Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

1. ГЕРБ. Хронічні захворювання ШКТ у дітей

Л. Н. Боярская
Цикл тематического усовершениствования
Актуальные вопросы педиатрии
Кафедра детских болезней ФПО
Запорожского Государственного медицинского университета
Запорожье 2016
1

2. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь (ГЭРБ) - хроническое
рецидивирующее заболевание,
причиной развития которого является
патологический заброс содержимого
желудка в пищевод –
гастроэзофагеальный рефлюкс.
2

3.

Пониманию сущности ГЭРБ
способствует определение, которое
представлено в Монреальском
консенсусе 2006г:
« ГЭРБ – это состояние, которое
развивается, когда заброс
желудочного содержимого в пищевод
причиняет неприятные симптомы
и / или осложнения».
3

4.

На сегодняшний день во
« взрослой» гастроэнтерологии нет ни
одного заболевания, о котором
говорилось бы больше, чем о
гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни. Внимание к этой теме
обусловлено значительным ростом этой
патологии и сопряженными с ней
аденокарциномой пищевода и
предраковым заболеванием - пищевод
Баррета .
4

5.

В педиатрии пока еще достаточно мало
работ, посвященных этой проблеме. Но
интерес к этой теме растет, т.к. известно,
что вероятность развития
аденокарциномы и пищевода Баррета
напрямую зависит от длительности
течения рефлюкс-эзофагита, первые
симптомы которого отмечаются уже в
детстве.

6. Распространенность

ГЭРБ относится к распространенной
патологии, частота ее среди
взрослого населения в развитых
странах составляет, по данным
разных авторов, от 17 до 50%.
6

7.

Судить об истинной распространенности
ГЭРБ у детей трудно из-за неоднозначной
трактовки жалоб детей, особенно раннего
возраста; сложности и субъективности
оценки ребенком таких симптомов, как
изжога, а так же инвазивности ( ФГДС и рНметрия) подтверждающих методов
диагностики.
У 12 – 36% детей, которым была
выполнена эзофагоскопия, выявлялся
эзофагит различной степени
выраженности.
7

8. Этиология

Основноая причина ГЭРБ –
патологический ГЭР. Он возникает в
результате нарушений моторной
функции верхних отделов ЖКТ,
которые проявляются снижением
давления в зоне нижнего
пищеводного сфинктера ( в норме 2025 мм рт. ст) и повышением давления
в желудке ( в норме 5 мм рт.ст).
8

9.

Нижний пищеводный
сфинктер – основнй механизм
антирефлюксной защиты. Его
состоятельность поддерживает:
Острый угол впадения пищевода в желудок
( угол Гисса)
Слизистая розетка ( складка Губарева)
Ножки диафрагмы
Внутрибрюшное расположение нижней
части пищевода
Круговые мышечные волокна желудочнопищеводного перехода
9

10.

10

11. Сфинктеры пищеварительной системы

1.
2.
3.
4.
Верхний сфинктер пищевода
Нижний сфинктер пищевода
Пилорический сфинктер желудка
Бульбодуоденальный сфинктер
11

12.

Не все сфинктеры являются
анатомическими образованиями,
многие из них , в том числе и
нижний пищеводный сфинктер
представляют собой
функционально обусловленную
зону повышенного давления,
препятствующую ретроградному
движению пищи.
12

13. Клапанная гастроэнтерология ( проф. Я.Д.Витебский)

Ретроградная перистальтика имеется и в
норме. Но когда она принимает черты
патологической, возникают такие
заболевания, как ГЭРБ (ГЭР), рефлюкс –
гастрит (ДГР), панкреатит ( билиарный
рефлюкс), синдром избыточного
бактериального роста в тонкой кишке СИБР( т.н. дизбактериоз) вследствие
рефлюкса толстокишечного содержимого в
тонкую кишку.
13

14. Вегетативная регуляция

Основным регулятором деятельности
пищевода является блуждающий нерв.
Его тонус обуславливает
состоятельность нижнего пищеводного
сфинктера, т.е. поддерживает его в
сомкнутом состоянии.
Снижает тонус НПС оксид азота –
нейротрансмиттер, который постоянно
образуется в нервных клетках ЦНС,
вегетативной НС, мышцах, сосудах.
14

15. Гастро-эзофагеальный рефлюкс

ГЭР – заброс желудочного
содержимого в пищевод, который не
всегда приводит к повреждению его
слизистой оболочки и может быть
нормальным физиологическим
явлением у детей, особенно раннего
возраста.
15

16. Формы ГЭР

Физиологический ГЭР, не
вызывающий жалоб и
патологических изменений в
пищеводе ( регургитация Римские
критерии III)
Патологический ГЭР, который ведет
к повреждению слизистой пищевода
или доставляет больному
беспокойство.
16

17.

В физиологических условиях у
здоровых детей в течение суток
регистрируются до 20 – 30 эпизодов
спонтанных расслаблений НПС,
которые кратковременны,слабо
выражены и не ощущаются
ребенком.
Течение ГЭР у детей первого года
жизни достаточно благоприятное: в
течение последующих лет только у
1% формируется ГЭРБ.
17

18. Распространенность ГЭР в зависимости от возраста

0-3 мес. -50%
12 мес. – 5%
3-17 лет – 1,4 – 8,2 %
У детей первых месяцев жизни ГЭР часто
сопровождается синдромом срыгивания . В
основе – кратковременный рефлюкс вследствие
релаксации нижнего пищеводного сфинктера
после еды. При этом слюна и секрет СО
пищевода быстро нейтрализуют желудочный сок
( пищеводный клиренс).
18

19.

Критические периоды
формирования
недостаточности НПС:
Младенческий
Период полового созревания.
19

20.

Формирование нижнего пищеводного
сфинктера заканчивается к 5-7 неделе
жизни ребенка.
Причины недостаточности нижнего пищеводного
сфинктера в этом возрасте:
Незрелость интрамуральных нервных ганглиев
Недоразвитие мышц дистальных отделов пищевода
Незначительный объем желудка и его замедленное
опорожнение
пилороспазм
Физиологический рефлюкс не имеет патологических
последствий и проходит самостоятельно,особеннов
возрасте, когда эффективный антирефлюксный
барьер устанавливается с введением твердой
пищи.
20

21.

С началом полового созревания вследсвие
быстрого роста создаются предпосылки, чтобы
эзофаго-кардиальный переход располагался
выше пищеводного отверстия диафрагмы, что
приводит к несостоятельности нижнего
пищеводного сфинктера.
Вегетативная дисфункция ( дисбаланс между
стимулирующей тонус холинэргической
стимуляцией и ингибирующей оксид азота –
эргической иннервацией.
Дисбаланс интестинальных гормонов ( гастрина,
21
секретина, мотилина, холецистокинина).

22.

В нормальных условиях в нижней
трети пищевода рН равен 6.0.
Во время рефлюкса рН либо
снижается до 4.0 (при попадании в
пищевод кислого содержимого
желудка), либо повышается до 7.0
(при попадании в пищевод
дуоденального содержимого с
примесью желчи и панкреатического
сока).
22

23. Физиологический ГЭР

При физиологических забросах
содержимого желудка в пищевод
24часовая рН-метрия
показывает,что рН ниже 4
составляет не более 4,2% времени
суток ( 60мин)
23

24. ГЭР физиологический

Встречается у абсолютно здоровых
детей любого возраста
Отмечается после приема пищи
Характеризуется невысокой частотой( не
более 20 эпизодов в день
продолжительностью не более 20 сек.)
Не имеет клинических проявлений
Не приводит к эзофагиту
В ночное время частота рефлюксов
небольшая
24

25. ГЭР патологический

Встречается в любое время суток
Не зависит от приема пищи
Характеризуется высокой частотой ( более
50 эпизодов в день длительностью не менее
4,2% времени суток).
Заброс желудочного содержимого
сопровождается клинической симптоматикой
Ведет к появлению повреждений СО
пищевода и развитию внепищеводных
симптомов.
Патологический ГЭР эквивалентен ГЭРБ
25

26. Патогенез ГЭРБ

Развитие ГЭРБ зависит не столько
от самого ГЭР, сколько от его
частоты, продолжительности и
степени повреждения пищевода.
Ключевое звено патогенеза –
нарушение соотношения между
факторами агрессии и факторами
защиты слизистой оболочки
пищевода.
26

27. Факторы агрессии:

Соляная кислота
Пепсин
Желчные кислоты
Лизолецитин
27

28. Факторы защиты

Состоятельность нижнего пищеводного
сфинктера
Моторная активность пищевода, желудка12п. кишки
Резистентность слизистой оболочки
пищевода к повреждающим воздействиям
Пищеводный клиренс( активная
перистальтика, ощелачивающее действие
слюны и слизи).
28

29. Основные факторы патогенеза

Нарушение функции нижнего
пищеводного сфинктера
Снижение активности пищеводного
клиренса
Снижение резистентности СО к
ацидопептическому фактору
Увеличение агрессивности
желудочного содержимого
Дуодено-гастральный рефлюкс
29

30. Нарушение функции НПС

Первичное снижение давления в нижнем
пищеводном сфинктере
Увеличение числа его спонтанных расслаблений, не
связанных с глотанием
Полная или частичная его деструктуризацией
(например при грыже пищеводного отверстия
диафрагмы)
Нарушение нервной регуляции( снижение тонуса
блуждающего нерва, повышение количества оксида
азота)
Нарушение гуморальной регуляции(гастрин,
мотилин, холецистокинин и др.)
Медикаменты ( спазмолитики, холинолитики,
30
нитраты)
Продукты : кофе, томаты, жиры и т.п.

31. Снижение эзофагеального клиренса

Химическое — вследствие
уменьшения нейтрализующего
действия слюны и бикарбонатов
пищеводной слизи;
Объемное — из-за угнетения
вторичной перистальтики и
ослабления тонуса стенки грудного
отдела пищевода;
31

32. Повреждающие свойства рефлюктата

рН ниже 4 при кислом рефлюксе
(соляная кислота, пепсин)
рН выше 7 при желчном рефлюксе
(желчные кислоты, протеазы
поджелудочной железы)
32

33.

Имеют значение чувствительность
слизистой оболочки пищевода к
кислотно-пептическому фактору
( висцеральная
гиперчувствительность),
снижение эвакуаторной функции
желудка, повышенное
интраабдоминальное давление
( метеоризм, запоры, ожирение)
33

34. Основные факторы риска ГЭРБ:

Стресс (нарушения регуляции деятельности
пищевода со стороны вегетативной нервной
системы.)
Поза (длительные наклоны туловища), сидячий
образ жизни
Ожирение
Беременность
Курение
Диафрагмальная грыжа
Лекарства (спазмолитики, бета-блокаторы,
34
антихолинергические препараты)

35.

Некоторые заболевания (например,
антральный гастрит,
гастродуоденит, язвенная болезнь
желудка и двенадцатиперстной
кишки) вносят существенный вклад
и развитие симптомов ГЭРБ.
35

36.

Вегетативная дисфункция чаше всего
обусловлена гипоксией головного
мозга, развивающейся в период
неблагоприятно протекающих
беременности и родов.
36

37.

Доказано, что роль
перинатальных гипоксических
повреждений головного мозга в
развитии моторных нарушений
желудочно-кишечного тракта и
болезней органов пищеварения
проявляется отчетливо во
все критические периоды
жизни ребенка, особенно в
подростковом возрасте.
37

38.

Как показали исследования, у 72%
подростков с патологическим
гастроэзофагеальным рефлюксом
встречалось перинатальное
поражение ЦНС.
38

39.

Установлено, что при наличии
перинатального поражения ЦНС
в дальнейшем увеличивается
относительный риск развития
хронических заболеваний пищевода,
желудка и двенадцатиперстной кишки в
4.9 раза.
39

40. Основные симптомы ГЭРБ:

изжога,
острая боль в глотке, кислые и воздушные
отрыжки,
жжение и чувство давления в подложечной
области,
отрыжка пищей,
срыгивание кислотой или желчью,
тошнота,
дисфагия,
рвота,
слюнотечение,
ощущение «комка» за грудиной.
40

41.

Проявления ГЭРБ у детей разного
возраста неодинаковы. На первом
году жизни ГЭРБ манифестирует
срыгиваниями и рвотой. В старшем
возрасте основные проявления
ГЭРБ – изжога и отрыжка.

42. Клиническая картина

Условно можно выделить
Пищеводные симптомы
Внепищеводные симптомы
42

43. Эзофагеальные симптомы

Изжога –один из важнейших
признаков ГЭРБ- возникает
вследствие продолжительного
контакта и раздражения кислым
желудочным содержимым (рН менее
4,0) слизистой оболочки пищевода.
Корреляция между тяжестью изжоги
и степенью выраженности рефлюксэзофагита отсутствует.
43

44. Изжога

Изжога возникает через 1—2 ч
после еды, нередко ночью,
усиливается при погрешностях в
диете, приеме газированных
напитков, алкоголя, при физическом
напряжении и наклонах туловища, а
также в горизонтальном положении
больного.
44

45.

Ряд продуктов питания
(содержащие жиры и кофеин,
шоколад, мята, алкоголь, томаты,
специи) способствуют ее
появлению.
45

46.

Изжога – не эквивалент повышенной
кислотообразующей функции желудка.
Нормальные значения рН в пищеводе 6 – 7,
поэтому даже при сниженной
кислотообразующей функции желудка,
когда рН равно 3-4, пациент будет
испытывать изжогу во время рефлюкса.
Изжога – признак несостоятельности
запирательной функции нижнего
пищеводного сфинктера.
46

47. Отрыжка

Отрыжка обнаруживается у 52%
больных.
Усиливается после еды, приема
газированных напитков, при
торопливой и обильной еде.
47

48. Дисфагия

Наблюдается примерно у 20%
пациентов.
Под дисфагией понимают
затруднение акта глотания,
нарушение движения пищевого комка
по глотке и пищеводу, а также
неприятные ощущения,
обусловленные задержкой пищи в
этих органах.
48

49.

Дисфагия иногда сочетается с
одинофагией — болью при
глотании.
Наиболее частые причины
одинофагии —эрозии и язвы
пищевода.
49

50.

Икота, сопровождающая дисфагию,
указывает на поражение
дистальных отделов пищевода.
Симптом « мокрой подушки»
вследствии рефлекторного
усиления слюноотделения при
ночных рефлюксах.
50

51. Болевой синдром

Характерным симптомом ГЭРБ являются
боли за грудиной или проекции мечевидного
отростка, возникающие вскоре после еды,
имеющие связь с физическим и
эмоциональным напряжением.
Прием антацидних средств значительно
уменьшает интенсивность болевого
синдрома – это позволяет отличить
пищеводные боли от кардиальных.
51

52.

52

53. Внепищеводные симптомы ГЭРБ

Отолярингологические
Кардиальные
Бронхолегочные
Стоматологические
53

54. Отоларингологический синдром

(ларингит, фарингит, стеноз
гортани, хронический ринит,
отиты, оталгии)
Рецидивирующие воспалительные
процессы ЛОР –органов обусловлены
раздражением слизистой оболочки этих
органов содержимым рефлюктата. Чаще
всего встречаются рецидивирующие
ларингиты.
Описана рефлекторная остановка дыхания
вследствие попадания кислоты в гортань
( это один из механизмов синдрома
внезапной смерти у детей раннего
возраста).
54

55. Легочный синдром

Бронхиальная астма. В основе –
микроаспирация желудочного содержимого,
особенно ночью с 0 до 4 часов утра, когда
увеличивается число патологических
рефлюксов на фоне повышения секреции
соляной кислоты в соответствии с
циркадными ритмами. С этим механизмом
связывают приступы ночной БА. О ГЭРБ,
как причине БА, нужно подумать при
наличии преимущественно ночных
приступов в отсутствии проявлений атопии
и наличии верхних диспептических
симптомов. По данным литературы около
25% случаев БА связаны с ГЭРБ.
55

56.

80% случаев рецидивирующего
ночного кашля в отсутствии БА так
же связаны с ночным ГЭР.
56

57. Кардиальный синдром

ГЭРБ может явиться основной причиной
развития различных нарушений
сердечного ритма вследствие
возникновения пищеводнокардиального
рефлекса ( экстрасистолии, нарушений
проводимости).
Иногда боли при ГЭРБ носят
стенокардический характер с
иррадиацией в левую руку или в спину,
могут возникать во время или
непосредственно после еды, в стрессовых
ситуациях.
57

58.

58

59. Стоматологический синдром

В результате гастроэзофагеального
рефлюкса могут возникать эрозии эмали
зубов, которые чаще всего проявляются в
ее гиперчувствительности к кислой,
горячей, холодной пище.
Кариес
Рецидивирующие стоматиты
Халитоз ( неприятный запах изо рта)
59

60.

60

61.

Более,чем в 60% случаев ГЭРБ у детей
диагностируется поздно вследствие
недостаточной настороженности врачей.
Такие дети могут долго лечиться по
поводу нарушений питания, рвоты,
загрудинных болей, рецидивирующей
патологии бронхо-легочной системы у
врачей различных специальностей.

62. Клиника ГЭРБ у детей раннего возраста.

Ведущий симптом ГЭРБ – изжогу у детей
раннего возраста выявить сложно, т.к.
это симптом субъективный.
В раннем возрасте ГЭРБ можно
заподозрить при наличии
рецидивирующих рвот, срыгиваний,
дефиците массы тела вследствии этих
симптомов, анемии, респираторных
нарушений вплоть до развития апноэ.
62

63. Симптомы ГЭРБ у детей раннего возраста

Оценка интенсивности срыгиваний в
баллах
0 баллов
Отсутствие срыгиваний
1 балл
Менее 5 срыгиваний в сутки объемом не более 3 мл
2 балла
Более 5 срыгиваний в сутки объемом более 3 мл
3 балла
Более 5 срыгиваний в сутки объемом до1/2 количества
смеси, введенной за одно кормление; не чаще, чем в
половине кормлений
4 балла
Срыгивания небольшого объема в течение 30 мин. И более
после каждого кормления
5 баллов
Срыгивания от1/2 до полного объема смеси, введенной во
время кормления; не менее,чем в половине кормлений
63

64. Симптомы ГЭРБ у детей раннего возраста

Синдром упорных срыгиваний
соответствует интенсивности в 4 и 5
баллов. Он может быть клиническим
проявлением ГЭРБ, которая
сопряжена с развитием рефлюксэзофагита, аспирационной
пневмонии, хр. воспалительных
заболеваний ЛОР-органов.
64

65. Дифференциальный диагноз ГЭР и ГЭРБ у младенцев

Гастроэзофагеальный рефлюкс
Гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь
Срыгивание(регургитация) с
нормальной прибавкой массы тела
Срыгивание ( регургитация) с
недостаточной прибавкой массы
Признаки или симптомы эзофагита
отсутствуют
Постоянная раздражительность у
младенцев
Боль в нижней части грудной клетки
Дисфагия
Железодефицитная анемия
Отсутствуют значимые поражения
органов дыхания
Апноэ или цианоз у младенцев
Аспирация или рецидивирующая
пневмония
Хронический кашель
Стридор
Отсутствуют неврологические симптомы Неврологические симптомы после
еды:кратковременные тонические 65
сокращения верхних конечностей,

66. Инструментальные методы обследования

эзофагогастродуоденоскопия
рентгеноскопия пищевода и желудка
эзофагоманометрния
24-х часовые интраэзофагеальное
рН-мониторирование
тест с ингибитором протонной помпы
66

67. Данные эзофагоскопии

гиперемия и отек слизистой
оболочки
моторные нарушения нижнего
пищеводного сфинктера- отсутствие
его смыкания
эрозивные и язвенные дефекты,
пролабирование слизистой
оболочки желудка в пищевод
67

68.

68

69.

69

70.

70

71.

71

72. Гистологические исследования

Атрофия эпителия
Участки гипертрофии
Лимфоплазмоцитарные инфильтраты
Эозинофильный эзофагит инфильтрация СО пищевода
эозинофилами ( развивается при
пищевой аллергии)
72

73.

73

74.

Очень редко может быть выявлена
метаплазия плоского неороговевающего
эпителия пищевода с появлением на его
месте очагов гетеротопии эпителия СО
желудка и тонкого кишечника. Это
состояние называетс пищеводом Баррета
и относится к предраковым заболеваниям.
В последние годы все чаще стали
выявляться у детей с ГЭРБ
гиперпластические полипы в
абдоминальном отделе пищевода.
74

75. Манометрия

Позволяет изучить состояние
двигательной функции пищевода и его
сфинктеров.
При ГЭГБ в процессе манометрического
исследования отмечается снижение
тонуса НПС, могут выявляться грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы,
увеличение числа эпизодов
транзиторных расслаблении НПС,
снижение амплитуды перистальтических
сокращении стенки пищевода.
75

76. Манометры

76

77. Метод внутрипищеводной рН-метрии

Одним из важнейших методов,
позволяющих с высокой точностью
уловить заброс кислого содержимого
желудка в пищевод является
внутрипищеводная рН-метрия.
При исследовании используют
стандартные рН-зонды, дистальний
датчик устанавливают в пищеводе на 5
см выше кардии.
77

78.

78

79.

Глубину введения рассчитывают с
учетом того, что расстояние от края
резцов до кардии у подростков
составляет 27 — 34 см.
Зафиксированное в ходе
исследования снижение рН менее
4,0 в течение 5 мин и более
позволяет адекватно судить об
ацидификации пищевода.
79

80. 24-часовое интраэзофагеальное мониторирование

«Золотой стандарт диагностики ГЭРБ»
Для диагностики ГЭРБ применяются
результаты 24-часового рН-монигоринга.
В норме:
общее время, в течение которого рН
принимает значение 4,0 и ниже. Это время
составляет 4,2% всего времени записи
число рефлюксов продолжительностью
более 5 мин бывает не больше 3
общее число рефлюксов не превышает 50
( у детей младше 12 лет - 27)
80

81.

У детей с аритмиями проводится
суточное холтеровское
мониторирование с одновременной
суточной регистрацией рН-метрии и
ЭКГ для исключения ГЭР, как
причины аритмий.
81

82. Рентгенологическое исследование

Является наиболее
распространенным для оценки
характера моторики пищевода,
может указать на наличие грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы,
стриктуры пищевода, диффузного
эзофагоспазма, выявить рефлюкс
как таковой.
82

83.

83

84.

Грыжа
пищеводного
отверстия
диафрагмы
84

85.

Осложнения
ГЭРБ:
стеноз
пищевода
85

86. Тест с ингибитором протонной помпы

На основании симптомов пациенту
назначают эмпирическое лечение
одним из ИПП в полной дозе
(омепразоловый тест: 20 мг
омепразола 1 раз в сутки).
Эффективность 2-х недельного курса
является подтверждением диагноза. При
использовании более современных
препаратов ИПП результат теста можно
оценивать после 5-7 дней приема
86

87.

К новым технологиям в диагностике
ГЭPБ относят рабепразоловый тест,
заключающийся в исчезновении
изжоги в течение суток после
приема больным Париета. (20 мг).
87

88. Классификация

Неэрозивная ГЭРБ (НЭРБ) (эндоскопически
отрицательный вариант, ГЭРБ без эзофагита),
но у детей допускается наличие катарального
эзофагита.
Эрозивная ГЭРБ
– Степень выраженности клинических
проявлений ( легкая, средней степени тяжести,
тяжелая)
– Внепищеводные проявления: бронхолегочные,
отоларингологические,кардиологические,
стоматологические.
– Осложнения: пептическая язва пищевода,
88
стриктура пищевода, пищевод Баррета.

89. Степень эзофагита (эндоскопическая Лос-Анжелесской классификация 1998г.)

Степень А – одно поражение или больше до 5 мм,
ограничено одной складкой слизистой пищевода;
Степень В – одно (или) больше поражений СО>5
мм, ограничено одной складкой слиз. пищевода;
Степень С - одно (или) больше поражений
пищевода, которое распространяется на 2 складки
(и больше), но менее 2/3 окружности пищевода;
Степень Д – более 2/3 окружности пищевода
пищевод Баррета (кишечная метаплазия неполного типа в
дистальном отделе пищевода).
89

90.

При эндоскопически негативной ГЭРБ
пациент имеет жалобы на изжогу и др.
проявления болезни, но при этом не
имеет изменений со стороны пищевода
при ФЭГДС.
При эндоскопически позитивной ГЭРБ
пациент может не иметь жалоб, но при
ФЭГДС выявление эзофагита разной
степени позволяет поставить диагноз
ГЭРБ.

91. Пример диагноза

Эрозивная гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь ( рефлюксэзофагит 1 степени),средне-тяжелая
форма.

92. МКБ-10

К 21.0 ГЭРБ, сопровождающаяся
ГЭР с эзофагитом
К 21.9 ГЭРБ, сопровождающаяся
ГЭР без эзофагита
92

93. Лечение ГЭРБ

Направлено на предотвращение
возникновения рефлюкса,
уменьшение повреждающих свойств
рефлюктата, улучшение
пищеводного клиренса, а также
повышение защитных свойств
слизистой оболочки пищевода.
93

94. Лечение ГЭРБ у детей раннего возраста

Постуральная терапия
Алиментарная коррекция
Медикаментозное лечение
94

95.

Постуральная терапия – терапия
положением. У грудных детей она
заключается в кормлении ребенка в
полувертикальном положении под углом 4560о, что препятствует аэрофагии и
регургитации. Методика вертикального
положения ребенка после еды широко
применяется, но мало эффективна.
Спать ребенок должен на боку с
приподнятым головным концом кроватки.

96. Диетическая коррекция у детей грудного возраста

Естесственное вскармливание
Целесообразно использование сгущенной
или коагулированной пищи. В сцеженное
грудное молоко добавляют коагулянты,
например, препарат рожкового дерева
“Нестаргель”.Эту смесь в небольшом
количестве около 30 мл дают в конце
кормления. Клейковина рожкового дерева
(камедь) – это гель, который образует
комплекс углеводов (галактоманнан). Из-за
высокой плотности камедь ускоряет
перистальтику желудка, препятствуют
регургитации.

97.

Таким же свойством обладает и
рисовая безмолочная протертая
каша на воде, принятая в объеме
чайной ложечки перед кормлением.
Раньше для этой цели перед
кормлением давали ложечку густой
10% манной каши ( диета
Эпштейна).
97

98.

Питание детей с синдромом срыгиваний,
находящихся на искусственном
вскармливании,должно включать
специальные антирефлюксные смеси,
вязкость которых повышается за счет
введения в их состав загустителей.
Используют 2 вида полисахаридов:
Неперевариваемые( камедь – основа
клейковины бобов рожкового дерева)
Перевариваемые ( рисовый или
кукурузный крахмал)
98

99.

Смеси с камедью дают более
выраженный эффект и в более короткие
сроки. За счет содержания
непереваривающихся углеводов они
обладают послабляющим действием и
могут применяться при запорах. Могут
применяться в полном объеме кормлений
или частично. Длительность применения
до 3-4- недель.
99

100. Смеси с загустителями рекомендованы Европейским союзом детских гастроэнтерологов (ESPGAN)

Смеси с камедью
Нутрилак АР
Группа Нутритек
Россия
0,34
Нутрилон АР
Нутриция
Голландия
0,42
Фрисовом 1
Фризиленд Фудс
Голландия
0,50
Фрисовом 2
Фризиленд Фудс
Голландия
0,41
Хумана АР
Хумана Германия
0,50

101.

Смеси с загустителем крахмалом
действуют мягче, эффект проявляется
позднее, чем при применении смесей с
камедью. Они показаны при нетяжелых
срыгиваниях, у детей с нормальным или
неустойчивым стулом.
Рекомендуются для полной замены
получаемой ранее смеси. Сроки
применения более длительны – 4 – 8
недель.
101

102.

Смеси с крахмалом
Семпер Лемолак
Семпер АВ
Швеция
0,9
Энфамил АР
Мид Джонсон
США
2,1
Нутрилон
Комфорт 1
Нутриция
Голландия
1,58
Нутрилон
Комфорт 2
Нутриция
Голландия
2,0
102

103.

Питание проводится дробными
малыми порциями
Прикорм начинается раньше
Консистенция прикорма, по
возможности, густая

104. Медикаментозная терапия у детей раннего возраста

Прокинетики ( домперидон)
М-холинолитики ( риабал)
Антациды ( фосфалюгель)
104

105.

Риабал –
синтетическое антихолинергическое средство из
группы четвертичных аммонийных соединений.
Оказывает специфическое спазмолитическое
действие на желудочно-кишечный тракт.
Применение у детей раннего возраста при ГЭРБ
обусловлено часто встречающейся причиной
повышения давления в желудке – пилороспазмом.
Внутрь детям в возрасте до 3 мес. в виде сиропа
по 1 мл каждые 6–8 ч;
с 3 до 6 мес — по 1–2 мл каждые 6–8 ч,
с 6 до 12 мес — по 2 мл каждые 6–8 ч;
от 1 года до 2 лет — по 5 мл каждые 6–8 ч;

106. Иберогаст Bionorica

Экстракты спиртовые
из свежего растения иберийки горькой (Iberis amara)
из высушенных корней дягиля (Radix Angelicae)
из высушенных корней солодки (radix Liquiritae)
из высушенных цветков ромашки (flores Matricariae)
из высушенных плодов тмина (fructus Carvi)
из высушенных плодов расторопши (Silybium marianum)
из высушенных листьев мелиссы (folium Melissa)
из высушенных листьев мяты перечной (folium Menthae
piperitae)
из высушенной травы чистотела (herba Chelidonium)

107.

РАСТОРОПША
ИБЕРИЙКА ГОРЬКАЯ
РОМАШКА
ЛЕКАРСТВЕННАЯ
ЧИСТОТЕЛ
ДЯГИЛЬ
СОЛОДКА
МЕЛИССА
ТМИН

108.

Препарат оказывает в разных сегментах
желудка и кишечника двойное действие.
В нестимулированных или
слабостимулированных сегментах
повышается тонус (действие иберийки
горькой), уменьшаются ощущение
переполнения желудка и метеоризм.
В чрезмерно стимулированных сегментах
препарат - спазмолитическое действие.
Суммарное корригирующее действие на
моторику желудочно-кишечного тракта.

109.

Уменьшает висцеральную гиперчувствительность:
снижает афферентную чувствительность при
стимуляции кишечника серотонином, при
растяжении.
Компоненты препарата связываются со
специфическими рецепторами серотонина,
частично с мускариновыми и опиоидными
рецепторами.
РЕГУЛИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ
НА ПЕРИСТАЛЬТИКУ И ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ЖКТ.

110. Иберогаст Bionorica

дети от 3 мес до 3 лет – по 8 капель;
грудные дети до 3 мес — по 6 капель.
Продолжительность курса лечения
определяется индивидуально.
Перед применением р-р следует взболтать.

111. Лечение ГЭРБ у детей старшего возраста

Рекомендации по изменению образа
жизни
Коррекция питания
Лечение прокинетиками,
нормализующими моторику
пищевода
Назначение антацидов и
антисекреторных препаратов
Цитопротекторы
111

112. Модификация образа жизни

Прекратить курение
Отказ от употребление спиртных и
газированных напитков
При наличии ожирения необходимо
стремиться к нормализации массы
тела.
112

113. Изменение образа жизни

Вероятность возникновения
гастроээофагеального рефлюкса
уменьшается при подъеме головного
конца кровати на 15 — 20 см с помощью
подставок.
Исключение поднятия тяжестей (для
подростков – не более 8-10кг)
Ограничение работ, связанных с наклоном
туловища и перегрузкой мышц живота.
Двигательная активность
Избегать ношения тугих поясов
113

114.

114

115. Диетические рекомендации

Исключение переедания –дробный
прием пищи
Последний прием пищи не менее,
чем за 3 часа до сна.
Отказ от горизонтального
положения после еды
Избегать поспешной еды
115

116.

Продукты, снижающие тонус нижнего
пищеводного сфинктера: кофе,
крепкий чай, шоколад, мята, жирные
мясо и рыба.
Продукты, раздражающие СО
пищевода: цитрусовые, лук, чеснок,
томаты, жареные блюда.
Продукты, повышающие
внутрижелудочное давление:
газированные напитки, пиво,
бобовые.

117.

Рекомендуются:
Мясо, птица, рыба: нежирные в
отварном виде.
Молочные продукты: молоко, сметана,
йогурты, творог, омлеты
Яйца – в любой кулинарной обработке,
кроме жареных, 1 яйцо в день
Жиры – сливочное, коровье топленое,
растительное масло -ограниченно
Крупы – любые и в любой кулинарной
обработке, но хорошо разваренные
117

118.

Хлеб и мучные изделия: белый черствый хлеб ,
хлеб с отрубями
Овощи: любые в отварном виде и в виде пюре
Супы: супы овощные, картофельные с
добавлением круп, кроме борща
Плоды и сладкие блюда: фрукты и ягоды ( кроме
кислых) свежие и любой кулинарной обработке,
сухофрукты, кисели
Напитки: чай. соки фруктовые ( сладкие,
мякотные) и овощные, узвары из сухофрукты
Диета –индивидуализированная : пациенту
можно все, что он хорошо переносит
118

119.

В 2006 г. представлен
основополагающий документ:
Монреальское соглашение по
определению и классификации
ГЭРБ , а в 2008г. – Гштадское
руководство по лечению ГЭРБ.
119

120. Медикаментозная терапия. Гштадские рекомендации 2008г.

1 этап - при изжоге до 1 раза в
неделю - самолечение по совету
фармацевта:
- альгинаты ( гавискон)
- антациды
120

121.

2 этап - при изжоге 2 и более раз в
неделю – врач общей практики,
участковый терапевт. Обследование
не проводится.
- модификация образа жизни
- альгинаты, антациды
- при отсутствии эффекта –
низкодозовые формы блокаторов
АТФ-азы
121

122.

3 этап – специализированная
помощь. При отсутствии эффекта на
первых двух этапах лечения
пациент направляется к
гастроэнтерологу. На этом этапе
проводится инструментальное
обследование.
122

123. Лечение ГЭРБ у детей (протоколы диагностики и лечения заболеваний ЖКТ у детей Киев 2010г.)

ГЭРБ без эзофагита ( есть клиника, но
нет эндоскопических изменений):
-антациды ( альмагель, маалокс,
фосфалюгель) 4-5 раз в сутки через 1 час
после еды и перед сном – 2-3 недели.
- альгинаты ( гавискон и гависконфорте) в таком же режиме.
- прокинетики ( домперидон по 0,25 мг/кг
массы за 15-20 мин. До еды и на ночь 2-3
нед.
123

124.

ГЭРБ с эзофагитом 1 степени лечение аналогичное.
ГЭРБ с эзофагитом 2 степени: - блокаторы Н-2 рецепторов
гистамина ( ранитидин, фамотидин)
- ингибиторы протонной помпы (
ИПП) у детей старше 12 лет в
сочетании с прокинетиками. Курс 23 недели.
124

125.

ГЭРБ с эзофагитом 3-4 степени:
- прокинетики
-ИПП
- цитопротекторы ( сукральфат,
вентер) за 30 мин. до еды и на ночь
в течение месяца.
125

126. АНТАЦИДЫ

Всасывающиеся:Натрия гидрокарбонат (натрия
бикарбонат, питьевая сода) является наиболее
хорошо всасывающимся антацидным средством.
Для него характерно быстрое (несколько минут)
наступление эффекта при короткой
продолжительности действия. Прием такого
антацида за очень короткое время (15-20 мин)
обусловливает повышение внутрижелудочной рН до
7 и более, что вызывает развитие синдрома отдачи с
вторичным возрастанием секреции соляной кислоты.
Обладает системным действием – может
развиваться алкалоз (слабость, головная боль,
ухудшение аппетита, тошнота, рвота, боль в животе,
спазмы мышц и судороги). Риск алкалоза особенно
высок у пациентов с нарушением функции почек. На
фоне алкалоза может возникать гипокалиемия.
( Ренни – карбонат кальция и магния)

127. Невсасывающиеся антациды

• алюминиевые соли фосфорной
кислоты (например, фосфалюгель);
• алюминиево-магниевые антациды
(например, маалокс, алмагель и др.).

128. Эффекты невсасывающихся антацидов

нейтрализации свободной соляной кислоты в
желудке;
• предотвращении обратной диффузии ионов
водорода;
• адсорбции пепсина и желчных кислот;
• цитопротекции;
• снижении внутриполостного давления в желудке
и двенадцатиперстной кишке;
• опосредованном спазмолитическом действии;
• противодействии дуоденогастральному
рефлексу;
• нормализации гастродуоденальной эвакуации.

129. Правила приема антацидов

Прием через час-полтора после еды
Ограничение сроков приема - не
более месяца
Между приемом антацидов и
другими препаратами должно
пройти не менее 2 часов из-за
возможности ухудшения всасывания
последних

130. АЛМАГЕЛЬ

Альмагель 5 мл суспензии для приема
внутрь содержат алюминия гидроксида 300 мг
магния гидроксида 100 мг
АЛМАГЕЛЬ® Т( Магальдрат 500 мг)
табл. 500 мг, № 12, № 24
Альмагель А - с добавлением бензокаина
Альмагель –нео с добавлением симетикона
Возрастные ограничения — Алмагель Нео не
применяют у детей в возрасте до 14 лет, Алмагель
Т — до 12 лет., альмагель А – не назначают детям,
независимо от возраста ,альмагель – не
применяют у детей до 10 лет ввиду невозможности
130
точного дозирования, 10-15 лет – ½ дозы.

131. ГАСТАЛ

Гастал – комбинация всасывающихся и
невсасывающихся антацидов:
Гель гидроксида алюминия-магния карбоната
450 мг +Магния гидроксид300 мг
Взрослые: по 1–2 таблетки 4–6 раз в сутки
примерно через 1 ч после еды, а также
вечером перед сном.
Дети 6–12 лет: рекомендуется
принимать половину дозы для взрослых.
Противопоказания:возраст до 6 лет

132. АЛЮМАГ

Алюминия гидроксид200 мг +Магния
гидроксид 200 мг взрослым и детям в
возрасте старше 15 лет — по 2 таблетки
3 раза в сутки, примерно через 1,5 ч
после приема пищи и 2 таблетки
непосредственно перед сном;
Противопоказания: детский возраст до 15
лет

133. Маалокс

Гель магния гидроксида 600 мг
алюминия гидроксида 525 мг
Гель во флаконе, в пакетах,
таблетки. Применение у детей до
12 лет по назначению врача.
133

134. ФОСФАЛЮГЕЛЬ

- пакетик содержит геля алюминия
фосфата 20% 12,38 г.
Дозы для детей: в возрасте до 6 мес —
¼ пакета или 1 чайная ложка после
каждого из 6 кормлений; после 6 мес —
½ пакета или 2 чайные ложки после
каждого из 4 кормлений.
Длительность терапии — не более 2 нед.
Побочное действие – запоры.

135. Побочные действия невсасывающихся антацидов

побочным эффектом алюминийсодержащих
антацидов является запор, связанный с
угнетением моторики кишечника
при длительном применении или приеме в
высоких дозах : нарушение минерального
костного обмена, развитие нефро- и
энцефалопатии. Из-за их способности
образовывать в тонкой кишке соли фосфата
алюминия нарушается всасывание фосфатов и
развивается гипофосфатемия, проявляющаяся
недомоганием и мышечной слабостью.
Выраженный дефицит фосфатов вызывает
остеомаляцию и остеопороз

136. Альгинаты

ГАВИСКОН
Натрия альгинат 250 мг/5
мл Кальция карбонат 80 мг/5 мл Натрия
бикарбонат 133,5 мг/5 мл
взаимодействует с желудочным соком, образуя слой геля
альгиновой кислоты на его поверхности, имеющий близкое
к нейтральному значение рН и эффективно покрывающий
стенки желудка, предупреждая появление
гастроэзофагеального рефлюкса. При гастроэзофагеальном
рефлюксе этот слой, будучи распределенным
по поверхности содержимого желудка и поднимаясь
к пищеводу, не вызывает раздражения пищевода.
Препарат не всасывается и не оказывает системного
действия ( Компендиум)
136

137.

Гавискон-форте:
Натрия альгинат 500 мг/5 мл Калия
бикарбонат 100 мг/5 мл
Гавискон -детям в возрасте
от 6 до 12 лет — 5–10 мл (1–2 чайные
ложки) после еды и перед сном.
Гавискон – форте -назначают взрослым
и детям в возрасте старше 12 лет
препарат перорально по 10–20 мл (2–
4 чайные ложки) после еды и перед сном.
Срок приема – не более 7 дней.
137

138. Блокаторы Н – 2 рецепторов гистамина

уменьшают базальную и стимулированную
секрецию соляной кислоты за счет
конкурентного антагонизма с Н2рецепторами париетальных клеток
слизистой оболочки желудка.
Ранитидин – 150 мг
Фамотидин ( квамател) Не рекомендуется
назначать детям в возрасте до 12 лет (изза отсутствия достаточного опыта применения) –
дозы 20 и 40 мг, а дозу 10 мг ( квамател-мини) –до
16 лет по тем же причинам.
138

139.

Обычно Н2- блокаторы рецепторов гистамина
хорошо переносятся.
Побочные действия:
нарушения стула ( диарея, запоры)
Нарушения кроветворения( анемия,
тромбоцитопения, лейкопения)
Аритмии, блокады сердца
Токсический гепатит
Головная боль
Эндокринные нарушения ( гиперпролактинемия)
Синдром отмены ( рикошета)

140. Ингибиторы протонной помпы ( ИПП)

Механизм действия препаратов этой группы
обусловлен ингибицией фермента Н+/K+АТФазы (протонного насоса), необходимого для
обеспечения транспорта ионов водорода из
париетальных клеток слизистой оболочки в
просвет желудка и образования соляной
кислоты. Т.е. блокируется образование соляной
кислоты на 24 часа. Антисекреторный эффект
ИПП выше, чем у их предшественников —
блокаторов Н2-рецепторов гистамина.
140

141. Ингибиторы протонной помпы

Омепразол ( омез, гасек, осид,
омеп)
Пантопразол ( контролок,ультера)
Лансопразол ( ланза, ланцерол)
Рабепразол ( париет, рабизол,
рабимак)
Эзомепразол (нексиум,эзонекса).
141

142. Применение ИПП у детей

Омепразол ( Артериум) применяется у
детей с 5 лет, омез ( д-р Рэддис) с 12 лет.
Контролок с12 лет
Ланцерол ( Артериум) не рекомендован к
применению у детей из-за отсутствия
опыта применения
Нексиум ( AstraZenecа) с 12 лет
Париет с 12 лет
142

143. Гасек (Mepha)

Омепразол 10, 20 и 40 мг. Оригинальная форма
выпуска, позволяющая раскрывать и делить
капсулы.
Гасек-20 и Гасек-40: Дети в возрасте до 12 лет
Для лечения тяжелого пищеводного рефлюкса детям в
возрасте до 12 лет рекомендуются такие дозы: от 0,7–1,4
мг/кг массы тела 1 раз в сутки до максимальной дозы 40
мг/сут.
Для лечения детей в возрасте до 6 лет капсулу следует
раскрыть и принять ее содержимое, смешав его со
слабокислым напитком (например с соком, йогуртом или
кефиром). Такую смесь необходимо принять за короткий
промежуток времени. Противопоказан в возрасте до 1 года.
143

144.

Для максимально эффективного
действия ИПП их необходимо
принимать утром натощак за 30 мин.
до еды, как правило, 1 раз в день.
144

145. Прокинетики

Наиболее важный механизм действии
прокинетиков —
Усиление моторики пищевода и
желудка, усиление его пропульсивной
способности.
Повышение тонуса нижнего
пищеводного сфинктера
145

146. Прокинетики

Неселективные блокаторы допаминовых
рецепторов – метоклопрамид ( церукал,
реглан)
Селективные блокаторы допаминовых
рецепторов –домперидон (
мотилиум,мотинол)
Блокаторы 5-НТ4 серотониновых
рецепторов – цизаприд ( координакс,
перистил)
Антибиотик - эритромицин

147. Прокинетики – что выбрать?

Метоклопрамид (церукал)часто дает
системные побочные эффекты
(экстрапирамидные нарушения).
Цизаприд отозван фирмой –
производителем с рынка из-за побочных
эффектов на ССС.
Эритромицин –кроме прокинетического
действия,имеет свойства антибиотика
147

148. Домперидон

Согласно рекомендациям Российской
гастроэнтерологической ассоциации
(2000), в качестве прокинетика
пациентам с ГЭРБ показано назначение
домперидона (мотилиум).
Доза для детей 2,5 мг / на 10 кг веса
зраза в сутки за 30 мин. до еды.
Побочный эффект ( редко) –повышение
уровня пролактина в крови и появление
галактореи.

149.

У взрослых, согласно консенсусу,
прокинетики при ГЭРБ не применяются
из-за неэффективности.
Основанием для назначения этого
препарата в педиатрии является
возрастной фактор — мотилиум
оказывает выраженное прокинетическое
действие у лиц молодого возраста и
лишь кратковременный эффект у
пожилых больных.
149

150.

Праймер – итоприда гидрохлорид.
Новый прокинетик, антагонист
рецепторов допамина.
Оказывает прокинетическое
действие не только на желудок, но и
на кишечник. Применяется с 12 лет
по 1 табл. 3 раза в день за 30 мин.
до еды.
150

151. Комбинированные препараты

Омез Д ( 10 мг омепразола и 10 мг
домперидона)
Ланцидом ( 15 мг лансопразола и 10
мг домперидона)

152.

У некоторых пациентов ГЭРБ
развивается на фоне желчного
рефлюкса.
В данном случае оказывается
эффективной комбинация
ингибиторов протонной помпы,
прокинетиков и препаратов
урсодезоксихолевой кислоты
( урсофальк) 250 мг на ночь, которые
делают желчь нетоксичной для
слизистой оболочки ЖКТ
152

153.

С целью цитопротекции применяется
сукральфат, слабый алюминиевый
антацид, образующий защитную
пленку на поверхности воспаленной
слизистой, усиливающий выработку
слизи, кровоток в подслизистом слое
и, в конечном итоге, регенерацию
слизистой.
153

154. Физиотерапевтические методы лечения

Нормализация моторных нарушений –
СМТ-электрофорез с прокинетиками
Нормализация вегетативного дисбаланса
– электросон, электропроцедуры на
воротниковую зону
Фитотерапия
Рефлексотерапия
Бальнеотерапия
154

155. Сроки эффективного лечения ГЭРБ в период обострения зависят от:

стадии болезни,
выраженности клинических проявлений
патоморфологических изменений,
выбранной терапии
соблюдением больным рекомендаций
врача.
155

156.

При оптимальных условиях курс
лечения составляет 40—80 дней.
Стратегии лечения:
«Step up»: антациды→Н2-блокаторы
гистамина или прокинетики→ИПП – 4-8
нед.
«Step down»: ИПП→Н2-блокаторы
гистамина→антациды –4-8 нед.
156

157. Поддерживающая терапия

После завершения активного лечения
рекомендуется решить вопрос о
дальнейшей тактике ведения пациентов
с ГЭРБ.
Возможно использовать терапию по
"требованию", терапию «выходного дня».
Постоянную поддерживающую
низкодозовую терапию
157

158. Показания к хирургическому лечению

Осложненное течение ГЭРБ
( эзофагит 3-4 ст)
Грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы ( фундопликация по
Ниссену)
Выраженные внепищеводные
проявления
158

159.

В последние годы стало возможным
выполнение антирефлюксных
операций лапароскопическим
способом, который обеспечивает
гладкое течение послеоперационного
периода, отсутствие болевого
синдрома, быстрое выздоровление и
сокращение пребывания больного в
стационаре.
159

160. Этапы париетальной фундоплекации (по Nissen)

160

161. Диспансерное наблюдение

Минимальный срок 3 года. Через 3
года после стационарного
обследования можно снять с учета.
Осмотр гастроэнтеролога 2 раза в
год, педиатра – 3-4-раза в год.
Специалисты ( ЛОР, стоматолог,
невропатолог) – 1 раз в год.
Эндоскопический контроль 1 раз в
год ( или по необходимости).
161

162. Благодарю за внимание!

162

163. Практическое занятие Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

Цикл тематического усовершенствования
«Актульные вопросы педиатрии»
Запорожье - 2012
163

164. Клинический случай

Девочка 6 лет. Жалобы на ночной сухой кашель,
усиливающийся в положении лежа, из-за чего ребенок
вынужден спать полусидя.
Иногда в положении лежа ощущает забросы содержимого
желудка в пищевод.
Лечилась у врача-аллерголога с диагнозом: Бронхиальная
астма, принимала в-агонисты, Сингуляр. Эффекта не
было.
При обследовании JgE в пределах нормы, спирограмма
без отклонений от нормы.
164

165.

Аллерголог, посоветовавшись с гастроэнтерологом,ex
juvantibus назначил омепразол.
В первую же ночь после приема препарата кашель
значительно уменьшился, во вторую ночь исчез, все
последующие ночи кашля не было, ребенок начал спать
лежа.
165

166.

Ваш диагноз?
В каких дополнительных методах
исследования нуждается ребенок?
166

167. Выберете препарат для поддерживающей терапии

Омепразол 20 мг
Омепразол 10 мг
Альмагель А
Гавискон
Домперидон
Церукал
167

168. Литература

Л.Б.Лазебник, Ю.В.Васильев, И.В.Мананников
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь:
эпидемиология, клинические аспекты, вопросы лечения
Consilium medicum №3 2005г.
Белоусов ЮВ. Педиатрическая гастроэнтерология:
клинические лекции. Харьков «Факт» 2007
Детская гастроэнтерология под ред. Н.П. Шабалова.
Москва Медпресс-информ 2011г.
Наказ Міністерства охорони здоров’я України от
26.05.2010 № 438 Протоколи діагностики та лікування
захворювань органів травлення у дітей
168