Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Л.В.Борисова
Доцент., к.м.н.

2.

ХХ век – век язвенной
болезни
ХХI век – век
гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни

3. Актуальность проблемы

Высокая распространенность ГЭРБ.
Типичные симптомы - ухудшают
качество жизни больных.
Нетипичные клинические проявления,
затрудняют диагностику ГЭРБ,
приводят к гипердиагностике
некоторых болезней.
Тяжелые осложнения: стриктура
пищевода, кровотечения из язв
пищевода, пищевод Баррета
(предраковое состояние)

4. ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Хроническое рецидивирующее заболевание,
обусловленное
нарушением моторно-эвакуаторной функции
гастроэзофагеальной зоны и
характеризующееся спонтанным или регулярно
повторяющимся забросом (рефлюксом) в
пищевод желудочного или дуоденального
содержимого, что приводит к повреждению
дистального отдела пищевода с развитием в нем
эрозивно-язвенных, катаральных и/или
функциональных нарушений

5. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Наиболее характерными симптомами ГЭРБ
являются изжога и регургитация, а наиболее
распространенным осложнением – рефлюксэзофагит.
X съезд НОГР 2010

6. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (4-е московское

соглашение) X съезд НОГР 2010 г.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Шифр по МКБ-10: К 21
(Гастроэзофагеальный рефлюкс – ГЭР)
ГЭР с эзофагитом – К 21.0,
ГЭР без эзофагита – К 21.9
Список сокращений
ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
ИПП – ингибитор протонной помпы.
HP – Helicobacter pylori.
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты.
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия.

7. консенсус по диагностике и ведению больных ГЭРБ, разработанный Американским колледжем гастроэнтерологии с учетом данных

доказательной медицины (2012г.)
данные доказательных исследований.
При этом для оценки уровня доказательств использовалась система GRADE,
выделяющая высокий, средний и низкий уровень доказательств.
Высокий уровень доказательств означает, что дальнейшие исследования
для изменения мнения относительно эффективности вмешательства не
требуются.
Средний (умеренный) уровень доказательств предполагает необходимость
дополнительных исследований относительно установления эффективности.
Низкий уровень доказательств означает, что ожидаются новые
исследования, которые могут изменить мнение относительно
эффективности вмешательства.
Кроме уровня доказательств, все положения нового консенсуса
представлены с учетом силы рекомендаций. При этом выделяются сильные
(строгие) рекомендации, означающие, что желательные эффекты
вмешательства явно перевешивают нежелательные эффекты, а также
условные рекомендации, в отношении которых однозначного мнения
экспертов нет.

8.

Классификация и
ПРОЯВЛЕНИЯ
ГЭРБ
Внепищеводные
СИНДРОМЫ
Пищеводные
синдромы

9.

Классификация ГЭРБ
Пищеводные синдромы
Внепищеводные синдромы
Синдромы,
Синдромы, связь
Синдромы с Синдромы,
проявляющиеся
которых с ГЭРБ
повреждение
связь
которых
с
исключительно
предполагается
м пищевода ГЭРБ
симптомами
(при отсутствии
осложнения установлена
структурных
ГЭРБ
повреждений
пищевода)
1. Классический
рефлюксный
синдром
2. Синдром
боли в грудной
клетке
1. Рефлюксэзофагит
2. Стриктуры
пищевода
3. Пищевод
Барретта
4.
Аденокарциома
1. Кашель
рефлюксной природы
2. Ларингит
рефлюксной природы
3. Бронхиальная
астма рефлюксной
природы
4. Эрозии зубной
эмали рефлюксной
природы
1. Фарингит
2. Синуситы
3.
Идиопатический
фиброз легких
4.
Рецидивирующи
й средний отит
X съезд НОГР
2015

10.

НЭРБ
(неэрозивный)
60%
Эрозивный
эзофагит
37%
Не прогрессирующее Стриктура пищевода
Язва пищевода
не осложненное
Кровотечение
течение
Пищевод
Барретта
3%
Аденокарцинома
пищевода

11. ЭКСТРАЭЗОФАГЕАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ГЭРБ (Pro-GERD Study)

Частота внепищеводных
проявлений (%)
ЭКСТРАЭЗОФАГЕАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ
ПРИ ГЭРБ (Pro-GERD Study)
Экстраэзофагеальные
синдромы
некардиа
льные
боли в
грудной
клетке
Jaspersen et al. Aliment Pharmacol Ther 2003

12.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ГЭРБ
Избыточная масса тела
Физические нагрузки
Нарушение
защиты
слизистого
отдела
пищевода
МОТОРИКА ПИЩЕВОДА
ТРАНЗИТОРНАЯ
РЕЛАКСАЦИЯ НПС
H+
Pepsin
Желчные
рефлюксы
Грыжа
пищеводного ОД
Повышение
внутрибрюшного давления
(ожирение, горизонтальное
положен после еды, тугая
одежда)
ЗАМЕДЛЕНИЕ ЭВАКУАЦИИ
(жир)
de Caestecker, 2001.
Johanson, 2003.

13.

14.

15. Лос-анжелесская эндоскопическая классификация

16. Лос-Анджелесская эндоскопическая классификация

А степень - повреждения
слизистой, ограниченные ее одной
складкой; длина каждого не
превышает 5 мм
B степень - повреждения слизистой,
ограниченные ее одной складкой; длина
одного превышает 5 мм
С степень - повреждения слизистой на две D степень - повреждения слизистой,
и более складки; охватывают < 75%
охватывают 75% окружности пищевода
окружности пищевода
Российская Гастроэнтерологическая
Ассоциация (РГА) «ГЭРБ 2005»

17. Клиническая картина

1. изжога возникает при
длительном контакте кислого
желудочного содержимого со
слизистой пищевода (рН<4)
усиливается:
погрешностях в диете,
приеме алкоголя и газированных напитков,
физическом напряжении и наклонах
туловища,
в горизонтальном положении больного

18.

Изжога –
1.
чувство жжения за грудиной и/или «под
ложечкой»
2.
распространяющиеся снизу вверх,
3.
индивидуально возникающее в положении сидя,
стоя, лежа или при наклонах туловища вперед,
4.
иногда сопровождающееся ощущением кислоты
и/или горечи в глотке и во рту,
5.
нередко связанное с чувством переполнения в
эпигастрии,
6.
возникающее натощак или после употребления
какого-либо вида твердых или жидких пищевых
продуктов, алкогольных или неалкогольных
напитков или акта табакокурения
национальное определение изжоги, одобрено VII съездом НОГР

19.

2.
отрыжка и срыгивание - у 20% больных носит
перемежающий характер,
вследствие гипермоторной дискинезии пищевода,
нарушающая его перистальтическую функцию.
Под регургитацией следует понимать попадание
содержимого желудка вследствие рефлюкса в
ротовую полость или нижнюю часть глотки
(Монреальское определение, 2005 год).
Запомните!
Появление стойкой дисфагии,
сопровождающееся одновременным
уменьшением изжоги свидетельствует о
формировании стриктуры пищевода.

20. Методы диагностики ГЭРБ

Клинический - наиболее распространен
классический рефлюксный синдром
(эндоскопически негативная форма ГЭРБ),
проявляющийся исключительно симптомами
(наличие изжоги и/или регургитации,
беспокоящих больного).
Диагноз ставится клинически и базируется на
верификации и оценке жалоб больного, поэтому
важна одинаковая трактовка симптомов врачом
и больным.

21. Методы диагностики ГЭРБ (2)

Изжога – чувство жжения за грудиной и/или «под
ложечкой»,
распространяющиеся снизу вверх,
индивидуально возникающее в положении сидя, стоя,
лежа или при наклонах туловища вперед,
иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или
горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством
переполнения в эпигастрии,
возникающее натощак или после употребления
какого-либо вида твердых или жидких пищевых
продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков
или акта табакокурения
(национальное определение изжоги, одобрено VII съездом НОГР, 2007

22. Методы диагностики ГЭРБ (3)

Терапевтический тест с одним из ингибиторов
протонной помпы в стандартных дозировках в
течение 5-10 дней (14 дней)
Эндоскопическое исследование позволяет
выявить и оценить изменения в дистальном
отделе пищевода, прежде всего рефлюксэзофагит.
При подозрении на метаплазию пищевода
(пищевод Барретта) и злокачественное
поражение проводятся множественная биопсия и
морфологическое исследование.

23. Методы диагностики ГЭРБ (4)

Суточный рефлюкс-мониторинг пищевода
(рН-мониторинг, комбинированный
многоканальный импеданс-рН-мониторинг) для
выявления и количественного
гастроэзофагеального рефлюкса, определения
его связи с симптомами болезни, а также для
оценки эффективности терапии.
Суточный рН-мониторинг позволяет выявить
патологический кислый рефлюкс (рН < 4,0).
Импеданс-рН-мониторинг наряду с кислым дает
возможность выявлять слабокислые, щелочные
и газовые рефлюксы.

24. Методы диагностики ГЭРБ (5)

Манометрия пищевода
для оценки моторики пищевода (перистальтика
тела, давление покоя и расслабление нижнего и
верхнего пищеводных сфинктеров),
дифференциальный диагностики с первичными
(ахалазия) и вторичными (склеродермия)
поражениями пищевода.
Манометрия помогает правильно расположить зонд
при рН-мониторинге пищевода (на 5 см выше
проксимального края нижнего пищеводного
сфинктера).

25.

По показаниям проводится
рентгенологическое исследование верхних
отделов желудочно-кишечного тракта: для
диагностики и дифференциальной диагностики
пептических язв и/или пептической
стриктуры пищевода.
По показаниям – оценка нарушений
эвакуаторной функции желудка
(электрогастрография и другие метода).

26. При выявлении внепищеводных синдромов и при определении показаний к хирургическому лечению ГЭРБ

консультации специалистов
кардиолог,
пульмонолог,
лор,
стоматолог,
психиатр и др.

27. Диагностика ГЭРБ

I. Основные методы диагностики
анализ клинической картины болезни –
частота изжоги 1 и более раз в неделю
II. Дополнительные методы
исследования
Эндоскопия
Гистологическое исследование
Манометрия
24-48 часовая рН-метрия пищевода
Тест с ингибиторами протонной помпы
(тест Бернштейна)
Хромоэндоскопия
Эндоскопическое УЗИ
Внутрипросветный импеданс мониторинг

28. Консенсус по диагностике и ведению больных ГЭРБ, разработанный Американским колледжем гастроэнтерологии с учетом данных

доказательной
медицины (2012г.)

29.

СИНДРОМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ПИЩЕВОДА И ОСЛОЖНЕНИЯ
Стриктуры пищевода
Анемия
Кровотечения
Перфорация
Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.

30.

ПИЩЕВОД БАРРЕТТА
приобретенное, генетически
детерминированное состояние, при
котором плоский эпителий замещается
цилиндрическим (метаплазия эпителия)
ЖЕЛУДОЧНОГО
ТИПА
КИШЕЧНОГО
ТИПА
Диагноз – морфологический!!!!!!!
Пищевод Барретта с кишечной метаплазией предопухолевое состояние пищевода
Патологический кислотный рефлюкс –
доказанный фактор риска пищевода Баррета
Длительное подавление кислотности ИПП
уменьшает риск неоплазии пищевода

31.

Эндоскопическая картина
аденокарциномы в пищеводе Барретта
Пищевод Барретта с большой протяженностью
кишечного типа метаплазии - самый важный
идентифицированный фактор риска для
аденокарциномы пищевода.
Уровень соглашение: A +, 67%; A, 21%; A ., 12%; D .,0%; D, 0%; D +,0%
Категория обоснованности – высокий.
Российская Гастроэнтерологическая
Ассоциация (РГА) «ГЭРБ 2005»

32. Четырехквадрантная биопсия - «золотой стандарт» диагностики ПБ

33.

34. Возможности лечения ГЭРБ

Изменение образа жизни
Фармакотерапия
Эндоскопические методы
лечения
Антирефлюксная хирургия
a) Коррегирующая
b) Хирургия осложнений

35. Возможности лечения ГЭРБ 1. Изменение образа жизни

Рекомендации
Примечания
1.Спать с поднятым
головным концом кровати
не менее, чем на 15 см
Уменьшает продолжительность
закисления пищевода
2.Диетические ограничения
Жиры снижают давление нижнего
пищеводного сфинктера (НПС)
Снизить содержание жира
Повысить содержание белка
Уменьшить объем пищи
Избегать раздражающих
продуктов (соков, цитрусовых,
томатов, кофе, чая, шоколада, др.)
Белки повышают давление НПС
Уменьшается объем желудочного
содержимого и рефлюксы
Прямой повреждающий эффект
(Кофе, чай, шоколад, алкоголь, ..)также
снижают давление НПС

36. Возможности лечения ГЭРБ 2.Изменение стиля жизни

Рекомендации
3.Снизить вес при ожирении
Примечания
Избыточный вес –
предполагаемая причина
рефлюкса
4. Не есть перед сном, не лежать
после еды
Уменьшает объем
желудочного содержимого в
горизонтальном положении
5. Прекратить курение
Курение значительно
уменьшает давление НПС
6. Избегать тесной одежды, тугих
поясов
Повышают внутрибрюшное
давление, рефлюкс НСl
7. Избегать приема ряда лекарств:
Снижают давление НПС или
замедляют перистальтику
пищевода
антихолинергетиков, седативных,
транквилизаторов, теофиллина,
антагонистов Са, простагландинов

37.

ПОДХОДЫ
К
ТЕРАПИИ
КИСЛОТОСУПРЕССИЯ
медикаментозная
терапия
УЛУЧШЕНИЕ
РАБОТЫ
НПС
1. Медикаментозная т.
2. Эндоскопические
3. Хирургические

38.

ОМЕПРАЗОЛЫ: лосек,
ультоп, омез….
ЛАНСОПРАЗОЛЫ: ланзап,
геликол….
РАБЕПРАЗОЛ: париет

39. Больной Н., 77 лет

Омепразол (Ультоп®) 40
мг 20 дней
Число эрозий значительно
уменьшилось (до 5 – 8)

40. Для контроля симптомов и лечения осложнений ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит, пищевод Барретта)

Для контроля симптомов и лечения
осложнений ГЭРБ (рефлюксэзофагит, пищевод Барретта)
наиболее эффективны ингибиторы протонной помпы
(омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг,
рабепразол 20 мг или эзомепразол 20 мг), назначаемые 1-2
раза в сутки за 20-30 минут до приема пищи.
Длительность основного курса терапии составляет не менее 6-8 недель.
У пожилых больных с эрозивным рефлюкс-эзофагитом, а также при
наличии внепищеводных синдромов его продолжительность
увеличивается до 12 недель.
Эффективность всех ИПП при длительном лечении ГЭРБ сходна.
Особенности метаболизма в системе цитохромов Р450 обеспечивают
наименьший профиль лекарственных взаимодействий
пантопразола, что делает его наиболее безопасным при
необходимости приема препаратов для лечения синхронно
протекающих заболеваний (клопидогрель, дигоксин, нифедипин,
фенитоин, теофиллин, R-варфарин и др.).

41. Варианты ведения больных ГЭРБ после стойкого устранения симптомов и рефлюкс-эзофагита:

при рецидивирующем эрозивно-язвенном рефлюксэзофагите, пищеводе Барретта – непрерывная
поддерживающая терапия ИПП (омепразол 20 мг,
лансопразол 20 мг или эзомепразол 20 мг) 1-2 раза в
сутки;
при часто рецидивирующей эндоскопической
негативной ГЭРБ, ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом, ГЭРБ у
пожилых больных – непрерывная
поддерживающая терапия ИПП в минимальной, но
эффективной дозе (подбирается индивидуально);
при классическом рефлюксном синдроме
(эндоскопически негативной форме ГЭРБ) – терапия
альгинатами, комплексными средствами с антацидными
свойствами или ИПП «по требованию», под контролем
симптомов.

42. 2.Фармакотерапия НЭРБ

Антацидные препараты
Прокинетики
Блокаторы секреции
(блокаторы Н2-рецепторов
гистамина, ИПП)
Коррекция висцеральной
гиперчувствительности
Препараты урсодезоксихолевой кислоты

43.

Ингибиторы протонной помпы
Препараты выбора в лечении НЭРБ,
должны использоваться в полной лечебной
дозе до получения устойчивой клинической
ремиссии.
При ремиссии перевод на поддерживающее
лечение, которое может проводиться
в ½ лечебной дозе ежедневно длительно,
в той же дозе через день или ином ритме, в
зависимости от стойкости клинического эффекта.

44. Ингибиторы протонной помпы

Виды поддерживающей терапии
при НЭРБ
Продолжительная поддерживающая
Интермиттирующие курсы
Терапия конца недели
Альтернирующая терапия
Терапия по требованию
терапия

45.

Возможные кандидаты для
эндоскопической терапии
Пациенты, отвечающие на лечение ИПП
Патологический рефлюкс по данным рНметрии
Эзофагит 0-I степени
Отсутствие ГПОД
Отсутствие пищевода Барретта
Нежелание проводить медикаментозную
терапию
Непереносимость ИПП

46. Оценка эффективности различных режимов поддерживающей терапии ОМЕЗОМ больных ГЭРБ 0-I степени

Лечение.
Мультимодальная эндоскопическая эрадикационная
терапия включает в себя удаление видимых неоплазий
посредством эндоскопической резекции слизистой оболочки с
последующим удалением оставшегося диспластическго
эпителия с использованием технологий абляции слизистой
оболочки: фотодинамической терапии, радиочастотной
абляции, криоабляции и коагуляции аргоновой
плазмой.
(N Engl J Med. 2009 Barrett's Esophagus Prateek Sharma, M.D.)
:

47. Возможные кандидаты для эндоскопической терапии

Засасывание
складки под Zлинией
Прокалывание
складки
иглой с нитью
Введение в
ткань
«затягивающего»
катетера
образование
складки
в области кардии

48. Лечение.

49.

50.

Инъекционная/имплантационная
терапия
Подслизистая
инъекция
PMMA
(суспензия в
желатиновом
растворе 1:3)
Внешний вид
пищеводножелудочного
соединения
после
имплантации

51.

Противопоказания к
эндоскопическому лечению
Грыжа ПОД больших размеров
Длинный сегмент пищевода Баррета
Очень низкое давление в нижнем
пищеводном сфинктере
Внепищеводные проявления ГЭРБ

52.

Фармакотерапия эрозивного
эзофагита
Препаратами выбора в лечении
-
Выбор конкретного препарата
-
Выбор дозы
-
Выбор режима дозирования
являются ИПП

53. Противопоказания к эндоскопическому лечению

Выбор дозы
Степень эзофагита – А или В
Омепразол 20 мг/сут или Рабепразол 20 мг/сут или
Лансопразол 30 мг/сут в течение 8 недель
Симптомы
контролируются
Симптомы персистируют
Поддерживающая
терапия в дозе
достаточной для
контроля
Омепразол 20 мг 2 р/сут
Рабепразол 20 мг 2 р/сут
Лансопразол 30 мг 2 р/сут
Эзомепразол 40 мг 2 р/сут

54. Фармакотерапия эрозивного эзофагита

Симптомы персистируют
Уточнение режима дозирования
Пересмотр диагноза
Изучение патогенетических
особенностей
Коррекция терапии
Хирургическое лечение

55. Выбор дозы

Консенсус по диагностике и ведению больных ГЭРБ,
разработанный Американским колледжем
гастроэнтерологии с учетом данных доказательной
медицины (2012г.)

56. Выбор дозы

Консенсус по диагностике и ведению больных ГЭРБ,
разработанный Американским колледжем
гастроэнтерологии с учетом данных доказательной
медицины (2012г.)
В отношении первичного лечения ГЭРБ в новом
консенсусе имеются некоторые изменения.
Так, в качестве лечебного метода выбора для
облегчения симптомов и заживления эрозивного
эзофагита рекомендуется не 4-, а 8-недельный курс
применения ИПП. При этом отмечается, что
существенных различий в эффективности различных
ИПП при ГЭРБ нет (сильные рекомендации, высокий
уровень доказательств).

57. Симптомы персистируют

Консенсус по диагностике и ведению больных ГЭРБ,
разработанный Американским колледжем
гастроэнтерологии с учетом данных доказательной
медицины (2012г.)
Традиционные ИПП с замедленным высвобождением
для максимального контроля за интрагастральным рН
должны приниматься строго за 30–60 минут до еды
(сильные рекомендации, умеренный уровень
доказательств), в то время как новые ИПП с
немедленным высвобождением можно более гибко
дозировать в зависимости от времени приема пищи
(условные рекомендации, умеренный уровень
доказательств).

58. Причины неадекватного ответа на ИПП

Консенсус по диагностике и ведению больных ГЭРБ,
разработанный Американским колледжем
гастроэнтерологии с учетом данных доказательной
медицины (2012г.)
Лечение ИПП должно начинаться с однократного
приема препарата утром до завтрака (сильные
рекомендации, умеренный уровень доказательств).
У пациентов с частичным ответом на однократный
прием стандартных доз ИПП можно менять время
приема или назначать двойные дозы ИПП, особенно у
пациентов с ночными симптомами и расстройством
сна (сильные рекомендации, низкий уровень
доказательств)

59. Консенсус по диагностике и ведению больных ГЭРБ, разработанный Американским колледжем гастроэнтерологии с учетом данных

доказательной
медицины (2012г.)
Поддерживающее лечение ИПП должно проводиться у
больных с ГЭРБ, у которых после отмены ИПП вновь
появляются симптомы, а также у пациентов с
осложнениями, включая эрозивные эзофагиты и
пищевод Барретта (сильные рекомендации, умеренный
уровень доказательств).
У пациентов, которым требуется длительный прием
ИПП, они должны применяться в наименьших
эффективных дозах, включая терапию «по
требованию» или интермиттирующую терапию
(условные рекомендации, низкий уровень
доказательств).

60. Консенсус по диагностике и ведению больных ГЭРБ, разработанный Американским колледжем гастроэнтерологии с учетом данных

Хирургическое лечение ГЭРБ.
Хирургическое лечение рассматривается как одна из
терапевтических стратегий для длительного лечения ГЭРБ, однако
оно не рекомендовано пациентам, не отвечающим на ИПП
(сильные рекомендации, высокий уровень доказательств).
Хирургическое лечение у тщательно отобранных пациентов так же
эффективно, как и медикаментозное, если оно проводится
опытным хирургом (сильные рекомендации, высокий уровень
доказательств).
У всех пациентов с НЭРБ, которым планируется хирургическое
лечение, перед операцией необходимо провести амбулаторный
пищеводный рН-мониторинг, а также манометрию пищевода для
исключения ахалазии или склеродермии (сильные рекомендации,
умеренный уровень доказательств).
Применение эндоскопического лечения или трансоральной
инцизионной фундопликации как альтернативы медикаментозному
или традиционному хирургическому лечению в настоящее время
рекомендовано быть не может (сильные рекомендации, умеренный
уровень доказательств).

61. Консенсус по диагностике и ведению больных ГЭРБ, разработанный Американским колледжем гастроэнтерологии с учетом данных

62. Консенсус по диагностике и ведению больных ГЭРБ, разработанный Американским колледжем гастроэнтерологии с учетом данных

Хронический гастрит
Хроническое воспаление слизистой
оболочки желудка, проявляющееся:
ее клеточной инфильтрацией,
нарушением физиологической
регенерации и вследствие этого
атрофией железистого эпителия,
кишечной метаплазией,
расстройством секреторной,
моторной и нередко инкреторной
функции желудка

63. Консенсус по диагностике и ведению больных ГЭРБ, разработанный Американским колледжем гастроэнтерологии с учетом данных

Хронический гастрит
Шифр по МКБ-10:
Хронический гастрит К 29.6
Определение
Хронический гастрит – группа хронических
заболеваний, которые морфологически
характеризуются наличием воспалительных и
дистрофических процессов в слизистой оболочке
желудка, прогрессирующей атрофией,
функциональной и структурной перестройкой.
Самой частой причиной хронического гастрита
является Нр, что связано с высокой
распространенностью этой инфекции.

64. Хирургическое лечение ГЭРБ.

Современные представления или что надо знать
врачу, когда установлен диагноз «хронический
гастрит» (Маастрих V)
-
Диагноз «Хронический гастрит» – это диагноз морфологический
-
это заболевание не имеет какого-либо клинического эквивалента
клинические проявления могут быть связаны как с НР-ассоциированным
гастритом, так и с сопутствующей функциональной диспепсией
-
Наличие гастрита не объясняет возникновение симптомов диспепсии
-
-
скрининг на предраковые изменения слизистой оболочки желудка

65.

Сиднейская классификация
Визуально–аналоговая шкала для
полуколичественного определения:
активности и выраженности гастрита,
атрофии
кишечной метаплазии,
степени колонизации H.pylori

66. Хронический гастрит

классификация
гастрита
Степень обсеменения
НеlicоЬасtег руlоri
Степень инфильтрации
полиморфноядерных
лейкоцитов
Степень инфильтрации
мононуклеарных клеток
Стадия атрофии
антрального отдела
Стадия
атрофии
фундального отдела
Стадия кишечной
метаплазии
Норма
Слабо (1+)
Средняя(2+) Сильная (3+)

67. Хронический гастрит Шифр по МКБ-10: Хронический гастрит К 29.6

Сиднейская система, согласно которой диагноз
гастрита должен формулироваться на основании 4–х
признаков заболевания:
1. Локализация патологического процесса.
2. Гистологические признаки, выявленные при
исследовании биоптатов.
3. Макроскопические признаки, выявленные при
эндоскопии.
4. Вероятные этиологические факторы.

68.

Хьюстоновская классификация, в соответствии с
которыми различают:
• Хронический неатрофический гастрит (прежде
всего вызванный H. pylori)
• Хронический атрофический гастрит
• Мультифокальный гастрит (как исход длительно
текущего гастрита, ассоциированного с H. pylori)
• Аутоиммунный гастрит
• Особые формы гастрита.

69. Сиднейская классификация

ХГ – распространенное
заболевание.
1.
2.
3.
4.
В возрасте
людей;
В возрасте
В возрасте
В возрасте
от 17 до 29 лет у 30 %
от 30 до 39 лет – у 49 %;
от 40 до 49 лет – у 68 %;
от 50 до 59 лет – у 90 %.

70.

Б. Маршалл и Д. Уоррен, 1983 открыли
Helicobacter pylori (HP) – грамотрицательная
бактерия, S-образной или спиральной формы.
На одном из полюсов имеет 2-6 жгутиков.
описано 9 видов Нр.
продуцирует уреазу, оксидазу и каталазу, гемолизин,
протеазу, фосфолипазу, супероксидисмутазу, белокингибитор секреции HCL, цитотоксин …, оказывающих
на ткани желудка и 12перстной кишки
деструктивный эффект, и обладает рядом
свойств, обеспечивающих ей возможность
преодолевать защитные барьеры,
прикрепляться и колонизировать слизистую

71. Сиднейская система, согласно которой диагноз гастрита должен формулироваться на основании 4–х признаков заболевания:

J.R.Warren, B.J.Marshall
Unidentified curved bacilli on gastric epithelium
in active chronic gastrit
(The Lancet, June 4, 1983)

72. Хьюстоновская классификация, в соответствии с которыми различают:

Исторические этапы лечения
инфекции H.pylori
1983 г. - идентификация Н.рylori,
доказана роль в развитии хр. гастрита
Эрадикационная
терапия
1994 г. – Национальным институтом
здоровья США впервые приняты
рекомендации по лечению
Н.pylori-ассоциированной ЯБ
1996 г. - I Маастрихтское соглашение
принятие рекомендаций по
диагностике и лечению Н.pylori
2000 г. - II Маастрихтское соглашение
2005 г. -III Маастрихтское соглашение
2010 г. –IV Маастрихское соглашение
2015 г. - V Маастрихское соглашение

73.

Потребность в обсуждении проблемы
функциональной диспепсии
Xuan Huang,
Bin Lv,BinShuo
Zhang,
Yi-Hong
Fan,Fan,
Li-Na
Meng.
dyspepsia:AA meta-analysis.
Xuan Huang,
Lv, Shuo
Zhang,
Yi-Hong
Li-Na
Meng.Itopride
Itopridetherapy
therapy for
for functional
functional dyspepsia:
Gastroenterol
December
28; 18(48): 7371-7377
World Jmeta-analysis.
GastroenterolWorld
2012 JDecember
28; 2012
18(48):
7371-7377

74.

75.

Римские критерии III1 (IV)
Органическая диспепсия (Язвенная болезнь,
ГЭРБ, злокачественные опухоли, ЖКБ,
хронический панкреатит)
Функциональная диспепсия (заболевания, не
имеющие характерной клинической картины)
Синдром боли в эпигастрии
Постпрандиальный дистресс-синдром (ППДС)
1. Tack J., Talley N. J., Camilleri M. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gastroenterology. – 2006. – Vol. 130. – P. 1466–1479

76.

Функциональная диспепсия:
диагностические критерии (Римские критерии IV)
Постпрандиальный дистресс-синдром
(ПДС)
•Появление чувства переполнения желудка после обычного
приема пищи несколько раз в неделю
•Ранее насыщение
Синдром эпигастральной боли
(СЭБ)
•Боль или изжога в эпигастрии, непостоянные
•Боль не локализуется и не иррадиирует в другие части
живота

77. Потребность в обсуждении проблемы функциональной диспепсии

Функциональная диспепсия
Наличие симптомов со стороны гастродуоденальной зоны
(изжога, ранее насыщение, боли) без органических, системных
или метаболических нарушений, которые могут объяснить эти
проявления.
Диагноз ФД может быть установлен при наличии одного
или более симптома, беспокоящего больного в течение
последних 3 мес. и появившихся за 6 мес. до установления
диагноза ( МКБ-10 рубрика К30)
Tack J.,Talley N.J. Functional gastroduodenal disorders Gastroenterology 2006; 130 (5) : 1466-79

78.

79. Римские критерии III1 (IV)

Классификация хронического гастрита
Не содержат раздела, касающегося клинических проявлений
Сиднейская классификация1
Хьюстонская классификация2
Степень (выраженность суммарной
OLGA3
воспалительной инфильтрации слизистой
оболочки желудка нейтрофилами и
мононуклеарными клетками)
Морфологические изменения
слизистой желудка (степень
активности воспаления,
выраженность атрофии
и метаплазии эпителиальных
клеток, наличие обсеменённости
слизистой желудка HP)
Топография поражения
(антральный, тела желудка,
пангастрит)
Стадия (выраженность атрофических
изменений слизистой оболочки)
Неатрофический гастрит (син.: ассоциированный с HP,
поверхностный, диффузный антральный,
интерстициальный, гиперсекреторный, типа B)
Атрофический гастрит
–
Этиология заболевания (HP-
ассоциированный, аутоиммунный,
медикаментозный, идиопатический)
Предположение особых форм
–
Аутоиммунный (син.: типа A, диффузный тела желудка,
ассоциированный
с пернициозной анемией)
Мультифокальный (ассоциированный
с HP)
Особые формы хронического гастрита
Радиационный
Химический (син.: реактивный рефлюкс-гастрит, типа C)
– Лимфоцитарный (син.: вариолоформный, ассоциированный
с целиакией)
– Неинфекционный гранулематозный
– Эозинофильный (син.: аллергический)
– Другие инфекционные формы, вызванные различными
микроорганизмами,
1. Misiewicz J. J., Tytgat G. N. J., Goodwin C. S. et al. The Sydney system: a new classification of gastritis, 9th Congress of
Gastroenterology. Workingисключая
party reports. –HP
(гранулематозный, эозинофильный,
лимфоцитарный, реактивный)
–
–
Melburne : Blackwell, 1990. – P. 1–10.
2. Dixon M. F., Genta R., Yarrdley J. et al. Classification and grading of gastritis // Am. J. Surg. Pathol. – 1996. – Vol. 20. – P. 1161–1181
3. Rugge M., Korrea P., Di Mario F. et al. OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) staging for gastritis: a tutorial // Dig. Liver Dis. – 2008. – Vol. 40. – P. 650–658

80. Функциональная диспепсия: диагностические критерии (Римские критерии IV)

Оба диагноза не исключают друг друга1
Хронический поверхностный антральный гастрит,
ассоциированный с инфекцией HP. Катаральный
дуоденит. Язвенноподобный (болевой) вариант
функциональной диспепсии.
Хронический мультифокальный атрофический гастрит,
ассоциированный с инфекцией HP. Дискинетический
вариант функциональной диспепсии.
1. Ивашкин, В. Т. Функциональная диспепсия: краткое практическое руководство / В. Т. Ивашкин, А. А. Шептулин, В. А. Киприанис. – М. :
МЕДпресс-информ, 2011. – 112 с.

81. Функциональная диспепсия

Римские критерии III1 (IV)
Симптомы
Определение
Боли в эпигастрии
Под эпигастрием понимается область, расположенная между
мечевидным отростком грудины и пупочной областью и
ограничивается справа и слева соответствующими
среднеключичными линиями. Некоторые пациенты субъективно
расценивают боли как чувство «повреждения тканей», другие
больные могут интерпретировать свои жалобы не как боли, а
как неприятные ощущения
Чувство жжения
в эпигастрии
Представляет собой неприятное ощущение жара в
эпигастральной области
Чувство переполнения
в эпигастрии после
еды
Представляет собой неприятное ощущение длительной
задержки пищи в желудке
Раннее насыщение
Чувство, что желудок переполняется вскоре после начала
приёма пищи независимо от объёма съеденной пищи, в
результате чего приём пищи не может быть завершён
1. Tack J., Talley N. J., Camilleri M. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gastroenterology. – 2006. – Vol. 130. – P. 1466–1479

82.

Нормальная физиология желудка:
тонус и моторика1,2,3
натощак
аккомодация
опорожнение
После того как пища попадает в желудок, происходит релаксация проксимальных
отделов желудка (аккомодация), что приводит к образованию резервуара для
пищевой кашицы и увеличению объёма желудка без повышения внутрижелудочного
давления. Далее тонус желудка последовательно восстанавливается, способствуя его
опорожнению.
1. Troncon LEA, Bennett RJM, Ahluwalia NK, et al. (1994). Abnormal distribution of food during gastric emptying in functional dyspepsia patients. Gut; 35:
327-332
2. Gilia OH, Hausken T, Wilhelmsen I, et al. (1996) Impared accomodation of proximal stomach to a meal in functional dyspepsia. Dig Dis Sci 41: 689-696
3. Salet GAM, Samsom M, Roelofs JMM, et al. Responses to gastric distention in functional dyspepsia. Gut 1998; 42: 823-829

83. Классификация хронического гастрита

Факторы,
способствующие развитию ФД
• Наследственность
• У детей с функциональными расстройствами родители
достоверно чаще страдают функциональными
гастроинтестинальными заболеваниями, совпадение
вариантов функциональных желудочно-кишечных
расстройств у детей и родителей
• Полиморфизм гена GN-β3: нарушение чувствительности
рецепторов к нейротрансмиттерам, стимулирующим
двигательную функцию желудка (например, 5-НТ4рецепторов - к серотонину), замедление опорожнения
желудка
Buonavolonta R, et al. Familial aggregation in children affected by functional
gastrointestinal disorders // Gut. - 2008. - Vol.57. ~ Suppl.II. - P. A3.

84. Оба диагноза не исключают друг друга1

Факторы,
способствующие развитию ФД
• Курение - повышает риск развития ФД в 2 раза,
прекращение - нормализация двигательной функции
желудка
• Пищевая токсикоинфекция («постинфекционная» ФД)
• Психосоциальные факторы
• Отсутствие какой-либо связи между инфекцией HP и
наличием у пациентов с ФД нарушений двигательной
функции желудка и висцеральной чувствительности
Talley N.J., et al. Eradication of H.pylori in functional dyspepsia: randomised double
blind placebo controlled trial with 12 month follow up // Br.Med.J. -1999. - Vol.318. P.833-837.

85. Римские критерии III1 (IV)

86.

Показания для диагностики и лечения
инфекции Н.Р.
От Маастрихта-2000 к Маастрихту-2015
(ограниченные изменения)
Киотский консенсус по гастриту,
ассоциированному с H. pylori:Киотское
согласительное совещание состоялось 31 января –
1 февраля 2014 года. H. pylori-ассоциированный
гастрит – это инфекционное заболевание,
независимо от наличия симптомов и осложнение.
Maastricht V:Флоренция, 7-8 октября 2015.
H. pylori-ассоциированный гастрит –
самостоятельная нозологическая форма /
инфекционное состояние.

87. Факторы, способствующие развитию ФД

Хронический гастрит и
функциональная диспепсия:
положение 7 Киотского консенсуса1
У части больных хронический гастрит, вызванный
инфекцией H. pylori может быть причиной
возникновения диспепсических жалоб
(уровень согласия – 100%, степень рекомендации – сильная, уровень
доказательности – высокий)
Комментарии:
• В настоящее время установлено, что симптомы диспепсии исчезают у 1 из 8
больных, которым проводится эрадикация (раньше NNT = 14)
• Заранее предсказать, исчезнут ли у больного с ФД жалобы после эрадикации,
невозможно
• Единственный способ ответа на этот вопрос- провести эрадикацию H.pylori. При этом
эффект оценивается через 6 месяцев
1. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015 Sep;64(9):1353-67. doi: 10.1136/gutjnl-2015-309252. Epub 2015
Jul 17.

88. Факторы, способствующие развитию ФД

Хронический гастрит и
функциональная диспепсия:
положение 8А Киотского консенсуса1
О причинной связи H. pyloriассоциированного гастрита
и диспепсических симптомов
можно говорить в тех случаях,
когда после успешной эрадикации
наблюдается устойчивое
исчезновении симптомов
диспепсии
(уровень согласия – 97,4%,
степень рекомендации – сильная,
уровень доказательности – высокий)
1. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015 Sep;64(9):1353-67. doi: 10.1136/gutjnl2015-309252. Epub 2015 Jul 17.

89.

Хронический гастрит и
функциональная диспепсия:
положение 8B Киотского консенсуса1
Диспепсия, связанная с инфекцией H.pylori
представляет собой самостоятельную форму
диспепсии
(уровень согласия – 92,1%, степень рекомендации –
сильная, уровень доказательности – умеренный)
1. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015 Sep;64(9):1353-67. doi: 10.1136/gutjnl2015-309252. Epub 2015 Jul 17.

90. Показания для диагностики и лечения инфекции Н.Р. От Маастрихта-2000 к Маастрихту-2015 (ограниченные изменения)

Место эрадикационной терапии в
лечении диспепсических жалоб:
положения 90–10 Киотского
консенсуса1
Эрадикация инфекции H. pylori является
терапией первой линии в лечении H. pyloriположительных больных с симптомами
диспепсии и ее в таких случаях следует считать
«предпочтительной возможностью» (preferred
option)
(уровень согласия – 94,7%, степень рекомендации –
сильная, уровень доказательности – высокий)
1. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015 Sep;64(9):1353-67. doi: 10.1136/gutjnl2015-309252. Epub 2015 Jul 17.

91. Хронический гастрит и функциональная диспепсия: положение 7 Киотского консенсуса1

Каких H.pylori+ больных с
симптомами диспепсии следует
считать страдающими ФД
(Положение 11 Киотского
консенсуса)1
H. pylori-позитивных больных, у которых симптомы
диспепсии сохраняются после успешной эрадикации,
следует считать пациентами, страдающими
функциональной диспепсией.
(уровень согласия – 97,4%, степень рекомендации –
слабая, уровень доказательности – умеренный )
1. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015 Sep;64(9):1353-67. doi: 10.1136/gutjnl2015-309252. Epub 2015 Jul 17.

92. Хронический гастрит и функциональная диспепсия: положение 8А Киотского консенсуса1

Алгоритм постановки диагноза H.
pylori-ассоциированной диспепсии
(Киотский консенсус, 2015)1
H. pylori-положительные больные с
диспепсией
Проведение
эрадикационно
й терапии
Исчезновени
е симптомов
диспепсии
Устойчивый эффект (6–12 мес.)
HP-ассоциированная
диспепсия
Отсутствие эффекта
Рецидив
симптомов
Функциональная диспепсия
1. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015 Sep;64(9):1353-67. doi: 10.1136/gutjnl2015-309252. Epub 2015 Jul 17.

93. Хронический гастрит и функциональная диспепсия: положение 8B Киотского консенсуса1

Показания для диагностики и лечения
инфекции Н.Р.
От Маастрихта-2000 к Маастрихту-2015
(ограниченные изменения)
Диспепсия неуточненной этиологии
(неисследованная)
Функциональная диспепсия (ФД)
ГЭРБ
НПВП-гастропатия
Экстрагастроинтестинальные заболевания,
ассоцированные с хеликобактерной инфекцией

94. Место эрадикационной терапии в лечении диспепсических жалоб: положения 90–10 Киотского консенсуса1

Показания для диагностики и лечения
инфекции Н.Р.
От Маастрихта-2000 к Маастрихту-2015
(ограниченные изменения)
Лечение H. pylori – Киотский консенсус:
Скрининг H. pylori целесообразно проводить в
возрасте, когда ещё не развиваются атрофия и
кишечная метаплазия (CQ16).
Инфицированным H. pylori должна быть
предложена эрадикационная терапия, если для
этого нет каких-либо противопоказаний (CQ17).
Эрадикация H. pylori снижает риск развития рака
желудка (CQ20).

95. Каких H.pylori+ больных с симптомами диспепсии следует считать страдающими ФД (Положение 11 Киотского консенсуса)1

Показания для диагностики и лечения
инфекции Н.Р.
От Маастрихта-2000 к Маастрихту-2015
(ограниченные изменения)
H. pylori и рак желудка – Maastricht V:
H. pylori - главный фактор риска развития рака желудка.
Влияние экологических факторов второстепенно по отношению к
инфекции H. pylori.
Эрадикация H. pylori снижает риск развития рака желудка.
Стратегия "выявляй и лечи" рекомендована в популяциях с
высокой заболеваемостью раком желудка.
Стратегия "выявляй и лечи" может применяться в регионах со
средней и низкой заболеваемостью раком желудка.
Эрадикация H. pylori для профилактики рака желудка
экономически эффективна в популяциях с высоким риском рака
желудка.

96. Алгоритм постановки диагноза H. pylori-ассоциированной диспепсии (Киотский консенсус, 2015)1

Показания для диагностики и лечения
инфекции Н.Р.
От Маастрихта-2000 к Маастрихту-2015
(ограниченные изменения)
Эрадикация H. pylori и микробиота:
Микробиота желудка включает и другие микроорганизмы,
помимо H. pylori.
Данные микроорганизмы могут вызывать различные
заболевания желудка и осложнения у человека
(атрофический гастрит, рак желудка ...).
Применение пробиотиков позволяет повысить
эффективность эрадикации H. pylori и подавить
ассоциированную с H. pylori патологию желудка.
Антибиотикотерапия, применяемая для эрадикации H. pylori,
может отрицательно повлиять на здоровую кишечную
флору, что приводит как к краткосрочным, так и
долгосрочным клиническим последствиям.

97. Показания для диагностики и лечения инфекции Н.Р. От Маастрихта-2000 к Маастрихту-2015 (ограниченные изменения)

Рекомендации Маастрихт V
Показания/ассоциации
1. H. pylori гастрит является инфекционным заболеванием, независимо от
симптомов (1b, A).
2.Стратегия "выявляй и лечи" подходит для неуточненной диспепсии.
Такой подход требует учета региональной распространенности H. pylori,
оценки отношения польза/стоимость и не применим у пациентов с
симптомами тревоги и пожилых.
3.Стратегия с использованием эндоскопии может рассматриваться у
пациентов с диспепсией, особенно при низкой распространенности H.
pylori в популяции.
4.H. pylori гастрит может повысить и снизить секрецию кислоты. Лечение
может устранить или частично нивелировать эти эффекты.
5.H. pylori гастрит является отдельным состоянием и вызывает симптомы
диспепсии у некоторых пациентов. Эрадикация H. pylori приводит к
стойкому ослаблению диспепсии почти у 10% пациентов в сравнении с
плацебо или кислотоподавляющим лечением.

98. Показания для диагностики и лечения инфекции Н.Р. От Маастрихта-2000 к Маастрихту-2015 (ограниченные изменения)

Рекомендации Маастрихт V
Показания/ассоциации
6.H. pylori гастрит должен быть исключен для надежного диагноза
функциональной диспепсии.
7.Использование аспирина и НПВП повышает риск язвенной болезни у
пациентов, инфицированных H. pylori. Антикоагулянты увеличивают риск
кровотечений у пациентов с язвенной болезнью.
8.Тесты на H. pylori должны быть выполнены у пациентов с анамнезом
язвенной болезни, принимающих аспирин и НПВП.
9.Длительное лечение ИПП изменяет топографию H. pylori гастрита.
Эрадикация H. pylori устраняет гастрит у пациентов, длительно
принимающих ИПП.
10.Существуют доказательства связи инфекции H. pylori с необъяснимой
железодефицитной анемией, идиопатической тромоцитопенической
пурпурой, дефицитомвитамина B12. При этих расстройствах необходимо
выявлятьH. pylori и проводить эрадикацию.
11.Эрадикация H. pylori является терапией первого ряда для
локализованной стадии MALTомы желудка.

99. Показания для диагностики и лечения инфекции Н.Р. От Маастрихта-2000 к Маастрихту-2015 (ограниченные изменения)

Рекомендации Маастрихт V
Диагностика
1.Дыхательный уреазный тест является наиболее изученным и
рекомендуемым неинвазивным тестом в стратегии "выявляй и лечи".
Моноклональные антитела к антигенам кала также можно использовать.
Серологические тесты могут применяться только после валидизации.
2.ИПП необходимо отменить, по крайней мере за 2 нед, до тестирования
H. pylori. Антибиотики и препараты висмута нужно отменить, по крайней
мере за 4 нед, до тестирования (2b, B).
3.В клинической практике, когда показана эндоскопия и нет
противопоказаний для биопсии, быстрый уреазный тест рекомендуется в
качестве теста первого ряда. В случае позитивного результата можно
сразу начать лечение. Один биоптат получают изтела и один из
привратника. Быстрый уреазный тест не рекомендуется для оценки H.
pylori после эрадикации (2b, B).

100. Показания для диагностики и лечения инфекции Н.Р. От Маастрихта-2000 к Маастрихту-2015 (ограниченные изменения)

Рекомендации Маастрихт V Диагностика
4.Для оценки H. pylori гастрита минимально требуется два биоптатас
привратника (по большой и малой кривизне на 3 см проксимальнее
пилорической области) и два биоптата из середины тела желудка.
Дополнительно биоптат с инцизуры для выявления предраковых
повреждений (2b, B).
5.Большинство случаев инфекции H. pylori можно диагностировать при
желудочной биопсии с использованием гистохимического теста. В случаях
хронического (активного) гастрита при котором H. pylori не выявляется
гистохимическим тестом, можно использовать дополнительный
иммуногистохимический тест. В случае нормальной гистологии
иммуногистохимическая окраска не применяется (2b, А).
6.Рекомендуется оценить чувствительности к кларитромицину, когда
стандартная схема с кларитромицином рассматривается в качестве терапии
первого ряда, исключая популяции с хорошо документированной низкой (
<15%) резистентностью. Этот тест может быть выполнен стандартным
методом (антибиотикограмма) после посева культуры или молекулярным
тестом прямо в биоптате.

101. Рекомендации Маастрихт V Показания/ассоциации

Рекомендации Маастрихт V Диагностика
7. После первой неудаче, если выполнялась эндоскопия, культура и
стандартный тест на антимикробную чувствительность рекомендуется до
лечения, исключая квадритерапию с препаратами висмута.
8.Серологические высокоточные тесты могут использоваться для
неинвазивной диагностики H. pylori в случае локальной валидизации.
9.Серологическая оценка пепсиногена (Pg) является наиболее полезным
неинвазивным тестом для оценки состояния слизистой желудка (атрофия,
без атрофии). Отношение PgI/PgII нельзя использовать как биомаркер
рака желудка (2a, А).
10.Уреазный дыхательный тест является лучшим выбором для подтвержд
ения эрадикации H. pylori, а моноклональные антитела к антигеу H. pylori в
кала может быть альтернативным тестом. Тест должен выполняться по
крайней мере через 4 нед после завершения терапии.
11.Эрадикация H. pylori значительно улучшает проявления гастрита и
атрофии желудка, но не влияет на кишечную метаплазию.

102. Рекомендации Маастрихт V Показания/ассоциации

Рекомендации Маастрихт V Диагностика
9.Серологическая оценка пепсиногена (Pg) является наиболее
полезным неинвазивным тестом для оценки состояния слизистой
желудка (атрофия, без атрофии). Отношение PgI/PgII нельзя
использовать как биомаркер рака желудка (2a, А).
10.Уреазный дыхательный тест является лучшим выбором для
подтверждения эрадикации H. pylori, а моноклональные антитела
к антигеу H. pylori в кала может быть альтернативным тестом.
Тест должен выполняться по крайней мере через 4 нед после
завершения терапии.
11. Эрадикация H. pylori значительно улучшает проявления
гастрита и атрофии желудка, но не влияет на кишечную
метаплазию.

103. Рекомендации Маастрихт V Диагностика

Методы исследования, применяемые
в диагностике ФД1
Основные
Клинический и биохимический анализы крови, анализ кала
ЭГДС
УЗИ органов брюшной полости
Исследование на инфекцию Helicobacter pylori
Дополнительные
Рентгенологическое исследование желудка и ДПК
Внутрижелудочная pH-метрия
24-часовое мониторирование внутрипищеводного pH
Методы исследования двигательной функции желудка
КТ
Исследование уровня гормонов и астроинтестинальных пептидов
1. Ивашкин, В. Т. Функциональная диспепсия: краткое практическое руководство / В. Т. Ивашкин, А. А. Шептулин, В. А. Киприанис. – М. : МЕДпресс-информ,
2011. – 112 с.

104. Рекомендации Маастрихт V Диагностика

105. Рекомендации Маастрихт V Диагностика

Рекомендации Маастрихт V . Лечение
1.Частота резистентности H. pylori к антибиотикам нарастает в большинстве
областей мира.
2.Следует отказаться от ИПП-кларитромицин содержащей трехкомпонентной
терапии без предшествующей оценки на чувствительность, если частота
резистентности к кларитромицину более 15%.
3.Для любого режима частота эрадикации может быть предсказана если
известны частота лечения чувствительных и резистентных штаммов и
резистентность в популяции. Для данного 3 пациента анамнез
предшествующего использования ключевых антибиотиков помогает оценить
вероятность резистентности к антибиотикам несмотря на низкую
резистентность в популяции. Чувствительность определяется
популяционными и индивидуальными оценками.
4.В областях с высокой (>15%) резистентностью к кларитромицину
рекомендуется квадритерапия с препаратами висмута или без них (ИПП,
амоксициллин, кларитромицин, нитроимизадол). В областях с высокой
двойной резистентностью к кларитромицину и метронидазолу, квадритерапия
с препаратом висмута рекомендуетсяв качестве терапии первого ряда.

106. Рекомендации Маастрихт V Диагностика

Рекомендации Маастрихт V. Лечение.
5.Продолжительность кавдритерапии с препаратом висмута должна
составлять 14 сут, если не доказана локальная эффективность 10 сут.
6.Резистентность к кларитромицину снижает эффективность тройной и
последовательной терапии, резистентность к метронидазолу снижает
эффективность последовательной терапии, а двойная резистентность к
кларитромицину и метронидазолу снижает эффективность
последовательной, гибридной и сопутствующей терапии.
7.В настоящее время одновременная терапия (ИПП, амоксициллин, кла
ритромицин, нитроимидазол) должна быть предпочтительной
невисмутовой квадритерапией, так как была показана высокая
эффективность в преодолении резистентности к антибиотикам.
8.Рекомендуемая продолжительность невисмутовой квадритерапии долж
на составлять 14 сут, если не доказана локальная эффективность 10 сут.

107. Методы исследования, применяемые в диагностике ФД1

Рекомендации Маастрихт V. Лечение.
9.В областях с низкой резистентностью к кларитромицину тройная
терапия рекомендуется в качестве первоочередной. Висмут-содержащая
квадритерапия является альтернативной.
10.Использование ИПП в высокой дозе дважды в день повышает
эффективность тройной терапии. Эзомепразол и рабепразол могут быть
предпочтительнее в Европе и Северной Америке, где высока
распространенность активных метаболизаторов.
11. Продолжительность ИПП-кларитромицин содержащей терапии
должна быть расширена до 14 сут, если не доказана эффективность
меньшей продолжительности.
12.После неэффективной квадритерапиис висмутом может быть
рекомендована тройная или квадритерапия с фторхинолоном. В случаях
высокой резистентностик хинолонам возможна комбинация висмута с
другим антибиотиком или рифабутином.
13.После неэффективной тройной терапии ИПП-кларитромицинамоксициллин рекомендуются висмут-содержащая квадритерапия или
фторхинолон-содержащая тройная или квадритерапия в качестве лечения
второго ряда.

108.

Рекомендации Маастрихт V. Лечение.
14.После неэффективной невисмутовой квадритерапии рекомендуется
квадритерапия с висмутом или тройная или квадритерапия с
фторхинолоном.
15.В случае неэффективной терапии второго ряда, рекомендуется посев
культуры с оценкой чувствительности или определениягентипа
резистентности для выработки плана дальнейшего лечения.
16.В случае неэффективной терапии первого ряда (с кларитромицином)
и второго ряда (квадритерапия с висмутом) рекомендуются схемы с
фторхинолоном. В областях с резистентностью к фторхинолонам можно
рассмотреть комбинацию висмута с другим антибиотиком или схемы,
включающие рифабутин.
17.В случае неэффективной терапии первого ряда (тройная или квадри
терапия без висмута) рекомендуется квадритерапия с висмутом

109. Рекомендации Маастрихт V . Лечение

Рекомендации Маастрихт V. Лечение.
18. В случае неэффективной терапии первого ряда (квадритерапия с
висмутом) и второго ряда (с фторхинолоном) рекомендуется тройная
терапия или квадритерапия с кларитромицином. Возможна также
комбинация висмута с другим антибиотиком.
19. У пациентов с аллергией на пенициллин в областях с низкой
резитентностью к кларитромицину в качестве терапии первого ряда
можно назначить схему ИПП-кларитромицин-метронидазол, а в областях
с резистентностью к кларитромицину следует предпочесть
квадритерапию с висмутом.
схема: в случае аллергии к пенициллину в качестве терапии второго
ряда может быть выбрана схема с фтрохинолоном.

110. Рекомендации Маастрихт V. Лечение.

Рекомендации Маастрихт V. Профилактика
1.Инфекция H. pylori является большим этиологическим фактором
риска для рака желудка (1a, А).
2.Инфекция H. pylori является также фактором риска для
проксимального рака желудка, при условии исключения
аденокарциномыпищевода и переходной области(2c, B).
3.Эрадикация H. pylori снижает риск развития рака желудка.
4.Влияние факторов окружающей второстепенно по отношению к
влиянию инфекции H. pylori (2a, А).
5.Эрадикация H. pylori устраняет воспалительный ответ, а раннее
лечение предупреждает прогрессирование до предраковых
повреждений
(1b, B).

111. Рекомендации Маастрихт V. Лечение.

Рекомендации Маастрихт V. Профилактика
6.Эрадикация H. pylori приводит к обратному развитию атрофии
желудка, если нет кишечной метаплазии, и останавливает
прогрессирование предракового повреждения в рак у ряда
пациентов (1b, А).
7.Риск развития желудочного рака может быть снижен более
эффективно в случае проведения эрадикации до развития
атрофии и кишечно метаплазии (2b, B).
8.Эрадикация H. pylori с целью профилактики рака желудка
является оправданной с позиции стоимость/эффект в областях с
высоким риском рака желудка.

112. Рекомендации Маастрихт V. Лечение.

От Маастрихта-2000 к Маастрихту-2015
(ограниченные изменения)
Использование неинвазивных тестов :
уреазного дыхательного теста с мочевиной, меченой
изотопом углерода 13С или исследование кала на наличие
НР-антигенов с применением моноклональных антител.
Возможно применение серологических тестов с
определением Ig-G антител.
Тройная терапия с кларитромицином – пока ведущая
первая линия лечения, но в регионах с высокой
распространеностью резистентности к КЛА она должна
быть предварительно тестирована
Метронидазол взамен амоксициллина исключается в
регионах с высокой распространеностью резистентности к
МЕТ и ее тестирование клинически не обосновано
Альтернатива первой линии - 4-х компонентная схема с
включением коллоидного висмута

113. Рекомендации Маастрихт V. Лечение.

антихеликобактерная терапия
Первый вариант (классическая квадротерапия). Один из ИПП в
стандартной дозировке, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4
раза в день, метронидазол по 500 мг 3 раза в день, тетрациклин
500 мг 4 раза в день в течение 10-14 дней.
Вторая линия Проводится при отсутствии эрадикации Helicobacter
pylori после лечения одним из вариантов терапии первой линии.
Второй вариант. Один из ИПП в стандартной дозировке,
амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) в
сочетании с нитрофурановым препаратом: нифурателем (400 мг
2 раза в день) или фуразолидоном (100 мг 4 раза в день) и
висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2
раза в день) продолжительностью 10-14 дней.
При отсутствии эрадикации Helicobacter pylori после лечения
препаратами второй линии рекомендуется подбор терапии
только после определения чувствительности Helicobacter pylori к
антибиотикам.
Третий вариант. Один из ИПП в стандартной дозировке,
амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день),
рифаксимин (400 мг 2 раза в день), висмута трикалия дицитрат
(120 мг 4 раза в день) в течение 14 дней.

114. Рекомендации Маастрихт V. Профилактика

115. Рекомендации Маастрихт V. Профилактика

116. От Маастрихта-2000 к Маастрихту-2015 (ограниченные изменения)

Опубликованы Рекомендации Европейской группы по лечению
Helicobacter рylori (Maastricht-4, 2015) Схемы эрадикации в соответствии с
Маастрихт-4 –
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ 14 ДНЕЙ!!!!

117. антихеликобактерная терапия

118.

119.

120.

Опубликованы Рекомендации Европейской
группы по изучению Helicobacter рylori
(Maastricht-4, 2015)
P.Malferheiner,
F.Megraud,
C.O’Morain
Consensus Report
European
Gastroenterology
Review, 2010

121.

Диагностические рекомендации
Римских критериев IV1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Убедитесь в том, что имеющиеся у больного клинические симптомы соответствуют
диспепсическим жалобам, характерным для поражения верхних отделов ЖКТ
Исключите «симптомы тревоги» (например, необъяснимую потерю массы тела, рецидивирующую
рвоту, прогрессирующую дисфагию, ЖКК)
Исключите приём аспирина и других НПВС
При наличии симптомов, типичных для желудочно-пищеводного рефлюкса, м. б. поставлен
предварительный диагноз ГЭРБ. При наличии у больного с диспепсией изжоги врач может с
самого начала эмпирически назначить ИПП, принимая во внимание, что в случаях ФД без изжоги
эти препараты будут менее эффективными. Если проявления ППДС и синдрома боли в
эпигастрии на фоне лечения ИПП сохраняются, роль ГЭРБ в развитии симптомов диспепсии
представляется маловероятной.
Тестирование на наличие инфекции HP с последующей эрадикацией представляется
обоснованным с экономической точки зрения, т.к. при этом ↓ число выполняемых
эндоскопических исследований.
Такая тактика должна применяться у больных, не имеющих «симптомов тревоги».
Проведение незамедлительного эндоскопического исследования показано больным, имеющим
«симптомы тревоги», а также пациентам старше определённого возраста (45-55 лет, в
зависимости
от доступности этого исследования и частоты злокачественных новообразований).
1. Tack J., Talley N. J., Camilleri M. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gastroenterology. – 2016. – Vol. 130. – P. 1466–1479

122.

Стратегия ведения больных, которые
впервые обратились с диспептическими
жалобами
• необходимость получения доказательств связи симптомов с
верхними отделами ЖКТ;
• исключить «симптомы тревоги»;
• исключить прием ацетилсалициловой кислоты или
других НПВП;
• при наличии типичных рефлюксных симптомов необходимо
поставить предварительный диагноз ГЭРБ и назначить
лечение;
• Целесообразно: неинвазивное определение H. pylori,
при «+» ответе – эрадикация (стратегия «test and treat»);
• больным с «симптомами тревоги» или в возрасте старше 40–
45 лет обязательна ЭГДС!!

123.

Очень важно!
• Диспепсия считается органической до тех пор,
пока не доказано обратное
• Пациентам с документированным указанием на
наличие в прошлом ЯБ диагноз функциональной
диспепсии не ставится
Clouse R.E., Richter J.E., Heading R.C., et al. In: Drossman D.A.,
Corazziari E., Talley N.Y., et al. Eds. Rome II: The functional
gastrointestinal disorders. 2nd edn. McLean VA: Degnon Associates
(2000).

124. Опубликованы Рекомендации Европейской группы по изучению Helicobacter рylori (Maastricht-4, 2015)

Основные методы диагностики инфекции НР
и показания к их применению
Метод
Показания
Чувстви- Спецительность фичность
Серологичес
кий
Скрининг
90%
90%
Микробиологический
Определение чувствительности к АБ
80-90%
95%
Морфологический
Первичная
диагностика
и контроль
эрадикации (при
необходимости
эндоскопического
исследования)
90%
90%
90%
90%
Первичная
диагностика
Контроль эрадикации
95%
100%
Быстрый
уреазный
Уреазный
дыхательный

125. Диагностические рекомендации Римских критериев IV1

Чувствительность Sensitivity
Доля лиц с заболеванием, имеющих
позитивный результат диагностического
теста.
вероятность положительного результата
диагностического теста при наличии болезни (не
путать с прогностической ценностью положительного результата
теста).
Специфичность Specificity
Доля лиц без заболевания, имеющие
отрицательный результат теста.
вероятность отрицательного результата
диагностического теста в отсутствие болезни (не
путать с прогностической ценностью отрицательного результата
теста).

126. Стратегия ведения больных, которые впервые обратились с диспептическими жалобами

Принципы лечения
хронического гастрита
Терапия хронического гастрита осуществляется
дифференцированное, в зависимости от
клиники,
этиопатогенетической и
морфологической формы заболевания.
Хронический антральный гастрит, НРассоциированный (тип В)
Основной принцип лечения данного типа
хронического гастрита – эрадикация Нр

127. Очень важно!

Хронический химический (реактивный)
гастрит (рефлюкс-гастрит, тип С)
Причиной гастрита С является заброс (рефлюкс) дуоденального
содержимого в желудок.
При дуоденогастральном рефлюксе повреждающее воздействие на
слизистую оболочку желудка оказывают желчные кислоты и
лизолецитин.
Повреждающие свойства желчных кислот зависят от рН
желудка: при рН < 4 наибольшее воздействие на слизистую желудка
оказывают тауриновые конъюгаты, а при рН > 4 –
неконъюгированные желчные кислоты, обладают значительно
большим повреждающим действием.
При лечении рефлюкс-гастрита используют:
висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза или 240 мг 2 раза в день);
сукральфат (500-1000 мг 4 раза в день) наиболее эффективно
связывает конъюгированные желчные кислоты при рН2, при
повышении рН этот эффект снижается, поэтому нецелесообразно его
одновременное назначение с антисекреторными препаратами;
препараты урсодезоксихолевой кислоты (250 мг 1 раз в день от 2-3
недель до 6 месяцев);
для нормализации моторной функции – прокинетики (метоклопрамид,
домперидон, итоприда гидрохлорид) и регуляторы моторики
(тримедат, мебеверин)

128. Основные методы диагностики инфекции НР и показания к их применению

У пациентов с ПБ эндоскопическая абляционная терапия
рекомендуется при высоких степенях дисплазии и аденокарциноме
в пределах слизистой, и не показана при аденокарциноме с
поражением подслизистой основы и при низких степенях дисплазии.
(N Engl J Med. 2009 Barrett's Esophagus Prateek Sharma, M.D.)
-
Эндоскопическая абляция слизистой оболочки
-
Фотодинамическая терапия – единственный метод,
рассматривалась, как метод, снижающий риск развития рака у
пациентов с ПБ. Однако, все исследования этого метода
проводились в сочетании с приемом пациентами ингибиторов
протонной помпы ежедневно или дважды в день
прошедший рандомизированные проспективные
контролируемые исследования и достоверно снижающий риск
рака у пациентов с ПБ. (Для высоких степеней дисплазии. С
общей эффективностью (исчезновение дисплазии) 78% при
использовании фотодинамической терапии в комбинации с
Омепразолом 20 мг 2 раза в сутки по сравнению с 39% при
монотерапии Омепразолом).

129.

-
-
Коагуляция аргоновой плазмой в выборочных
исследованиях показала свою эффективность при лечении
высоких степеней дисплазии и ранних форм рака, однако
длительные наблюдение отсутствуют.
Также используются: фотодинамическая терапия с 5аминолевулиновой кислотой, радиочастотная абляция
Недавнее
ретроспективное
сравнительное
исследование смертности среди 199 пациентов с
высокой степенью дисплазии, которым была
проведена
фотодинамическая
терапия
и
эндоскопическая резекция слизистой по сравнению с
пациентами, которым была проведена экстирпация
пищевода,
обнаружило
одинаковый
уровень
смертности (9% против 8,5%) в обеих группах через
60 месяцев.
Ни один из пациентов не умер от рака пищевода.
(Updated Guidelines 2008 for the Diagnosis, Surveillance and Therapy of Barrett’s
Esophagus, Am J Gastroenterol 2008)

130. Принципы лечения хронического гастрита

Показания для
антирефлюксной хирургии
стриктура пищевода
геморрагический эзофагит, глубокие
язвы пищевода, рефрактерные к
адекватной терапии
внепищеводные проявления ГЭРБ
(БА, повторные пневмонии и т.д.,)
рефрактерные адекватной терапии;
необходимость долгосрочной
антирефлюксной терапии у молодых
пациентов с ГЭРБ;
пищевод Баррета (в некоторых
случаях).

131. Хронический химический (реактивный) гастрит (рефлюкс-гастрит, тип С)

132.

Алгоритм лечения
Функциональной диспепсии
Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н., Кочетов С.А. Дифференцированная тактика лечения
синдрома функциональной диспепсии. Медицинский совет. Гастроэнтерология. 2012, №9, с. 13-20.

133.

РЕЗЮМЕ
ГЭРБ - широко распространенная патология.
Несмотря на теоретические подходы к терапии
самым проверенным и доказавшим свою
эффективность и безопасность является
применение ИПП.
Своевременность начала терапии, адекватная
дозировка, режим и длительность применения
ИПП, выбор быстро и эффективно
действующего ИПП способствует
купированию симптомов, рубцеванию
дефектов слизистой, предупреждению
осложнений и поддержанию ремиссии.

134. Показания для антирефлюксной хирургии

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ