Желудочно-кишечные кровотечения. Часть I

1. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Часть I

Кафедра госпитальной хирургии
ГОУ ВПО «РязГМУ им. акад.
И.П. Павлова» Росздрава

2. КЛАССИФИКАЦИЯ

ПРИЧИНА
ПАТОЛОГИЯ
СИСТЕМЫ
ПИЩЕВАРЕНИЯ
ПАТОЛОГИЯ
СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ
СИСТЕМЫ
ПАТОЛОГИЯ
СИСТЕМЫ КРОВИ
ИДЕОПАТИЧЕСКИЕ

3. ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИСТОЧНИКА

ИСТОЧНИК
ВЫСОКИЕ
НИЗКИЕ

4. По характеру кровотечения

КАПИЛЛЯРНЫЕ
ХАРАКТЕР
ЖКК
АРТЕРИАЛЬНЫЕ
ВЕНОЗНЫЕ

5. По калибру кровоточащих сосудов

СОСУДЫ
Слизистой
Интрамуральные:
подслизистое
и межмышечное
сплетения
Внеорганные

6. СТАДИИ РЕАКЦИИ ОРГАНИЗМА НА КРОВОПОТЕРЮ

СТАДИЯ
Олигемии
Аутогемодилюции
12 ч-4 сут
Эритропоэза
с 5 суток

7. СТЕПЕНЬ КРОВОПОТЕРИ

данные анамнеза (в т.ч. расспрос
родственников и т.д.)
окраска и влажность кожных покровов,
зевота, сонливость
показатели гемодинамики (АД, ЧСС, ЦВД,
реовазография)
показатели красной крови (информативны в
стадии аутогемодилюции)
измерения дефицита глобулярного объема
(методы разведения, радиоизотопный и др.)

8. СТЕПЕНИ КРОВОПОТЕРИ

Степень 1 —
легкая
кровопотеря
Общее состояние больного удовлетворительное.
Число сердечных сокращений от 80 до 100 в 1 мин.
АД в пределах нормы.
ЦВД — 5—15 см вод. ст.
Диурез не снижен.
Содержание гемоглобина не менее 100 г/л
Дефицит ОЦК до 20%
Степень 2 —
средняя
кровопотеря
Общее состояние больного средней тяжести
Тахикардия до 110 ударов в 1 мин
Систолическое АД не ниже 90 мм рт. ст.
ЦВД меньше 5 см вод. ст.
Умеренное снижение диуреза.
Содержание гемоглобина не менее 80 г/л
Дефицит ОЦК — 20—29%.
Степень 3 —
тяжелая
кровопотеря
Общее состояние больного тяжелое, сознание спутанное,
дезориентация, при продолжающемся кровотечении могут
быть полная потеря сознания и кома.
Тахикардия более 110 ударов в 1 мин
Систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.
ЦВД — 0.
Олигурия, метаболический ацидоз,
содержание гемоглобина менее 80 г/л
дефицит ОЦК 30% и более.

9. ТЕМП КРОВОПОТЕРИ

• ПРОФУЗНЫЕ - сопровождаются
геморрагическим шоком и требуют
экстренного оперативного гемостаза
• ОСТРЫЕ - в течение 10-12-24 часов больной
теряет до 1 литра крови (менее 20% ОЦК)
при относительно стабильных показателях
гемодинамики. Возможен эндоскопический
или эндоваскулярный гемостаз
• ХРОНИЧЕСКИЕ - проявляют себя медленно
нарастающей слабостью, черным, часто
оформленным стулом, склонностью к
ортостатической гипотонии.

10.

• первое по счету кровотечение
• рецидивное (на стадии
аутогемодилюции и эритропоэза - в
среднем до 1 мес с момента остановки
кровотечения)
• повторное желудочно-кишечное
кровотечение.

11. ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Профузное кровотечение
Быстрая потеря как минимум 1 л крови (около 20%
ОЦК) (или любое острое кровотечение,
приводящее к острой абсолютной гиповолемии)
Переливание 4-6 доз крови не приводит к
стабилизации гемодинамики, либо
Поддержание ОЦК на нижней границе нормы
требует постоянной трансфузионной терапии.
Всегда является причиной геморрагического шока.
Гиповолемия (острая и хроническая) – уменьшение
ОЦК, проявляющееся снижением систолического
АД менее 100 мм рт. ст., ЦВД и тахикардией (или
постуральные изменения).

12. ТЕРМИНОЛОГИЯ

HAEMATEMESIS – рвота алой (свежей) кровью:
язва двенадцатиперстной кишки;
гастрит, стрессовые язвы;
язва желудка;
варикоз вен пищевода и желудка;
синдром Меллори-Вейсса;
рак желудка;
заглатывание крови (носовое кровотечение, кровохарканье);
эзофагит и язва пищевода;
рак пищевода;
аортодуоденальный свищ;
рак фатерова соска;
травма пищевода (инородное тело);
нарушения свертывания крови;
гемобилия;
доброкачественная опухоль желудка (лейомиома, гемангиома);
наследственная геморрагическая телеангиоэктазия;
эластическая псевдоксантома;
очень редкие причины.

13. Гемангиосаркома желудка

14. Гемангиосаркома желудка

15. ЯЗВЕННЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

90-103 на 100 000 населения (Swain S.P., 2000)
46% всех ГДК
Общая летальность - 10-14%
Послеоперационная летальность 6-20%
Кровотечение + перфорация (3%),
кровотечение + пенетрация (20%),
кровотечение + пилородуоденальный стеноз
(20%), сочетание трех осложнений (5%)

16. ТЕРМИНОЛОГИЯ

• MAELENEMESIS – рвота кровью
коричневого или черного цвета
(«кофейной гущей»).
• HAEMATOCHEZIA – наличие свежей
(алой) крови в кале.
• MAELENA – дегтеобразный стул.

17. КЛИНИКА И ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ГДК

ЗАДАЧИ
установить:
факт кровотечения
степень кровопотери
– Симптомы излияния крови в просвет ЖКТ
(Haematemesis, Maelenemesis, Maelena,
Haematochezia)
– Синдром острой гиповолемии (бледность,
гемодинамические нарушения)
– Анемия

18. Изменение ЧСС и АД при гиповолемии

ОЦК
Положение больного
Лежа на спине
Сидя
мл
%
АД
ЧСС
АД
ЧСС
Норма
100
Норма
Норма
Норма
Норма
-500
-5
Норма
Норма
Норма
Норма или
-1000
От –
10 до
– 15
Норма
Норма или Норма или
-1500
-20
Норма или
или
-2000
-30
или
или

19. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ (ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ) МЕТОДЫ

ЦЕЛЬ установить:
ИСТОЧНИК кровотечения
ПРОДОЛЖАЕТСЯ ИЛИ НЕТ
1. ЭГДС
2. Эндоскопическая ультрасонография
3. Селективная ангиография (целиакомезентерикография)
4. Видеокапсула
5. Радиоизотопное исследование

20. ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ

Задачи:
• выявление источника кровотечения
• классификация источника кровотечения по J. Forrest (1974):
Forrest Ia - продолжающееся струйное кровотечение, - 8—10%
больных, риск рецидива кровотечения у 80—85%;
Forrest Ib - продолжающееся капиллярное кровотечение в виде в виде
диффузного просачивания из под рыхлого тромба, - 10—15%
больных
Forrest II — остановившееся в момент эндоскопического осмотра
кровотечение со стигмами кровотечения в дне и/или краях источника
— Forrest IIa - видимый крупный тромбированный сосуд, — 25—40%
больных, риск рецидива кровотечения в 40—50% случаев;
— Forrest IIb - плотно фиксирован к язвенному кратеру тромб-сгусток,
- 15—20% больных, из них риск рецидива кровотечения существует у
40—50%
— Forrest IIc - мелкие тромбированные сосуды в виде темнокоричневых или темно-красных пятен, - 10 % больных, риск
потенциального рецидива кровотечения у 5%
– Forrest III – в кратере язвы отсутствуют стигмы кровотечения.

21. Эндоскопическая ультрасонография

Показана:
• при гастродуоденальных кровотечениях
из пенетрирующих, глубоких
хронических язв, сосудистых
мальформаций;
• после остановки ГДК эндоскопическими
методами;
• при высокой клинической угрозе риска
рецидива кровотечения

22. Сканирующий эхоэндоскоп или ультразвуковые мини-зонды

• определяются размеры и глубина язвы
соответственно слоям стенки желудочнокишечного тракта
• распространение за пределы серозной
оболочки – пенетрация
• точная топографическая локализация
дефекта
• наличие в дне язвы сосудистых структур, их
размеры и глубина залегания

23. ПОВТОРНАЯ ЭГДС

• динамическая - необходимость активного мониторинга
источника кровотечения в связи с сохраняющимся риском
его рецидива (активная контрольная ЭГДС).
Показания к гемостазу:
а) отрицательная динамика состояния источника кровотечения
(сохранение интактными ранее «обработанных» сосудистых
структур, появление новых сосудов, рецидив кровотечения)
b) выявление сосудистой дуги в непосредственном близости
(<1мм) от дна язвенного дефекта по данным эндоскопической
ультрасонографии
• «по требованию» - рецидив кровотечения, развившийся
в стационаре, у больного предельного операционноанестезиологического риска.

24.

• Как жаль, что
мы бессмертны
так недолго...