Регионарная анестезия

1. РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Орлов М.М.
1

2. «…Местная анестезия есть искусство, которому необходимо учиться, и если при первых пробах получаются неудачи, то они в

большинстве случаев должны быть
отнесены не к недостаткам местного
обезболивания вообще, а к
погрешностям в технике…»
Шаак В.А. и др. 1928
2

3.

50 – 80% оперативных вмешательств
(некоторые хирургические специальности – 90%),
выполняются при помощи РА
Только гармоничное сочетание МА и ОА, и применение их по
соответствующим показаниям способствует дальнейшему
прогрессу хирургии (Кузин М.И., 1982)
В тот день, когда анестезиологи согласятся изучать технику
регионарной анестезии - хирургия станет еще более
безопасной (Лериш Р., 1966)
Практический хирург никак не должен забывать о
проводниковой анестезии
(Войно-Ясенецкий В.Ф., 1915)
3

4. РЕГИОНАРНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ

Сохраненное сознание больного,
выключение болевого восприятия путем
воздействия на сегменты нервной
системы ниже уровня головного мозга
4

5.

5

6. РЕГИОНАРНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ (виды)

Поверхностная (терминальная)
Инфильтрационная и регионарная
(СМА, ЭДА, каудальная (= ЭДА),
внутривенная, внутрикостная)
Проводниковая
6

7. Сегментарная иннервация органов

Голова, шея, верхние конечности
Тh1-5
Сердце
Тh1-5
Легкие
Тh2-4
Пищевод (нижняя часть)
Тh5-6
Желудок
Тh6-10
Тонкий кишечник
Тh9-10
Толстый кишечник
Тh9-10
Печень и желчный пузырь
Тh7-9
Поджелудочная железа и селезенка
Тh6-10
Почки и мочеточники
Тh10 - L2
Надпочечники
Тh8 - L1
Яички и яичники
Тh10 - 11
Мочевой пузырь
Тh11 - L2
Предстательная железа
Тh11 - L2
Матка
Тh10 - L1
7

8. Регионарная анестезия

Морфин, промедол (ЭДА, СМА)
МА:
• бупивакаин 0,5% (спинал (ХЕВИ) – только СМА!!!; ЭДА и ПА –
только не спинал (ХЕВИ), можно с опиоидами (ЭДА); ПА (можно в
комбинации с лидокаином); до 4 – 7мг/кг
• лидокаин 1,0% - только ПА!!! (нейротоксичен) до 10 мг/кг
• ропивакаин 1,0% - ЭДА (возможно продленная и в комбинации с
опиоидными анальгетиками), СМА – на стадии регистрации в РФ
Клофелин, фентанил (ЭДА и СМА официально не
разрешены в РФ)
Адъюванты (адреналин, дексаметазон, кетамин и др.) –
официально в РФ к интратекальному применению не
разрешены
8

9. РЕГИОНАРНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ (показания)

Массовое поступление больных
Амбулаторно-поликлиническая практика
(кроме СМА и ЭДА)
Неотложная хирургия
9

10. РЕГИОНАРНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ (показания)

Если регионарное обезболивание облегчает
выполнение самого вмешательства
(сухожильная пластика на кисти)
Выраженные дистрофические или
токсические поражения органов
Психологические мотивы (отказ больного от
общей анестезии)
Если проведение квалифицированной
общей анестезии затруднено
10

11. РЕГИОНАРНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ (противопоказания)

Эмоциональная лабильность больного
Дети (до 11 – 12 лет)???
Психические заболевания
Инфицированность тканей в зоне предполагаемой
блокады
Деформации в зоне предполагаемой блокады
Сепсис
11

12. РЕГИОНАРНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ (противопоказания)

Заболевания нервной системы
Геморрагический синдром и антикоагулянтная терапия (НМГ
– 10 - 12 часов, НФГ – 4 - 6 часов, варфарин – 4 – 5 дней
(МНО<1,5), тромболитики – 10 - 14 дней, аспирин – б/о)
Аллергия к местным анестетикам
Отсутствие должного контакта с больным
Анемия и гипотония (для СМА) – относительное
Повышенное ВЧД (СМА)
Нежелание больного
12

13. РЕГИОНАРНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ (общие правила)

Инъецировать раствор МА периневрально (по
возможности)
Избегать эндоневральных инъекций
Избегать внутрисосудистых введений местного
анестетика (асистолия резистентная к СЛР в 95% бупивакаин)
В рабочий раствор МА можно добавлять раствор
адреналина (1 капля на 20 – 25 мл рабочего
раствора из иглы для подкожных инъекций)
Строгое соблюдение концентрации и максимально
допустимой дозы препарата
13

14. Анатомия ЦНС

Шейный отдел
Грудной отдел
Поясничный
отдел
Крестцовый отдел
Копчик
14

15. ЭДП

Начинается от большого затылочного
отверстия и заканчивается у отверстия
крестцового канала
Внутренняя граница определяется ТМО
Наружная граница – периост позвонков
(+ ТМО)
15

16. ЭДП

16

17.

ЭДП
17

18. ЭДА

18

19. ЭДА

Эпидуральное пространство – часть спинномозгового
канала (между листками ТМО)
Содержит жировую клетчатку, СМН, кровеносные сосуды
ЭП имеет минимальное наполнение в шейном и грудном
отделах позвоночника (3-5 мм), максимальное – в
поясничном отделе (5-6 мм)
Давление в ЭДП – отрицательное, положительное при
беременности, абдоминальной гипертензии , при выдохе
Препарат, введенный эпидурально, попадает и в СМЖ
(диффузия)
19

20. ЭДА

Не связана с ППГБ (случайная пункция ТМО –
0,5 – 1,0%)
Меньшая частота артериальной гипотензии
(управляемость гемодинамикой)
Дискретная (сегментарная) анестезия – грудная
ЭДА (USA – NO!)
Разделение сенсорной и моторной блокады
(низкие концентрации МА)
Болюс, или постоянное введение, пролонгация в
виде п/о анальгезии (оптимальный вариант)
20

21. СМА

21

22. СМА

Термин «субдуральная/перидуральная анестезия»
- неудачная ЭДА или неудавшаяся СМА
Субарахноидальное пространство – содержит СМ,
корешки, СМЖ
Ниже L1-L2 спинного мозга нет – конский хвост
(свободно плавает в СМЖ)
СМА рекомендуется на уровне L3-L4, L4-L5
Чем быстрее вводится раствор, тем выше блок
Барботаж (-)
22

23. Концы спинальных игл

23

24. СМА

Уменьшает уровень катехоламинов в плазме крови
интраоперационно
Уменьшает интраоперационную кровопотерю (управляемая
гипотензия) – (на 50%)
Снижает интраоперационную гемотрансфузию (на 30 –
60%)
Уменьшение риска периоперационной ТЭЛА (на 50%)
Уменьшение послеоперационных легочных осложнения (на
33%)
Уменьшение периоперационной летальности (в 4 раза)
Несостоятельность кишечных анастомозов (уменьшение в 3
24
раза)

25. СМА

Относительно легко выполнима
Точная объективизация расположения иглы
Быстрое наступление анестезии (5 – 7
минут, бупивакаин – до 10 – 15 минут)
Более выраженная анестезия (сенсорная и
моторная)
Контролируемость анестезии (баричность
растворов МА)
25

26. СМА

Гипербарические
растворы - более
высокий блок
Изобаричный
раствор – оптимально
для анестезии н/к
26

27. Положения для СМА

27

28. СМА

Только люмбальный уровень
Присутствие комплекта для
общей анестезии
Точное определение
ориентиров
Чистота и прозрачность СМЖ
Предварительная инфузионная
терапия
28

29. СМА (недостатки/осложнения)

Гемодинамическая значимость
Ограниченность продолжительности
анестезии (возможность продленной СМА)
Постпункционные головные боли (0,5 –
25,0%)
Необходимость строгого постельного
режима минимум 24 часа???
(профилактика ППГБ, выше риск ТЭО)29

30. КСЭА

Впервые предложена – 1981 г.
Brownrige (разный уровень пункции)
1981 г. – использование
односегментарного уровня («игла
через иглу»)
30

31. КСЭА Спинальная игла введена через эпидуральную Через эпидуральную иглу введен катетер в эпидуральное пространство

31

32. КСЭА

32

33. КСЭ игла

33

34. КСЭА

Комбинация плюсов СМА и ЭДА
Надежность и качество периоперационной
анальгезии
Низкая частота неудачных попыток
анестезии (0,5 – 1,0%)
Уменьшение проблем токсичности МА
Лучшая стабильность гемодинамики
34

35. КСЭА

Оптимальная управляемость РА
Легкость выполнения СМА
Возможность пролонгации в вариант
послеоперационной анальгезии
Меньше частота ППГБ (давление в
ЭДП положительное)
35

36. КСЭА

Технически более сложнее
Временные затраты ≥ 10 минут
… есть противопоказания???
36

37. КСЭА

Сохраненное спонтанного дыхания даже при глубокой
седации
Оптимальное влияние на дыхательную систему (не
затрагивает/оптимизирует)
Проблема «полного желудка» - не проблема
Улучшает заживление анастомозов
Снижение респираторных осложнений, профилактика
ТЭО, раннее восстановление функции ЖКТ
37

38. РЕГИОНАРНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ (осложнения)

Местные осложнения
Повреждение сосудов и нервов
Параличи и парезы
Инфекционные осложнения
Повышенная чувствительность к местным
анестетикам
ППГБ (СМА)
Тотальный спинальный блок (СМА или ЭДА)
38

39. Передозировка МА

Легкая степень – головокружение, шум в
ушах, онемение вокруг рта, спутанность
сознания, мидриаз, тошнота,
гипертензия, тахикардия, угнетение
дыхания
39

40. Передозировка МА

Средняя степень – подергивание
мышц лица, гримасы,
генерализованные тоникоклонические судороги, рвота,
тахикардия, гипотония, нарушение
дыхания до апноэ
40

41. Передозировка МА

Тяжелая степень – кома, остановка
дыхания, глубокая гипотензия,
синусовая брадикардия, блокады
сердца, желудочковая
экстрасистолия с последующей
остановкой сердца
41

42. Интенсивная терапия

Противосудорожная терапия
Интубация трахеи и ИВЛ
Инфузионная терапия
Гормоны (до 30 мг/кг)
CaCl2
При остановке сердца – реанимационные
мероприятия
При передозировке бупивакаина – остановка
сердца резистентная к терапии!!!
42