Заболевания пищевода, желудка, 12перстной кишки в практике участкового терапевта

1.

Заболевания пищевода,
желудка, 12перстной кишки
в практике участкового
терапевта
Доцент кафедры поликлинической терапии
с курсом медицинской реабилитации,
д.м.н. Цвингер С.М.

2.

Боль
– это особый вид чувствительности, который
формируется под действием патогенного
раздражителя.
Характеризуется
• субъективно неприятным ощущением,
• физическим, душевным страданием,
• эмоциональным переживанием.

3.

Боль в животе: важнейшие критерии
первичной оценки
Длительность боли
• Острая и хроническая боль
Возраст больного
• Функциональные и органические причины боли
Локализация боли
• Локальная или диффузная
• Верхний или нижний этажи живота
Симптомы тревоги
• Да, нет

4.

3 предполагаемых варианта
Необходима экстренная
помощь/обследование,
консультация других
специалистов/госпитализац
ия
Возможно
плановое
обследование,
назначение
лечения
Обследование не
требуется,
рекомендации
врача, в т.ч. лечение.

5.

Критерии ургентной ситуации
Острая боль
• Часы, дни
Симптомы тревоги
• Возраст 50 лет и старше
• Ночной характер боли
• Кровь в стуле, рвотных массах
• Лихорадка
• Аномальные физикальные данные
• Прогрессирующая симптоматика
Типичная локализация боли
• Почечная колика и др.
Париетальная боль
• Симптомы раздражения брюшины

6.

Наиболее частые причины хронической
абдоминальной боли
Пациенты до 50-ти лет
• СРК
• Функциональная диспепсия (эпигастральная боль)
• Функциональные биллиарные расстройства
• Функциональная абдоминальная боль

7.

Наиболее частые причины хронической
абдоминальной боли
Пациенты старше 50-ти лет
• ЖКБ и постхолецистэктомические
расстройства
• Дивертикулярная болезнь

8.

Наиболее частые причины хронической
абдоминальной боли
Условно не зависимые от возраста
причины
• Хронический панкреатит
• Язвенная болезнь
• Опухолевые заболевания
• Патология внутренних половых
органов(женщины)

9.

Локализация боли и ее наиболее частые
причины
Язва желудка и
ДПК, ХП, ФД,
ДСО, ЖКБ
ЖКБ, язва ДПК, ХП, ДСО
Язва желудка и ДПК, ХП,
заболевания толстой
кишки
МКБ, пиелонефрит,
заболевания толстой
кишки, МПГ
МКБ, пиелонефрит,
заболевания толстой
кишки, МПГ
Аппендицит, патология
толстой кишки, яичников,
паховая грыжа
Патология толстой кишки,
яичников, паховая грыжа
Патология
мочевого пузыря,
толстой кишки,
внутренних
половых органов

10.

Следует помнить, что абдоминальной
болью могут сопровождаться
• Острая ишемия миокарда
• Онкологические заболевания органов
пищеварения, малого таза, забрюшинного
пространства
• Онкогематологические заболевания
• Системные заболевания соединительной
ткани
• Инфекционные и паразитарные заболевания
• Психические заболевания

11.

Алгоритм действий врача при
абдоминальной боли
Абдоминальная боль
Менее 6 мес
6 мес и более
Париетальная,
иррадиирущая,
психогенная
Острая/подостра
я боль
Обследования,
консультации
специалистов
(поиск этиологии
боли)
Клиническая
оценка,
скрининг
да
Маркеры тревоги
Хроническая
боль
Висцеральная
боль

12.

Скрининг
• Анамнез и физикальное обследование
• Клинические анализы крови и мочи
• Биохимический анализ крови (билирубин,
холестерин, глюкоза, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГГТ, СРБ,
мочевина, креатинин, амилаза, липаза)
• ЭКГ
• Рентгенография легких
• УЗИ органов брюшной полости
• Консультация гинеколога

13.

Алгоритм действий врача при
абдоминальной боли
Хроническая абдоминальная боль без симптомов тревоги
Локализация боли
Эпигастральная боль
«билиарная» боль
Синдром диспепсии
Динамический
скрининг на высоте
боли
Пробная терапия ИПП
«+»
ФГДС
ФД
«-»
Органическая
диспепсия
(дообследование)
АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП,
амилаза, липаза,
УЗИ
ДСО
Органичес
кая
патология
Боль в сочетании с
изменением частоты и
формы стула
Полное
соответствие
СРК
СРК
Неполное
соответствие
СРК
ФГДС+биопсия
Скрининг на
целиакию,
паразитов, кал на
скрытую кровь,
кальпротектин,
эластаза-1 кала

14.

Функциональные заболевания
ЖКТ Комплекс постоянных или периодически
возникающих клинических симптомов,
считающихся характерными для
заболеваний ЖКТ, при отсутствии у
больных структурных или биохимических
нарушений.

15.

широко распространены
воспринимаются как
психические или
психосоматические
возможность верификации клинических
симптомов с помощью лабораторноинструментальных методов
обследования в данной ситуации
отсутствует

16.

Причины нарушений функций ЖКТ:
1
2
3
4
5
• образ жизни
• наследственная предрасположенность
• факторы окружающей среды
• травматические
• стресс
повреждения

17.

Наиболее распространенные
функциональные заболеваниями ЖКТ
ГЭРБ
функциональная диспепсия (ФД)
дисфункция билиарного тракта и
сфинктера Одди
синдром раздраженного кишечника (СРК)

18.

ГЭРБ:
хроническое рецидивирующее
заболевание
нарушение моторно-эвакуаторной функции органов
гастроэзофагальной зоны
спонтанное или регулярно повторяющееся
забрасывание в пищевод желудочного или
дуоденального содержимого
повреждение дистального отдела пищевода с
развитием в нем эрозивно-язвенных или
функциональных нарушений

19.

Гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь
хроническое рецидивирующее заболевание,
обусловленное моторно-тоническими нарушениями
гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся
повторяющимся забросом в пищевод желудочного
и/или дуоденального содержимого с развитием
воспалительно-дистрофических изменений в
слизистой оболочке преимущественно в
дистальной его части.
Монреаль 2005-2006 гг.

20.

Патофизиология гэрб
Гастроэзофагеальный рефлюкс
Дисфункция
антирефлюксных
механизмов
Соляная кислота,
пепсин, желчь,
панкреатические
ферменты
Достаточная
длительность
воздействия:
неадекватность
клиренса
Подавление устойчивости слизистой
Беспокоящие пациента
симптомы
Повреждение слизистой
пищевода

21.

Классификация ГЭРБ:
Неэрозивная
рефлюксная
болезнь
50-60%
Эрозивная
рефлюксная
болезнь
20-30%
Пищевод Баретта
6-10%

22.

НЭРБ
-форма ГЭРБ, отличающаяся наличием характерных
симптомов без эндоскопически видимиого
повреждения слизистой оболочки пищевода и
исключении предшествующей терапии.

23.

Клиническая картина НЭРБ
• Тяжесть симптомов ГЭРБ не позволяет дифференцировать
неэрозивную и эрозивную форму
• Снижение качества жизни при НЭРБ не менее
существенно, чем при ЭРБ

24.

Эпидемиология ГЭРБ
• Распространенность среди взрослого населения составляет до 40%.
• При этом до 40% лиц постоянно (с различной частотой)
испытывают изжогу — основной, но не единственный симптом ГЭРБ
• Более 50% пациентов жалуются, что стресс усиливает изжогу
• В целом, распространенность ГЭРБ в России среди взрослого
населения составляет 13-23 %, причем у 45 - 80% лиц с ГЭРБ
обнаруживается эзофагит.
• Каждый второй пациент с избыточной массой тела или ожирением
имеет признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
1.Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клинические рекомендации // Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация. 2014.
Москва. 23 с.
2. Материалы международного фонда функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в вопросах и ответах. 2010

25.

Несостоятельность антирефлюксных
механизмов
Первичного характера: снижение давления в нижнем пищеводном
сфинктере в результате наличия врожденного дефекта
гладкомышечных клеток или идиопатического нарушения
иннервации сфинктера.
Вторичного характера: курение, злоупотребление алкоголем,
кофе, прием препаратов, обладающих способностью снижать тонус
гладкой мускулатуры (нитраты, антагонисты кальция, теофиллин,
опиаты, бензодиазепины), беременность, склеродермия,
висцеральная полинейропатия, деструктуризация кардиального
жома.
Рощина Т.В., Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Русский Медицинский Журнал.
Болезни Органов Пищеварения. - 2000. - Т. 2. - № 2.

26.

Ожирение
Факторы
питания
Физическое
напряжение
Переедание
Предрасполагающие
факторы
Стресс
Грыжа
пищеводного
отверстия
диафрагмы
антагонисты Са,
АХЭП, АБ и т.д.
Беременность
Курение

27.

Монреальская классификация Гэрб
Пищеводные синдромы
Синдромы,
проявляющиеся
исключительно
симптомами
1. Классический
рефлюксный
синдром
2. Синдром боли в
грудной клетке
Внепищеводные синдромы
Синдромы с
повреждением
пищевода
Синдромы, связь
которых с ГЭРБ
установлена
1. Рефлюксэзофагит
2. Стриктуры
пищевода
3. Пищевод
Баррета
4. Аденокарцин
ома
пищевода
1. Кашель рефлюксной
природы
2. Ларингит рефлюксной
природы
3. Бронхиальная астма
рефлюксной природа
4. Эрозии зубной эмали
рефлюксной природы
Синдромы, связь
которых с ГЭРБ
предполагается
1. Фарингит
2. Синуситы
3. Идиопатический
фиброз легких
4. Рецидивирующий
средний отит

28.

Клиника
• Изжога
• Регургитация
• Отрыжка
• Боль за грудиной или в эпигастральной области
• Дисфагия

29.

Изжога
• Изжога – наиболее характерный симптом ГЭРБ.
• Возникает вследствие длительного контакта кислого
желудочного содержимого со слизистой оболочкой
пищевода
• Выражается в чувстве жжения за грудиной,
распространяющегося вверх от мечевидного
отростка.
• Изжога возникает при наклонах туловища вперед
или в положении лежа.

30.

Механизмы изжоги
• Кислые гастроэзофагеальные рефлюксы:
• Возбуждение хеморецепторов пищевода как
непосредственно, так и через медиаторы
воспаления
• Расширения межклеточных пространств,
повышение межклеточной проницаемости,
воздействие кислоты на нервные окончания

31.

32.

• Гиперчувствительность пищевода
• На фоне изменений психологического статуса
• Расстройств центральной и периферической иннервации

33.

Внепищеводные (атипичные) симптомы:
• Со стороны дыхательных путей (бронх. обструкция,
хронический кашель, пароксизмальное ночное апноэ,
рецидивирующая пневмония и т.д.)
• Со стороны лор-органов (ларингит, ложный круп,
сужение просвета гортани, фарингит, дисфония,
новообразования гортани и т.д.)
• Орофаренгиальные (воспаление носоглотки, кариес,
периодонтит и т.д.)
• Симптомы, связанные с заболеванием сердца и
средостения (кардиалгии, сердцебиение, аритмии,
одышка)

34.

Диагноз ГЭРБ может быть выставлен:
• Только на основании характерных симптомов, вызывающих
беспокойство пациента (при условии правильного и
одинакового понимания этих симптомов врачом и пациентом)
или
• При выявлении изменения со стороны слизистой пищевода (по
данным эндоскопического исследования, исследования
биоптата слизистой пищевода)
или
• На основании инструментальных методов, подстверждающих
рефлюкс содержимого желудка (мониторирование рН
пищевода) при наличии типичных/атипичных симптомов и
осложнений.

35.

• K21.0
• Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом
• K21.9
• Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита

36.

Тактика ведения ГЭРБ
I. Диагностика:
• Базис:
• Клиническая оценка + опросники (GERDq)
• ЭГДС
• Дополнительно:
• рН-импедансометрия только в сложных случаях НЭРБ, в т.ч. с эктраэзофагеальными
проявлениями
• При эндоскопических признаках ПБ и/или факторах риска ПБ или подозрении на ЭоЭ –
обязательная морфологическая верификация процесса
• Тестирование и лечение инфекции H.pylori при предполагаемом длительном
приеме ИПП
Allaix ME, Patti MG. Current status of diagnosis and treatment of GERD in the United States. Minerva
Gastroenterol Dietol. 2013;59(1):41-8.

37.

GerdQ - новый международный
стандартизованный опросник
Важно знать, что GerdQ:
• Прошел апробацию на российской
популяции*
• Состоит всего из 6 вопросов
• Самостоятельно заполняется
пациентом
• Удобен для интерпретации врачом
Jones R et al. Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease
in primary care. Aliment Pharmacol Ther. 2009;30(10):1030-8.
Российские гастроэнтерологи высоко оценили возможности применения опросника GerdQ для диагностики
ГЭРБ// Интернет-портал Medpred.ru [Электронный ресурс], 29 августа 2013. URL:http://medpred.ru/rossiiyskiegastroenterologi-visoko-ocenili-vozmozhnosti-primeneniya-oprosnika-gerdq-dlya-diagnostiki-gerb.html

38.

Структура GerdQ
3 группы вопросов - по 2
вопроса
• Группа А - вопросы о симптомах, свидетельствующих в пользу
ГЭРБ
• изжога и регургитация (характеристики ГЭРБ по Монреальскому
определению);
• Группа В - вопросы о симптомах, частое появление которых
ставит диагноз «ГЭРБ» под сомнение:
• тошнота и эпигастральная боль;
• Группа С - вопросы о влиянии заболевания на качество жизни
• косвенно свидетельствуют в пользу ГЭРБ
• нарушение сна и прием дополнительных медикаментов в связи с
имеющимися симптомами ГЭРБ
Jones R et al. Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease
in primary care. Aliment Pharmacol Ther. 2009;30(10):1030-8.

39.

• 1 стадия - без патологических изменений слизистой оболочки
пищевода (при наличии симптомов ГЭРБ), т. е. эндоскопически
"негативная" ГЭРБ;
• 2 стадия - эзофагит (при наличии лишь диффузных изменений
слизистой оболочки пищевода);
• 3 стадия - эрозивный эзофагит;
• 4 стадия - пептическая язва пищевода (эрозивно-язвенный
эзофагит).

40.

41.

Задачи терапии ГЭРБ
1.
2.
3.
4.
Быстро избавить от симптомов
Надежно эпителизировать эрозии и язвы
Предупредить развитие рецидива
Предупредить развитие осложнений

42.

Лечение ГЭРБ
Немедикаментозное
• Изменение образа жизни
• Изменение питания
Медикаментозное
• Прокинетики
• Антисекреторные
препараты
• Антацидцы
Гастроэнтерология: национальное руководство // Российская гастроэнтерологическая
ассоциация, под рук. акад. РАМН В.Т. Ивашкина, канд. Мед. наук Т.Л. Лапиной, 2008. – М.: ГЭОТАР

43.

Лечение
•Исключение строго горизонтального положения во время сна
•Отказ от курения и злоупотребления алкоголя
•Снижение массы тела
•Исключение ношения бандажей и тугих поясов, повышающих
внутрибрюшное давление
•Исключение поднятия тяжестей массой более 8-10кг и работ,
связанных с наклоном туловища вперед

44.

Диета
• Исключить переедание, «перекусывание» в ночное время,
низкокалорийная пища
• Прием пищи малыми порциями, после еды нельзя ложиться.
• Исключить «раздражающую» пищу, газированные напитки.

45.

Медикаментозная терапия при
неэффективности общих мероприятий.
• Ингибиторы протонной помпы в дозе 20-40 мг
1-2 раза в день(4-8 нед). При необходимости
лечение может быть продолжено до
исчезновения клинических и эндоскопических
признаков рефлюкс-эзофагита(омепразол,
эзомепразол).
• Антациды (альмагель, гевискон, маалокс).
• Прокинетики (мотилиум, цизаприд).

46.

ПРОКИНЕТИКИ
• Метоклопрамид
• Домперидон 0,01*3 раза в сутки
Эффективны лишь в составе
комбинированной терапии
Гастроэнтерология: национальное руководство // Российская гастроэнтерологическая
ассоциация, под рук. акад. РАМН В.Т. Ивашкина, канд. Мед. наук Т.Л. Лапиной, 2008. – М.:
ГЭОТАР

47.

Ингибиторы протонной
помпы
БАЗИСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
ГЭРБ
• Омепразол (40-80 мг/сут)
• Лансопразол (30-60 мг/сут)
• Пантопразол (40-80 мг/сут)
• Рабепразол (20-40 мг/сут)
• Эзомепразол (20 мг/сут)
Гастроэнтерология: национальное руководство // Российская
гастроэнтерологическая ассоциация, под рук. акад. РАМН В.Т. Ивашкина, канд.
Мед. наук Т.Л. Лапиной, 2008. – М.: ГЭОТАР

48.

Лечение ГЭРБ
• Эзомепразол 40 мг
• Или
• Омепразол 20 мг 2 раза
• Или
• Лансопразол 30 мг
• Или
• Пантопразол 40 мг
• Или
• Рабепразол 20 мг
1 раз в сутки 4-6 недель
1 раз в сутки
6-8 недель

49.

Основной принцип терапии ГЭРБ
Адеватное и длительное лечение!
Полная терапевтическая доза ИПП в течение 4-8 недель
Почему?
Быстрый клинический эффект современных ИПП приводит к
мнимому излечению
• При недостаточном подавлении кислотопродукции и коротком
курсе терапии сохраняются невидимые в обычный эндоскоп
ультраструктурные изменения слизистой оболочки пищевода,
что и является причиной частых рецидивов ГЭРБ

50.

• У части пациентов с НЭРБ требуется более
длительный курс лечения ИПП (до 12
недель) для ответа на терапию
• У 78,8% больных не получающих
поддерживающую терапию развивается
рецидив заболевания

51.

Алгинаты-патогенетическое лечение
• Физический барьер рефлюксу за счет образования в кислой
среде желудка прочного барьера «плота» –плавающего на
поверхности
• Монотерапия
• Эпизодическая изжога (реже 2-х раз в неделю)
• Изжога при беременности
• НЭРБ
• В комбинации с антисекреторными препаратами
• В первую неделю лечения помогают раньше купировать
симптомы
• При пищеводе Баррета

52.

Дальнейшая тактика лечения Гэрб
• Варианты ведения пациентов с ГЭРБ после заживления
эзофагита и стойкого устранения симптомов:
1. Динамическое наблюдение (вопрос о дальнейшей тактике
решается только при ухудшении состояния, на основании
клинических и эндоскопических данных)
2. Терапия «по требованию»
3. Периодическая курсовая терапия
4. Решение вопроса о хирургической коррекции в случае
длительной и/или малоэффективной немедикаментозной
терапии

53.

Поддерживающая терапия гэрб
• Постоянная поддерживающая терапия: ИПП в
минимально эффективной (половинной) дозе
ежедневно
• Прерывистая терапия: ИПП в минимально
эффективной дозе курсами по 2-4 недели
• Терапия «по требованию»: ИПП 1 раз в сутки при
возникновении симптомов, в среднем, 2-3 раза в
неделю

54.

Хирургическое лечение
• Стриктура пищевода
• Геморрагический эзофагит, глубокие язвы пищевода
• ГЭРБ в сочетании с БА или повторными пневмониями,
рефрактерная к антирефлюксному лечению
• Пищевод Баретта

55.

ВТЭ
• Временная нетрудоспособность возникает в период
обострения заболевания.
• Продолжительность ВН определяется
индивидуально, с учетом тяжести заболевания,
выраженности обострения, наличия осложнений,
характера выполняемой работы.

56.

• В период обострений лечение амбулаторное,
кроме тяжелых обострений ГЭРБ III - IV стадии и
решения вопроса о хирургическом лечении.
• При I - II стадии ГЭРБ в период обострения – 2-3
нед, III - IV стадии – 4-6 нед.
• При хирургическом лечении продолжительность
определяется характером и объемом
операционного вмешательства и развитием
послеоперационных осложнений.

57.

Диспансеризация.
• Пациенты с ГЭРБ подлежат диспансерному
наблюдению у терапевта или врача общей практики
с участием гастроэнтеролога.
• Продолжительность наблюдения не менее 5 лет с
момента последнего обострения.

58.

• Больные обследуются дважды в год (о/а крови,
кал на скрытую кровь, при необходимости Rhисследование и ФГДС).
• С целью профилактики обострений, закрепления
результатов противорецидивного лечения
пациентам ГЭРБ рекомендуется санаторнокурортное лечение на бальнеологических
курортах.

59.

Функциональная диспепсия.
Определяется как ощущение боли или дискомфорта (тяжесть,
переполнение, раннее насыщение), локализованное в
подложечной области, ближе к срединной линии.

60.

ФД актуальность проблемы
Общая распространенность симптомов диспепсии среди населения
составляет в среднем около 25%.
Пациенты с ФД составляют 2-5% пациентов, обращающихся к
терапевтам и
20-40% пациентов – обращающихся к
гастроэнтерологу
Почти 25% больных ФД обращаются к врачу более 4 раз в год
Пациенты с ФД в 2,6 раз чаще берут больничный лист по сравнению
с другими работниками
Пациенты с ФД пребывают в течение года на больничном листе на
3-4 недели больше по сравнению со средними показателями,
рассчитанными для всего населения
Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Лапина Т.Л. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению функциональной диспепсии». М., 2016

61.

Патогенез ФД
• нарушения
секреции
соляной
кислоты
(кислотно-пептический фактор);
• расстройства двигательной функции желудка и
двенадцатиперстной кишки;
• изменение висцеральной чувствительности.
Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Лапина Т.Л. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению функциональной диспепсии». М., 2016

62.

Диагностические критерии ФД
Наличие одного или более из причиняющих
беспокойство (bothersome) признаков:
a) чувство переполнения в эпигастрии после еды
b) раннее насыщение
c) боли в подложечной области
d) жжение в подложечной области
Нет признаков органических заболеваний (включая
эндоскопическое исследование), которые могли бы объяснить
возникновение симптомов
Симптомы должны наблюдаться в течение 3-х последних месяцев
при их общей продолжительности не менее 6 месяцев
Stanghellini V.et al., Gastroduodenal Disorders// Gastroenterology 2016;150:1380–1392

63.

Основные клинические
варианты ФД согласно Римским критериям IV
постпрандиальный дистресс - синдром (ПДС): симптомы всегда
возникают после приема пищи
синдром боли в эпигастрии (CБЭ): боли и чувство жжения в
подложечной области могут появляться после еды, исчезать после
приема пищи или отмечаться натощак.
Дополнение к Римским критриям III:
Симптомы ФД : изжога, отрыжка, тошнота, ощущение вздутия в
эпигастрии (тошнота и отрыжка как «возможные дополнительные
признаки» (possible adjunctive features) ФД)
!! разные варианты ФД (ПДС и СБЭ) могут сочетаться друг с другом, а также
с (ГЭРБ) и (СРК)
Шептулин А. А., Курбатова А. А. Новые Римские критерии функциональной диспепсии IV пересмотра //Российский журнал
гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 2016. – Т. 26. – №. 4. – С. 124-128.

64.

Клиника
1.Язвенноподобный.
• Острые боли и давление в эпигастрии или справа от
пупка, преимущественно после приема пищи, через
1,5-2 часа.
• Локализация боли может меняться в течение одного
или нескольких дней.
• Боль бывает постоянной, ноющей или давящей,
острой, схваткообразной типа колик.
• Интенсивность боли в подложечной области зависит от
личностных особенностей больных, выраженности
двигательных нарушений гастродуоденальной зоны, а
не от секреторной функции желудка.

65.

2.Дискинетический по типу гастроэзофагального
рефлюкса
• изжога, особенно при наклоне вперед (регургитация
кислого желудочного содержимого в пищевод,
раздражению нижнего отрезка пищевода)
• отрыжка воздухом, кислым, горьким.
• тошнота вследствие раздражения блуждающего
нерва, которая нередко сопровождается
слюнотечением, неприятным вкусом во рту,
головокружением, общей слабостью.

66.

3.Неспецифический – по типу хронического
гастрита:
• чувство тяжести и полноты в эпигастрии, быстрого
насыщения во время еды
• непереносимость различных видов пищи

67.

Клиника функциональных расстройств зависит от их
характера.
При гиперхлоргидрии и повышенной двигательной
функции желудка:
отрыжка кислым,
изжога,
рвота, нередко обильным кислым содержимым,
выраженная боль, не имеющая определенной
локализации, в сочетании с вегетативными расстройствами.
• Рентгенологически: усиленная перистальтика желудка,
спазм привратника, задержка эвакуации желудочного
содержимого.
• ФГДС: выявляют обильная секреция, спастические
сокращения желудка, повышение его тонуса.

68.

При гипо- и ахлоргидрии
• анорексия,
• срыгивание пищи,
• отрыжка воздухом,
• горечь во рту,
• тошнота,
• иногда рвота с примесью желчи и слизи,
• ощущение тяжести и давящие тупые боли в
подложечной области, чаще сразу же после еды.

69.

• При пальпации живота определяется болезненность, не
имеющая четкой локализации.
• Возможно перкуторное и аускультативное изменение
границ желудка при его атонии.
• При понижении тонуса и задержке эвакуации из
желудка возникает шум плеска натощак справа от пупка
(симптом Василенко).

70.

Рентгенологическое исследование - наиболее
информативный метод диагностики
функционального расстройства желудка
Позволяет выявить
• спастические сокращения или атонию желудка,
• усиление или ослабление перистальтики,
• гастроптоз,
• заброс желудочного содержимого в пищевод и
дуоденального в желудок,
• кардиоспазм и недостаточность кардиального
сфинктера,
• пилороспазм и атонию привратника

71.

ФГДС
• утолщение складок неизмененной слизистой
оболочки за счет спастических сокращений,
• быстрое срыгивание вводимого воздуха,
• боли в желудке и рвотные движения даже при
введении небольшого его количества,
• гастроспазм вследствие раздражения блуждающего
нерва

72.

Лечение функциональной диспепсии
Общие мероприятия: образование (education) и переубеждение
(reassurance) больных, нормализация образа жизни, диета, отказ от кофе,
курения, алкоголя и приема НПВП
Антациды – повышают устойчивость гастродуоденальной слизистой
оболочки к действию различных агрессивных факторов
Ингибиторы протоновой помпы –1А (более эффективны, чем Н2блокаторы)
более выражен эффект ИПП у больных с болевым вариантом ФД и при
сочетании ФД и ГЭРБ у больных с избыточной массой тела.
Прокинетики (тримебутин, домперидон - не более 7 дней, препарат
STW-5 и др)
Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Лапина Т.Л. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению функциональной диспепсии». М., 2016
Шептулин А. А., Курбатова А. А. Новые Римские критерии функциональной диспепсии IV пересмотра //Российский журнал гастроэнтерологии,
гепатологии и колопроктологии. – 2016. – Т. 26. – №. 4. – С. 124-128.
Еремина Е. Ю., Зверева С. И. Применение антацидов при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни //Лечащий врач. – 2013. – №. 11. – С. 63-67.

73.

Лечение.
1. Рациональный режим питания. Прием пищи в
одно и то же время не реже 4-х раз в день. Во время
обострений исключение острых приправ, алкоголя,
жирной пищи.
2. Малая психотерапия. Важно разъяснять больным
суть их заболевания, корригировать в беседе их
психоэмоциональные отклонения.

74.

Медикаментозная терапия.
Регуляция моторной функции.
• Прокинетики (церукал 0,01*3 раза в день, эглонил
0,05-0,1 3-4 раза в день, метацин 0,002-0,005 2-3
раза в день.
Регуляция секреторной функции.
• Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов
(ранитидин, фамотидин) в терапевтических дозах.
Антациды. Блокаторы протонной помпы .
Подавление хеликобакторной инфекции
• (ампициллин, метронидазол, кларитромицин).
Борьба с неврозом – амитриптилин ¼ -1 т * 2 раза в
день, сибазон, мезапам н/ночь.

75.

Лечение не более 1 месяца. Больные трудоспособны.
Рекомендуется санаторно-курортное лечение.

76.

• Гастрит – термин, используемый для обозначения различных по
происхождению, течению и клиническим проявлениям
воспалительных и дистрофических изменений слизистой
оболочки желудка.

77.

Виды гастритов
• Острый
• Хронический

78.

Острый гастрит
• Острое воспаление, захватывающее обычно
слизистую оболочку желудка или (реже)
распространяющееся на всю стенку.
Классификация ОГ
• Катаральный – наиболее частый вариант
• Коррозивный
• Флегмонозный

79.

Этиология
• Прием крепких алкогольных напитков, суррогатов.
• Инфекции (пищевая токсикоинфекция, цитомегаловирусная,
герпетическая, кандидоз).
• Прием лекарственных препаратов (НПВП, ГКС, цитостатики).
• Пищевая аллергия.
• Лучевая болезнь.
• Стрессовая ситуация (ожоги, травмы, ОПН)

80.

Патогенез
Патогенный фактор
Повреждение защитного барьера слизистой оболочки
Десквамация эпителия
Нейтрофильная инфильрация

81.

Морфологическая картина КГ

82.

Морфологическая картина

83.

Клиника
• Симптомы возникают спустя несколько часов или дней после
воздействия патологического агента.
• Боли, чувство переполнения, тяжести в подложечной области
• Тошноту, рвоту (часто с примесью желчи и слизи)
• Повышение температуры до 38-39°С.
• Диарея
Осложнения
Обезвоживание
Электролитные нарушения
Сосудистый коллапс
Олигурия

84.

Дифференциальная диагностика
• Острый аппендицит
• Острый холецистит
• Острый панкреатит
• Абдоминальная форма инфаркта миокарда

85.

Хронический гастрит
• Длительно протекающее заболевание, характеризующееся
развитием структурных изменений слизистой оболочки желудка
(увеличением лимфоидно-плазмоклеточной инфильтрации,
нарушение регенерации эпителиальных клеток с перестройкой
желез по пилорическому или кишечному типу) и
сопровождающееся нарушением основных функций желудка
(кислото- пепсино-, слизеобразование)

86.

Классификация ХГ
• Стрикленда и Маккея (1973г.)
• Тип А (5%)
• Тип В (85%)
• Тип С (10%)
• По активности процесса
• Активный (в воспалительном инфильтрате содержатся
мононуклеарные и нейтрофильные клетки)
• Неактивный

87.

88.

Сиднейская классификация (1990 г.)
• Морфологические изменения (степень активности,
выраженность атрофии, наличие инфекции)
• Топография (антральный, тела желудка, пангастрит).
• Этиология (связанный с HP, аутоиммунный,
медикаментозный, идеопатический).
• Особые формы гастрита (гранулематозный,
эозинофильный, лимфоцитарный, реактивный)
• С наличием эррозий, геморрагий.

89.

Хьюстонская
классификация (1994 г.)

90.

Атрофический гастрит
Иммунологическая реактивность
Образование антител к обкладочным клеткам
Атрофия желез фундального отдела

91.

Поверхностный гастрит
Колонизация HP
Поражение антрального отдела желудка
Распространение на тело желудка
Атрофия с перестройкой по кишечному
или пилорическому типу

92.

Морфологическая классификация
атрофического гастрита (2002 г.)
• Атрофии нет
• Неопределенная атрофия
• Атрофия
• Метапластическая
• Незначительная
• Умеренная
• Тяжелая
• Неметапластическая
• Незначительная
• Умеренная
• Тяжелая

93.

OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment), 2005 г.
• Визуално-аналоговая шкала.
• 5 биоптатов (2 биоптата из тела и 3 биоптата из антрума).
• Оценка стадии атрофии (0-4 балла).
• Оценка степени воспаления (0-4 боллов).
Маастрихт, 5

94.

OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment), 2005 г.
• Нет атрофии – 0 баллов.
• Слабая атрофия (1-30%) – 1 балл.
• Умеренная атрофия (31-60%) – 2 балла.
• Тяжелая атрофия (больше 60%) – 3 балла.

95.

Последовательные этапы патогенеза рака желудка
(Р. Correa, 1988)

96.

Связь атрофического гастрита и H.pylori доказана
Метаанализ частоты атрофического гастрита в
зависимости от Н.Р.
Study
RR
HP+
HP-
Valle, 1996
2,4
20/2304
2/544
Kuipers, 1995
7,6
16/506
2/483
Kuipers, 1996
6,8
18/500
3/170
Carter, 1999
4,6
11/136
9/830
Ozasa, 1999
3,3
53/1490
6/845
KlinkenbergKnilЮ 2000
6,7
24/500
6/760
Lundell, 2006
9,5
7/154
0/980
Sammary etimary 5,0 (3,1-8,30)
Adamu M.A. et al. Incidens of chronic atrophic gastritis: systematic review and
meta-analysis of follow-up studies. Eur. J. Epidemiol, 2010; 25 (7): 439-48

97.

Возможно ли
вылечить
атрофический
гастрит???
Rugge M., Correa P., Dixon M. F. , 2002 г.

98.

Неопределенная атрофия
Постэрадикационный период хронического гастрита,
ассоциированного с инфекцией Helicobacter pylori.
М.А. Ливзан, А.В. Кононов, С.И. Мозговой

99.

• Эрадикация Н.Р. Статистически снижает частоту рака
желудка на одну треть.
Ito M. et al. Clinical prevention of gastric cancer by
H.P. eradication therapy: a systematic review. J
Gastroenterol. 2009; 44 (5): 365-71.

100.

Факторы развития эрозивных форм ХГ
• Злоупотребление алкоголем
• Прием лекарственных препаратов
• Травматизация слизистой желудка
• Лучевое поражение
• Ишемия СО
• Стрессовые ситуации

101.

Клиника
• Термин «хронический гастрит» -морфологический
• При наличии желудочных жалоб следует использовать термин
«неуточненная диспепсия»
• Эрозивный и геморрагический гастрит могут манифестировать
ЖКК

102.

Диагностика ХГ
• Эндоскопия
• Биопсия
• Диагностика HP
• Диагностика кислотообразующей функции
• Определение антител к париетальным клеткам желудка
• Определение уровня витамина В12 в плазме

103.

Диагностика HP
Инвазивные
методы
Бактериологический
Гистологический
Быстрый уреазный
тест
Молекулярнобиологический метод
(ПЦР)
Фазово-контрастная
микроскопия
Неинвазивные
методы
Серологический
метод
Молекулярнобиологический метод
(ПЦР)
Уреазный
дыхательный тест

104.

Частота гастрита в РФ соответствует частоте
H.Pylori
Частота инфекции H.Pylori – 88%

105.

Хронический гастрит, вызванный
инфекцией H.Pylori, в том числе
атрофический гастрит, служит показанием
для проведения эрадикационной терапии.

106.

107.

108.

109.

Диспансерное наблюдение.
• Больные состоят на диспансерном учете не менее 3 лет.
В период ремиссии необходимо:
-соблюдение щадящей диеты;
-фитотерапия : отвары зверобоя, тысячелистника,
чистотела, ромашки-в течение 2-3 недель (осенью и
весной);
-физиотерапия;
-минеральные воды (Ессентуки № 4, Славяновская,
Смирновская, Боржоми) повторными курсами по 2—3
недели через 3—4 месяца;
-витамины (А, группы В, С) повторными курсами.

110.

Диспансерное наблюдение.
• Санаторно-курортное лечение показано в периоде
ремиссии не ранее 3 месяцев после обострения.
• Один раз в год проводят ФГДС и контроль эрадикации HP.
• С диспансерного учета больных снимают после полной
клинической ремиссии, продолжающейся в течение 3 лет.

111.

Экспертиза трудоспособности
Трудоспособность больных при ХГ зависит от
этиологии, клинической формы,
характера течения заболевания,
выраженности морфологических и функциональных нарушений,
осложнений,
эффективности лечения и социальных факторов.
• Временная нетрудоспособность наступает при обострении
хронического гастрита.
• Длительность ВН зависит от тяжести обострения.

112.

Язвенная болезнь
представляет собой хроническое
рецидивирующее заболевание,
протекающее с чередованием периодов
обострения и ремиссии, ведущим
проявлением которого служит
образование дефекта (язвы) в стенке
желудка и двенадцатиперстной кишки.
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Царьков П.В., Королев М.П., Андреев Д.Н., Баранская Е.К., Бурков С.Г., Деринов А.А., Ефетов С.К., Лапина Т.Л., Павлов П.В., Пирогов С.С., Ткачев А.А., Трухманов А.С.,
Федоров Е.Д., Шептулин А.А. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества
колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(1):49–70.
https://doi.org/10.22416/1382-4376-2020-30-1-49-70.

113.

Этиология и патогенез
Факторы агрессии
• увеличение массы обкладочных
клеток (наследственно
обусловленное)
• гиперпродукция гастрина
• нарушение нервной и
гуморальной регуляции
желудочного кислотовыделения
• повышение выработки
пепсиногена и пепсина
• нарушение гастродуоденальной
моторики
Факторы защиты
• выработка и нарушение
качественного состава желудочной
слизи
• секреция бикарбонатов
• регенераторная активность
эпителиальных клеток
• кровоснабжение слизистой оболочки
желудка
• содержание простагландинов в стенке
желудка (например, при приеме
нестероидных
противовоспалительных препаратов
(НПВП)
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Царьков П.В., Королев М.П., Андреев Д.Н., Баранская Е.К., Бурков С.Г., Деринов А.А., Ефетов С.К., Лапина Т.Л., Павлов П.В., Пирогов С.С., Ткачев А.А., Трухманов А.С.,
Федоров Е.Д., Шептулин А.А. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества
колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(1):49–70.
https://doi.org/10.22416/1382-4376-2020-30-1-49-70.

114.

Классификация ЯБ.
1. Ассоциированную; не ассоциированную с инфекцией Н.
Рylori (идиопатическая)
2. Симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной
кишки (лекарственные, «стрессовые», при эндокринной
патологии, при других хронических заболеваниях
внутренних органов)
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Царьков П.В., Королев М.П., Андреев Д.Н., Баранская Е.К., Бурков С.Г., Деринов А.А., Ефетов С.К., Лапина Т.Л., Павлов П.В., Пирогов С.С., Ткачев А.А., Трухманов А.С.,
Федоров Е.Д., Шептулин А.А. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества
колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(1):49–70.
https://doi.org/10.22416/1382-4376-2020-30-1-49-70.

115.

Классификация ЯБ.
3. В зависимости от локализации
язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела
желудка, антрального отдела, пилорического канала),
язвы двенадцатиперстной кишки (луковицы, постбульбарного
отдела),
сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Царьков П.В., Королев М.П., Андреев Д.Н., Баранская Е.К., Бурков С.Г., Деринов А.А., Ефетов С.К., Лапина Т.Л., Павлов П.В., Пирогов С.С., Ткачев А.А., Трухманов А.С.,
Федоров Е.Д., Шептулин А.А. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества
колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(1):49–70.
https://doi.org/10.22416/1382-4376-2020-30-1-49-70.

116.

Классификация ЯБ.
3. По числу язвенных поражений
одиночные
множественные язвы
4. В зависимости от размеров язвенного дефекта
язвы малых (до 0,5 см в диаметре)
средних (0,6–1,9 см в диаметре) размеров,
большие (2,0–3,0 см в диаметре)
гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Царьков П.В., Королев М.П., Андреев Д.Н., Баранская Е.К., Бурков С.Г., Деринов А.А., Ефетов С.К., Лапина Т.Л., Павлов П.В., Пирогов С.С., Ткачев А.А., Трухманов А.С.,
Федоров Е.Д., Шептулин А.А. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества
колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(1):49–70.
https://doi.org/10.22416/1382-4376-2020-30-1-49-70.

117.

Классификация ЯБ.
5. Стадия течения заболевания
обострения,
заживления,
рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия
«красного» и «белого» рубца)
ремиссии,
рубцово-язвенная деформация желудка и/или
двенадцатиперстной кишки
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Царьков П.В., Королев М.П., Андреев Д.Н., Баранская Е.К., Бурков С.Г., Деринов А.А., Ефетов С.К., Лапина Т.Л., Павлов П.В., Пирогов С.С., Ткачев А.А., Трухманов А.С.,
Федоров Е.Д., Шептулин А.А. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества
колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(1):49–70.
https://doi.org/10.22416/1382-4376-2020-30-1-49-70.

118.

Классификация ЯБ.
6. Осложнения ЯБ
кровотечение,
прободение,
пенетрация,
рубцово-язвенного стеноза
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Царьков П.В., Королев М.П., Андреев Д.Н., Баранская Е.К., Бурков С.Г., Деринов А.А., Ефетов С.К., Лапина Т.Л., Павлов П.В., Пирогов С.С., Ткачев А.А., Трухманов А.С.,
Федоров Е.Д., Шептулин А.А. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества
колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(1):49–70.
https://doi.org/10.22416/1382-4376-2020-30-1-49-70.

119.

КЛИНИКА
Боль
• Отрыжка кислым, тошнота,
запоры
• Болезненность в эпигастральной
области при пальпации,
• Умеренная резистентность
мышц передней брюшной
стенки
• Локальная перкуторная
болезненность в этой же
области (симптом Менделя)
Локализация
язвенного
дефекта
Время
возникновения
боли
Кардиальный
30-60
фундальный отделы
Антрального и
пилорического
ЯБ ДПК
мин после
еды (ранняя)
1,5-2 ч. после
приема пищи
После 24 часов
(ночные)

120.

ДИАГНОСТИКА ЯБ
Общий анализ крови
Кал на скрытую кровь
Гастрин сыворотки крови (при резистентом течении ЯБ)
• Рентгенологическое исследование
Наличие «ниши».
Локализацию, размер, болезненность.
Рубцовую деформацию, моторно- эвакуаторные
нарушения.
Пилородуоденальный стеноз.

121.

Эндоскопическое исследование
подтверждает наличие язвенного дефекта,
уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры,
позволяет оценить состояние дна и краев язвы,
выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения
гастродуоденальной моторики.
• При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим
гистологическим исследованием полученного материала, что дает возможность
исключить злокачественный характер язвенного поражения.

122.

Диагностика Н. Pylori- инфекции
• С12-дыхательный уреазный тест
• Антиген H. Pylori в кале
• Быстрый уреазный тест
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Царьков П.В., Королев М.П., Андреев Д.Н., Баранская Е.К., Бурков С.Г., Деринов А.А., Ефетов С.К., Лапина Т.Л., Павлов П.В., Пирогов С.С., Ткачев А.А., Трухманов А.С.,
Федоров Е.Д., Шептулин А.А. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества
колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(1):49–70.
https://doi.org/10.22416/1382-4376-2020-30-1-49-70.

123.

Диагностика Н. Pylori- инфекции
• CLO- тест (Австралия) – гелеобразная
таблетка содержащая мочевину,
феноловый красный и
бактериостатический агент.
Положительный результат – всегда показание к началу
антихеликобактерной терапии
Является наиболее дешевым из всех методов
Если больному проводится ФГДС, то в этих случаях должен применяться
CLO-тест
Нельзя использовать для контроля эрадикации

124.

• Через 4-6 недель после эрадикационнной терапии
• Через 2 недели после приема ИПП
• 13С-уреазный дыхательный тест или определение антигена Н.
pylori в кале
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Царьков П.В., Королев М.П., Андреев Д.Н., Баранская Е.К., Бурков С.Г., Деринов А.А., Ефетов С.К., Лапина Т.Л., Павлов П.В., Пирогов С.С., Ткачев А.А., Трухманов А.С.,
Федоров Е.Д., Шептулин А.А. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества
колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(1):49–70.
https://doi.org/10.22416/1382-4376-2020-30-1-49-70.

125.

Методы лечения
• Немедикаментозные (диетическое питание, прекращение
курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приема
препаратов, обладающих ульцерогенным действием,
нормализацию режима труда и отдыха, санаторно-курортное
лечение)
• Медикаментозные

126.

Идиопатическая ЯБ
• ИПП
• Омепразол 20 мг,
• Лансопразол 30 мг,
• Пантопразол 40 мг,
• Рабепразол 20 мг,
• Эзомепразола 20 мг.
Продолжительность лечения определяется результатами эндоскопического
контроля, который проводится с интервалами 2–4 недели
• Н2 -блокаторы гистамина (при неэффективности ИПН или наличии
противопоказаний к их применению)

127.

• Терапия первой линии
1.ИПП в стандартной дозировке 2 раза в день
Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день
Кларитромицин 500 мг 2 раза в день
+
• Назначение дважды в день повышенной дозы ИПН
(удвоенной по сравнению со стандартной).
• Подробное инструктирование пациента и контроль за
точным соблюдением назначенного режима приема
лекарственных средств.
КУРС ЛЕЧЕНИЯ 14 ДНЕЙ

128.

Антигеликобактерная терапия
Терапия второй линии
1.
2.
ИПП в стандартной дозировке 2 раза в день
Висмута трикалия дицитрат 240 мг 2 раза в день
Метронидазол 500 мг 3 раза в день
Тетрациклин 500 мг 4 раза в день (20 таб. в сутки).
ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки Левофлоксацин в
дозе 500 мг 2 раза в сутки Амоксициллин в дозе 1000 мг 2
раза в сутки
Курс лечения 14 дней

129.

Репаранты - Ребамипид
• Ускорение сроков заживления язв и улучшения качества
образующегося рубца
• Повышение эффективности эрадикационной терапии
рекомендуется

130.

Реабилитация
• Санаторно-курортное лечение
• через 2–3 месяца после стихания обострения рекомендуется санаторнокурортное лечение продолжительностью 14–21 день
• санаториях Дорохово, Ессентуки, Железноводск и др.
• грязе- и торфолечение, хвойно-морские ванны, питье щелочных
минеральных вод

131.

Диспансерное наблюдение
• ежегодно в течение 5 лет с момента последнего обострения

132.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!