3.75M

Category:

medicine

Обследование при заболеваниях печени и основные печёночные синдромы

Анатомия и физиология печени.
Субъективное обследование при патологии
печени.
Объективное обследование при патологии
печени.
Лабораторные и инструментальные методы
исследования.
Синдромы желтухи, воспаления печени,
печёночно-клеточной недостаточности,
портальной гипертензии

3.

исходящие от болезни — неизвестность или
большая редкость заболевания, исключительная
его сложность, отсутствие или бедность
симптомов, большое сходство данного
заболевания с другим и т.п.
исходящие от пациента— невозможность
собрать анамнез (бессознательное состояние
больного, забывчивость, незнание),
неправильный или искаженный анамнез в целях
симуляции заболевания, невозможность
провести объективное исследование, наличие
другого заболевания и т.д.

4.

исходящие от медицинского работника —
недостаточные знания клинических
дисциплин, невнимание (спешка,
бессистемность обследования), большая
внушаемость или излишняя
самоуверенность (самовнушение),
переоценка данных исследования,
неправильное суждение и т.п.
исходящие от внешней обстановки и
условий исследования - теснота
помещения, шум, недостаточное освещение
и т.п.

5.

Гепатоцит.
Печёночная долька.
Асцит.
Факторы свёртывания
крови.
Коллатеральный
кровоток.
Портальная вена.
Диспротеинемия.
Детоксикация.
Экскреция.
Эмульгирование
жиров.
Аменорея.
Эстрогены.
Билирубин.
Холестерин.
Симптом.
Синдром.
Субъективное
обследование.
Объективное
обследование.
анастамоз

6.

7.

Печень - это самый большой внутренний орган,
Печень участвует в
метаболизме всех питательных веществ,
пищеварении,
синтезе и резервировании ряда необходимых
организму веществ, в расщеплении, детоксикации
экскреции ненужных или вредных для организма
веществ,
кроветворении
осуществлении ряда других функций.

8.

9.

Структурнофункциональной
единицей печени является
долька печени. В печени
человека ~500.000
печёночных долек. Долька
имеет форму призмы с
максимальным диаметром
поперечного сечения
~1,0 ÷ 2,5 мм.
Пространство между
дольками заполнено
небольшой массой
соединительной ткани. В
ней располагаются
междольковые жёлчные
протоки, артерии и вены.
Обычно междольковые
артерия, вена и проток
расположены рядом,
образуют печёночную
триаду.

10.

➢
Участие печени в углеводном обмене.
Печень регулирует уровень глюкозы в крови. Печень удаляет глюкозу из крови,
является её депо в виде гликогена, образует глюкозу из не углеводных источников.
➢
Участие в жировом обмене.
Печень является депо жира, расщепляет жирные кислоты, осуществляет синтез
холестерина.
➢
▪
▪
➢
➢
Роль печени в белковом обмене:
расщепление аминокислот,
образование мочевины и синтез белков, включая белки плазмы, протромбин,
альбумины, глобулины, (кроме гамма-глобулинов ).
Обезвреживание.
Печень является барьером для многих токсических продуктов. Вещества, которые в
печени соединяются с глюкуроновой кислотой, выводятся с мочой, а те вещества,
которые прочно связаны с белком, удаляются с желчью, - эскреторная функция
печени.
Участие в обмене витаминов, гормонов.
Провитамины А,Д,Е и К всасываются в присутствии желчных кислот. Инактивация и
элиминация эстрогенов.
➢
Образование желчи
За сутки образуется 500-700 мл желчи ( до 1 л ). Желчь усиливает действие
ферментов поджелудочного сока ( трипсина, амилазы ), активирует липазу,
эмульгируя жиры, ускоряет всасывание жирных кислот

11.

Диспепсия
Образование желчи
Участие в пищеварении
Функции печени
(тошнота, рвота,
вздутие живота)
Желтушность кожи
и слизистых
Изменение цвета
мочи и кала
Боли в правом
подреберье
Симптомы при
нарушении функции

12.

Признаки
Участие в обмене
витаминов,
гормонов.
Функции печени
авитаминоза
Изменение
вторичных
половых
признаков
(гинекомастия)
Снижение
потенции
Аменорея
Симптомы при
нарушении функции

13.

Слабость
«Печёночная лень»
Обезвреживание.
Или
дезинтоксикационная
функция
Функции печени
Снижение
работоспособности
Нарушения сна
Тошнота
Лихорадка
Различная степень
нарушения
сознания
Симптомы при
нарушении функции

14.

Образование
факторов свёртывания
крови и участие в
белковом обмене
Функции печени
Кровотечения
(носовые,
десневые и т.д.)
Кожные
геморрагии
Отёки
Симптомы при
нарушении функции

15.

Участие в жировом
обмене.
Функции печени
Ксантоматозные
бляшки
ксантелазмы
Симптомы при
нарушении функции

16.

Инфекционные заболевания:
-вирусный гепатит;
-лептоспироз;
-туберкулёз;
-сифилис;
Алкоголизм
Токсическое поражение печени
(4-х хлористый углерод, мышьяк, фосфор
и другие)
Приём
лекарственных препаратов:
антибиотики, противотуберкулёзные
препараты, цитостатики и т.д.

17.

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
ОТ УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОГО ДО КРАЙНЕ ТЯЖЁЛОГО
ПОЛОЖЕНИЕ
АКТИВНОЕ, ПАССИВНОЕ
СОЗНАНИЕ
ЯСНОЕ, СПУТАННОЕ ИЛИ ОТСУТСТВУЕТ (ПЕЧЁНОЧНАЯ КОМА)
появляется сладковатый запах изо рта и такой же
запах пота и мочи, который связывают с
образованием метилмеркаптана, образующегося в
результате нарушения обмена метионина.

18.

При осмотре
пациента обращаем
внимание на:
желтушность кожных
покровов, склер,
слизистой твёрдого
нёба;
Могут наблюдаться
различные оттенки
желтушной окраски

19.

сосудистые
звёздочки
("паучки") Размеры сосудистых
звёздочек
колеблются от 1 мм
до 1-2 см в
диаметре.
При надавливании
они исчезают, а
затем вновь
проявляются
телеангиоэктазии

20.

Ксантоматозные
бляшки
(нарушение
обмена
холестерина)
Подкожные
гематомы
(нарушение
свёртывания крови)

21.

так называемые
печёночные ладони симметричное
пятнистое
покраснение ладоней
и подошв в области
тенара и гипотенара
и сгибательных
поверхностей
пальцев.
Нарушение
инактивации и
элиминации эстрогена
Пальмарная эритема

22.

У
женщин- уменьшается рост волос в
подмышечных впадинах и на лобке;
изредка встречается оволосение по
мужскому типу,
У мужчин – уменьшается рост волос на
груди, животе, бороде.
возможна гинекомастия и женский тип
оволосения.

23.

Нарушение питания- вплоть до
кахексии свойственно хроническим
заболеваниям печени и злокачественным
опухолям. Различная степень истощения
является результатом нарушения
процессов всасывания в желудочнокишечном тракте, а также следствием
общей интоксикации.

24.

Характерен ангулярный
стоматит при
авитаминозе В воспаление слизистой
оболочки и кожи в
углах рта,
малиновый цвет языка с
гладкой поверхностью,
так называемый
"кардинальский язык",
желтушное окрашивание
слизистой твёрдого
нёба.

25.

Описывают размеры и
форму живота, его
участие в акте дыхания.
Большая печень- может
быть определена при
осмотре: асимметрия
живота, выбухание
правого подреберья.
На животе определяется
асцит
симптом "головы
медузы", развитие
коллатералей вокруг
пупка.

26.

Цели
Определить:
- положение нижней границы печени по отношению
реберной дуге,
- характер поверхности печени и её нижнего края,
- болезненность
Правила пальпации:
- Пациент лежит на спине с низким изголовьем и
согнутыми в коленях ногами,
- Руки вдоль туловища или скрещены на груди,
- Обследующий находится справа от пациента
лицом к нему.
Перед пальпацией печени необходимо методом
тихой перкуссии определить её нижнюю границу по
правой срединно-ключичной линии.

27.

Методика пальпации (
4 момента)
1-й момент установка рук
- Левой рукой
охватывают правую
половину грудной
клетки
- Ладонь правой руки
располагают у
наружного края
прямых мышц живота
на уровне нижней
границы печени.
2-й момент (рис. б)
- Пациент делает
вдох
- Во время вдоха
четырьмя слегка
согнутыми пальцами
кожу смещают вниз,
образуя кожную
складку.

28.

3-й момент (рис. в)
- Пациент делает выдох
- Во время выдоха руку
постепенно погружают в
правое подреберье,
образуя ≪карман≫ из
брюшной стенки.
4-й момент (рис. г)
- Пациент делает глубокий
вдох, печень опускается
вниз
- Правая рука выталкивается
кверху
- Распрямляют кончики
пальцев и делают
движение вверх и вперед,
встречаясь с
опускающимся нижним
краем печени.
- Край печени обходит
верхушки пальцев и
опускается вниз

29.

Локализация края по отношению к реберной
дуге (норма на уровне реберной дуги).
Консистенция края (норма — мягкая
консистенция).
Форма края. Округлая (при застое,
амилоидозе), заостренная (чаще при
циррозе).
4. Очертания края. Край печени в норме
ровный.
5. Болезненность. Болезненность
свойственна застойным и воспалительным
процессам.

30.

Цели
Определить:
- Верхнюю и нижнюю границы абсолютной
тупости печени
- Размеры абсолютной тупости печени.
Правила перкуссии
- Положение пациента на спине, дыхание
спокойное
- Ноги слегка согнуты в коленях
- Перкутируют от ясного звука к тупому,
используя тихую перкуссию
Границы печени определяют по трем линиям:
правой срединно-ключичной, передней
срединной линии и левой реберной дуге.

31.

По правой срединноключичной линии
- Верхнюю границу
абсолютной тупости
определяют,
перкутируя от II
межреберья вниз до
появления тупого
звука (точка 1)
Для определения
нижней границы
палец-плессиметр
устанавливают на
уровне гребня
подвздошной кости,
перкутируют вверх до
появления тупого
звука
1
2

32.

По передней
срединной линии
Условно
считают,
что верхняя
граница печени
расположена на
том же уровне,
как и по правой
срединноключичной линии
(точка 3)
Нижнюю границу
определяют,
перкутируя от
пупка вверх
(точка 4)

33.

По левой
реберной дуге
Перкутируют от
8 – 9 ребер по
направлению к
срединной линии
до места
перехода
тимпанического
звука в тупой
(точка 5).

34.

По правой
срединноключичной линии
9 ± 2 см
По передней
срединной лини 8
± 2см
По левой
реберной дуге 7 ±
2см

35.

Верхняя
граница:
- По правой срединно-ключичной линии
расположена на уровне 6-го ребра.
- По срединной линии – условно на том же
уровне.
Нижняя граница:
- По правой срединно-ключичной линии
расположена на уровне реберной дуги.
- По передней срединной линии на границе
верхней и средней трети расстояния
между мечевидным отростком и пупком.
- По левой реберной дуге на уровне хряща
7-го ребра (левая парастернальная
линия).

36.

Изменения,
регистрирующиеся в
лабораторных
исследованиях, принято
объединять в лабораторнобиохимические синдромы–
воспаления, цитолиза,
недостаточности
гепатоцитов, холестаза.

37.

Билирубин общий - желтый пигмент крови, который образуется в результате
распада гемоглобина, миоглобина и цитохромов. Основные причины повышения
количества общего билирубина в крови: поражение клеток печени (гепатиты,
цирроз), усиленный распад эритроцитов (гемолитические анемии), нарушение
оттока желчи (например, желчнокаменная болезнь).
Нормальные значения общего билирубина: 3,4 - 17,1 мкмоль/л.
Билирубин прямой (билирубин конъюгированный, связанный в печени) - фракция
общего билирубина крови. Прямой билирубин повышается при желтухе,
развившейся из-за нарушения оттока желчи из печени.
Нормальные значения прямого билирубина: 0 - 7,9 мкмоль/л.
Билирубин непрямой (билирубин не конъюгированный, свободный) - разница
между показателями общего и прямого билирубина. Этот показатель повышается
при усилении распада эритроцитов – при гемолитической анемии, малярии,
массивных кровоизлияниях в ткани и т.п.
Нормальные значения непрямого билирубина: < 19 мкмоль/л.

38.

АсАТ (АСТ, аспартатаминотрансфераза) - один из основных ферментов,
синтезирующихся в печени. В норме содержание этого фермента в сыворотке
крови невелико, так как большая его часть находится в гепатоцитах
(печеночных клетках). Повышение наблюдается при заболеваниях печени и
сердца, а также при длительном приеме аспирина и гормональных
контрацептивов.
Нормальные значения АсАТ:
Женщины – до 31 Ед/л; Мужчины – до 37 Ед/л.
АлАТ (АЛТ, аланинаминотрансфераза) - фермент, синтезирующийся в печени.
Большая часть его находится и работает в клетках печени, поэтому в норме
концентрация АЛТ в крови невелика. Повышение наблюдается при массовой
гибели печеночных клеток (например, при гепатите, циррозе), тяжелой
сердечной недостаточности и заболеваниях крови.
Нормальные значения АлАТ:
женщины – до 34 Ед/л; мужчины – до 45 Ед/л.
Фосфатаза щелочная – фермент, широко распространенный в тканях
человека. Наибольшее клиническое значение имеют печеночная и костная
формы щелочной фосфатазы, активность которых и определяется в сыворотке
крови.
Нормальные значения фосфатазы щелочной: 30-120 Ед/л.

39.

Холестерин (холестерол общий) - основной липид крови, который поступает в
организм с пищей, а также, синтезируется клетками печени.
Нормальные показатели холестерина: 3,2-5,6 ммоль/л.
Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) - одна из самых атерогенных,
«вредных» фракций липидов. ЛПНП очень богаты холестерином и,
транспортируя его к клеткам сосудов, задерживаются в них,
образуя атеросклеротические бляшки.
Нормальные показатели ЛПНП: 1,71-3,5 ммоль/л.
Триглицериды - нейтральные жиры, находящиеся в плазме крови, важный
показатель липидного обмена.
Нормальные показатели триглицеридов: 0,41-1,8 ммоль/л.
Общий белок - показатель, отражающий общее количество белков в крови. Его
снижение наблюдается при некоторых болезнях печени и почек,
сопровождающихся повышенным выведением белка с мочой. Повышение – при
заболеваниях крови и инфекционно-воспалительных процессах.
Нормальные значения общего белка: 66-83 г/л.
Альбумин - важнейший белок крови, составляющий примерно половину всех
сывороточных белков. Уменьшение содержания альбумина может быть также
проявлением некоторых болезней почек, печени, кишечника. Повышение
альбумина обычно связано с обезвоживанием.
Нормальные значения альбумина: 35-52 г/л

40.

Протромбиновое время (ПТВ) и его производные протромбиновый индекс
(ПТИ) и международное нормализованное отношение (МНО) —
лабораторные показатели, определяемые для оценки внешнего пути
свёртывания крови. Используются при оценке системы гемостаза в целом,
степени нарушения печеночной функции (синтеза факторов коагуляции),
степени насыщения витамином К.
ПТВ позволяет оценить активность факторов свертывания I, II, V, VII и X.
Зачастую определяется вместе с показателем активированное частичное
тромбопластиновое время (АЧТВ), которое оценивает внутренний путь
свертывания крови.
Нормальный показатель протромбинового времени — 11-16
секунд, для МНО — 0,8-1,2.
При печеночной недостаточности (поздняя стадия) ПТВ –удлинено,
АЧТВ –удлинено, время кровотечения – удлинено, тромбоциты –
снижены.

41.

42.

Принцип основан на
разности отражения
эхосигнала от образований
различной плотности.
При проведении УЗИ на фоне
однородной печеночной
ткани определяются
опухолевые образования,
абсцессы, паразитарные
(эхинококковые) кисты.
Изменения структуры печени
отмечаются при циррозе
печени, жировом гепатозе,
воспалении печеночной
ткани.

43.

Это метод исследования
органов брюшной
полости, основанный на
прямом осмотре с
помощью
эндоскопической техники.
Он позволяет осмотреть
поверхность печени и
желчного пузыря,
определить наличие кист,
опухолей, абсцессов,
провести прицельную
биопсию печени при
подозрении на
онкологический процесс.

44.

Для исследования морфологических
изменений в печени и верификации
диагноза проводят пункционную биопсию
печени. Этот метод позволяет
диагностировать гепатиты, цирроз,
первичную опухоль печени и
метастатические очаги.
Место пункции находится в области IX
межреберья по передней подмышечной
линии.

45.

46.

Основные компоненты синдрома:
Субъективное обследование:
Жалобы пациента
Особенности анамнеза жизни (факторы
риска)
Объективное обследование:
Осмотр.
Пальпация.
Перкуссия.
Результаты дополнительных методов
исследования.

47.

Затруднение кровотока в воротной
вене приводит к расширению ее
анастомозов

48.

Схема строения портального
русла кровообращения.
осуществляется из двух
источников: воротной вены,
через которую в печень
поступает около 70% всей
крови, и печеночной
артерии. Воротная вена
собирает кровь из непарных
органов брюшной полости
(кишечника, селезенки,
желудка, поджелудочной
железы). Кровь при этом
проходит две капиллярные
сети: 1) капилляры непарных
органов брюшной полости;
2) синусоидальное русло
печени (синусоиды).

49.

анастомозы между
венами пищевода и
желудка и системой
верхней полой вены (1);
анастомозы между
околопупочными
венами и венами
передней брюшной
стенки с верхней и
нижней полыми венами
(2);
анастомозы между
венами прямой кишки и
нижней полой веной (3).
Имеют диагностическое значение

50.

Жалобы: боли и чувство тяжести в правом
подреберье (симптомы основного
заболевания) пищеводное и
геморроидальное кровотечение.
Анамнез заболевания: длительное
поражение печени
Анамнез жизни: алкоголизм,
профессиональные интоксикации,
инфекции, наследственная
предрасположенность

51.

Общий осмотр …
Увеличение области правого подреберья,
Асцит,
Симптом «головы медузы»
Увеличение геморроидальных узлов
Пальпация печени: болезненность,
смещение и изменение консистенции
нижнего края печени.
Перкуссия: увеличение или уменьшение
размеров печени

52.

прогрессирующее снижение синтетических
функций печени

53.

Печеночная клетка (гепатоцит) выполняет целый ряд
функций при сохранном дольковом и балочном
строении (архитектонике) печени. К основным
относится синтез белков, мочевины,
обезвреживание токсичных для организма
веществ, которые всасываются в кишечнике,
участие в метаболизме лекарств, разрушение
биологически активных веществ (в том числе
гормонов, цитокинов), участие в пигментном
обмене. При гибели значительной части паренхимы
печени и/или нарушении микроокружения
гепатоцитов при нарушении архитектоники печени,
вышеуказанные функции начинают страдать, что
приводит к серьезным патофизиологическим и
клиническим последствиям.

54.

55.

Жалобы: признаки интоксикации,
энцефалопатии, авитаминоза,
кровоточивость (десневые, носовые
кровотечения, подкожные гематомы),
отёки, дисменорея, снижение потенции.
Анамнез заболевания: Различная
продолжительность
Анамнез жизни: эпидемиологический
анамнез, профессиональные вредности,
алкоголизм, паразитарные заболевания,
приём лекарственных препаратов…

56.

Осмотр: различная степень нарушения
сознания, подкожные гематомы,
телеангиоэктазии, пальмарная эритема,
признаки авитаминоза, отёки, асцит,
изменения вторичных половых признаков
(гинекомастия)
Пальпация: болезненность печени,
изменение консистенции и формы края
печени.
Перкуссия: увеличение или уменьшение
размеров печени

57.

Проявляется снижением содержания в
крови общего белка (гипопротеинемией).
Это связано со снижением уровня
альбуминов и глобулинов β и α,
диспротеинемией за счет увеличения γглобулинов, уменьшением содержания
протромбина, холестерина.
Нарушение способности гепатоцитов
перерабатывать аммиак приводит к
повышению содержания в крови
остаточного азота, аммиака, креатинина,
аминокислот.

58.

Нарушение архитектоники печени
Неоднородность печёночной ткани
Цирротическое изменение структуры
Признаки жирового гепатоза

English Русский Rules