Спинальная и эпидуральная анестезия

1. Спинальная и эпидуральная анестезия

2. Регионарная анестезии

• Виды анестезии:
1. Общая
2. Регионарная
3. Местная
• Регионарная анестезия:
1. Проводниковая
2. Плексусная
3. Эпидуральная
4. Спинальная
5. Комбинированная

3. Эпидуральное пространство

4. Субарахноидальное пространство

5. Физиологические эффекты центральных блокад

• Кардиоваскулярные:
1. Блокада ниже Th4 - Схоже с действием альфа1-блокаторов
2. Выше Th4 – альфа1-блокеры + бета1-блокеры
3. У здоровых пациентов с нормоволемией – ОПСС снижается на
15-18%
4. У пациентов с сопутствующей патологией – снижение ОПСС до
25%, СВ снижается на 10 %

6.

• ЧСС снижается из-за двух причин –
1. Блокада активирующих волокон в сегментах Th1-Th4
2. Снижение наполнения правого предсердия – дезактивация
хронотропных рецепторов растяжения в ПП и полой
вене(рефлекс Бэйнбриджа)
• Предварительная инфузионная нагрузка не помогает избежать
развития гипотонии

7. Респираторные эффекты

• Значимого влияния нет
• Имеет значение у пациентов с вентиляционными нарушениями, в
основном ухудшение из-за блокады брюшных мышц
• Редкие случаи остановки дыхания – из-за нарушения
кровоснабжения дыхательного центра

8. Гастроинтестинальные эффекты

• Тошнота и рвота до 20% - в основном из-за гиперперистальтики
на фоне ваготонии
• Эффективно купируется атропином

9. Мочевыделительная система

• Снижение почечного кровотока
• Возможная дисфункция мочевого пузыря

10. СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

• Варианты:
1. Одномоментная СА:
а - унилатеральная;
б – билатеральная;
2. Продленная СА;
3. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия.

11. Этапы выполнения

• Подготовка
• Позиция
• Проекция
• Пункция

12. Подготовка

• Длительность операции?
• Тип и толщина иглы?
• Положение пациента?
• Подготовка – иглы, местные анестетики, адъюванты, седация
пациента (и инфузионная нагрузка – 10-15 мл/кг?)

13. Иглы: 1. С режущим кончиком(Квинке и Грини) 2. С конусовидным кончиком(Шпротте и Уайтакр)

14.

15. Меньше толщина иглы – меньше случаев ППГБ. Для спинальной – чаще 25-26G

16. Положение пациента

17. Проекция

• У взрослых СМ заканчивается
на конце L1.
• Часто прокалывают на
промежутке L3-L4.
• Линия Тюффье

18.

19. Пункция

2 типа доступа – срединный и парамедианный

20.

21. Режущий конец или конусовидный?

22.

23. Скорость введения

• При скорости 1 мл/мин – ламинарный поток, анестетик больше
растекается во все стороны.
• Более 4 мл/мин – турбулентный поток. МА растекается в сторону
направления иглы(вверх).
• Средние скорости 2-3 мл/мин – зависят от направления среза
иглы

24. Препараты

• Баричность препаратов;
• Используемые препараты.

25. Баричность раствора

• Баричность – отношение удельной плотности раствора анестетика
к удельной плотности СМЖ.
• Растворы по баричности:
1. Гипобаричные;
2. Изобаричные;
3. Гипербаричные.

26.

27.

28.

29. Используемые в России препараты

• Препараты короткого действия(<90 мин):
1. Лидокаин
• Препараты длительного действия(>90 мин):
1. Ропивакаин
2. Бипувикаин

30. Лидокаин

• Для операции длительностью менее 1,5 ч;
• Эффект развивается в течении 5 минут;
• Минусы:
1. 5% раствор - нередко наблюдаются боли в спине и нижних
конечностях после него(нейротоксичность);
2. Непредсказуемое время действия(45-90 мин). Устраняется
адъювантами;
• Следует вводить не больше 60-70 мг, со скоростью не более 0,2
мл/с, для избегания нейротоксичности.

31. Бупивакаин

• Для вмешательств до 2-2,5 часов;
• На высоту блока оказывает суммарная доза препарата(мг), а не
объем;
• При попадании в системный кровоток – кардиотоксичность.
Имеет роль при эпидуральной анестезии.

32. Ропивакаин

• Считается, что нет различии с бупивакаином при спинальной
анестезии;
• Часто используется при эпидуральной анестезии, так как меньше
по сравнению с бипувакаином влияние на проводящую систему
сердца.

33. Обобщение

• Препараты выбора для изобаричной методики – ропивакаин и
бупивакаин(0,75% и 0,5%). Или 2% лидокаин.
• Для гипобаричной методики – подогретый бупивакаин. Так же разведение препаратов с дист.водой;
• Для гипербаричной – разведение препаратов с растворами 5%
глюкозы и 7,5% декстрозы. 5% лидокаин на декстрозе.

34. Адъюванты

• Адъюванты – дополнительные препараты для
изменения/дополнения действия местных анестетиков.
• Условно делятся на две группы – А. для продления
послеоперационной анальгезии, и А. для продления действия
местных анестетиков.

35. Адъюванты для п/о анальгезии

• Морфин. Обеспечивает анальгезию от 6 до 24 ч. Много побочных
эффектов. Частые из них – тошнота и рвота, брадикардия,
отсроченное угнетение дыхания, зуд, и избыточная седация.
Побочные эффекты действуют так же до 24 часов. Оптимальная
доза – 0,1-0,3 мг;
• Фентанил – наиболее популярный адъювант. П/о анальгезия до 4
часов. Характерные побочные эффекты – угнетение дыхания, и
иногда урежение ЧСС. Наблюдаются при превышении дозы.
Оптимальная доза – 6,5 – 15 мкг.

36. Адъюванты для продления МА

• Адреналин. Теоретически – вызывают вазоконстрикцию и
снижает реабсорбцию МА. Возможно – усиливает связывание МА
с Na+ каналами;
• Описаны случаи ишемии конуса спинного мозга.
• Клофелин. Следует применять для пролонгации МА короткой
продолжительности действия(лидокаин). Не угнетает дыхание.
Дозировка – 15-50 мкг.

37. Осложнения спинальной анестезии

• Постпункционная головная боль;
• Боль в спине, которая сопровождает 25% вмешательств,
выполненных под спинальной анестезией;
• Внезапную остановку сердца;
• Тяжелый коллапс(снижение АД более чем на 30%).

38. ППГБ

• Развивается через 24-72 часов после пункции.
• Боль двусторонняя в лобной и/или затылочной области.
• Особенность ППГБ – ухудшается в положении стоя, сидя, и при
движениях головы, и может уменьшаться при положении лежа.

39. Факторы, влияющие на развитие ППГБ

• Диаметр иглы(вероятность существенно увеличивается для
режущих игл размером 20G(36%), и более. Для карандашных игл
– 20G = 2-5%);
• Форма среза иглы;
• Более 1 попытки пункции(часто бывает при использовании
тонких игл);
• Направление среза режущих игл.

40. Лечение

• 1. Постельный режим(не доказано)
• 2. Инфузионная терапия
• 3. Анальгетики
• 4. Кофеин
• 5. В случае неэффективности всех терапевтических мероприятий
прибегнуть к эпидуральному введению аутокрови.

41. Инфузия 1000 мл раствора Рингера с добавлением 500 мг кофеина приводит к уменьшению головных болей почти у 80% больных

42. Пломбирование эпидурального пространства аутокровью

• Достаточно 15-20 мл крови;
• Надо выждать 24-48 часов;
• Рекомендуется введение на сегмент ниже предыдущей точки
пункции;

43. Эпидуральная анестезия

• Те же 4 этапа:
1. Подготовка
2. Положение
3. Проекция
4. Пункция

44.

45. Пункция

• 2 метода:
1. Потери сопротивления
2. Подвешенной капли
• При любой из них – используем тест-дозу.

46. Метод потери сопротивления

47.

48. Метод подвешенной капли

49. Препараты

• Чаще всего используется бупивакаин и ропивакаин. Последний
является более безопасным.

50. Осложнения эпидуральной анестезии

• Внутрисосудистое введение МА;
• Непреднамеренное субарахноидальное введение;
• Неврологические осложнения;

51. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

Комбинированная спинальноэпидуральная анестезия
• Преимущества – быстрое начало за счет спинального
компонента, и возможность продления обезболивания по мере
необходимости;
• Возможность повышения уровня блока при помощи
эпидурального катетера;
• Возможность послеоперационного продолжения обезболивания;
• Данный метод позволяет избежать пункции твердой оболочки
при применении продленной спинальной анестезии.

52. Спасибо за внимание