Желудочно-кишечные кровотечения

1.

ГОУ ВПО СОГМА
Кафедра хирургических болезней№ 2
ТЕМА ЛЕКЦИИ:
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ
КРОВОТЕЧЕНИЯ
ПРОФ. МИЛЬДЗИХОВ Г.Б

2.

АКТУАЛЬНОСТЬ
ПРОБЛЕМЫ
Острые
желудочно-кишечные
кровотечения
представляют одну из сложных проблем в
хирургии.
Являясь тяжелым и опасным осложнением многих
заболеваний, ЖКК требуют оказания экстренной и
высококвалифицированной помощи, а в ряде
случаев срочного и сложного оперативного
вмешательства.
Ежегодно с кровотечением госпитализируется 100
человек на 100 000 населения.
До настоящего времени нет единого мнения о
методах экстренной помощи при этом грозном
осложнении.

3.

Классификация ОЖКК
( А.А.Шалимов)
По этиологии:
Язвенные
Не язвенные

4.

По локализации
Из пищевода.
Желудка.
12 перстной кишки.
Тонкой кишки.
Толстой кишки.
Сочетанные (одновременно из разных отделов)

5.

По тяжести кровопотери
Легкая кровопотеря
Общее состояние удовлетворительное.
Пульс до100 уд. В 1 мин.,
АД в норме,
ЦВД – 5-15 см. водного столба
Диурез не снижен
Нв – не ниже 100 г/л
Дефицит ОЦК до 20% (до 1000,0 мл на 70 кг).

6.

Средняя кровопотеря
Состояние средней тяжести
PS до 110 уд. в мин.
АД - 90 мм. рт. ст.
Hb до 80 г/л
ОЦК от 20 до 30 % (1000,0 -1500,0)
Умеренная олигурия

7.

Кровопотеря тяжелой степени.
Общее состояние тяжелое
PS > 110 уд. в мин.
АД < 90 мм. рт. ст.
Hb < 80 г/л
ОЦК 30 % (1500,0 и выше)
ЦВД – 0
Олигурия, метаболический ацидоз

8.

Из 100 наиболее вероятных причин гастродуоде -
нальных кровотечений наиболее частой является
язва желудка и 12 п.к., и составляет 60,4 %.
Развившееся
кровотечение у больных с ГДЯ
повышает риск повторного этого осложнения.
После
первого осложнения у 30%
наступает рецидив в ближайшие 5 лет.
После
второго кровотечения
повышается до 60%
риск
больных
рецидива

9.

Язвенные кровотечения
К язвенным кровотечениям относят
кровотечения, возникшие в результате:
- язвы 12 п.кишки
- (30 -35%);
- язвы желудка
- (20 - 22%);
- пептические язвы анастомоза - 1,5-3,5%)

10.

Патофизиология
Реакция больного на кровотечение
зависит от этиологии заболевания и
источника кровотечения.
Определяется объемом и скоростью
кровопотери.
Потерей жидкости и электролитов.
Возрастом больных.
Сопутствующей патологией и т.д.

11.

Кровопотеря в объеме 500 мл может вообще не
сопровождаться клинически заметной реакцией
сердечно- сосудистой системы.
Она быстро компенсируется за счет
перераспределения крови и тканевой жидкость.
Как компенсаторная реакция, включается
рефлекторная вазоконстрикция, приводящая к
мобилизации крови из кровяных депо – селезенки,
печени, кожи.
Спазм артерий вызывает бледность кожных
покровов.
Уменьшается приток крови к внутренним органам,

12.

За счет чего поддерживается достаточный
кровоток к сосудам мозга и сердца.
При неадекватности компенсаторных
механизмов, несоответствии объема
циркулирующей крови к объему сосудистого
русла развивается геморрагический шок.

13.

По частоте проявления
различают:
Однократные кровотечения
Рецидивные
Часто рецидивирующие кровотечения.
Острые и хронические

14.

Острая кровопотеря
Сопровождается развитием характерного
синдрома :
- черный или дегтеобразный стул,
- рвота кровью или «кофейной гущей».
Кровотечение в объеме 25-30 мл. выявляют
только c помощью бензидиновой пробы.
60 мл. - приводит к появления черного кала.
Истинная мелена (дегтеобразный кал) бывает
при кровотечении 500,0 мл.

15.

Шоковый индекс
PS
Ш.И.= ---------
САД
ЕСЛИ ВЕЛИЧИНА ШОКОВОГО ИНДЕКСА
РАВНЯЕТСЯ
1, ИЛИ > 1, ТО ЭТО
СООТВЕТСТВУЕТ КРОВОПОТЕРЕ
ПРИБЛИЗИТЕЛЬНО 30%.

16.

При кровотечении следует исключить:
Заглатывание
крови в следствии легочного или
носового кровотечения.
Прием препаратов или пищи, меняющих окраску
стула (викалин или висмутсодержащие препараты,
черная смородина, красное вино, кровяная колбаса).
Болезни крови, печени.
Прием
препаратов, способствующих вызвать
кровотечение (кортикостероиды, антикоагулянты,
салицилаты).

17.

Клиническая картина
В клинической картине ОЖКК различают
2 периода :
- скрытый
- период внешних проявлений
кровотечения

18.

Скрытый период
Характеризуется общими признаками:
Слабость
Холодный пот
Обморочное состояние (гипоксия головного мозга и
гиповолемия).
Снижение АД
Тахикардия
Уменьшение наполнение пульса
Степень их выраженности зависит от интенсивности,
исходного состояния, возраста больного и т.д.

19.

Внешний осмотр
Отмечается бледность кожных покровов и
слизистых оболочек губ.
У
лиц с продолжающимся кровотечением
отмечается воскообразный оттенок кожи нижних
конечностей.
Развиваются безбелковые отеки н/ конечностей.
При надавливании пальцем на коже н/конечностей
образуется медленно исчезающее белое пятно
(с-м Бурштейна).

20.

Пальпация
При пальпации, живот, как правило,
мягкий.
При гастродуоденальных язвах может быть
умеренное напряжение и болезненность в
надчревной области (с-м Менделя).
У подавляющего большинства больных
отмечается уменьшение болей после
начавшегося кровотечения (с-м
Берштейна), что связанно с анацидным
действием крови.

21.

Аускультация
При
аускультации важным симптомом
является
усиление
кишечных
перистальтических
шумов,
что
свидетельствует о продолжающемся
кровотечении (с-м Тейлора).

22.

Методы исследования
Лабораторный : Hb, Ht; уд. вес и вязкость
крови
Рентгеноскопия желудка – применяется на
2-3 сутки после выведения больного из
шока. Достоверность исследования 6075%.
ЭФГДС – высокоинформативный метод
(93-95%), основная цель – выявить
источник кровотечения, определить
продолжается оно или нет и решить вопрос
о лечебной тактике.

23.

Лечение
Независимо от степени кровотечения, больные
госпитализируются в хирургическое отделение
по неотложным показаниям.
Устанавливается назогастральный зонд для
промывания
желудка
холодной
водой
(гипотермия) и контроля продолжающегося
кровотечения.
После
стабилизации
гемодинамических
показателей
больной
переводится
в
эндоскопической отделение

24.

Эндоскопическая оценка язвенного
кровотечения (J. Forret, 1987г.)
F-1-A- струйное (артериальное)
кровотечение;
F-1-B- капельное (венозное) кровотечение
из язвы
F-2-A- тромбированные сосуды в язве;
F-2-B- сгусток крови, закрывающий язву;
F-2-C- мелкие тромбированные сосуды
(пятна);
F- 3- язва без признаков кровотечения

25.

Капсульная эндоскопия

26.

Активное кровотечение
Форрест 1А (FIa) - струйное, пульсирующее
артериальное кровотечение (active bleeding (sputing
hemorrhage)
При массивном артериальном кровотечении из язвы применяющиеся
методики остановки кровотечения с помощью эндоскопа в большинстве
случаях НЕ ЭФФЕКТИВНЫ!

27.

Активное кровотечение
Форрест 1В (F1b) - венозное, вялое, паренхиматозное
кровотечение потоком (active bleeding (oozing
hemorrhage)

28.

Состоявшееся
кровотечение
Форрест 2А (FIIa) - видимый тромбированный сосуд
(visible vessel-pigmented protuberance)

29.

Состоявшееся
кровотечение
Форрест 2В (FIIb) - фиксированный тромб или
сгусток (adherent clot)

30.

Состоявшееся
кровотечение
Форрест 2В (FIIb) - геморрагическое пропитывание
дна язвы, плоское черное пятно (black base)

31.

Состоявшееся
кровотечение
Форрест 3 (FIII) – чистое дно язвы, отсутствие
прямых видимых вешеперечисленных признаков
(no stigmata)

32.

Критерий рецидива
кровотечения (клинические).
Факторы
1. возраст
Риск высокий
незначительный
> 60 лет
< 60 лет
2. Интенсивность
перенесенного
кровотечения
Общее
состояние
нарушено
Общее
состояние не
нарушено
3. геморрагический
шок
1 степень
Без шока
4.Кровавая рвота
да
нет
5. Мелена
да
нет
6. Рецидив
кровотечения
да
нет

33.

Эндоскопические критерии
Факторы
Риск высокий
1. Активность
кровотечения.
Продолжающееся Без признаков
кровотечение.
продолжающ.
кровотечения.
2. Характеристика
язвы
- локализация
- желудок
- 12 п.кишка
Малая кривизна,
антральный отдел
бульбарный,
постбульбарный
- диаметр
3.
Характеристика
сосуда в язве
- глубокие
Крупный
кровоточащий
сосуд или тромб в
виде «бугорка»
или «столбика»
Риск низкий
Препилорический
отдел
поверхностные
Мелкие
тромбированные
сосуды в виде
пятна красного
или черного цвета

34.

Эндоскопический гемостаз
В настоящее время эндоскопическому
гемостазу отдается приоритетное
значение.
Клеевые композиции;
Орошение хлорэтилом;
Электрокоагуляция;
Лазерная коагуляция;
Обкалывания вокруг язвы (этамзилат,
спирт- новокаин);

35.

В нашей клинике для остановки кровотечения с
успехом применяется селективная ангиография с
эмболизацией левой желудочной артерии.
За 2004 г. под нашим наблюдением находилось
800 человек с язвенной болезнью желудка и 12 п.к
У 52 констатировано кровотечение:
- язва 12 п.кишки - 40 человек;
- язва желудка
- 12 человек.
Всем пациентам проведен эндоскопический
гемостаз.
Только 1 больной, ввиду неэффективности,
подвергся оперативному лечению.

36.

Консервативное лечение
Одним из наиболее эффективных средств
гемостатической терапии является
переливание свежей цитратной крови (1-5
дней хранения).
При кровопотери 1 ст. можно воздержаться
от гемотрансфузии.
При 2 ст. следует одномоментно перелить
500,0 мл крови.
При 3 ст. - 750,0 мл и больше.
Гемостатическая терапия –аминокапроновая
кислота 5%-200,0 мл, хлористый кальций 1%
100,0 мл.

37.

Викасол 1%-1-2 мл в/м.
При массивных кровотечениях теряется большое
количество белка, главным образом альбумина.
Уменьшается содержание фибриногена.
Введение 2-4 г. Фибриногена.
Трансфузии нативной плазмы, альбумина,
протеина и т.д.
Инфузол (аминокислота).
Рефортан ( для восполнения ОЦК).
КАМ (калия и магния аспаргинат).

38.

Местная гемостатическая терапия (10% СаCl , 5% ,
АКК, 0,2% фибрин.
В
1958 г. Вангенштейн (США) предложил метод
локальной гипотермии желудка, путем проведения
холодной жидкости через специальный резиновый
баллон, введенный в желудок.

39.

Не язвенные кровотечения
Возникают в результате многочисленных
заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Известно более 100 различных заболеваний,
осложняющихся желудочно - кишечным
кровотечением.
Наиболее частыми являются геморрагические
гастродуодениты (16 -18%).
Рак желудка (13-15%)
Синдром портальной гипертензии (6-8%)
Синдром Меллори-Вейса и т.д.

40.

Эрозивные геморрагические
гастродуодениты
Острые и хронические гастриты в стадии обострения
осложняются кровотечением и составляют от 5 до 17,4%.
В настоящее время нет данных, позволяющих точно
макроскопически отдифференцировать острую язву
слизистой от крупной эрозии.
Только гистологическое исследование позволяет
уточнить характер поражения.
При эрозии некротический процесс обычно
ограничивается слизистой оболочкой, а при язве дефект
захватывает подслизистый , реже, мышечный слой.

41.

Эрозии
или острые язвы возникают от разных
причин,
могут
быть
следствием
местноповреждающего действия токсических и
лекарственных веществ.
О основе патогенеза лежат
те же факторы, что
приводят к развитию хронической дуоденальной
язвы или острых язв ЖКТ.
По-видимому,
этим и объясняются различия и
интенсивность кровотечений.
При
геморрагическом или эрозивном гастрите,
который
можно рассматривать как стадию
развития язвенной болезни, кровотечение редко
имеет
профузный
характер,
и
легко
останавливается (консервативно).

42.

Тяжелые
и труднокупируемые
кровотечения
наблюдаются при геморрагическом и эрозивном
гастрите, развивающегося на фоне стероидной
терапии, приема салицилатов, больных пожилого
возраста, у лиц страдающих алкоголизмом.

43.

Диагностика
1. ЭФГДС- на фоне отечной, матового цвета
слизистой оболочки тела и антрального
отдела желудка, определяются
кровоизлияния в виде полос неправильного
цвета. В кардиальном отделе и с/3 желудка
видны множественные точки -петехии ярко
красного цвета.
Дно эрозий представляет кровоточащую
точку.
2. Рентгенологическая диагностика мало
информативна и почти не применяется.

44.

лечение
В основном, это консервативная терапия .
В комплексное лечение обязательно должно
входить опорожнение кишечника от крови,
т.к. всасывание крови приводит к токсемии.
Хирургическая тактика. Если профузное
кровотечение
сопровождается
тяжелой
кровопотерей и лечение неэффективно, то
показана операция - широкая, продольная
гастротомия, прошивание кровоточащих
участков.

45.

Рак желудка
Острые
кровотечения при опухолях
желудка занимают 3 место среди ОЖЖК и
составляют от 4,6 до 15%.
Кровотечение наблюдается в поздних
стадиях болезни, при распаде опухоли.
Патанатомические исследования опухоли
показывают, что кровотечение исходит из
мелких сосудов распадающейся опухоли.
Больные в течении длительного времени
кровят.

46.

Наблюдается одно- или двукратная рвота цвета
«кофейной гущи», дегтеобразный стул.
Прогрессирует общая слабость, отсутствие
аппетита, похудание, боли в животе, отвращение к
пище, диспепсические расстройства.
При подозрении на кровотечение - ЭФГДС .
Лечение начинать с консервативной терапии:
гемостатики, переливание крови, плазмы.
Радикальная операция

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

Резекция желудка по Б-2

57.

58.

59.

60.

61.

Кровотечение из
расширенных вен пищевода
Является проявлением портальной
гипертензии в результате печеночного и
внепеченочного поражения вен.
Причиной внутрипеченочного блока
является рак или цирроз печени.
Поражение внепеченочных сосудов ведет к
допеченочному блоку (облитерация
воротной вены и ее ветвей).
Расширению вен пищевода и кардии
обычно способствуют 2 основных фактора:

62.

1. Повышение портального давления
2. Наличие коллатералей между портальными и
кавальными системами.
Клиника. Кровотечение начинается внезапной
обильной рвотой, слабостью, головокружением,
обмороком, дегтеобразным стулом. Кровавая рвота
обильная, многократная, «фонтаном» и тут же
быстро сворачивается (желеобразная масса).
Показана ЭФГС, выявляется варикозное
расширение вен нижней трети пищевода.
Лечение: Установить зонд Блекмора для обтурации
пищевода или кардиального отдела желудка.

63.

Переливание больших доз крови, эритроц. массы,
плазмы, перфузии раствора хлористого калия,
аминокапроновой кислоты, 10% раствор глюкозы с
витаминами С, В, кокорбоксилазы, викасола.
Учитывая наличие цирроза, быстро прогрессирует
печеночная недостаточность и развивается кома.
Глюкозо-инсулиновая смесь, глютаминовая
кислота, фолиевая кислота, карсил, рибоксин.
Эндоскопическое введение склерозирующей
терапии
Операция –Таннера.
Летальность очень высокая (20-70%).

64.

65.

Синдром Меллори-Вейса
Разрыв слизистой кардиоэзофагальной области
впервые описал Mellori- Weiss в 1929 году.
На слизистой имеются трещины от 1 до 2-3 см,
шириной 0,1 –0,2 см и проникают до мышечного
слоя.
Массивность объясняется тем, что сосудистое
сплетения и является источником кровотечения.
Разрывы слизистой происходят в результате
обильного приема пищи или алкоголя, икоты.
Болеют мужчины (77%) в возрасте 30-50 лет.

66.

ЭФГС – эндоскопическая картина характерна.
Определяются идущие вдоль оси пищевода
трещины прямоугольной формы с приподнятыми
краями, в центре которых располагается сгусток.
Лечение - весь комплекс гемостатической терапии.
Оперативное лечение – прошивание трещин и
перевязка левой желудочной артерии. Ваготомия.

67.

Болезнь Рондю-Ослера
Это врожденная телеангиоэктазия являющаяся
результатом наследственной неполноценности
васкулярной мезенхимы и нередко носит
семейный характер.
Заболевание
проявляется
носовыми,
желудочнокишечными,
легочными,
почечными кровотечениями, возникающими в
результате разрывов телеангиоэктазий.
Последние
располагаются на слизистых
указанных органов.
Размеры их от булавочной головки до
чечевицы.

68.

Лечение
В большинстве случаев симптоматическое:
Гемотрансфузии
Гемостатическая терапия
Витамины.
Местно – прижигания (поверхностные
эктазии).
Резекция желудка.

69.

Спасибо за внимание!