течение 3 лет с
момента последнего обострения
Прием (осмотр,
консультация)
врача-гастроэнтеролога 1 раз в год
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Клинические рекомендации
Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // РЖГГК, 2017; 27(4):75-95.

36. Хронический гастрит -

36
Хронический гастрит • группа хронических заболеваний, которые
морфологически характеризуются
персистирующим воспалительным инфильтратом
и нарушением клеточного обновления с развитием
кишечной метаплазии, атрофии и эпителиальной
дисплазии в слизистой оболочке желудка.
• Важнейшим этиологическим фактором гастрита
служит инфекция H. pylori, и положительные тесты
на H. pylori свидетельствуют о наличии
хронического гастрита.
Клинические рекомендации РГА,
2021

37. Классификация хронического гастрита

37
Классификация хронического гастрита
• Аутоиммунный гастрит
• Инфекционный гастрит:
- гастрит, вызванный Helicobacter pylori,
- бактериальный гастрит (не НР)
(Helicobacter heilmannii, Enterococcus, Mycobacteria,
вторичный сифилитический гастрит),
- флегмона желудка,
- вирусный гастрит (энтеровирус, цитомегаловирус,
вирус Эпштейна —Барр),
- микотический гастрит
(микормикоз, кандидоз, гистоплазмоз),
- паразитарный гастрит
(Cryptosporidium, Strongyloides stercorale).

38. Классификация хронического гастрита

38
Классификация хронического гастрита
• Гастрит, вызванный внешними причинами:
- гастрит, вызванный лекарствами,
- алкогольный,
- радиационный,
- химический,
- вызванный билиарным рефлюксом,
- вызванный другими определенными внешними
причинами.
КР РГА 2021 на основании
Киотского консенсуса 2015

39. Классификация хронического гастрита

39
Классификация хронического гастрита
• Гастрит, вызванный специальными
причинами:
- лимфоцитарный,
- болезнь Менетрие,
- аллергический,
- эозинофильный.
• Гастрит, обусловленный другими
классифицированными заболеваниями:
- при саркоидозе,
- при васкулите,
- при болезни Крона
КР РГА 2021 на основании
Киотского консенсуса 2015

40. НР-ассоциированный гастрит

40
НР-ассоциированный гастрит
• H.pylori-ассоциированный гастрит—
это инфекционное заболевание,
независимо от симптомов и осложнений
(Маастрихт-5, 2015).
• Распространенность НР:
65-92% взрослого населения (РГА,2021)

41. Лечение НР-ассоциированного гастрита

41
Лечение
НР-ассоциированного гастрита
• Хронический антральный гастрит,
ассоциированный с НР – эрадикация НР!
• Схема эрадикации НР согласно консенсусу
Маастрихт-6 (2022) с висмутом 10-14 дней:
1. ИПП 4 недели
2. Амоксициллин 1000мг 2р/сут
3. Кларитромицин 500 мг 2р/сут (условия!)
4. Препарат висмута 240 мг 2р/сут

42. Лечение НР-ассоциированного гастрита

42
Лечение
НР-ассоциированного гастрита
• Схема эрадикации НР согласно консенсусу
Маастрихт-6 (2022) без висмута 14 дней:
1. ИПП 4 недели
2. Амоксициллин 1000мг 2р/сут
3. Кларитромицин 500 мг 2р/сут (условия!)
4. Метронидазол 500 мг 3р/сут

43. Алгоритм эрадикации НР (Маастрихт-6)

43
Алгоритм эрадикации НР (Маастрихт-6)

44. Алгоритм эрадикации НР (Маастрихт-6)

44
Алгоритм эрадикации НР (Маастрихт-6)

45. Лечение хронического химического реактивного рефлюкс-гастрита:

45
Лечение хронического химического
реактивного рефлюкс-гастрита:
• Висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 р
или 240 мг 2 р/сут 28 дней);
• Сукральфат (500 – 1000 мг 4 р/сут)
нецелесообразно одновременное назначение
с антисекреторными препаратами;
• Препараты урсодезоксихолевой
кислоты (10 мг/ кг/сут) в течение 1-1,5 мес
• прокинетики, спазмолитики (итоприда
гидрохлорид, метоклопрамид, домперидон,
тримебутин, мебеверин, альверина цитрат,
гиосцина бутилбромид).

46. Аутоиммунный гастрит

46
Аутоиммунный гастрит
• АТ к париетальным клеткам желудка и/или
внутреннему фактору Касла
• Сочетание с другими аутоиммунными
заболеваниями
• Симптомы диспепсии
• В12-дефицитная анемия
• Преобладает атрофия слизистой тела желудка
• Снижение пепсиногена I и гастрина-17
Клинические рекомендации РГА «Гастрит и дуоденит»
2021

47. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

47
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

48. Определение ЯБ

48
Определение ЯБ
• Язвенная болезнь – хроническое
рецидивирующее заболевание,
основным морфологическим
проявлением которого является язва
желудка или двенадцатиперстной
кишки.
Рекомендации РГА по диагностике и
лечению язвенной болезни, 2020

49. Распространенность

49
Распространенность
• 11–14 % мужчин и 8–11 % женщин
• Возраст до 50 лет
• ЯБ ДПК в 4 раза чаще ЯБЖ
МКБ-10:
• К 25 – язва желудка
• К 26 – язва ДПК

50. Этиопатогенетические факторы

50
Этиопатогенетические факторы
• Helicobacter pylori (НР)
• Повышение секреции желудочного
сока
• Снижение активности защитных
факторов слизистой оболочки
(мукопротеины, бикарбонаты)

51. Хеликобактер Пилори (?--2005)

51
Хеликобактер Пилори
(?--2005)

52. Helicobacter pylori

52
Helicobacter pylori
1) Н.Р. проникает через слой слизи в желудке
хозяина и прикрепляется к эпителиальным
клеткам
2) Бактерии HP катализируют превращение
мочевины в аммиак нейтрализуют кислотную
среду для своего существования .
3) Размножаются, мигрируют, образуют
инфекционный центр.
4) Разрушение слизистой, хронической
воспаление, изъязвление слизистой .

53.

53

54. Морфология

54
Морфология
Обострение ЯБЖ
Язва
НР+
ХАГ
Обострение ЯБ ДПК Язва
НР+
ХАД

55. Патогенез ЯБ

55
Патогенез ЯБ
Обсемененность
слизистой НР
Воспаление
Атрофия желез
желчь
НПВП
Метаплазия
эпителия
соль курение

56. Факторы риска

56
Факторы риска
• Прием НПВП
• Нервно-психический фактор
• Курение
• Злоупотребление алкоголем
• Особенности питания и пищевого
поведения
• Наличие ЯБ у близких родственников

57. Генетические предпосылки

57
Генетические предпосылки
• У больных ЯБ в 1,5-2 раза больше
обкладочных клеток,
• 1 группа крови
• дефицит альфа1-антитрипсина
• высокая желудочная секреция

58. Классификация

58
Классификация
1.
По локализации:
Язвы желудка
Язвы ДПК
Сочетанные язвы желудка и ДПК
2.
По стадии заболевания:
Обострение
Ремиссия
3.
По размеру дефекта:
Малые (до 5мм)
Средние (5-19 мм)
Большие (20-30мм)
Гигантские (более 30 мм)

59. Степени тяжести ЯБ

59
Степени тяжести ЯБ
• легкая (рецидивы 1раз в 2 года, обострения
до 7 дней, нет осложнений)
• средней тяжести (1раз в год, 10-14дней,
кровотечения, перивисцериты)
• тяжелая (чаще 2 раз в год, 3-4 недели,
множественные осложнения, нетрудоспособны)

60. Морфологический субстрат ЯБ

60
Морфологический субстрат ЯБ
• Язва острая
• Язва активная
• Рубцующаяся язва (красный,
белый рубец)
• Хроническая язва
• Постъязвенный рубец, деформация

61. Осложнения

61
Осложнения
• Язвенное
кровотечение
• Пенетрация
• Перфорация
• Стенозирование
• перивисцериты

62. Формулировка диагноза

62
Формулировка диагноза
1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки,
Н.рylori (+), осложненная кровотечением (2008г),
редко рецидивирующее течение, затухающее
обострение. Рубцующаяся язва передней стенки
луковицы двенадцатиперстной кишки.
2. Язвенная болезнь желудка, Н.рylori (-), впервые
выявленная. Хроническая крупная (2см) язва малой
кривизны средней трети тела желудка.
3. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки,
Н.рylori (+), часто рецидивирующее течение, фаза
ремиссии, постбульбарный субкомпенсированный
стеноз.

63. Клинические проявления

63
Клинические проявления
Боль
Причина – нарушение
моторики желудка и ДПК
ваготония
нарушение тонуса ГМК
четкий ритм
связь с приемом пищи спазм привратника
↑ внутрижелудочного
сезонность
давления
периодичность
↑ повреждающего
действия НСl.
Характеристика:

64. Клинические проявления

64
Клинические проявления
1. Боли в эпигастрии
Ранние (через 30-60 мин после еды)
Поздние (через 1,5-2 ч после еды)
«Голодные» (через 2,5-4 ч после еды)
Ночные
Сочетание ранних и поздних болей

65. Клинические проявления

65
Клинические проявления
2. Рвота, приносящая облегчение;
тошнота - редко
3. Изжога и отрыжка кислым
4. Ситофобия
5. Снижение массы тела
6. 50% - задержки стула
7. Повышенная утомляемость

66. Физикальное исследование

66
Физикальное исследование
• Местные симптомы, выявляемые в
эпигастрии («язвенная триада»):
- болезненность
- мышечная резистентность
- (+) симптом Менделя
• Ваготония
• Эмоциональная лабильность

67. Диагностика

67
Диагностика
• ОАК
• Анализ кала на скрытую кровь
(реакция Грегерсена)
• Ферритин, железо сыворотки, ОЖСС
• Дыхательный уреазный тест на НР
• Антиген НР в кале
• Внутрижелудочная РН-метрия
• Фракционное исследование
желудочной секреции
• УЗИ органов брюшной полости

68. Диагностика: ФЭГДС

68
Диагностика:
ФЭГДС
• Выявление язвенного дефекта
• Биопсия, гистологическое и
цитологическое исследование
• Определение НР в биоптате
• Контроль заживления язвы

69. Фибро- Эзофаго- Гастро- Дуодено- Скопия

69
ФиброЭзофагоГастроДуоденоСкопия

70. Диагностика: методы выявления НР

70
Диагностика:
методы выявления НР
Инвазивные
Неинвазивные
• Серологический
• Цитологический
• Дыхательный
• Гистологический
уреазный тест с
• Биохимический
изотопом 13С
(быстрый уреазный
• ПЦР-диагностика
тест)
• Бактериологический (генотипирование)
• Иммунологический
• Иммуно(АГ НР в кале,
гистохимический
слюне, моче и др.)

71. Диагностика: Контрастное R- исследование

71
Диагностика:
Контрастное R- исследование
• 70-80% язв
• Симптом «ниши»
• Язвенный вал
• Конвергенция складок слизистой
• Ускоренное продвижение контраста в
зоне язвы
• Симптом «указующего перста»
• Наличие жидкости в желудке натощак

72.

72

73. Внутрижелудочная РН-метрия

73
Внутрижелудочная РН-метрия
• рН 0,9 —1,2— выраженная гиперацидность;
• рН 1,3—1,5 — гиперацидность;
• рН 1,6—2,2 — нормоацидность;
• рН 2,5—3,5 — умеренная гипоацидность;
• рН 3,6—6,0 — выраженная гипоацидность;
• рН > 6,0 — анацидность.
НР может повысить или снизить секрецию HCl
(Маастрихт-6)

74. Дифференциальная диагностика ЯБЖ и ЯБДПК

74
Дифференциальная диагностика
ЯБЖ и ЯБДПК
признаки
Возраст
Пол
Боль
ЯБЖ
> 40
муж=жен
ранняя
ЯБ ДПК
< 40
> муж
Ночная, голодная
Аппетит
N/↓
N/↑
• Клинические признаки не являются
дифференциально-диагностическими без
результатов ФЭГДС

75. Дифференциальная диагностика ЯБЖ и ЯБДПК

75
Дифференциальная диагностика
ЯБЖ и ЯБДПК
признаки
Секреция HCl
ФЭГДС
Биопсия
Эффект от
лечения
Курс лечения
ЯБЖ
ЯБ ДПК
N
↑
+для подтверж- для подтверждения
дения диагноза
рубцевания
множественная
±
На 2-3 неделе
На 2-3 день
12-16 недель
6-8 недель

76. Дифференциальная диагностика ЯБ

76
Дифференциальная диагностика ЯБ
• Симптоматические язвы
- стрессовые
- при ожогах (язвы Курлинга)
- при поражении ЦНС (язвы Кушинга)
- дисциркуляторно-гипоксические
- лекарственные (НПВП, ГКС)
- алкогольные
- «старческие»

77. Дифференциальная диагностика ЯБ

77
Дифференциальная диагностика ЯБ
• Эндокринные:
- синдром Золлингера-Эллисона
(гастринома)
- гиперпаратиреоз
• Язвенная форма рака желудка

78. Принципы лечения ЯБ

78
Принципы лечения ЯБ
• Режим
• Диета (щадящая,частое дробное питание)
• Исключение НПВП, курения,
алкоголя
• Антисекреторная терапия
• Эрадикация НР
• Профилактическая терапия

79. Антисекреторные препараты

79
Антисекреторные препараты
• Ингибиторы протонного насоса:
рабепразол - 20 мг в сутки
омепразол - 20- 40 мг в сутки
эзомепразол - 40 мг в сутки
лансопразол - 30-60 мг в сутки
пантопразол - 40 мг в сутки
• Блокаторы Н2-гистаминорецепторов:
ранитидин 150 мг 2 раза в сутки
фамотидин 20 мг 2 раза в сутки
роксатидин 75 мг/сут

80. Антацидные препараты

80
Антацидные препараты
• Назначаются в
течение первых 57 дней
• через 1,5-2 часа
после приема
пищи и перед сном
(3-4 раза в день)
• для купирования
боли и изжоги
• Гастал (2 таб.)
• Гелюсил-лак (2 таб.)
• Маалокс (15 мл)
• Альмагель (30 мл)
• Фосфалюгель (16 мл)

81. Показания к эрадикационной терапии H. pylori

81
Показания к эрадикационной терапии
H. pylori
• НР+ гастрит, в т.ч. бессимптомный
• Язвенная болезнь желудка и ДПК
• MALT-лимфома
• Эндоскопическая резекция на стадии раннего рака
желудка
• НПВП-гастропатия
• Функциональная диспепсия
Целесообразно при:
- Аутоиммунной тромбоцитопении
- Железодефицитной анемии
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической
ассоциации по диагностике и лечению инфекции
Helicobacter pylori у взрослых, 2017

82. Схема эрадикации НР: терапия первой линии (трехкомпонентная) 2015, 2017

82
Схема эрадикации НР:
терапия первой линии
(трехкомпонентная) 2015, 2017
1. Ингибитор протонного насоса
в удвоенной дозе:
эзомепразол 20мг - 2 раза в сутки
рабепразол 20мг - 2 раза в сутки или
омепразол 20мг - 2 раза в сутки или
лансопразол 30мг - 2 раза в сутки
пантопразол 40мг - 2 раза в сутки
2. Кларитромицин - 500 мг 2 раза в сутки
(! При резистентности ˂15%)
3. Амоксициллин - 1000 мг 2 раза в сутки
10-14 дней

83. Контроль эрадикации НР

83
Контроль эрадикации НР
• Через 4-6 недель после окончания
антибактериальной терапии
• Оптимум –дыхательный тест, можно –
обнаружение НР в биоптате (≥ 3 зон)
НР+
• Терапия второй
линии
(квадротерапия)
НР-
• Профилактическая
поддерживающая
терапия

84. Схема эрадикации НР: альтернативный вариант терапии первой линии (квадротерапия) 10-14 дней

Схема эрадикации НР:
альтернативный вариант терапии
первой линии (квадротерапия)
84
10-14 дней
1. Ингибитор протонного насоса в
стандартной дозе
2. Висмута трикалия дицитрат – (Де-нол)
120мг 4 раза в сутки / 240 мг 2 р/сут
3. Тетрациклин - 500 мг 4 раза в сутки
4. Метронидазол - 500 мг 3 раза в сутки
или фуразолидон – 50-150мг 4 раза в
день

85. Схема эрадикации НР (квадротерапия) 10-14 дней

85
Схема эрадикации НР
(квадротерапия) 10-14 дней
1. ИПП
2. Амоксициллин
3. Кларитромицин
4. Нитроимидазол (метронидазол)
Или
1. ИПП
2. Препарат висмута
3. Амоксициллин
4. Нитроимидазол

86. Резервные антибиотики в АХБТ

86
Резервные антибиотики в АХБТ
• Рифабутин
• Левофлоксацин
При доказанной аллергии на
пенициллины – АХБТ первой линии:
• ИПП
• Кларитромицин
• Метронидазол

87. Параллельно со схемой эрадикации (2013,2015)

87
Параллельно
со схемой эрадикации (2013,2015)
Пробиотики:
• Saccharomyces boulardii (250 мг 2 раза в сут)
• Lactobacillus acidophilus
• Bifidobacterium spp
Пребиотики:
• фруктоолигосахариды [ФОС]
• Гуммиарабик
• лактитол

88. Ребамипид

88
Ребамипид
• Производное хинолинов
• Гастро- и энтеропротектор
• индуктор синтеза эндогенных простагландинов
E2 и GI2
• Параллельно со схемой эрадикации НР
• Доза 100 мг 3 р/сут 4 -8 нед после эрадикации
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической
ассоциации по диагностике и лечению инфекции
Helicobacter pylori у взрослых, 2017
Рекомендации РГА по диагностике и лечению язвенной болезни,
2020

89. Показания для непрерывной антисекреторной терапии

89
Показания для непрерывной
антисекреторной терапии
• Неэффективность эрадикации НР
• Осложненная ЯБ
• Прием НПВП
• ЯБ + ГЭРБ
• ЯБ без НР

90. Профилактическая терапия

90
Профилактическая терапия
• «По требованию» - при обострении
2-3 дня антисекреторный препарат
в полной суточной дозе,
затем
2 недели – в половинной дозе

91. В итоге:

91
В итоге:
• Успешная эрадикация НР
достоверно снижает риск рецидива
ЯБ и её осложнений (А)
• Прогноз благоприятный при
неосложненной ЯБ

92. H. pylori и рак желудка – Maastricht VI:

• H. pylori - главный фактор риска развития
рака желудка.
• Влияние экологических факторов
второстепенно по отношению к инфекции H.
pylori.
• Эрадикация H. pylori снижает риск развития
рака желудка.
• Эрадикация H. pylori для профилактики рака
желудка экономически эффективна
в популяциях с высоким риском рака
желудка.
92

93. Maastricht V,VI (2015,2022)

93
Maastricht V,VI (2015,2022)
• Связь НР с низкодифференцированной MALT –
лимфомой желудка, терапия 1 линии – АХБТ
• Пациенты с MALT –лимфомой имеют
повышенный риск аденокардиномы желудка
• Связь НР с необъяснимой ЖДА –
рекомендована АХБТ
• Связь НР с идиопатической
тромбоцитопенической пурпурой
и дефицитом В12 – выявление НР и АХБТ.

94. ЯБ у беременных

94
ЯБ у беременных
• Диагностика – дыхательный уреазный тест
• Эрадикация НР - после окончания беременности
Относительно
безопасны:
• Невсасывающиеся антациды (маалокс, алмагель)
• Алгинаты ситуационно
(Гевискон)
• Метронидазол
• Метоклопрамид
• Ранитидин
Негативные эффекты:
• ИПП
• Кларитромицин
• Препараты висмута
• Домперидон
• Мизопростол
• Левофлоксацин
• Тетрациклин

95. Лечение ЯБ при лактации

95
Лечение ЯБ при лактации
Нейтрально:
• Амоксициллин
• Домперидон
• Фамотидин
• ИПП
• Невсасывающиеся
антациды
Нежелательно:
• Ранитидин
• Кларитромицин
• Метронидазол
• Метоклопрамид
• Фуразолидон
Негативно:
• Левофлоксацин
• Мизопростол
• Тетрациклин
• Препараты висмута

96. Факторы риска НПВП-индуцированной гастропатии

96
Факторы риска
НПВП-индуцированной гастропатии
• Возраст >65 лет (А)
• ЯБ в анамнезе (А), особенно с кровотечением
(А)
• Потребность в высоких дозах НПВП (В)
• НПВП + ГКС (В)
• ИБС в анамнезе (А)
• НПВП + антикоагулянты

97. НПВП-индуцированная гастропатия

97
НПВП-индуцированная гастропатия
• НПВС (в т.ч. коксибы), АСК и НР независимые факторы риска развития ЯБ
и ее осложнений (Маастрихт-5, 2015)
• Пациентам обязателен прием ИПП
• Тесты на HР должны быть выполнены у
пациентов с анамнезом ЯБ, принимающих
аспирин и НПВП.
• При выявлении НР - обязательна АХБТ

98. Дифференциальная диагностика пептической и НПВП-индуцированной язв

НПВПиндуцированная
Этиология
НПВП
Симптомы
±
Возраст
Пожилой
ФЭГДС
Терапия
Эрозии
слизистой,
одиночные/множ.
ИПП,
мизопростол
98
Пептическая
H. pylori
Боль, рвота
Молодой
Воспаление
слизистой,
единичная язва
Эрадикация НР,
антисекреторные

99. Профилактика НПВП-индуцированных гастропатий

99
Профилактика
НПВП-индуцированных гастропатий
• Ингибиторы протонной
помпы (непрерывная
поддерживающая терапия
• Блокаторы Н2-ГР в высоких дозах
(фамотидин 40 мг 2 раза в день)
• Мизопростол 200 мг 4 раза в день

100. www.gastro.ru

100
www.gastro.ru