Язвенные желудочно-кишечные кровотечения

1. Язвенные желудочно-кишечные кровотечения

Язвенные желудочнокишечные кровотечения
1

2. Частота кровотечений язвенной этиологии составляет около 60 случаев на 100 тыс. населения в год. Развиваются кровотечения в

среднем у 15– 20 % пациентов, страдающих язвенной болезнью.
В 1880 г. впервые иссечение кровоточащей язвы желудка и
ушивание образовавшегося отверстия выполнил Eiselberg.
В 1882 г. van Kleef впервые произвел успешную резекцию
пилорического отдела желудка с иссечением язвы, осложнённой
кровотечением.
В декабре 1952 г. Weinberg впервые выполнил органосохраняющую
операцию -прошивание кровоточащего сосуда и пилоропластику с
ваготомией при ЯГДК.
2

3. Язвенные кровотечения имеют некоторые особенности. Развившееся язвенное кровотечение повышает риск его повторения. После

первого кровотечения в среднем у 30 %
больных наступает рецидив в течение ближайших 5 лет, после
второго — риск рецидива повышается до 60 %. Повторное
кровотечение часто протекает тяжелее предыдущего. У мужчин
кровотечения при язвенной болезни наблюдаются в 3 раза чаще,
чем у женщин. Источником кровотечения у лиц молодого возраста
чаще является язва двенадцатиперстной кишки, в возрасте старше
50 лет — язва желудка
3

4. Летальность при гастродуоденальных кровотечениях (В.С. Савельев 2004)

Общая и послеоперационная
летальность 15-50% в среднем 25%
При рецидиве кровотечения 30-75%
4

5.

5

6.

I ст. – легкая кровопотеря-не
более 300-350 мл.
Состояние удовлетворительное
ЧСС 80-100 в мин
АД – норма
ЦВД – 5-15 см. вод. ст.
Диурез не снижен
Нв не менее 100г/л
Дефицит ОЦК до 20 % по отношению к
должному
6

7.

II ст. – средняя кровопотеря
Состояние средней тяжести
ЧСС до 110 в мин
Сист. АД – не ниже 90 мм. рт. ст.
ЦВД – менее 5 см. вод. ст.
Диурез – умеренное снижение
Нв не менее 80г/л
Дефицит ОЦК 20 -29 % по
отношению к должному
7

8.

III ст. – тяжелая кровопотеря
Состояние тяжелое, сознание спутанное,
дезориентация
ЧСС › 110 в мин
Сист. АД – ниже 90 мм. рт. ст.
ЦВД – 0 см. вод. ст.
Диурез – олигурия. Метаболический
ацидоз
Нв менее 80г/л
Дефицит ОЦК 30 и более % по
отношению к должному
8

9.

9

10. Причины ЖКК ЯЗВЕННОГО ГЕНЕЗА

1.
2.
3.
4.
Язва желудка и ДПК (ХРОНИЧЕСКАЯ, ОСТРАЯ)
Острые повреждения слизистой (лекарственные,
токсические, коррозивными веществами –РАННЕЕ
кровотечение- в остром периоде, ПОЗДНЕЕ – через 1- 2
недели когда начинает отделяться некротический струп
от ткани)
Эрозии пищевода, желудка и ДПК
Синдром Золлингера – Эллисона (симптомокомплекс,
обусловленный наличием гастринпродуцирующей
опухоли поджелудочной железы или двенадцатиперстной
кишки, гипергиперсекрецией соляной кислоты в желудке
и ее ульцерогенным действием на слизистую оболочку
10
желудочно-кишечного тракта).

11. Клиническая картина кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Кровавая рвота – гематомезис, рвота
типа «кофейной гущи»
Черный дегтеобразный стул – мелена,
появляется когда кровопотеря
составляет не менее 200 мл крови
11

12. При установлении факта кровопотери –алгоритм действий

1.
Задачи
2.
3.
Установить его интенсивность и
характер срочного лечебного
пособия (Нв, Эр, группа крови, Rh)
Местоположение повреждения и
его причину (ЭГДС,
диагностическая и лечебная)
Основное заболевание и влияние
кровотечения на сопутствующую
патологию. Влияние
сопутствующей патологии на
кровотечение, его интенсивность и
продолжительность
12

13. Оценка активности кровотечения. Модифицированная классификация Forrest, 1974

I – продолжающееся кровотечение
I а – струйное кровотечение
I б – подтекание крови из под сгустка
II – состоявшееся кровотечение
II а – наличие тромбированного сосуда или свежего
сгустка в области источника кровотечения
II б – наличие точечных тромбов, солянокислого
гематина в области источника кровотечения
III – отсутствие признаков кровотечения в момент
исследования при наличии локальных поражений
13

14. Тактика лечения больных с ЖКК определяется следующими показателями

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Кровотечение продолжается
Кровотечение спонтанно остановилось
Объем кровопотери
Источник кровотечения
Спонтанный разрыв слизистой
Язва желудка, ДПК (острая, хроническая,
локализация, глубина, размеры, одиночная или
множественные, возраст, пол, наличие НР,
доброкачественная или злокачественная
14

15. Алгоритм диагностики и лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений (Луцевич Э.В., Белов И.Н.. 2008)

15

16. Тактика лечения больных с ЖКК -общие мероприятия

Тактика лечения больных с ЖКК общие мероприятия
Интенсивная терапия кровопотери,
восстановление и стабильное поддержание
гемодинамики
Повышение рН среды внутри желудка до
уровня 4,0-6,0 – в/в ЛОСЕК 40-120 мг/сут 1-5
дней
Эндоскопический гемостаз (инъекционный –
адреналин, спирт, масляный раствор
витамина Е; аргонно-плазменная коагуляция;
радиоволновое воздействие)
Оперативное лечение (прошивание
кровоточащей язвы, резекция желудка по
16
Бильрот II)

17. Эндоскопический гемостаз

Инъекционный – рецидив 16,25%
Радиоволновой – рецидив 6,4%
АПК – рецидив 4,7%
17

18. Лечебная тактика

Выжидательная – необходимость и
возможность достижения окончательного
гемостаза консервативными мероприятиями с
тем чтобы оперативное лечение проводить в
так называемый межуточный период.
Рецидив 14,8%, общая летальность 8,6%,
послеоперационная 15,0%
Активная – необходимость предотвращения
рецидивной язвенной геморрагии
превентивным оперативным вмешательством.
Оперировать раньше, чем катастрофа
приблизится вплотную (Розанов Б.С. 1960).
Общая летальность 7,7%, послеоперационная
11,7%
18

19. Недостатки активной лечебной тактики

Снижение доли собственно радикальных
вмешательств. Увеличение паллиативных –
прошивание язвы изолированно или в
сочетании с ваготомией, резекция желудка на
выключение
Ухудшение непосредственных и отдаленных
результатов
Вмешательство при острых язвах или при
НПВС гастропатии – ПРЕВЫШЕНИЕ показаний
к операции
19

20. Дифференцированная тактика

Лечебная тактика зависит от степени
угрозы повторного язвенного
кровотечения и тяжести состояния
пациента
Кровопотеря 3-4 ст служит основанием
для проведения дальнейших
мероприятий в условиях отделения
интенсивной терапии
20

21. Показания к оперативному лечению

Экстренная операция- продолжающееся
кровотечение F Iа, F Ib, в том числе рецидив
при невозможности эндоскопической
остановки - операция в минимальном, но
достаточном для достижения окончательного
гемостаза объеме
Срочная операция – остановившееся
кровотечение с признаками неустойчивого
гемостаза F II a и F IIb, диаметре язвы более
2см, локализации язвы на малой кривизне
21
желудка и задней стенке ДПК

22. Оценка угрозы кровотечения при достигнутом состоянии гемостаза

Угроза рецидива I ст.(минимальная) – только консервативная
противоязвенная терапия
Угроза рецидива II ст. (средняя) – проведение повторной
оценки стабильности гемостаза при контрольных ЭГДС каждые
12 ч в течении первых 3 сут
Угроза рецидива III ст. (высокая) – неотложное оперативное
вмешательство
Рецидив кровотечения – показание к оперативному лечению
Точность прогнозирования рецидива кровотечения только по
эндоскопическим признакам max не превышает 70%
22

23.

Показания и выбор метода операции при язвенных кровотечениях.
В случае профузного кровотечения, неэффективности
консервативных и эндоскопических методов гемостаза, рецидива
кровотечения в стационаре показано экстренное оперативное
вмешательство.
При наличии эффекта от консервативных и эндоскопических методов
гемостаза, но высоком риске рецидива кровотечения производится
срочная операция в течение 12–24 ч от поступления. За указанное
время необходимо адекватно подготовить пациента к операции.
Выбор метода операции, прежде всего, зависит от локализации и
характера кровоточащей язвы, тяжести состояния пациента и
степени операционного риска. Пациентам преклонного возраста с
предельной степенью операционного риска, а также при
кровотечениях из острых язв применяются иссечение и прошивание
кровоточащей язвы. Следует отметить, что прошивание хронической
язвы может применяться лишь в крайних случаях, так как при этом в
половине наблюдений на- 14 ступает рецидив кровотечения с
вероятностью летального исхода в 60–70 %.
В остальных случаях показаны радикальные органосохраняющие или
резецирующие вмешательства.
23

24.

Операции, применяемые при дуоденальной кровоточащей язве:
1. Селективная проксимальная ваготомия с иссечением язвы.
2. Стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой.
3. Антрумэктомия со стволовой ваготомией.
4. Резекция желудка по Бильрот-1.
5. Резекция желудка по Бильрот-2.
Операции, применяемые при желудочной кровоточащей язве:
1. Резекция желудка по Бильрот-1.
2. Резекция желудка по Бильрот-2.
В зависимости от локализации желудочных язв могут
применяться нетипичные варианты резекций: лестничная,
проксимальная.
В среднем, после срочных операций по поводу язвенных
кровотечений летальность составляет 5–8 %, после экстренных
15–22 %.
24

25.

Хроническая язва желудка – резекция желудка по
Бильрот 2
Хроническая язва ДПК - резекция желудка по
Бильрот 2, Стволовая или прекардиальная
ваготомия с иссчением язвы и пилоропластикой по
Финнею
Острая язва – длительная секреторная блокада,
последующая эрадикационная терапия. При
неэффективности эндоскопический гемостаз
25

26. Христиан Альберт Теодор Би́льрот (нем. Christian Albert Theodor Billroth, 26 апреля 1829 — 6 февраля 1894) — выдающийся

Христиан Альберт Теодор Би́ льрот (нем. Christian Albert Theodor
Billroth, 26 апреля 1829 — 6 февраля 1894) — выдающийся
немецкий (австрийский) хирург, один из основоположников
современной абдоминальной хирургии. Бильрот известен также
как одарённый музыкант и близкий друг Иоганнеса Брамса.
Русские пациенты
Т. Бильрот обследовал Н. И. Пирогова, не
подтвердив злокачественный характер
его язвы на слизистой верхней челюсти,
и, учитывая клинические проявления
заболевания и возраст пациента, не
порекомендовав ему делать операцию
(как оказалось впоследствии, это всё же
был рак; существует версия, что Бильрот
утаил правду умышленно, чтобы не
ухудшать состояния Пирогова).
Он также консультировал и
оперировал Н. А. Некрасова.
26

27. Схема объемов резекции желудка при хирургическом лечении язв желудка и ДПК

27

28.

28

29. Схема дистальной резекции 2/3 желудка с наложением гастроэнтероанастомоза по Бильрот 1

29

30. Схема субтотальной резекции желудка по Бильрот II на длинной приводящей петле

30

31. Гастрэктомия с эзофагогастроанастомозом конец в бок на длинной приводящей петле

31

32. Стволовая ваготомия

Операция
пересечения
стволов
блуждающих
нервов идущих
рядом с
пищеводом к
желудку
32

33. Прекардиальная проксимальная ваготомия (В.Б. Гервазиев)

Пересечение на уровне
кардии проксимальных
ветвей блуждающих нервов,
идущих к
кислотопродуцирующей зоне
желудка, выше дуги левой
желудочной артерии, всех
ветвей, идущих к дну и телу
желудка, с оставлением
ветвей Латарже, печеночной
и чревной. Артериальные
сосуды и сопутствующие им
симпатические волокна не
пересекаются
33

34. Селективная проксимальная ваготомия -ваговазосимпатикотомия

Операция частичной денервации
желудка в пределах его тела и дна,
слизистая оболочка которых
содержит кислотопродуцирующую
клеточную массу
34

35. Пилоропластика по Финнею

35

36. Пилоропластика по Джадду с иссечением язвы на передней стенке ДПК

36

37. Гастродуоденоанастомоз по Жабуле

37

38.

Спасибо за внимание!
«Теодор Бильрот за операцией», картина Адальберта Зелигманна38