Желудочно-кишечные кровотечения

1.

ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»
Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Кафедра: хирургия №1
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ
КРОВОТЕЧЕНИЯ
Доцент Косенко А.В.

2. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (ЖКК) - ОДНА ИЗ ЧАСТЫХ ПРИЧИН ЭКСТРЕННОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В СТАЦИОНАРЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ;

ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОЕ
КРОВОТЕЧЕНИЕ
(ЖКК) - ОДНА ИЗ
ЧАСТЫХ ПРИЧИН
ЭКСТРЕННОЙ
ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
В СТАЦИОНАРЫ
ХИРУРГИЧЕСКОГО
ПРОФИЛЯ;
СОСТОЯНИЕ,
ТРЕБУЮЩЕЕ
НЕОТЛОЖНОЙ
ПОМОЩИ.

3. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Язвенная болезнь желудка и 12-типерстной кишки;
эрозивный гастрит; варикозное расширение вен
Заболевания
пищевода и желудка; рак желудка, пищевода,
желудочнокишечника; полипоз; дивертикулез желудка,
кишечного тракта
кишечника; неспецифический язвенный колит; болезнь
Крона, геморрой, анальная тещина и др.
Инфекционные
заболевания
Дизентерия (бактериальная, амебная), брюшной тиф,
геморрагическая лихорадка и др.
Заболевания
системы крови и
гемостаза
Лейкозы, геморрагические диатезы; тромбозы сосудов
брыжейки и др.
Прочие
заболевания
Бактериальный эндокардит, узелковый периартериит,
панкреонекроз, уремия, холемия и т.д.

4. КЛАССИФИКАЦИЯ ЖКК

1. Истинные (собственно из отделов ЖКТ) и ложные
(при заглатывании крови – экстракция зуба, носовое
кровотечение, язва полости рта, распадающиеся
опухоли в полости носа, рта, глотки, травмы
челюстно-лицевой области и т.д.).
2. Из верхних отделов ЖКТ (пищеводные, желудочные,
дуоденальные) и из нижних отделов ЖКТ
(тонкокишечные, толстокишечные, геморроидальные,
анальные).
3. Хронические и острые.
4. Скрытые (оккультные) и явные.
5. Артериальные, венозные, капиллярные.
6. По степени тяжести и объёму кровопотери…

5. СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ КРОВОПОТЕРИ

I степень - общее состояние удовлетворительное;
умеренная тахикардия; АД не изменено; Нb выше 100 г/л;
дефицит ОЦК - не более 5% от должного;
II степень: общее состояние - средней тяжести, вялость,
головокружение, обморочное состояние, бледность кожных
покровов, значительная тахикардия, снижение АД до 90 мм
рт.ст; Hb - 80 г/л; дефицит ОЦК - 15% от должного;
III степень - общее состояние тяжелое; кожные покровы
бледные, холодный, липкий пот; больной зевает, просит
пить (жажда); пульс частый, нитевидный; АД снижено до 60
мм рт.ст.; Hb - 50 г/л; дефицит ОЦК - 30% от должного;
IV степень - общее состояние крайне тяжелое, граничит с
агональным; длительная потеря сознания; пульс и АД не
определяются; дефицит ОЦК - более 30% от должного.

6. СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ КРОВОПОТЕРИ:

7. ЭТИОЛОГИЯ (ИЗВЕСТНО БОЛЕЕ 100 ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ, КОТОРЫЕ ОБУСЛОВЛИВАЮТ РАЗВИТИЕ ЖКК)

1. Болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки:
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
острые эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной
кишки (в т.ч. медикаметозные, эндокринные и стрессовые
поражения слизистой, язва Дьелафуа)
эрозивный гастрит и дуоденит, болезнь Менетрие
опухоли (в т.ч. рак Фатерова сосочка, рак pancreas)
2. Болезни пищевода:
пептический эзофагит (ГЭРБ)
язвы пищевода различной этиологии
опухоль пищевода
разрыв слизистой пищевода (синдром Мэллори — Вейса)
разрыв расширенных вен пищевода (портальная
гипертензия при циррозе печени и др.)
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

8.

9. 3. БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА

дивертикулярная болезнь
тромбоз брыжеечной артерии
множественный полипоз (синдром Пейтца — Егерса)
болезнь Крона
неспецифический язвенный колит
инфекционные колиты
опухоли (лимфосаркома,
ретикулосаркома,
лимфогранулематоз, рак)
туберкулёзный илеотифлит
полипы толстого кишечника
геморрой
анальная трещина
паразитарные и глистные инвазии: дизентерия, амебиаз,
балантидиаз
ангиодисплазии кишечника

10.

11. 4. ПОРАЖЕНИЕ СОСУДОВ:

капилляротоксикоз (аллергические васкулиты)
узелковый периартериит
системная склеродермия
системная красная волчанка
ревматизм, септический эндокардит
авитаминоз С (цинга)
геморрагический ангиоматоз: телеангиэктазии,
болезнь Рандю-Ослера
атеросклероз крупных артерий
тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов
прорыв аневризмы аорты в кишечник
(аортоинтестинальная фистула)

12. 5. ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

болезнь Верльгофа
геморрагическая тромбоцитемия
тромбастения
апластическая анемия
острые и хронические
лейкозы
гемофилия
афибриногенемическая
пурпура
гипопротромбинемия
авитаминоз К
ДВС, уремия, холемия
6. Травмы (в т.ч. гемобилия), инородные тела
ЖКТ, желудочно-кишечный эндометриоз.

13. ЧАСТОТА ЖКК ПРИ РАЗЛИЧНЫХ НОЗОЛОГИЯХ

Причина кровотечения (диагноз)
Процент
Дуоденальная язва
22,3
Эрозивный дуоденит
5,0
Эзофагит
5,3
Гастрит, в том числе геморрагический и эрозивный
20,4
Желудочная язва
21,3
Варикозное расширение вен (пищевода и желудка) при портальной
гипертензии
Синдром Мэллори-Вейса
10,3
Злокачественные опухоли пищевода и желудка
Редкие причины, в том числе:
мальформация сосудов (телеангиэктазии и проч.);
Меккелев дивертикул (чаще в возрасте до 25 лет);
опухоли ДПК и поджелудочной железы;
болезнь Крона;
нарушение коагуляционного гемостаза (ДВС-синдром),
в том числе лекарственного генеза;
язва полости рта;
эзофагеальная язва.
5,2
2,9
Всего 7,3

14. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ:

Реакция организма на кровопотерю зависит от причины
кровотечения (основного заболевания), объёма и скорости
кровопотери, степени потери жидкости и электролитов,
возраста больного, сопутствующих заболеваний (особенно
сердечно-сосудистых)
Кровопотеря 10-15% от ОЦК не сопровождается
нарушением гемодинамики.
Потеря более 15% от ОЦК (500 мл) уже приводит к
снижению АД на 15-30%.
Потеря 25% ОЦК вызывает снижение САД до 90-85 мм
рт.ст., а ДАД – до 45-40 мм рт.ст.
При острой кровопотере – периферическая
вазоконстрикция, увеличение ЧСС – централизация
кровообращения
При хронической кровопотере развивается
железодефицитная анемия

15. КОМПЕНСАТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ КРОВОПОТЕРЕ:

1)
2)
3)
Стадия гиповолемии (сниженнного ОЦК) - длится
12-24 ч. Сопровождается рефлекторным спазмом и
выходом крови в кровеносное русло из депо.
Содержание эритроцитов и гемоглобина в единице
объёма крови не меняется.
Стадия гемодилюции - возникает через 2-3 дня
вследствие притока тканевой жидкости в
сосудистое русло. Соджержание эритроцитов и
гемоглобина снижено, ЦП – в норме.
Стадия активации эритропоэза - начинается с 3-4
дня. В периферической крови появляются
ретикулоциты.

16. МАССИВНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ВЫЗЫВАЕТ:

Гиповолемический шок
ОПН
Печёночную недостаточность
СН
Отёк мозга
ДВС-синдром
Другие проявления полиорганной
недостаточности
Интоксикацию продуктами гидролиза крови,
излившейся в кишечник

17. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЖКК

Характер кровотечения
Возможная причина
Рвота неизмененной кровью со
сгустками
Разрыв варикозных вен пищевода; массивное
кровотечение из язвы желудка; синдром МэллориВейса
Рвота "кофейной гущей"
Кровотечение из язвы желудка или
двенадцатиперстной кишки; другие причины
кровотечения в желудке
Дегтеобразный стул (мелена)
Источник кровотечения, скорее всего, в пищеводе,
желудке или двенадцатиперстной кишке; источник
кровотечения может находиться в тонкой кишке
Темно-красная кровь, равномерно
перемешанная с калом
Источник кровотечения, скорее всего, находится в
слепой или восходящей толстой кишке
Прожилки или сгустки алой крови в Источник кровотечения - в нисходящей или
сигмовидной кишке
кале обычного цвета
Алая кровь в виде капель в конце
дефекации
Геморроидальное кровотечение; кровотечение из
анальной трещины

18. КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ

Симптомы язвенной болезни зависят от расположения
язвы, длительности болезни, индивидуальной
чувствительности больного к боли.
Боль в эпигастральной области является основным
симптомом язвы. При локализации язвы в желудке боли,
как правило, возникают после еды, при локализации язвы
в двенадцатиперстной кишке, напротив, возникают так
называемые «голодные боли» (в т.ч. и ночные), при
которых боль возникает натощак, а принятие пищи
приносит облегчение боли.
Другими симптомами язвенной
болезни могут быть:
- кислая отрыжка или изжога;
- снижение массы тела;
- рвота и тошнота после еды.

19. КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ (КЛАССИФИКАЦИЯ):

I. По локализации:
1) Из язвы желудка.
2) Из язвы двенадцатиперстной
кишки.
II. По характеру:
1) Продолжающееся:
- струйное
- ламинарное
- капиллярное
- рецидивирующее
- нестабильный гемостаз
2) Состоявшееся.
III. По степени тяжести:
1) Лёгкая степень (однократная рвота и дёгтеобразный стул, АД и пульс в
норме).
2) Средняя степень (повторная рвота, снижение систолического АД до 90 мм
рт. ст., пульс - 100 ударов в минуту).
3) Тяжёлая степень (обильная повтрная рвота, систолическое АД - 60 мм рт.
ст., пульс - 120 ударов в минуту).
IV. Эндоскопическая классификация (Forrest, 1987):
IA - струйное артериальное кровотечение из язвы
IB - капельное (венозное) кровотечение из язвы
IIA - тромбированные сосуды на язве
IIB - сгусток крови, закрывающий язву
IIC - язва без признаков кровотечения
III - источник кровотечения не обнаружен.

20. ПАТОГЕНЕЗ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ:

21. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КРОВОТЕЧЕНИЯ

Кровавая рвота (гематомезис) - типична для
кровотечения из язв желудка. Может быть рвота типа
кофейной гущи или реже алой кровью со сгустками, что
указывает на массивность кровотечения.
Кровавый стул (мелена) - отмечается через несколько
часов и даже суток от начала заболевания.
Общие симптомы кровопотери - слабость,
головокружение, бледность кожных покровов и
слизистых, холодный липкий пот, боли в области сердца,
тахикардия, гипотония.
Симптом Бергмана - исчезновение боли в животе,
характерной для язвы после начала кровотечения.
Симптом Менделя - локальная болезненность при
перкуссии в пилородуоденальной зоне.

22.

Кровавая рвота обычно возникает при
кровотечениях из язв желудка, реже при язве
двенадцатиперстной кишки, потому что для того,
чтобы возникла рвота, кровь из двенадцатиперстной
кишки должна попасть в желудок. Это происходит
только при массивных кровотечениях в
двенадцатиперстной кишке. Рвотные массы имеют
темно-коричневый цвет. Говорят, что рвота имеет вид
«кофейной гущи». Цвет объясняется перевариванием
гемоглобина и превращением его под влиянием
соляной кислоты в солянокислый гематин, имеющий
темно-коричневую окраску. Если в желудок
изливается сразу большое количество крови, рвотные
массы могут содержать алую кровь, хотя чаще это
бывает при кровотечениях из пищевода. Кровавая
рвота возникает сразу после кровотечения или, при
большом количестве крови, сразу во время
кровотечения.

23.

24.

Мелена. При попадании крови из желудка в
двенадцатиперстную кишки или при кровотечении
из самой двенадцатиперстной кишки кровь
продвигается дальше по кишечнику. Под
воздействием микроорганизмов, живущих в
кишечнике, из железа гемоглобина образуются
сернистые соединения железа, которые имеют
черный цвет. На выходе из кишечника кал окрашен
в черный цвет и имеет кашицеобразную
консистенцию. Это называется дегтеобразный стул.
Симптом Бергмана объясняется нейтрализацией
кислого рН кровью, имеющей щелочные свойства
(работают буферные системы крови).

25. ДИАГНОСТИКА:

Основной метод - ФГДС. Выполняется всем больным с подозрением
на желудочное или дуоденальное кровотечение, даже в тяжёлом
состоянии (за исключением острого инфаркта миокарда и острого
нарушения мозгового кровотечения).
Для определения стадии геморрагического шока используют
индекс Альговера. Он равен отношению пульса к систолическому
АД. В норме он составляется 0,5 (60/120). При шоке он повышается.
I стадия - 0,5-1,5, II и III стадии - больше 1,6.
ОЦК определяют путём разведения красителей, радиоизтопным
методом, методом термодилюции и с помощью формулы Мура.
На практике чаще используется формула Мура:
где V - объём кровопотери, мл
P - вес больного, кг
q - эмпирическое число, отражающее количество крови в
килограмме массы (70 мл для мужчин и 65 мл для женщин)
Ht1 - гематокрит в норме (50 для межчин, 45 для женщин)
Ht2 - гематокрит больного через 12-24 ч после начала
кровотечения.

26.

27. ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ЯЗВЕННОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ:

1) Восполнение ОЦК и терапия шока.
2) Остановка кровотечения (гемостаз может быть
местным и общим, консервативным и оперативным).
3) Противоязвенное лечение.

28. МЕСТНАЯ ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ:

- эндоскопический гемостаз
- гипотермия желудка и промывание
желудка холодной водой
- применение средств, снижающих
фибринолитическую активность
слизистой оболочки желудка и
раскрывающих артериовенозные
шунты (аминокапроновая кислота,
тромбин) - per os

29. МЕТОДЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА:

1) Обкалывание источника кровотечения
лекарственными средствами - этоксисклерол,
адреналин, клей МК-6.
2) Диатермокоагуляция.
3) Лазерная фотокоагуляция.
4) Прицельное орошение кровоточащей язвы
гемостатическими и сосудорасширяющими
препаратами - капрофен, аминокапроновая кислта,
кальция хлорид. В состав капрофена входит
карбонильный комплекс железа и аминокапроновая
кислота.
5) Клипирование арозированных сосудов
6) Криовоздействие на источник кровотечения.
При их неэффективности и продолжающемся
кровотечении – оперативное лечение.

30.

Общая гемостатическая терапия - введение в/в аминокапроновой
кислоты, кальция хлорида, свежезамороженной плазмы, а в/м викасол, этамзилат, трасилол.
Показано применение блокаторов кислотной продукции
(блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов и ингибиторов
протонной помпы – обычно пациентам внутривенно вводят 40 мг
омепразола или 50 мг ранитидина. Хороший эффект дает и
применение фамотидина в дозе 20 мг от двух до четырех раз в
сутки, в зависимости от степени кровопотери и выраженности
эндоскопических изменений. Одновременно с блокаторами
кислотной продукции целесообразно назначение
цитопротективных средств: сукральфата, лучше в виде эмульсии
по 2,0 г через каждые 4 ч, препаратов висмута (де-нол, вентрисол
и др.).
После остановки кровотечения больной в течение 10-12 дней
соблюдает постельный режим и щадящую диету.
Через 10-12 дней после остановившегося кровотечения
выполняется операция, если имеются показания.
Объём операции зависит от срока выполнения операции, от
локализации язвы, от общего сотояния пациента (стволовая и
проксимальная ваготомия с пилоропластикой, селективная
проксимальная ваготомия при язве 12пк; резекция желудка при
язве данной локализации).

31. КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ РАСПАДАЮЩЕГО РАКА ЖЕЛУДКА:

Редко бывает профузным.
Не сопровождается болевыми ощущениями.
Ему предшествуют другие симптомы рака желудка.
Диагноз ставится с
помощью ФГДС
(с биопсией) и
рентгенологического
исследования.
Тактика зависит от
гистологического
строения и
распространённости
процесса

32. РАЗРЫВ СЛИЗИСТОЙ КАРДИАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА (СИНДРОМ МЭЛЛОРИ-ВЕЙСА)

это продольный разрыв слизистой оболочки
желудочно-кишечного тракта в области пищеводножелудочного соединения, происходящий при сильных
позывах к рвоте или во время самой рвоты.
Классически заболевание проявляется примесями
крови в рвотных массах (гематемезис), которые
появляются после повторяющихся приступов рвоты
или позывов на рвоту. Однако типичная картина
отмечается лишь у 30-50% пациентов.
К менее часто встречающимся симптомам относятся:
мелена, наличие неизмененной крови в
испражнениях, обморок и боли в животе.

33.

34. К ФАКТОРАМ, ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИМ К ПОЯВЛЕНИЮ ВЫРАЖЕННОЙ РВОТЫ, ПРЕЖДЕ ВСЕГО ОТНОСЯТСЯ:

- Алкоголизм (в 40-75% случаев синдром Мэллори-Вейсса возникал на
фоне рвоты после чрезмерного употребления алкоголя).
- Беременность.
- Булимия (психическое расстройство, при котором наблюдается резкое
усиление аппетита, наступающее обычно в виде приступа и
сопровождающееся чувством мучительного голода. При этом после
употребления большого количества пищи пациент обычно искусственно
вызывает рвоту).
- Икота.
- Кашель.
- Тупые травмы живота.
- Проведение сердечно-лёгочной реанимации.
- Наличие диафрагмальной грыжи. Наиболее часто описанные факторы
вызывают разрыв слизистой оболочки у пациентов с диафрагмальной
грыжей.
- Ятрогенное поврежденное слизистой оболочки в области желудочнопищеводного перехода может возникнуть в результате проведения
эндоскопического исследования пищевода и желудка. Но повреждение
такого характера возникает крайне редко.

35. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

Лечение пациента с синдромом Мэллори-Вейса должно начинаться с
проведения реанимационных мероприятий, направленных на
поддержание нормальной гемодинамики, и выполнения (как можно
быстрее) эндоскопического исследования.
Гемодинамически нестабильным пациентам и пациентам, которым
необходимо проведение повторных эндоскопических вмешательств следует
воздержаться от приёма пищи. В остальных случаях при отсутствии
тошноты или рвоты у пациента возможно осторожное употребление
жидкой пищи и при нормальной её переносимости переход на обычную
диету в течение 48 часов.
В случае визуализации некровоточащего сосуда или прилипшего к
слизистой оболочки сгустка крови каких-либо дополнительных
манипуляций, как правило, не производят (за исключением случаев
наличия коагулопатии у данного пациента). Также не требует проведения
активного лечения при синдроме Мэллори-Вейса наличие фибринозных
наложений в месте дефекта слизистой оболочки, так как риск развития
повторного кровотечения в данном случае минимален. Таким пациентам
показано наблюдение в стационаре в течение 48 часов.
Наличие активного кровотечения в области желудочно-пищеводного
соединения является показанием к проведению эндоскопических
манипуляций, направленных на его остановку. При неэффективности
эндоскопических методов применяется эмболизация левой желудочной
артерии или экстренная операция.

36. КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВАРИКОЗНОРАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА
Портальная гинертензия различной этиологии
сопровождается варикозным расширением вен
пищевода, частота которого зависит не от формы
гипертензии, а от развитости портокавальных
анастомозов.
Различают: 1) внутрипеченочную портальную
блокаду (цирроз, хронический гепатит, опухоли,
туберкулез, сифилис, эхинококкокоз, амебиаз,
амилоидоз, муковисцидоз и другие заболевания
печени), 2) внепеченочную блокаду (тромбоз воротной
вены, ее сдавление опухолями, кистами, спайками,
лимфатическими узлами, камнями желчных протоков
и др.) и 3) смешанную форму блокады портального
кровотока.

37. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

Различают 4 степени расширения вен:
1)синеватые линейно направленные вены
диаметром не более 2 — 3 мм;
2) более выдающиеся в просвет синеватые узелки
крупнее 3 мм (отмечаются извитость расширенных
вен и неравномерность их калибра);
3) отчетливо различимые узлы, извитые змеевидные
вены, часто доходящие до свода желудка
и значительно выпячивающиеся в просвет
пищевода;
4) гроздевидные, полиповидные крупные
конгломераты узлов, суживающие или закрывающие
просвет пищевода.

38.

39.

40.

41. ЛЕЧЕНИЕ

1. Холод, голод, покой.
2. Внутривенно: хлористый кальций, Е-АКК, викасол, фибриноген, плазма (лучше свежезамороженная),
глюкоза с витаминами.Транексамовая кислота, АМБЕН,
3. Питуитрин (вазопрессин) вызывает спазм артерий ЖКТ.
Вводится 20 ЕД на 200 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно в течение 20 минут. Через 40-60 мин после введения
допустима повторная в/в инъекция 5-10 ЕД . Введение препарата можно проводить 2 раза в сутки.
Эффективность примерно 75%. Возможно интраоперационное введение (фармакологическая портальная
декомпрессия).
4. Зонд Блэкмора-Сентстакена.
5. Эндоскопическое лигирование.
6. Операция гастротомии с прошиванием вен желудка и пищевода.
- после лапаротомии желудок на протяжении 10-12 см вскрывают от дна к малой кривизне и опорожняют от
жидкой крови и сгустков.
- в желудок вводят зеркало, приподнимающее его переднюю стенку, пальцами левой руки выводят
расправленную слизистую желудка в рану, что позволяет обнаружить расширение вен малой кривизны в виде
резко утолщенных, не меняющих свою форму складок слизистой, иногда с кровоточащими дефектами;
- утолщенные складки слизистой на малой кривизне, где в основном проходят расширенные коронарные
вены, прошивают отдельными узловыми швами в шахматном порядке; подтягивая лигатуры и, отдавливая
слизистую малой кривизны, прошивают выбухающие стволики вен нижнего отдела пищевода;
- после прошивания вен и остановки кровотечения рана желудка ушивается двухрядно; если позволяет
состояние больного, перед гастротомией перевязывают левую желудочную и селезеночную артерии.
7. Операция Таннера-Петрова (в классическом варианте - доступ трансторакальный слева) и операция
Фемистера и Хемфри (1947) - резекция абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка с
наложением гастроэзофагеального анастомоза.
8. При кровотечении из места впадения коротких сосудов желудка (по большой кривизне в области фундуса и
тела) – спленэктомия с дополнительным прошиванием сосудов в стенке желудка.

42.

43. ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛИГИРОВАНИЕ

44. ПОРТОГРАММА ПОСЛЕ УСТАНОВКИ ТРАНСЮГУЛЯРНОГО ПОРТО-КАВАЛЬНОГО ШУНТА.

45. Спасибо за внимание!