Желудочно- кишечные кровотечения

1. Желудочно-кишечные кровотечения

2. Причины желудочно-кишечных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ):

Первая группа (больные с патологическими процессами в желудке и ДПК):
1.
В 55-75% язвенная болезнь желудка и ДПК (встречается в среднем у
10% взрослого населения, и 15% больных осложняется
кровотечением). В 5 % случаев угрожает жизни больных. 1/3
больных ЯБ подвергаются операции из-за кровотечений. Половина
погибших больных от ЯБ - оперированные больные по поводу
кровотечений.
(Б.С. Розанов, 1951, Ю.М. Панцырев, И.В. Сидоренко, 1988;
Ю.М. Панцырев и соавт, 2000)
2.
3.
5-10% неязвенные кровотечения: полипоз желудка, рак
желудка в стадии распада, грыжа ПОД, ИТ желудка и
пищевода, синдром Меллори-Вейса (1-13% А.А. Шалимов,
В.Ф. Саенко, 1987)
До 20 % больные с кровотечением из расширенных вен
пищевода и кардиальной части желудка, возникающих на
фоне портальной гипертензии (цирроз печени,
тромбофлебетическая селезенка, сдавление или тромбоз
селезеночной и воротной вен)

3. Желудочно-кишечные кровотечения

Вторая группа:
1. НПВП-гастропатии, гормональная
терапия (кортикостероиды) и др. пр-тызначительное увеличение до 52,3% (А.И.
Горбашко 1974),
2. Стрессовые язвы на фоне тяжелых
травм, интоксикации, на фоне сердечнососудистых заболеваний до 15%
2.больные с гипертоническрй болезнью, врожденными и
приобретенным геморрагическим диатезом, лейкемией, болезнью
Верльгофа, Шенлейн-Геноха, авитаминозами, лучевой болезнью, с
повышенной проницаемостью капилляров капилляров и другими
редко встречающимися заболеваниями

4. Патогенетический механизм образования эрозивно-язвенного поражения - нарушение соотношения факторов внутрижелудочной агрессии

Патогенетический механизм образования
эрозивно-язвенного поражения нарушение соотношения факторов
внутрижелудочной агрессии по отношению
к факторам защиты.

5. С появлением антисекреторных препаратов, ликвидирующих агрессию желудочного сока, количество плановых операций на желудке при

язвенной
болезни сократилось в десять
раз

6. Цель антисекреторной терапии для профилактики кровотечений из верхних отделов ЖКТ заключается в быстром и максимальном

повышении
внутрижелудочного рН более 6,0 и
поддержании его на должном уровне в
течение 3-4 сут.
(Т. Daneshmend et all 1992).

7. Сравнение основных свойств Н2-гистаминоблокаторов и ингибиторов протонной помпы.

Сравнение основных свойств Н2гистаминоблокаторов и ингибиторов
протонной помпы.
Н2ГБ:
Быстро повышают рН до
4, но не до 6
Действуют до 12 часов
ИПП (эзомепразол,
Нексиум, омез и др.)
Быстро и стойко
повышают рН до 4 или 6
(в зависимости от дозы)
Имеют синдром отмены
Действуют до 24 часов и более
Быстро развивается
привыкание
Нет синдрома отмены
Имеют много побочных
эффектов
Привыкание не развивается
Имеют минимум побочных
эффектов

8. КЛИНИКА

1.
2.
Рвота кровью или в виде кофейной гущипризнак кровотечения из верхних отделов ЖКТ
Дегтеобразный стул (мелена). Сочетание рвоты
кровью и мелены дают основание говорить о значительном
кровотечении из верхних отделов ЖКТ. Темно-красная кровь,
перемешенная с испражнениями, более свойственна
кровотечению их нижних отделов толстой кишки
3.
4.
5.
Слабость, холодный пот, тошнота, потеря
сознания
Тахикардия, гипотония (при кровопотере более
10% ОЦК)
Гиповолемический шок, остановка сердца

9. Оценка тяжести кровопотери (А.И. Горбашко 1982)

Тяжесть
Критерии
кровопотери Клинические
Лабораторные
Легкая
до 20% ОЦК
до 1 литра крови
Средняя
20-30% ОЦК
1-1,5 литра
Бледность: слабая
ЧСС <80 в минуту
Систол. АД >110 мм.рт.ст
Hb > 100 г/л
Ht >30%
Эр-ты > 3,5х10 12/л
Бледность: выражена
ЧСС 80-100 в минуту
Систол. АД 90-110
мм.рт.ст
Hb 83-100 г/л
Ht 25-30%
Эр-ты 2,5-3,5х10 12/л
Бледность: резкая
ЧСС > 100 в минуту
более 30% ОЦК
более 1,5литра крови Систол. АД < 90 мм.рт.ст
Тяжелая
Hb < 83 г/л
Ht < 25%
Эр-ты 2,5х10 12/л

10. Степень активности кровотечения (Forrest 1974)

I - продолжающееся на момент осмотра кровотечение
IА- струйное пульсирующее артериальное кровотечение
IБ- кровотечение с медленным выделением крови (венозное)
II – остановившееся на момент осмотра кровотечение
IIА - кровотечение не продолжается, видимый тромбированный
сосуд
IIБ - кровотечение не продолжается, фиксированный тромб или
сгусток
IIВ - кровотечение не продолжается, геморрагическое
пропитывание дна язвы
III - дефект слизистой оболочки без признаков кровотечения

11. Тактика при ЖКК в стационаре

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Осмотр пациента (пульс, АД, установка желудочного зонда,
ректальное исследование), лежачее положение, холод
на живот.
ОАК, группа крови и Rh-фактор, ЭКГ cito!
Коррекция гиповолемии, гемостатическая терапия,
антисекреторная терапия (ингибиторы протонной помпыЛосек 20 мг в/в), гемотрансфузии при необходимости
Консультация хирурга cito!
Консультация реаниматолога при средней и тяжелой степени
тяжести кровопотери.
Экстренная ФГДС с возможным эндоскопическим гемостазом,
при тяжелом состоянии пациента ФГДС выполняется в
операционной в присутствии врача-анестезиолога.

12. Хирургическая тактика при ЖКК

ЖКК
ЭФГДС
(Оценка активности кровотечения)
Продолжающееся
(Forrest I a,b)
Эндоскопический
гемостаз
Непродолжающееся
(Forrest II a,b)
Непродолжающееся
(Forrest II с, III)
Оценка риска
рецидива
Риск
невысокий
эффект
Нет
Есть
Экстренная
операция
(летальность 12,732,7%*)
Эндоскопическая
профилактика
Рецидив
(клинический)
Высокий
риск
Консервативная
терапия
(гемостатическая,
ингибиторы протонной
помпы и др.)
* - А.И. Горбашко, 1985

13. Инъекционный/инфильтрационный метод

• Сосудосуживающие р-р
глюкозы +
- адреналин, мезатон
• Гемостатические
- аминокапроновая к-та
• Склерозирующие в-ва
- этоксисклерол
o 1% перекись водорода
Инъектор

14. Частота возникновения язв на фоне приема НПВП (диклофенак)

17%
83%
Язва ДПК
Язвы нет
Scheiman et al., 2006

15. Факторы риска появления язв и эрозий у лиц, принимающих НПВП

Язвенная болезнь в анамнезе
Возраст старше 60 лет
Одновременный прием нескольких НПВП или прием
НПВС и аспирина
Тяжелые интеркуррентные заболевания, травмы
Инфекция H.pylori
Проявление диспепсии при предыдущем приеме НПВС
и аспирина
При сочетании двух и более факторов риска
профилактика язв и эрозий обязательна !
В.А. Исаков, 2006

16. Профилактика язв и эрозий ДПК

Язва желудка или ДПК, %
18
17
17,1
16,5
16
14
Плацебо
12
Эзомепразол
20 мг/сут
10
8
6
6,9
5,5
5
4,5
4
4
2
0
Эзомепразол
40 мг/сут
0,9
Все пациенты
Селективные
НПВП
Неселективные
НПВП
Scheiman et al., 2006

17.

Ингибиторы протонной помпы
Омепразол или Эзомепразол (Нексиум)
20 мг 2 раза в сутки
Снижение кислотности желудка
Снижение риска кровотечений до 1-7%
Скорейшее выздоровление пациента

18. неэффективность эндоскопического гемостаза при язвенном кровотечении 5-10%

19. Дифференциальная диагностика язвенных кровотечений

- с опухолями желудка
• - с эрозивным гастритом
• - кровотечением из варикозно расширенных
вен пищевода
• - синдромом Меллори-Вэйса (трещиной
кардии)

20. Консервативное лечение язвенных кровотечений

1.
2.
Эндоскопический гемостаз (коагуляция,
обкалывание, клепирование,
неэффектвность в 5 – 10% )
Голод, холод, антисекреторы (ингибиторы
кислотной помпы), гемостатики,
гемотрансфузии. Начинают кормление со
стола Мейленграхта (всё жидкое и
холодное)

21. Наиболее частая локализация язв

22. Стеноз + кровотечение

стенозированный
привратник
Кровоточащая
язва

23. Лечение продолжающегося кровотечения

ЯБЖ
-Резекци желудка
- Иссечение язвы или гастротомия и её
прошивание
ЯБДК
-Иссечение язвы или её прошивание с
пилоропластикой и стволовой ваготомией
- Дистальная резекция 2/3 желудка

24. ЯБЖ (малигнизация?)

язва больших
размеров

25. Дистальная резекция желужка

Б-II-Ру
Б-II
Б-I

26.

язва
Привратниксохраняющаяя
резекция
желудка
при
медиогастральной
язве

27. Схема стволовой ваготомии с пилоропластикой

28. Синдром Меллори-Вейса (трещина слизистой кардии)

- консервативная терапия и эндоскопический
гемостаз эффективны в 99%
- хирургическое лечение при
продолжающемся кровотечении заключается
в ушивании трещины кардии

29. Опухоль желудка с продолжающимся кровотечением

- субтотальная резекция желудка
- гастрэктомия
- паллиативная перевязка левой желудочной
артерии

30. Рак антрального отдела желудка

опухоль

31. Геморрагический гастрит с продолжающимся кровотечением

- СПВ методом скелетирования
- ваготомия с перевязкой левой желудочной
артерии
- гастротомия, коагуляция опухоли
- гастрэктомия ?

32. СПВ (селективная проксимальная ваготомия,метод скелетирования)

33.

34. Кровотечение из вен пищевода , лечение

Зонд Блекмора
Холод
Снижение портального давления и
гемостатики ( нитроглицерин, вазопрессин,
соматостатин, анаприлин, ЭАКК, дицинон,
хлористый кальций, эритроцитарная масса)
Эндоскопическое лигирование вен
Гастротомия, перевязка расширенных вен
пищевода и кардии

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48. ПРОГНОЗ

- 30% алкоголиков умирают при развитии
цирроза печени в течение года
- 15% злоупотребляющих имеют цирроз
- в 40% при циррозе возникает кровотечение
из вен пищевода
- 60% при появлении кровотечения умирают
в течении 1-3 лет

49. Кровотечения из нижних отделов ЖКТ - опухоли толстой и прямой кишки - язвенный колит - геморрой - трещины ануса

50. Цвет каловых масс- от свекольного до свежей крови

Цвет каловых массот свекольного до
свежей крови

51.

ректороманоскопия

52.

колоноскопия- больше
плановое исследование

53.

слизистая толстой кишки

54.

опухоль перекрывает просвет
толстой кишки

55.

полип
толстой
кишки

56.

опухолевые
образования
в толстой
кишке

57. Патология кишечника

58. Колоноскопия- опухоль слепой кишки

59.

Ирригограмма-опухоль colon

60.

Ирригограммаопухоль
поперечной
ободочной
кишки

61. Схема левосторонней гемиколэктомии с выведением колостомы

Предполагается второй этап-восстановление непрерывности кишечной трубки

62. Язвенный колит

Консервативная противовоспалительная
терапия терапия (сульфасалазин,
салазосульфапиридин, салофальк,
пентоса)
Гемостатическая терапия, препараты
крови
Основой диагностики является
колоноскопия
хирургическое лечение

63. Показания к хирургическому лечению

- диарея 10 раз в сутки (1000мл) с
кровью
- ежедневная потеря 100мл. крови
- токсическая дилатация толстой кишки
- перфорация

64. Геморрой и трещина ануса

- профузных кровотечений не дают
- плановое консервативное и
хирургическое лечение

65.

На 3,7 и 11 часов располагаются «ножки»
геморроидальных узлов

66.

Язва тромбированного
наружного геморроидального
узла

67. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ