Случаи анестезии у пациенток с морбидным ожирением

1.

Случаи анестезии
у пациенток с морбидным ожирением

2. Актуальность: избыточный вес – болезнь цивилизации

В развитых странах – до 60 % населения страдают
ожирением
В 2-6% - ожирение принимает формы, опасные для
здоровья
Морбидное ожирение – ИМТ более 40
(норма ИМТ: 25 – 30)

3. Сопутствующие проблемы

• Сердечно сосудистая
система:
– ИБС, аритмии
– Артериальная
гипертензия
– Атеросклероз
• Дыхательная система:
– Нарушение ФВД
– Высокое потребление О2
– Ригидность грудной
клетки

4. Сопутствующие проблемы

• Опорно-двигательная система:
– Остеохондроз
– Артозы
• Эндокринная система:
– Гипергликемия
– Инсулинрезистентность
• Пищеварительная система:
– Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
– Рефлюксная болезнь
– Жировая дистрофия печени

5. Ожирение в акушерстве

Увеличение рисков:
Невынашивания беременности
(Lashen H. 2004)
Врожденных аномалий
(Lau J. 2008)
Тромбоэмболий
(Sandset PM. 2008, Gislum М. 2007)
Гестационного диабета
(Sebire NJ. 2001)
Преэклампсии
(Ray JG. 2003)
Патологических родов
(Nuthalapaty FS. 2004)
Послеродовых кровотечений
(Jolly M. 2001)
Послеродовых инфекций
(Jolly M. 2001)
Мертворождений и увеличенной смертности новорожденных
(Lau J., Dietz 2007, Wisborg K. 2005)

6.

Более 50 % критических инцидентов в
анестезиологии связаны с ожирением!
Bellamy M., Anaesthesia for the overweight and obese
patient 2007
Периоперационная летальность у
больных с ожирением в 3 раза выше!
Adams J., Muphy P. Obesity in anaesthesia and
intensive care . 2000

7. Анестезиологические сложности:

• Венозный доступ:
– Наиболее удачные: тыльная сторона кисти и внутренняя
яремная вена
(Шенг У., 1996)
• Проблемы премедикации
– Целесообразность бензодиазепинов?
– Антацидные препараты
• Положение на столе:
– Неврологические осложнения
– Рабдомиолиз
– Поднятый головной конец
(Tsueda K. 1989)

8. А также…

• Обострение сопутствующих заболеваний
• Крайне высокая опасность венозных
тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)
• Сложности раннего послеоперационного
периода

9. Проблемы при общей анестезии

• Крайне высокая степень трудной интубации
• Гипоксемия и гиперкапния – легочный шунт и
ателектазирование
Alvares A., 2010
• Высокая возможность баротравмы
Matthay M. 2002
А выдержит ли нагрузку оборудование?...

10. Сложности при регионарной анестезии

• Отсутствие анатомических ориентиров
• Невозможность нормального позиционирования
пациентки
• Угроза нестабильной гемодинамики
• Большая вероятность «высокого блока»
• Синдром низкого сердечного выброса в положении
на спине

11.

«в 86 % - расстояние от кожи до эпидурального
пространства более 8 см (10,0±0,60 см) при норме в
5-7 см…»
S. L. Epshtein 2013
Необходим нестандартный расходный
материал и дополнительные методики
визуализации

12. Преимущества регионарной анестезии

• Частота осложнений регионарной анестезии одинакова у
пациентов любого веса!
Brodsky J., 2007, Nielsen K. 2005
• Возможность избежать «трудной» интубации!
• Более быстрое восстановление ЖЕЛ в
послеоперационном периоде
Ungern-Sternberg B. 2005
• Более ранняя активизация
Schein M.,1995, Lambert D. 2005
• Регионарная анестезия как профилактика ВТЭО

13. Пациентка №1

Возраст: 30 лет
Диагноз:
Беременность 38 недель. Головное предлежание.
Рубец на матке после КС. Гестационный сахарный
диабет. Вторично сморщенная почка. ХБП II ст.

14. Анамнез

• 2000г. - КС в сроке 39 недель (слабость родовой
деятельности, общая анестезия) Вес – 100 кг (ИМТ 38.1)
• Настоящая беременность:
–
–
–
–
Гипертензия
С 30 недель признаки сморщивания почки
Прибавка в весе более 20 кг
Масса тела: 161 кг при росте 160 см
ИМТ - 62.1

15. Пациентка на операционном столе

16.

Отсутствие анатомических
ориентиров

17. Спинально-эпидуральная анестезия

Игла Tuohi – 18 G х 80 мм
Спинальная игла – 27 G х
125 мм

18. Методика КСЭА

1) Пункция эпидурального пространства: L2-L3
2) Интратекально:
Бупивакаин гипербарический 0,5% - 1,6 мл (8 мг)
3) В эпидуральное пространство:
Ропивакаин 0,75% - 5 мл (37,5 мг)
4) Внутривенно:
• Дексаметазон 4 мг
• Атропин 0,5 мг
5) Механические методы профилактики аорто-кавальной
компрессии

19. Достаточный уровень анестезии

Сенситивный блок – Th5-Th6. Bromage scale - IV

20. Стабильное течение анестезии

Артериальное давление:
150/100 – 100/60 mmHg
ЧСС: 120 – 90 в мин
SpO2 = 97-98 %
Инсуфляция кислорода
Пациентка в сознании и не
испытывает дискомфорта.

21. Протокол анестезии

• Коррекция гемодинамики – Фенилэфрин 0,1 мг
(дробно)
• Антиэметики – Зофран 4 мг
• Инфузия: 1000 мл (кристаллойды)
• Кровопотеря: 500 мл
• Диурез 100 мл
Время операции: 41 минута
Длительность моторного блока: 90 минут

22. Операция и рождение ребенка

23. Оправданные ожидания

Мальчик. 4012 г. 56 см.
Оценка по шкале Апгар 8 – 9 баллов

24. Пациентка №2

Возраст: 44 года
Диагноз:
Рак тела матки T1N1M0.
Сахарный диабет 2 типа. Артериальная
гипертензия
II
ст.
Кардиосклероз.
Дислипидемия. Остеохондроз шейного и
поясничного отделов позвоночника.
Морбидное ожирение:
– Масса тела: 180 кг при росте 165 см
ИМТ - 66.2

25. Пациентка на операционном столе

26. Анатомические ориентиры?...

27. Спинально-эпидуральная анестезия (на двух уровнях)

Игла Tuohi – 18 G х 120 мм
Спинальная игла – 27 G х
135 мм

28. Методика КСЭА

1) Пункция эпидурального пространства: Th12-L1
2) Пункция спинального пространства L2-L3
3) Интратекально:
Бупивакаин гипербарический0,5% - 1,6 мл (8 мг)
1) В эпидуральное пространство:
Ропивакаин 0,5% - 8 мл (40 мг)
1) Внутривенно:
• Дексаметазон 4 мг
• Атропин 0,5 мг
Сенситивный блок – Th4-Th5. Bromage scale - IV

29. Течение анестезии

• Стабильная гемодинамика: 160/100-130/90 mmHg
• ЧСС – 100 – 90 в мин
• Инсуфляция кислорода через носовые канюли
• Инфузия в ЭПК: ропивакаин 0,75% V = 10 мл/ч
• Вазопрессорная поддежка не требуется
• Проводится минимальная седация
бензодиазепинами (Мидазолам)

30. Протокол анестезии и операции

Длительность операции: 4 часа
Длительность моторного блока: 6 часов
• Инфузия: 3000 мл
• Кровопотеря: 250 мл
• Диурез: 600 мл
Выполнено:
экстирпация матки и тазовая лимфодиссекция

31. Пациентка №3

Возраст: 34 года
Диагноз:
Беременность 39 недель. Головное предлежание.
Хроническая
артериальная
гипертензия.
Преэклампсия.
Морбидное ожирение:
Масса тела: 160 кг при росте 160 см
– ИМТ - 62.5

32. Анамнез

Наблюдалась в НЦАГиП с 20-й недели беременности по
поводу хронической артериальной гипертензии.
20.11.2013
– в сроке 38 недель поступила для родоразрешения
12:00 – развитие регулярной родовой деятельности,
повышение АД до 160/100 mmHg.
Терапия:
Допегит, Коринфар, инфузия MgSo4 25% - 1,0 г/ч.
14:00 – Эпидуральная анальгезия в условиях род. зала
– Шейка матки – 3 см.

33. Эпидуральная анальгезия родов

Инструментарий:
Игла Tuohi – 18 G х 80 мм

34. Анальгезия родов

• Пункция эпидурального пространства на уровне
L2-L3
• «Тест»-доза: Лидокаин 2% - 60 мг
• Основная доза: Ропивакаин 0.2% - 20 мг
Достигнута достаточная анальгезия
Стабилизировано АД – 130/80 – 140/90 mmHg
16.00 и 18.00 –
повторные болюсы -Ропивакаин 0.2% - 20 мг

35. 19:00 - Роды

Роды через естественные родовые пути.
Ребенок 3200 г, Апгар: 7-9 баллов.
Кровопотеря 500 мл
Повреждений мягких тканей нет.
19.30 – пациентка переведена в ПИТ
для дальнейшего лечения преэклампсии

36. Наши результаты

Осложнений удалось избежать!
Показатели спирометрии в норме
Тромбозов не выявлено
Заживление п/о раны без особенностей
Пациентки выписаны на 8 и 10 дни после
операций и родоразрешений

37. Спасибо за внимание