Урогенитальные опухоли

1. Урогенитальные опухоли

2. Рак предстательной железы

3. Смертность от онкологических заболеваний различной локализации

4. Эпидемиология

• Резий рост заболеваемости
• Снижение смертности
Впервые измерен
ПСА (1980г)

5. Симпотомы

• Обычно нет
• Обструкция мочевыводящих путей
• Боль, потеря веса

6. Остеобластические vs остеолитические костные метастазы

7. По данным метанализа 60% мужчин старше 80 лет имеют рак предстательной железы.

8. Скрининг

• В 2012 году во время
медицинского обследования
выявлено повышение ПСА
• Возраст – 81 год
• Нет симптомов
• cT1N0M0
• Биопсия предстательной железы
• Лучевая терапия
• Антиандрогенная терапия 2 года

9. Скрининг

• Снижение смертности от рака
предстательной железы на 31%
• Общая выживаемость не
оценивалась
• NNS = 1410 (9 лет) / 781 (13 лет)
• NNT = 48 (9 лет) / 27 (13 лет)

10. Скрининг

• Рутинно не показан
• Обсуждение с пациентом
• Ожидаемая продолжительность жизни
• Приоритеты: продолжительность жизни vs качество жизни
• После обсуждения с пациентом
• После 50 лет ПСА + DRE каждые 1-4 года до возраста, когда ожидаемая
продолжительность жизни <10 лет
• С 40 лет если 2 и более родственников 1 колена имели рак
предстательной железы в возрасте до 65 лет.

11. ДГПЖ vs рак предстательной железы

Признак
ДГПЖ
Рак предстательной железы
ПСА
↑
↑↑↑
Плотность ПСА, ng/ml
N или ↑
↑↑↑
Отношение свободоного и
общего ПСА
>10%
<10%
Скорость роста ПСА
↑ или N или ↓
↑
proPSA
N
↑
PSA3
N
↑

12. Когда рассмотреть биопсию?

• Образования, выявленные при пальцевом исследовании, ТРУЗИ,
МРТ и др.
• повышение ПСА >10нг/мл
• Скорость роста ПСА >0.75/ng/mL/year
• fPSA/PSA <10%
• proPSA/fPSA >1.8%
• Также необходимо учитывать ожидаемую продолжительность
жизни и время удвоения ПСА

13. Биопсия предстательной железы

14. Осложнения биопсии

• Инфекция
• Кровотечение

15.

16. Лечить или наблюдать?

17. Лечить или наблюдать?

Ожидаемая продолжительность жизни
<5 лет
5-10 лет
10-20 лет
>20 лет

18. Тактики ведения

• Наблюдение
• Активное наблюдение (ПСА и DRE каждые 6-12мес, повоторная
биопсия кажде 1-2года при повышании ПСА, МРТ) → инвазивные
методы при апгрейдинге / неблагоприятном времени удвоения
ПСА
• Дистанционая лучевая терапия или брахитерапия +/- адрогендепривационная терапия
• Радикальная простатэктомия с тазовой лимфодиссекцией.

19. NCCN guidelines

Например:
Очень низкий или низкий риск, ожидаемая продолжительность
жизни менее 10 лет – наблюдение
Очень выскоий риск – лучевая терапия + андрогендепривационная
терапия 2-3 года → активное наблюдение

20. Системная терапия

• Использование химиотерапии
Доцетаксел вместе с
гормонотерапией увеличивает
общую выживаемость на 17 мес
(32→49мес) по сравнению с
последовательным
использованием данных
препаратов.

21.

22. Рак мочевого пузыря

23. Факторы риска

• Тобак (RR=3-5);
• Анилин
• Циклофосфамид
• Хроническое воспаление, мочекаменная болезнь
• Шистосомоз

24. Симптомы

• Кровь в моче
• Дизурия

25. Диагностика

Цистоскопия

26. Уротелиальная карцинома

• Мочевой пузырь (95%)
• Лоханки и мочеточники (5%)
• Синдром Линча

27. Стадия

28. I стадия (поверхностный рак МП)

• 85%
• Трнсуретральная резекция до
мышечного слоя с небольшим
участком мышечного слоя для
стадирования
• Часто рецидивирует или
возникает de novo;
• интравезикулярная
химиотерапия
• инстилляция БЦЖ

29. Мышечно-инвазивный рак (T2-T4)

• 10%
• Радикальная цистэктомия +/- неоадъювантная химиотерапия
• Лучевая терапия

30. Ортотопический мочевой пузырь

31. Илеальный кондуит

32. Дефинитивная лучевая терапия

• Лучше качество жизни
• 30% пациентов – рецидив рака мочевого пузыря → цистэктомия
• Контрактура мочевого пузыря, дизурия, проктит и др.

33. IV стадия. Отдаленные метастазы

• 1980г: медиана выживаемости 3 месяца
• 2010г: медиана выживаемости 15 месяцев

34.

35.

36. Плоскоклеточный рак мочевого пузыря

• Плоскоклеточная метаплазия
• Ассоциирован с хроническим воспалением (мочевой катетер при
спинальном параличе)

37. Гнезда Брунна – доброкачественное скопление эпителиальных клеток за пределами базальной мембраны

38. Рак почки

39. Клиника

• Кровь в моче
• Боль в пояснице
• Отечность нижних конечностей

40. Диагноз

КТ грудь/живот/таз
Нефрэктомия / резекция почки
без предворительной биопсии

41. Стадирование

42. Нефрэктомия и резекция почки

• Резекция почки
предпочтительна:
• Резекция vs нефрэктомия не
увеличивает вероятность
резцидива/прогрессирован
ия
• В случае возникновения
рака второй почки –
сохранение выделительной
функции

43. Циторедуктивная нефрэктомия

• Повышает вероятность
спонтанных регрессов
метастазов
• Показана при
олигометастатической болезни

44. Циторедуктивное оперативное лечение: метастазэктомия

45. Синдром von Hippel-Lindau

Синдром von HippelLindau
• Гемангиобластома
сетчатки и ЦНС
• Почечно-клеточный рак
• Феохромацитома
• pNET

46. VHL

• VHL-ген мутирован или
метилирован в 92% всех
светлоклеточных
почечноклеточных опухолей
• Нормальный vhl-белок участвует
в убиквинировании HIF-alfa
• При инактивации VHL-гена
накапливается HIF-alpa, что
приводит к гиперпродукции
VEGF и факторов роста

47. Другие гены светло-клеточного почечено-клеточного рака

Другие гены светлоклеточного почеченоклеточного рака
• FH (фумарат-гидратаза) –
наследственный
лейомиоматоз и
почечноклеточный рак
• SHD (сукнцинатдегидрогеназа) –
Семейный не-VHL
светлоклеточный почечноклеточый рак
• Повышенная экспрессия
HIF-alpha, VEGF, др.
факторов роста

48. Системная терапия

• Анти-VEGFR-антитело Bevacizumab
• Ингибиторы тирозин-киназ (преимущественно
учавствующих в ангиогенезе)
Сунитиниб
Пазопаниб
Акситиниб
Сорафениб
Ленватиниб
Кабозантиниб
• Ингибиторы mTOR
• Эверолимус
• Темсиролимус
• Иммунотерапия
• Ниволумаб

49.

50. Другие виды злокачественных образований почки

• Папиллярный почечно-клеточный рак
• Хромофобный почечно-клеточный рак
• Рак из собирательных канальцев
• Медуллярная карцинома
• Xp11 транслокационная карцинома
• Уротелиальная карцинома

51. Герминогенные опухоли. Рак яичка.

52. Эмбриология

Миграция герминогенных
клеток из желточного мешка в
гонадные гребни

53. Герминогенные опухоли

54. Опущение яичек

55.

56.

57. Рак яичка

58. Клиника

• Пик заболеваемости – 30-34 года
• Безболезненное образование яичка

59. Диагноз

60. Стадирование

61.

62. Стадирование

• I стадия – только яички
• II стадия – забрюшинное пространство
• III стадия – другие органы (печень, легкие, головной мозг),
средостение и л/у выше диафрагмы

63. Семинома

• Самый частый вариант
• Самый чувствительный к
химиотерапии и лучевой
терапии
• Не секретирует АФП и может
сопровождаться умеренным
повышением ХГТ

64. Эмбрионально-клеточный рак яичка

• Меньшая чувствительность к
химио- и лучевой терапии по
сравнению с семиномой,
бОльшая роль хирургии
• Выделяет АФП

65. Хориокарцинома

• Склонность к кровоточивости
• Меньшая чувствительность к
химио- и лучевой терапии по
сравнению с семиномой,
бОльшая роль хирургии
• Значительное повышение ХГЧ

66. Рак из клеток желточного мешка

• Тельца Шиллера-Дюваля
• Меньшая чувствительность к
химиолучевой терапии по
сравнению с семиномой
• Выделяет АФП

67. Злокачественная тератома

• Содержит зрелые ткани
• Нечувствительна к
химиолучевой терапии
• Хирургия – основной метод
лечения

68.

69. Семинома. Лечение

• I стадия: орхэктомия → наблюдение / 2 цикла BEP / Лучевая
терапия
• II стадия: орхэктомия (с целью гист. верификации) → 3 цикла BEP /
лучевая
• III стадия: орхэктомия (с целью гист. верификации) → 4 цикла BEP

70. Адъювантная терапия при семиноме I стадии

71. Лучевая терапия

72. Хирургия: несеминомные опухоли, резидуальная семиномная опухоль

Лимфодиссекция при 1 стадии

73. Резидуальная масса: рубец или опухоль?

Перед ХТ
После ХТ

74. Высокодозная химиотерапия с аутологичной трансплантацией стволовых клеток

75. Высокодозная химиотерапия

• Исход лучше в группе
благоприятного прогноза
(семинома, низкие
маркеры (ЛДГ, АФП, ХГЧ),
малый объем, полный
ответ, поздний рецидив,
первичная локализация рак яичка)
• Но: ретроспективные
исследования

76.

• Пациент 60 лет жалуется на
вялую струю, натуживание при
мочеиспускании. После 2
недель приема Доксазозина
все симптомы ушли. Какая
структура наиболее вероятно
вовлечена в патологический
процесс?
А
В
С
D
E
F